Academiejaar Gastroparese na het cisapride tijdperk : Wat zijn de huidige behandelingsopties?

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Academiejaar 2012-2013. Gastroparese na het cisapride tijdperk : Wat zijn de huidige behandelingsopties?"

Transcriptie

1 Academiejaar Gastroparese na het cisapride tijdperk : Wat zijn de huidige behandelingsopties? Mathieu HALLYN Promotor: Prof.Dr.H.Peeters Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2 De auteur en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie. Datum: Mathieu Hallyn: promotor: Prof. Dr.H. Peeters

3 Voorwoord Graag wil ik hier mijn dank betuigen aan iedereen die me geholpen en gesteund heeft bij het tot stand brengen van deze masterproef. Het maken van een eindwerk is een opdracht die veel tijd, energie en geduld in beslag neemt en waar ik een jaar intensief aan gewerkt heb. Gelukkig kon ik hierbij rekenen op verschillende personen die mij enorm hebben bijgestaan. Ik ben speciale dank verschuldigd aan mijn promotor Prof. Dr. Harald Peeters. Hij heeft me een jaar lang intensief begeleid bij het maken van deze masterscriptie. Ik mocht hem ook altijd storen voor dringende vragen of problemen. Zonder zijn kritische adviezen, correcties en nalezingen had deze masterscriptie nooit kunnen worden wat ze nu is. Ook mijn familie en vrienden wil ik bedanken voor hun vele steun en aanmoedigingen. In het bijzonder denk ik hierbij aan een vriend Thomas Vermeersch voor de hulp tijdens de uitwerking van de lay-out. Ook mijn vriendin Anaïs Lebbe verdient een woord van dank.

4 Inhoud Afkortingen... i Tabellen... ii Abstract Inleiding Definitie Prevalentie en epidemiologie Etiologie en fysiopathologie Symptomen Diagnose Therapie Methodologie: Resultaten Dieetkundig advies en nutritionele ondersteuning Gastroprokinetica Dopamine antagonisten HT-4 receptor agonisten Motiline receptor agonisten Ghreline agonisten Anti-emetica Gastrische pacemaker Intrapylorische botulinum injectie Discussie Referenties Bijlagen... Bijlage 1:...

5 Afkortingen BHB= bloed-hersenbarrière CRP= C-reactief proteïne CTZ= chemoreceptor trigger zone CMV= cytomegalievirus CZS= centraal zenuwstelsel DG= diabetische gastroparese DM= diabetes mellitus FDA= Food and Drug Administration EGG= electrogastrogram EMA= European Medicines Agency GCSI= Gastroparesis Cardinal Symptom Index IG= idiopatische gastroparese IGF-1= insulin-like growth factor MMC= migrerend motorcomplex MTLR= motiline receptor NIDDK= The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases NO= nitric oxide OS= orthosympaticus PCG= post-chirurgische gastroparese PEG(-J)= percutane endoscopische gastrostomie (met jejunale extensie) PPI= protonpompinhibitoren RCT= Randomized Controlled Trial SCD= Sudden Cardiac Death VZV= varicella zoster virus i

6 Tabellen Tabel 1: Functionele dyspepsie, Rome Criteria III (www.romecriteria.org)... 4 Tabel 2: Stoffen met een vertragende werking op de maagmotiliteit... 9 Tabel 3: Studies naar effectiviteit domperidon Tabel 4: Studies naar effectiviteit metoclopramide Tabel 5: Studies naar effectiviteit erythromycine Tabel 6: Verschillende klasse anti-emetica Tabel 7: Studies naar effectiviteit pacing maag Tabel 8: Studies naar effectiviteit intrapylorische botulinum injectie ii

7 Abstract INLEIDING: Gastroparese is een motiliteitsstoornis van de maag die zich kenmerkt door een vertraagde lediging van vast en/of vloeibaar voedsel, zonder een mechanische obstructie als oorzakelijke factor, die zich kan uiten via verschillende aspecifieke gastrointestinale symptomen. In het eerste deel van deze scriptie worden de definitie, epidemiologie, symptomen en het diagnostisch beleid van een gastroparese besproken. Deze masterscriptie heeft uiteindelijk als doel een systematisch overzicht te geven van de verschillende behandelingsopties binnen de diagnose gastroparese door middel van een uitgebreide literatuurstudie. METHODEN: Het onderzoek gebeurde door middel van een PubMed zoekopdracht. De huidige literatuur werd geanalyseerd door middel van de PICO-methode. De studies die geïncludeerd werden zijn RCT s, retrospectieve studies, open-label studies en reviews. Ook case-reports zijn geïntegreerd wanneer deze een bijdrage konden leveren voor de resultaten of bijdroegen tot een goed begrip betreffende het onderwerp. RESULTATEN: De eerste stap in het behandelingsplan moet gericht zijn op het bekomen van een toereikende nutritionele voedingstoestand. Dieetkundig advies kan soms volstaan om de symptomen onder controle te houden bij patiënten met een milde vorm van gastroparese. Indien de patiënt symptomatisch blijft ondanks optimalisatie van de voedselinname kan een gastroprokineticum voorgeschreven worden. De meest gebruikte gastroprokinetica, zoals domperidon en metoclopramide, hebben ongeveer een gelijkaardige efficiëntie en worden aanzien als eerste keuze prokineticum sinds deze effectief en veilig bleken in studies van 3 decennia geleden. Erythromycine intraveneus kan gebruikt worden indien de patiënt onvoldoende reageert op metoclopramide of domperidon. Implantatie van een gastrische pacemaker kan een oplossing bieden bij patiënten met ernstige refractaire gastroparese die niet reageren op een meer conservatieve behandeling. Intrapylorische injectie van botulinum toxine A bleek niet effectief wanneer vergeleken met placebo en wordt slechts weinig gebruikt in de klinische praktijk omwille van de hoge kostprijs en de beperkte evidentie op vlak van effectiviteit. Door het groeiende inzicht in het fysiopathologisch mechanisme is er hoop op het ontstaan van nieuwe behandelingen zoals nieuwe ghreline agonisten en nieuwe selectieve 5-HT-4 R agonisten die na grondig onderzoek kunnen opgenomen worden in het therapeutisch plan indien deze effectief blijken. 1

8 BESLUIT: Vroeger gaf men vaak cisapride bij die patiënten waar een behandeling met de huidige klassieke gastroprokinetica zoals domperidon en metoclopramide te kort schoot. Dit krachtig gastroprokineticum is echter van de markt gehaald wegens een verhoogd risico op hartritmestoornissen. Door het wegvallen van deze optie in het conservatief behandelingsplan zal men de balans moeten maken en kiezen tussen een conservatieve behandeling met de huidige gastroprokinetica of meer ingrijpende behandelingen zoals een intrapylorische injectie of een gastrische pacemaker.. Plaatsing van een gastrische pacemaker toont veelbelovende resultaten in studies maar wordt voorlopig nauwelijks toegepast omdat er slechts een beperkte ervaring en kennis is omtrent deze ingreep. Ook een intrapylorische injectie heeft slechts in beperkte mate ingang gevonden in de klinische praktijk en wordt slechts zelden toegepast. 2

9 1. Inleiding 1.1 Definitie Gastroparese is een syndroom gekenmerkt door een vertraagde maaglediging van vloeibaar en/of vast voedsel waarbij geen anatomische of mechanische obstructie als oorzaak gevonden kan worden. Door deze trage maaglediging kan de patiënt last hebben van verschillende aspecifieke symptomen zoals misselijkheid, opgeblazen gevoel, vroegtijdige verzadiging, vomitus en abdominale pijn, die ook het gevolg kunnen zijn van andere gastro-intestinale of niet-gastro-intestinale aandoeningen. Wanneer men na een grondige anamnese, klinisch en technisch onderzoek een vermoeden heeft van een vertraagde maaglediging plant men een maagledigingsonderzoek om dit objectief te documenteren en een gericht behandelingsplan te kunnen opstellen (1 4). De meest toegepaste diagnostische test om de maaglediging te meten is een scintigrafie die gebruik maakt van een radioactieve marker die aan een maaltijd gekoppeld wordt. Met behulp van een gamma-camera kan de maagretentie dan gemeten worden. Wanneer de maagretentie meer is dan 90% na 1 uur, 60% na 2 uur of 10% na 4 uur spreekt men van een vertraagde maaglediging. Andere valabele methodes om de maagmotiliteit te objectiveren zijn de ademtest en de SmartPill maar voorlopig wordt scintigrafie aanzien als de gouden standaard (1 4). Gastroparese kan onderverdeeld worden naargelang etiologie en pathofysiologie en kan zowel acuut als chronisch voorkomen. Een voorbijgaande gastroparese kan ontstaan als gevolg van een acute ziekte zoals een infectie, maar kan ook het gevolg zijn van bepaalde medicatie of andere behandelingen die een nefaste invloed hebben op de maagmotitliteit (4). Chronische maagparese heeft meerdere oorzaken maar de meeste auteurs spreken van 3 grote groepen: diabetische, idiopathische en post-chirurgische gastroparese, elk met hun eigen fysiopathologisch mechanisme. Zowel een stoornis van het autonoom zenuwstelsel, het enterisch zenuwstelsel, de gladde spiercellen of een combinatie hiervan kunnen onderdeel uitmaken van het fysiopathologisch mechanisme dat gastroparese veroorzaakt (1 4). De klinische ernst van gastroparese kan onderverdeeld worden in graden. Graad 1 betekent een milde maagparese waarbij de patiënt asymptomatisch is of de symptomen eenvoudig onder controle kunnen gehouden worden. Graad 2: gecompenseerde maagparese, waarbij de patiënt matige symptomen vertoont die deels onder controle gehouden worden door dagelijkse 3

10 medicatie. Graad 3: Volledig falen van de maag waarbij de symptomen nauwelijks controleerbaar zijn en de patiënt een grote impact op het dagelijkse leven ondervindt (5). De term dyspepsie wordt gebruikt bij pijn of een ongemakkelijk gevoel in de maagstreek, veroorzaakt door een gestoorde spijsvertering. De hoofdsymptomen zijn vroegtijdige verzadiging, een opgeblazen gevoel in de buik en abdominale pijn. Dyspepsie is een syndroom en geen ziekte, de diagnose wordt gesteld op basis van de symptomen van de patiënt en het klinisch onderzoek. Verschillende organische oorzaken kunnen leiden tot klachten van dyspepsie. Wanneer na grondig onderzoek geen organische oorzaak gevonden wordt spreekt men van functionele dyspepsie indien dit voldoet aan de Rome Criteria III Tabel 1(6). Tabel 1: Functionele dyspepsie, Rome Criteria III (www.romecriteria.org) 1.2 Prevalentie en epidemiologie De epidemiologie van maagparese in de algemene bevolking is niet grondig bestudeerd. In één van de grootste epidemiologische studies, uitgevoerd in Minnesota, werden 3604 patiënten met een mogelijke gastroparese geselecteerd. 83 patiënten voldeden aan de diagnostische criteria van gastroparese. De naar leeftijd aangepaste incidentie per persoonsjaren was 2.4 voor de mannen en 9.8 voor vrouwen. De naar leeftijd aangepaste prevalentie per personen was 9.6 bij de mannelijke bevolking en 38 bij de vrouwelijke populatie (6). De prevalentie van idiopatische (geen oorzaak aantoonbaar) gastroparese binnen de diagnose maagparese wordt geschat op 35% volgens een studie uitgevoerd in de Verenigde Staten bij 4

11 146 patiënten en vormt daarmee de meest frequente subgroep. Op de tweede plaats in dit onderzoek kwam een verstoorde maagwerking als complicatie van diabetes in 29% van de gevallen voor, gevolgd door parese als gevolg van chirurgische ingrepen die 13% van de casussen omvatte. De overige gevonden oorzaken waren collageen vasculaire aandoeningen en neurologische aandoeningen maar tal van andere, minder frequente, oorzaken zijn in de laatste decennia aan het licht gekomen. De gemiddelde aanvangsleeftijd was 33,7 jaar en 82% was vrouw. Ongeveer 90 aandoeningen, inclusief metabole stoornissen en systemische aandoeningen, kunnen gastrische stase veroorzaken in afwezigheid van een mechanische of anatomische abnormaliteit (7). De prevalentie van IG (idiopatische gastroparese) kan enkel geschat worden aangezien deze diagnose per definitie een uitsluitingsdiagnose is en dus sterk afhankelijk is van de nauwkeurigheid van het onderzoek. Een mogelijke factor in de voorgeschiedenis kan gemist zijn door een minder grondige anamnese of omdat de patiënt een eventuele oorzaak zich niet kan herinneren of hier geen weet van had. Een studie van Parkman et al., met idiopatische gastroparese als studiegroep, concludeerde dat deze aandoening vooral jonge, blanke vrouwen treft. Van de 243 casussen was 88% vrouw en 90% blank. De gemiddelde leeftijd op het moment van aanvatten van de studie was 41 jaar en het gemiddelde BMI bedroeg 25.6 (8). Diabetische gastroparese is een vaak voorkomende complicatie van diabetes. Vooral bij langdurige, slecht gecontroleerde, diabetes mellitus type 1 is er een groot risico op het ontwikkelen van een gastroparese. In een studie van Horowitz et al. zag men een vertraagde maaglediging bij 27 tot 58% van de patiënten (9). Type 2 diabetici hebben minder kans op het ontstaan van een maagparese maar door de hoge en nog steeds stijgende prevalentie van deze patiëntengroep ziet men een hoge absolute incidentie. De cumulatieve incidentie van maagparese is 4.8% in DM type 1, 1% in DM type 2 en 0.1% bij niet-diabeten (10). 5

12 1.3 Etiologie en fysiopathologie Het spijsverteringsstelsel is voorzien van een eigen zenuwstelsel dat grotendeels zelfstandig functioneert, onafhankelijk van het CZS (centraal zenuwstelsel). Dit zogenaamde enterisch zenuwstelsel bevindt zich in de wand van de maag en darmen en staat onder invloed van ortho- en parasympatische vezels van het autonoom zenuwstelsel. Via een complex mechanische waarin zowel neurotransmitters als hormonen een rol in spelen worden de onwillekeurige gladde spiercellen motorisch gecontroleerd. Zowel een stoornis van het enterisch zenuwstelsel, het autonoom zenuwstelsel als een slechte werking van de gladde spiercellen kunnen betrokken zijn in de fysiopathologie van een maagparese. Meestal betreft het een autonome neuropathie van de nervus vagus, die een stimulerende werking heeft op de peristaltiek en secretie van de maag. Sommige aandoeningen vertragen de maaglediging door een lokale aantasting van het enterisch zenuwstelsel en/of de gladde spiercellen (1 4). Het enterisch zenuwstel staat via de nervus vagus en de orthosympatische strengen in verbinding met het CZS. De cellichamen bevinden zich in de plexus myentericus en de plexus submucosus. De plexus myentericus ligt tussen de circulaire en longitudinale spierlagen van het antrum en zorgt voor de motorische bezenuwing van de gladde spiercellen via efferente zenuwcellen die acetylcholine laten inwerken op de muscarine en nicotinerge receptoren van de gladde spiercellen. Deze pathway staat onder controle van het autonoom zenuwstelsel via de nervus vagus en de OS (orthosympaticus) alsook van het myenterisch zenuwstelsel via interneuronen. De plexus submucosus heeft een functie in de regulatie van secretie en controle van de motiliteit (1,3,4). Onder het autonoom zenuwstelsel verstaan we de sympatische en parasympatische innervatie. De parasympatische innervatie van de maag wordt vooral verzorgd door N.Vagus, de tiende craniale zenuw. De cellichamen van deze zenuw bevinden zich in de hersenstam. De meeste vezels van de nervus vagus zijn afferente (sensorische) zenuwvezels die informatie doorgeven aan het CZS. De motorische zenuwvezels stimuleren de myenterische plexus en zorgen voor de peristaltiek en afscheiding van maagsappen tijdens de vertering. De belangrijkste neurotransmitter van deze pathway is acetylcholine. De sympatische zenuwvezels lopen via de para- en prevertebrale ganglia naar het ganglion coeliacum. De orthosympaticus heeft een inhiberende en dus tegengestelde werking als de parasympaticus. Het inhibeert de peristaltiek en doet de maagsluitspier samentrekken (1 4). 6

13 Anatomisch gezien kan men de maag onderverdelen in 5 functionele compartimenten (cardia, fundus, corpus, antrum en een deel van het pylorum) die elk een verschillende maar toch complementaire rol spelen tijdens het spijsverteringsproces. De fundus dient als reservoir voor het voedsel en duwt de voedselprop via het corpus richting het antrum en dit via zwakke, traag oscillerende, tonische contracties. De fundus bevat mechanoreceptoren die via een vagovagale reflex en een lokale intrinsieke reflexboog een adaptieve relaxatie te weeg brengen zodat het voedsel kan opslaan en tegelijk de intragastriche druk bewaard blijft. De gladde spiercellen van het antrum en het enterisch zenuwstelsel bevat veel cellen van Cajal. Dit zijn pacemakercellen die via slow waves zorgen voor een basaal elektrisch ritme. De frequentie hiervan bedraagt 3 per minuut. Deze pacemakercellen die in de grote curvatuur van de maag liggen geven het ritme door aan de gladde spiercellen. De gladde spiercellen zijn vanbinnen negatief elektrisch geladen, er is dus een potentiaalverschil over de celmembraan die niet constant is maar wel een regelmatige cyclus vertoont. De amplitude wordt bepaald door hormonale en neuronale effecten, maar ook door de motorische component van de myenterische plexus. Deze peristaltiek zorgt voor een krachtige voortstuwing richting het pylorum dat samentrekt en het voedsel terug richting fundus stoot. Naast het basale elektrische ritme kan men ook actiepotentialen meten. De actiepotentialen worden geïnitieerd door motorische zenuwen van het enterisch zenuwstelsel. Wanneer door deze neuronen acetylcholine wordt vrijgegeven, worden muscarinereceptoren op de spiercellen geactiveerd en dit leidt tot een stroom van calciumionen in de cel. Wanneer dit gebeurt tijdens de depolarisatiefase zullen de spiercellen contraheren. De motorische zenuwen staan onder invloed van hormonen, het autonome zenuwstelsel en andere zenuwen van het enterisch zenuwstelsel. Omdat actiepotentialen alleen kunnen optreden in gedepolariseerde toestand, bepaalt de basale ritmische activiteit wanneer een spiercel kan contraheren. Omdat de fase van dit ritme zich naar distaal voortplant, verlopen de fasische contracties ook naar distaal (1-4). Dit proces van maaglediging vereist een intacte controle van het autonoom zenuwstelsel, het enterisch zenuwstelsel en de gladde spiercellen. De parasympatische component van het autonoom zenuwstelsel, namelijk de N.Vagus reguleert de uitrekking van de fundus, de antrale contracties en de pylorische relaxatie. De paravertebrale basale ganglia, die deel uitmaken van het orthosympatisch zenuwstelstel kunnen deze functies via inhibitie controleren of faciliteren. De gladde spiercellen zijn verantwoordelijk voor de contracties na depolarisatie van de rustmembraanpotentiaal. Hierin spelen de cellen van Cajall, gelegen in de 7

14 grote curvatuur, een cruciale rol. Deze cellen die onderdeel uitmaken van het enterisch zenuwstelsel zorgen voor een efficiënte contractie van de maagspieren. Verschillende neurotransmitters spelen een belangrijke rol in de spijsvertering maar NO (nitric oxide) is de belangrijkste. In samenwerking met de cellen van Cajal zorgen ze voor de relaxatie en accommodatie van de fundus. NO heeft geen effect op het antrum maar verzorgt ook de pylorische relaxatie (1,4). Autonome neuropathie door demyelinisatie van de N.Vagus is de hoofdoorzaak van diabetische gastroparese. Ongeveer twee derden van de diabeten vertoont geen of een verminderde maagzuurproductie bij het zien, proeven, kauwen maar niet inslikken van voedsel wat wijst op een neuropathie van de N.Vagus maar ook andere factoren kunnen hierbij betrokken zijn. Een bewijs daarvan is dat de ernst van de maagparese slechts matig correleert met de uitgebreidheid van demyelinisatie en ernst van de neuropathie. In een histologische studie van maagbiopten ziet men verlies van cellen van Cajall in zowel de myenterische plexus als in de gladde spiercellen. Door een verhoogde oxidatieve stress, een insulinopenie en een tekort aan IGF-1 (insuline-like growth factor) is de aanmaak van de cellen van Cajall verminderd. De gladde spiercellen kunnen op biopt degeneratie en fibrose vertonen. Op echografie ziet men een vergrote antrale diameter bij de meeste patiënten wat wijst op een defect in de motorische bezenuwing van de gladde spiercellen. Op een EGG (electrogastrogram) kunnen ongepaarde fasische antrale contracties te zien zijn. De pylorus kan een verhoogde weerstand uitoefenen op de afvloei van de chyme door op het slechte moment sterk te contraheren (1,4). Na een vagotomie of andere chirurgische ingrepen in het maag-darmgebied, waarbij zowel de afferente of efferente vezels van de N.Vagus beschadigd kunnen worden, kan een gastroparese ontstaan. Dit kan resulteren in een gestoorde antrale peristaltiek, een defecte tonus van de spieren in de fundus, een gestoorde motorische activiteit tijdens de interdigestieve fase en een gestegen intragastrisch volume door het verlies van het feedbackmechanisme. De meest frequente chirurgische operaties die leiden tot een maagparese zijn: vagotomie, heelkunde voor ulcus, resectie van tumoren, Roux-en-Y gastrojejunostomie, oesofagectomie, Whipple operatie, gastric bypass, gastroplastie, laparascopische fundoplicatie (1). 8

15 Een medicamenteuze behandeling of gebruik van bepaalde producten kan een vertraagde maaglediging geven. Een vertraagde maaglediging kan waargenomen worden bij het gebruik van verschillende klasse medicatie (Tabel 2). Stoffen met een vertragende werking op de maagmotiliteit - Ethanol - Aluminium hydroxide antacida - Muscarine cholinerge receptor antagonisten - Beta-adrenoreceptor agonisten - Calcitonin - Calcium-kanaal blokkers - Glucagon, exenatide, GLP-1 agonisten - Interleukin-1 - Dopamine agonisten (L-dopa) - Lithium - Omeprazole - Opiaten - Phenothiazines - Progesteron - Tetrahydrocannabinol - Tabak - Tricyclische antidepressiva - Octeotride - Clonidine Tabel 2: Stoffen met een vertragende werking op de maagmotiliteit Typisch voor een postvirale gastroparese is het plots opkomen van misselijkheid, braken, diarree, koorts en krampen die suggestief zijn voor een virale infectie en die blijven persisteren. Meestal zal er geen autonome neuropathie aanwezig zijn en herstelt de maaglediging zich gedurende een periode van een jaar. Minder frequent ziet men een postvirale gastroparese na besmetting met CMV, VZV of EBV die een autonome neuropathie ontwikkelen en waarbij de gastroparese langer blijft persisteren (11). 9

16 1.4 Symptomen De Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) verdeelt 9 symptomen in 3 subcategorieën. Een opgeblazen gevoel/vroegtijdige verzadiging (4 symptomen), misselijkheid/braken (3 symptomen) en maaguitzetting (2 symptomen). De ernst van deze 9 symptomen gedurende de laatste 2 weken wordt uitgedrukt op een schaal met 5 gradaties; 0=geen, 1=heel mild, 2=mild, 3=matig, 4= ernstig, 5= zeer ernstig. De GCSI (zie bijlage 1) bleek in een studie van 169 patiënten een waardevolle en betrouwbare index waarbij de score een goed idee geeft over de klinische ernst (5). Volgens een studie van Hoogerwerf et al. heeft de patiënt last van chronische misselijkheid, vroegtijdige verzadiging en braken in respectievelijk 93, 86 en 68% van de gevallen (12). In de studie van Soykan et al. waren de prevalentiecijfers van misselijkheid, voldaanheid en braken gelijkaardig aan de bovenvermelde studie met een prevalentie van respectievelijk 92, 84 en 60% (7). Deze symptomen zijn het hoofddoel voor anti-emetische en prokinetische farmaca die een onderdeel van de behandeling vormen. Voor het symptoom abdominale pijn was er wel een significant verschil tussen beide studies. De ene studie rapporteerde dat dit in 89% van de gevallen aanwezig was, in tegenstelling tot de studie van Soykan et al. waar dit slechts in 46% van de gevallen waargenomen werd (7,12). Abdominale pijn is een frequent symptoom van maagparese. In een populatie studie, van Bytzer et al., had 75% van de patiënten met een diabetische gastroparese last van abdominale pijn. Het was het dominant symptoom bij 18% van deze patiënten (13). Typisch is de pijn gerelateerd aan eten en slaap. Vooral bij patiënten met een idiopatische gastroparese komt abdominale pijn frequent voor. De ernst van de pijn correleert zwak met de snelheid van maaglediging maar correleert sterk met de impact op het dagelijkse leven. Ondanks de hoge prevalentie van dit symptoom is deze niet opgenomen in de GCSI (5). 1.5 Diagnose Een correcte diagnose begint met een goede anamnese. De klinische manifestatie kan sterk variëren van patiënt tot patiënt. Een verstoorde maaglediging kan zowel gastro-intestinale als niet-gastro-intestinale symptomen vertonen, en deze zijn aspecifiek. De ernst, frequentie en het moment van de symptomen worden nauwkeurig nagevraagd. Een betrouwbaar hulpstuk hierbij is de GCSI of een GCSI-dagboek waarin de ernst van 9 symptomen dagelijks bijgehouden wordt over een periode van twee weken. De differentiaal diagnose omvat 10

17 meerdere oorzaken met als belangrijkste: oesofagitis, peptische ulcera, darmobstructie, een pancreasaandoening, medicatie, uremie of een tumoraal proces. De medische voorgeschiedenis kan een onderliggende stoornis (diabetes, sclerodermie, ziekte van Parkinson, enz ), doorgemaakte infectie, chirurgische, conservatieve of radioactieve behandeling aan het licht brengen. Ook kunnen er reeds complicaties voorkomen bij ernstige gevallen van maagparese zoals hematemesis of symptomen die wijzen op een dehydratatie (1). Het klinisch onderzoek start met een zorgvuldige inspectie waarbij niet alleen naar het abdomen gekeken wordt maar ook over heel het lichaam gezocht wordt naar symptomen die suggestief kunnen zijn voor een onderliggende oorzaak. Patiënten met een systemische sclerose kunnen bijvoorbeeld een verschil in huidskleur vertonen t.h.v. de distale extremiteiten door een verminderde bloedtoevoer. Na inspectie wordt het abdomen grondig onderzocht. De locatie en het karakter van de abdominale pijn kan helpen bij de differentiaal diagnose (4). Ook een routine bloedafname kan helpen bij de differentiaal diagnose. CRP (C-reactief proteïne) en de sedimentatiesnelheid kunnen een onderliggende infectie aan het licht brengen. Via het meten van het serum lipase kan een pancreasprobleem worden opgespoord. Het volgende onderdeel van het technisch onderzoek bestaat uit een oesofagogastroduodenale endoscopie die een structurele stoornis zoals een tumoraal proces of een ulcus kan diagnosticeren. Wanneer het endoscopisch onderzoek geen abnormaliteiten aan het licht brengt wordt er een maagledigingsonderzoek uitgevoerd om de vertraagde maaglediging objectief te kunnen vaststellen. Een vertraagde maaglediging kan via verschillende technische onderzoeken geëvalueerd worden maar de gouden standaard is een Technetium 99m zwavel colloïd scintigrafie die de lediging van deze radioactieve marker meet 0,1,2 en 4 uur na de inname van het voedsel. Men spreekt van een vertraagde maaglediging wanneer de maagretentie meer dan 90% na 1 uur, 60% na 2 uur en 10% na 4 uur bedraagt. Studies hebben aangetoond dat de accuraatheid voor detectie van een versnelde maaglediging het best beoordeeld kan worden na 2 uur en de retentie na 4 uur een grotere accuraatheid heeft om een vertraagde maaglediging te detecteren. Voor deze test, die in de morgen afgenomen wordt, vraagt men aan de patiënt om niet te roken de ochtend van de test, aangezien dit de maaglediging vertraagt en zo een vals-positief resultaat kan leveren. Ook hyperglycemie, en sommige farmaca kunnen deze test verstoren 11

18 (Tabel 2). Men raadt aan om 48 uur voor het afnemen van de scintigrafie deze medicatie indien mogelijk te stoppen. Bij diabetici meet men eerst de glycemie en wanneer deze te hoog staat dient men, alvorens verder te gaan, insuline toe of spreekt men een nieuwe datum af voor een maagledigingsonderzoek (4). Ook andere technieken kunnen een vertraagde maaglediging objectiveren. Via de 13Coctaanzuur ademtest kan men dit op een non-invasieve en indirecte manier de maaglediging beoordelen. 13C-octaanzuur is een stabiele niet-radioactieve marker die meestal gekoppeld wordt aan vast voedsel zoals een pannenkoek. Na absorptie in de dunne darm wordt het 13Coctaanzuur gemetaboliseerd tot metaboliet waarvan de uitscheiding gemeten wordt in de uitgeademde lucht. Het grote voordeel van deze test is dat het gebruik van een nietradioactieve merker. Het nadeel is dat deze test niet kan gebruikt worden bij mensen die leiden aan levercirrose of een glutenenteropathie aangezien de metabolisatie van de marker dan verstoord zal zijn. Lopende studies onderzoeken of er een meer gestandaardiseerde maaltijd te vinden is die, dezelfde of betere accuraatheid oplevert maar kan gebruikt worden bij mensen met lactose intolerantie, diabetes mellitus en glutenenteropathie. Meer recent gebruikt men ook 13C-spiroulina maar deze test is nog niet goedgekeurd door het FDA en EMA voor de toepassing in de klinische praktijk (2,4). Een recent goedgekeurde methode bestaat uit het innemen van een Smartpill. Deze draadloze pil die ingeslikt wordt meet tijdens afdaling via het maag-darmkanaal de luminale ph, druk en temperatuur. Wanneer de pil de zure omgeving van de maag verlaat en in het alkalisch milieu van het duodenum terecht komt ziet men een plotse Ph wijziging. Ook deze test gebruikt geen radioactief materiaal. Na 2 dagen wordt de pil via het darmkanaal uitgescheiden via de stoelgang (4). Wanneer men twijfelt aan de etiologie kan men via een antroduodenale manometrie waardevolle bijkomende informatie krijgen die hulp kan bieden bij het onderscheid tussen een maagparese veroorzaakt door bijvoorbeeld een myopathie (zoals systemische sclerose) en of door een neuropathie (diabetes mellitus). Onder begeleiding van radiografie of endoscopie plaatst men de katheter met druksensoren tot in het duodenum. Gedurende een periode van 5 tot 8 uur in een stationaire setting meet het de antrale, pylorische en duodenale druk. Bij een myopathie vertonen de antrale MMC-golven (migrerend motorcomplex) een lagere amplitude. Wanneer een neuropathie de oorzaak is zal men eerder MMC-golven met een 12

19 normale amplitude zien die zwak gecoördineerd zijn. In een ambulante setting kan men deze meting ook gedurende 24 uur afnemen. Echografische meting van de maaglediging maakt in tegenstelling tot de meeste methodes gebruik van vloeibaar voedsel, aangezien vast voedsel echogeen is. De uitrekking van het antrum kan bepaald worden. Een studie toonde aan dat diabetici een grotere antraal volume hebben tussen de maaltijden door. Deze toepassing kan verkozen worden boven scintigrafie bijvoorbeeld bij zwangere vrouwen of andere situaties die een contra-indicatie vormen voor het gebruik van radioactief materiaal. Ook CT en MRI kunnen gebruikt worden maar zijn zeker geen eerste keuze in het diagnostisch beleid (1). Een electrogastrogram (EGG) meet de elektrische signalen, geproduceerd door de cellen van Cajall via 4 elektroden die bevestigd worden aan de huid op het niveau van de maagaan. In een gezonde maag komen elektrische golven drie keer per minuut voor met wisselende amplitude (grotere amplitude tijdens het verteringsproces). Men spreekt van een vertraagde maaglediging wanneer men op EGG minder dan 2 golven per minuut ziet gedurende 30% van de duur van het onderzoek (1). 1.6 Therapie Aan de hand van een literatuurstudie werden de verschillende behandelingsmodaltieiten kritisch geëvalueerd en deze worden besproken in het hoofdstuk resultaten. Het bekomen van een toereikende nutritionele status is een hoeksteen in de behandeling van patiënten met een gastroparese. Richtlijnen voor een goede nutritionele ondersteuning vloeien voort uit empirische bevindingen vastgesteld in de klinische praktijk en uit studies die de relatie tussen voeding en het effect op de maaglediging bestuurden. Ook gastroprokinetica en anti-emetica kunnen deel uit maken van een conservatieve behandelingsstrategie alvorens meer ingrijpende chirurgische ingrepen uit te voeren. Naast prospectieve en retrospectieve studies werden ook RCT geanalyseerd op basis van effectiviteit, veiligheid en geschiktheid in de behandeling van gastroparese. Ook meer ingrijpende behandelingen zoals het plaatsen van een gastrische pacemaker of het injecteren van botulinum toxine A in de pylorische sfincter worden besproken. 13

20 2. Methodologie: Verschillende zoektermen werden gebruikt in de databank PubMed, Lithub en Web of Science. Om meer inzicht te krijgen in de ziekte-entiteit maagparese werden vooral algemene zoektermen zoals gastroparesis, gastric empyting, definition, management, pathogenesis en treatment gebruikt. Vooral reviews en klinische guidelines leverden een duidelijk inzicht in de definitie, prevalentie, fysiopathologie, symptomen en diagnose van een gastroparese. Voor het onderzoeken van de effectiviteit van de diverse huidige behandelingsopties werden meer specifieke zoektermen gebruikt of specifieke studies naar waar verwezen werd in eerder gevonden artikels. Meer dan 100 Engelstalige abstracts werden geëvalueerd door middel van de PICO-methode (patient-intervention-comparison-outcome). PICO staat voor P= Patiënten groep met maagparese, I= Conservatieve of chirurgische behandeling, C= Controle, O= Verbetering van symptomen of maagmotiliteit. 80 studies bleken nuttig te zijn binnen het onderzoeksdomein. De studies die geïncludeerd werden zijn RCT s, retrospectieve studies, open-label studies en reviews. Ook case-reports zijn geïntegreerd wanneer deze een bijdrage konden leveren voor de resultaten of bijdroegen tot een goed begrip betreffende het onderwerp. 14

Misselijkheid & Braken Jan de Heer Huisartsconsulent Palliatieve Zorg

Misselijkheid & Braken Jan de Heer Huisartsconsulent Palliatieve Zorg Misselijkheid & Braken Jan de Heer Huisartsconsulent Palliatieve Zorg Vragen bij de palliatieve helpdesks? Vragen bij de palliatieve helpdesks Pijn 43.5 % Obstipatie 15.1 % Misselijkheid 14.9 % Benauwdheid

Nadere informatie

Obstipatie bij kinderen. Dr. Ilse Hoffman Kindergastro-enterologie U.Z. Gasthuisberg, Leuven

Obstipatie bij kinderen. Dr. Ilse Hoffman Kindergastro-enterologie U.Z. Gasthuisberg, Leuven Obstipatie bij kinderen Dr. Ilse Hoffman Kindergastro-enterologie U.Z. Gasthuisberg, Leuven Normaal stoelgangspatroon postnataal: 99% defaecatie binnen 48 uren borstvoeding volwassenen: 3x/dag tot 3x/week

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Domperidone EG 10 mg tabletten. Domperidone maleaat

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Domperidone EG 10 mg tabletten. Domperidone maleaat BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Domperidone EG 10 mg tabletten Domperidone maleaat Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke informatie Dit geneesmiddel kunt u zonder voorschrift

Nadere informatie

Misselijkheid en braken in de palliatieve fase

Misselijkheid en braken in de palliatieve fase Misselijkheid en braken in de palliatieve fase Annemieke Delhaas: oncologie verpleegkundige hospice, consulent PTMN Franca Horstink-Wortel: Specialist ouderengeneeskunde/kaderarts palliatieve zorg, consulent

Nadere informatie

PONV: The big little problem. Dr. Dewinter

PONV: The big little problem. Dr. Dewinter PONV: The big little problem Dr. Dewinter PONV Inleiding Definitie Pathofysiologie PONV risicofactoren en prognose systemen Anti-emetica PONV schema PDNV Besluit Inleiding Incidentie van PONV: 25-30% Frequente

Nadere informatie

2 NL.MET.14.01.01 1 NL.MET.14.01.01

2 NL.MET.14.01.01 1 NL.MET.14.01.01 Metoclopramidebevattende producten De volgende bewoordingen moeten worden opgenomen in de Samenvatting van de productkenmerken van de vergunningen voor het in de handel brengen, te wijzigen volgens relevantie:

Nadere informatie

Chapter 9. Dutch Summary

Chapter 9. Dutch Summary Chapter 9 Dutch Summary Samenvatting van het proefschrift GLP-1 en de neuroendocriene regulatie van voedsel inname in obesitas en type 2 diabetes: stof tot nadenken Chapter 9 Obesitas en type 2 diabetes

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/25850 holds various files of this Leiden University dissertation

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/25850 holds various files of this Leiden University dissertation Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/25850 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Beek, Erik te Title: Neuropharmacology of novel dopamine modulators Issue Date:

Nadere informatie

Goede scores voor het OLV Ziekenhuis

Goede scores voor het OLV Ziekenhuis Toelichting bij de resultaten van het OLV Ziekenhuis voor de kwaliteitsindicatoren van het Vlaams Ziekenhuisnetwerk Goede scores voor het OLV Ziekenhuis Het project Sinds enkele jaren is er meer aandacht

Nadere informatie

FUNCTIONELE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE

FUNCTIONELE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE BSL_MDL_LAYOUT-978-90-313-7839-5:170 x 240 4-4 09-12-2009 15:40 Pagina 11 FUNCTIONELE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE 1 1.1 INLEIDING U kunt zich het spijsverteringskanaal voorstellen als een holle buis die is

Nadere informatie

Samenvatting Vitamine K antagonisten zijn antistollingsmiddelen in tabletvorm. Ze worden voorgeschreven voor de behandeling en preventie van trombose.

Samenvatting Vitamine K antagonisten zijn antistollingsmiddelen in tabletvorm. Ze worden voorgeschreven voor de behandeling en preventie van trombose. 1 Samenvatting Samenvatting Vitamine K antagonisten zijn antistollingsmiddelen in tabletvorm. Ze worden voorgeschreven voor de behandeling en preventie van trombose. Zowel arteriële trombose (trombose

Nadere informatie

Samenvat ting en Conclusies

Samenvat ting en Conclusies Samenvat ting en Conclusies Samenvatting en Conclusies 125 SAMENVAT TING EN CONCLUSIES In dit proefschrift werd de invloed van viscerale obesitas en daarmee samenhangende metabole ontregelingen, en het

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Dulcolax bisacodyl 10 mg zetpillen (bisacodyl)

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Dulcolax bisacodyl 10 mg zetpillen (bisacodyl) BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Dulcolax bisacodyl 10 mg zetpillen (bisacodyl) Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke informatie Dit geneesmiddel kunt u zonder voorschrift krijgen.

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 119 120 Samenvatting 121 Inleiding Vermoeidheid is een veel voorkomende klacht bij de ziekte sarcoïdose en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. In de literatuur

Nadere informatie

- 172 - Prevention of cognitive decline

- 172 - Prevention of cognitive decline Samenvatting - 172 - Prevention of cognitive decline Het percentage ouderen binnen de totale bevolking stijgt, en ook de gemiddelde levensverwachting is toegenomen. Vanwege deze zogenaamde dubbele vergrijzing

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS TROC TABLETTEN. Acetylsalicylzuur - Paracetamol - Coffeïne-anhydraat

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS TROC TABLETTEN. Acetylsalicylzuur - Paracetamol - Coffeïne-anhydraat MELISANA N.V., Kareelovenlaan 1, Pagina 1 van 5 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS TROC TABLETTEN Acetylsalicylzuur - Paracetamol - Coffeïne-anhydraat Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat

Nadere informatie

C H A P T E R Dutch Summary Nederlandse samenvatting van het proefschrift: De darm-hersenen as en de regulatie van voedselinname.

C H A P T E R Dutch Summary Nederlandse samenvatting van het proefschrift: De darm-hersenen as en de regulatie van voedselinname. CHAPTER Dutch Summary Nederlandse samenvatting van het proefschrift: De darm-hersenen as en de regulatie van voedselinname. De rol van GLP-1, van fysiologie tot farmacotherapie DUTCH SUMMARY Het aantal

Nadere informatie

Verkorte SKP - MOVICOL Vloeibaar Sinaasappelsmaak - Juni 2013

Verkorte SKP - MOVICOL Vloeibaar Sinaasappelsmaak - Juni 2013 Verkorte SKP - MOVICOL Vloeibaar Sinaasappelsmaak - Juni 2013 Naam van het geneesmiddel: MOVICOL Vloeibaar Sinaasappelsmaak, concentraat voor drank Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Elke 25

Nadere informatie

Als een pilletje niet meer genoeg is

Als een pilletje niet meer genoeg is Als een pilletje niet meer genoeg is Jeroen van Vugt Medisch Spectrum Twente Iets over Parkinson n Verstoorde motoriek Trillen (tremor) Stijve spieren Trager Starre mimiek Onduidelijker spreken Moeilijker

Nadere informatie

WAT IS HYPOGLYKEMIE? 1.1 Inleiding 11 INLEIDING

WAT IS HYPOGLYKEMIE? 1.1 Inleiding 11 INLEIDING HYPOGLEKEMIE_BINNENWERK_48 x 20 (A5) 4-4 3--2 0:2 Pagina WAT IS HYPOGLYKEMIE?. Inleiding Philip Cryer, een vooraanstaand Amerikaans diabetoloog, heeft aangetoond en beschreven dat hypoglykemie de belangrijkste

Nadere informatie

Urge-incontinentie Marina Hovius, uroloog

Urge-incontinentie Marina Hovius, uroloog Urge-incontinentie Marina Hovius, uroloog Anatomie Terminologie Prevalentie Onderzoek Co-morbiditeit Conservatieve maatregelen Medicamenteuze therapie Operatieve therapie Anatomie Terminologie: richtlijn

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS TROC TABLETTEN. Acetylsalicylzuur - Paracetamol - Coffeïne-anhydraat

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS TROC TABLETTEN. Acetylsalicylzuur - Paracetamol - Coffeïne-anhydraat MELISANA N.V., Kareelovenlaan 1, Pagina 1 van 10 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS TROC TABLETTEN Acetylsalicylzuur - Paracetamol - Coffeïne-anhydraat Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel

Nadere informatie

Geschreven door Diernet Team zaterdag, 11 december 2010 15:44 - Laatst aangepast vrijdag, 17 december 2010 13:16

Geschreven door Diernet Team zaterdag, 11 december 2010 15:44 - Laatst aangepast vrijdag, 17 december 2010 13:16 Omschrijving Oorzaken Verschijnselen Diagnose Therapie Prognose Omschrijving Chronische diarree is een verandering in de frequentie, consistentie, of het volume van de stoelgang (ontlasting) voor meer

Nadere informatie

casus Nood aan duidelijke criteria voor het opstarten alsook stopzetten van sondevoeding

casus Nood aan duidelijke criteria voor het opstarten alsook stopzetten van sondevoeding Peg of Pech casus casus Bewoonster verblijft vanaf eind jaren tachtig in het WZC en er wordt dan beslist (heel terecht) om een PEG-sonde te plaatsen. Criteria zijn de levensverwachting, kwaliteit van leven

Nadere informatie

MOTILIUM 1 mg/ml suspensie voor oraal gebruik pediatrie

MOTILIUM 1 mg/ml suspensie voor oraal gebruik pediatrie Bijsluiter voor het publiek MOTILIUM Lees de hele bijsluiter aandachtig door alvorens dit geneesmiddel in te nemen. Bewaar deze bijsluiter, misschien heeft u hem nog een keer nodig. Raadpleeg uw arts of

Nadere informatie

Samenvatting en conclusies

Samenvatting en conclusies Samenvatting en conclusies 8 Chapter 8 74 Samenvatting Hoofdstuk 1 geeft een algemene inleiding op dit proefschrift. De belangrijkste doelen van dit proefschrift waren achtereenvolgens: het beschrijven

Nadere informatie

Samenvatting. Chapter 8

Samenvatting. Chapter 8 Samenvatting Chapter 8 154 Het dopaminerge systeem is betrokken bij de controle over een heel scala aan fysiologische functies, variërend van motorische activiteit tot de productie van hormonen en het

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. VITAMINE B12 STEROP 1mg/1ml Oplossing voor injectie en drank. Cyanocobalamine

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. VITAMINE B12 STEROP 1mg/1ml Oplossing voor injectie en drank. Cyanocobalamine BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER VITAMINE B12 STEROP 1mg/1ml Oplossing voor injectie en drank Cyanocobalamine Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat

Nadere informatie

Patiëntenbrochure. Internet: www.apotheekzorg.nl Telefoon: 0800-766 74 636 (0800-POMPINFO) E-mail: apogo@apotheekzorg.nl.

Patiëntenbrochure. Internet: www.apotheekzorg.nl Telefoon: 0800-766 74 636 (0800-POMPINFO) E-mail: apogo@apotheekzorg.nl. Patiëntenbrochure Internet: www.apotheekzorg.nl Telefoon: 0800-766 74 636 (0800-POMPINFO) E-mail: apogo@apotheekzorg.nl Versie: Datum: APO112502 25 februari 2011 Aan deze brochure kunnen geen rechten worden

Nadere informatie

Nieuwe ESPGHAN richtlijnen bij obstipatie

Nieuwe ESPGHAN richtlijnen bij obstipatie Nieuwe ESPGHAN richtlijnen bij obstipatie Dr. S. Vande Velde Dienst kindergastro-enterologie UZ Gent Prof Dr Van Winckel Prof Dr Van Biervliet Dr De Bruyne 1 Meisje 8 jaar oud Op spoed met mama, al 2 maand

Nadere informatie

Primperan injectie 10/2 ml, oplossing voor injectie 10 mg/2 ml. Per ampul oplossing voor injectie: 5 mg metoclopramidehydrochloride per ml.

Primperan injectie 10/2 ml, oplossing voor injectie 10 mg/2 ml. Per ampul oplossing voor injectie: 5 mg metoclopramidehydrochloride per ml. 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Primperan injectie 10/2 ml, oplossing voor injectie 10 mg/2 ml 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Per ampul oplossing voor injectie: 5 mg metoclopramidehydrochloride

Nadere informatie

Maag-, darm- en leverziekten

Maag-, darm- en leverziekten Afdeling: Onderwerp: Maag-, darm- en leverziekten Prednison bij ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa Inleiding De maag-darm-leverarts (MDL-arts) heeft samen met u besloten om u te behandelen met Prednison.

Nadere informatie

Prednison bij ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum

Prednison bij ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum Prednison bij ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum Beter voor elkaar Inleiding De maag-darm-leverarts (MDL-arts) heeft samen met u besloten om u te behandelen met Prednison. In deze

Nadere informatie

Capsule onderzoek van de dunne darm

Capsule onderzoek van de dunne darm Maag en darmziekten Capsule onderzoek van de dunne darm Inhoudsopgave Inleiding... 2 1 Wat is een videocapsule... 3 2 Hoe gebeurt het onderzoek... 5 3 Wat is het voordeel van een capsule onderzoek...

Nadere informatie

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström 1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström Dr. S.A.M. van de Schans, S. Oerlemans, MSc. en prof. dr. J.W.W. Coebergh Inleiding Epidemiologie is de wetenschap die eenvoudig gezegd

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING Wat verandert er in het zenuwstelsel als een dier iets leert? Hoe worden herinneringen opgeslagen in de hersenen? Hieraan ten grondslag ligt het vermogen van het zenuwstelsel om

Nadere informatie

212

212 212 Type 2 diabetes is een chronische aandoening, gekarakteriseerd door verhoogde glucosewaarden (hyperglycemie), die wereldwijd steeds vaker voorkomt (stijgende prevalentie) en geassocieerd is met vele

Nadere informatie

Info spot. Diabetes en depressie. Inleiding. Oktober - november - december 2011

Info spot. Diabetes en depressie. Inleiding. Oktober - november - december 2011 Oktober - november - december 2011 Info spot Diabetes en depressie Inleiding Diabetes mellitus, ofwel suikerziekte, is een chronische stofwisselingsziekte die gekenmerkt wordt door een te hoog glucosegehalte

Nadere informatie

Kent u de cijfers van uw hart?

Kent u de cijfers van uw hart? Kent u de cijfers van uw hart? CHOLESTEROL? GEWICHT/ BUIKOMTREK? UW? BLOEDDRUK? SUIKERGEHALTE? V.U.: Dr Freddy Van de Casseye - Elyzeese-Veldenstraat 63-1050 Brussel Belgische Cardiologische Liga www.cardiologischeliga.be

Nadere informatie

10 e Post O.N.S. Meeting

10 e Post O.N.S. Meeting 10 e Post O.N.S. Meeting Gea Ypenga MANP, verpleegkundig specialist Ziekenhuis Bethesda, Hoogeveen CINV 15 mei 2013 1 Chemo induced nausea and vomiting Is er nieuws? Mechanisme Onderzoek CINV Bijkomende

Nadere informatie

PATHOFYSIOLOGIE VAN ISCHEMIE EN VOETULCUS DR. M.C. MARTENS

PATHOFYSIOLOGIE VAN ISCHEMIE EN VOETULCUS DR. M.C. MARTENS PATHOFYSIOLOGIE VAN ISCHEMIE EN VOETULCUS DR. M.C. MARTENS Avondsymposium VOET2013 23 april 2013 Inhoud Deel 1: pathofysiologie van ischemie... 2 Deel 2: Pathofysiologie van het voetulcus... 4 Deel 1:

Nadere informatie

Hyperglycemie Keto-acidose

Hyperglycemie Keto-acidose Hyperglycemie Keto-acidose Klinische les Marco van Meer SJG 20 06 2007 (acute) ontregeling van diabetes Doel Op het einde van mijn presentatie is jullie kennis over glucose huishouding en ketoacidose weer

Nadere informatie

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5 SAMENVATTING 117 Pas kortgeleden is aangetoond dat ADHD niet uitdooft, maar ook bij ouderen voorkomt en nadelige gevolgen kan hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Er is echter weinig bekend over de

Nadere informatie

Geschreven door Diernet Team dinsdag, 23 augustus 2011 13:31 - Laatst aangepast donderdag, 15 september 2011 22:17

Geschreven door Diernet Team dinsdag, 23 augustus 2011 13:31 - Laatst aangepast donderdag, 15 september 2011 22:17 Omschrijving Oorzaken Verschijnselen Diagnose Therapie Prognose Omschrijving Hyperthyreoïdie is een ziekte die wordt veroorzaakt door een overmatige hoeveelheid schildklierhormonen. Schildklierhormonen

Nadere informatie

Chapter 10. Samenvatting en Conclusie

Chapter 10. Samenvatting en Conclusie Chapter 10 Samenvatting en Conclusie 91 SAMENVATTING EN CONCLUSIE De thesis behandelt de resultaten van chirurgie op de thoracale sympaticusketen en bestaat inhoudelijk uit twee delen en een scharnierartikel

Nadere informatie

MOTILIUM 10 mg zetpillen baby s MOTILIUM 30 mg zetpillen kinderen

MOTILIUM 10 mg zetpillen baby s MOTILIUM 30 mg zetpillen kinderen Bijsluiter voor het publiek MOTILIUM Lees de hele bijsluiter aandachtig door alvorens dit geneesmiddel te gebruiken. Bewaar deze bijsluiter, misschien heeft u hem nog een keer nodig. Raadpleeg uw arts

Nadere informatie

Prednison / Prednisolon (corticosteroïden) bij Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa)

Prednison / Prednisolon (corticosteroïden) bij Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa) Prednison / Prednisolon (corticosteroïden) bij Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa) Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het gebruik van prednison/ prednisolon. In

Nadere informatie

Samenvatting*en*conclusies* *

Samenvatting*en*conclusies* * Samenvatting*en*conclusies* * Kwaliteitscontrole-in-vaatchirurgie.-Samenvattinginhetnederlands. Inditproefschriftstaankwaliteitvanzorgenkwaliteitscontrolebinnende vaatchirurgie zowel vanuit het perspectief

Nadere informatie

Voor langdurige behandeling: bewijs van cardiale valvulopathie als vastgesteld door middel van echocardiografie voorafgaand aan de behandeling.

Voor langdurige behandeling: bewijs van cardiale valvulopathie als vastgesteld door middel van echocardiografie voorafgaand aan de behandeling. RUBRIEKEN VAN DE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN VOOR CABERGOLINE BEVATTENDE PRODUCTEN 4.2 Dosering en wijze van toediening Beperking van de maximumdosis tot 3 mg/dag 4.3 Contra-indicaties Voor langdurige

Nadere informatie

Methotrexaat. Poli Reumatologie

Methotrexaat. Poli Reumatologie 00 Methotrexaat Poli Reumatologie 1 U heeft in overleg met uw arts besloten Methotrexaat te gaan gebruiken. Deze folder geeft informatie over dit geneesmiddel. Heeft u na het lezen nog vragen dan kunt

Nadere informatie

Voeden via dunne darm, vele wegen. Anja Boot Nurse practitioner voedingsteam 29 mei 2012

Voeden via dunne darm, vele wegen. Anja Boot Nurse practitioner voedingsteam 29 mei 2012 Voeden via dunne darm, vele wegen. Anja Boot Nurse practitioner voedingsteam 29 mei 2012 Inhoud Sonde via jejunum Complicaties 2 Soorten sondes jejunum Jejunostomiekatheter Laparoscopisch Radiologisch

Nadere informatie

Samenvatting in het Nederlands. Samenvatting

Samenvatting in het Nederlands. Samenvatting Samenvatting Dit proefschrift bevat de resultaten van enkele wetenschappelijke studies over magnetische resonantie (MR) enteroclyse en video capsule endoscopie (VCE). Deze twee minimaalinvasieve onderzoeksmethoden

Nadere informatie

Somatostatine. Het gebruik van somatostatine analogen in de behandeling van Neuro Endocriene Tumoren. Marc De Man 29/11/2015

Somatostatine. Het gebruik van somatostatine analogen in de behandeling van Neuro Endocriene Tumoren. Marc De Man 29/11/2015 Somatostatine Het gebruik van somatostatine analogen in de behandeling van Neuro Endocriene Tumoren Marc De Man 29/11/2015 DIGESTIEF ONCOLOOG PATHOLOOG RADIOLOOG NET NUCLEARIST CHIRURG 2 MEDICATIE APD

Nadere informatie

Hoofdstuk 3 hoofdstuk 4

Hoofdstuk 3 hoofdstuk 4 9Samenvatting Chapter 9 156 Samenvatting De ziekte van Parkinson is een veel voorkomende neurodegeneratieve aandoening, die vooral de oudere bevolking treft. Behandeling bestaat tot nu toe uit symptomatische

Nadere informatie

Helicobacter pylori in de nieuwe NHG-Standaard Maagklachten wat u er in 2013 van moet weten

Helicobacter pylori in de nieuwe NHG-Standaard Maagklachten wat u er in 2013 van moet weten Helicobacter pylori in de nieuwe NHG-Standaard Maagklachten wat u er in 2013 van moet weten Prof. dr. M.E. Numans, huisarts VUmc Amsterdam/UMC Utrecht > LUMC Inhoud Ontwikkelingen Probleempunten bij maagklachten

Nadere informatie

Elke tablet bevat 70 mg alendroninezuur (onder vorm van natrium alendronaat trihydraat).

Elke tablet bevat 70 mg alendroninezuur (onder vorm van natrium alendronaat trihydraat). NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Alendronate Sandoz 70 mg tabletten Wekelijks KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat 70 mg alendroninezuur (onder vorm van natrium alendronaat trihydraat).

Nadere informatie

Prednison (corticosteroïden)

Prednison (corticosteroïden) Prednison (corticosteroïden) Uw behandelend maag-darm-leverarts heeft u Prednison voorgeschreven in verband met een ontstekingsziekte van de darm. Deze folder geeft informatie over dit geneesmiddel. Heeft

Nadere informatie

Het begrijpen van heterogeniteit binnen de ziekte van Alzheimer: een neurofysiologisch

Het begrijpen van heterogeniteit binnen de ziekte van Alzheimer: een neurofysiologisch Het begrijpen van heterogeniteit binnen de ziekte van Alzheimer: een neurofysiologisch perspectief Inleiding De ziekte van Alzheimer wordt gezien als een typische ziekte van de oudere leeftijd, echter

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Primperan tabletten, tabletten 10 mg Primperan drank, drank 5 mg/5 ml metoclopramidehydrochloride

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Primperan tabletten, tabletten 10 mg Primperan drank, drank 5 mg/5 ml metoclopramidehydrochloride BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Primperan tabletten, tabletten 10 mg Primperan drank, drank 5 mg/5 ml metoclopramidehydrochloride Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met

Nadere informatie

NeDerLANDse samenvatting

NeDerLANDse samenvatting CHAPTER 10 259 NEDERLANDSE SAMENVATTING Benzodiazepines zijn psychotrope middelen met anxiolytische, sederende, spierverslappende en hypnotische effecten. In de praktijk worden zij voornamelijk ingezet

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Primperan 10, zetpillen 10 mg Primperan 20, zetpillen 20 mg metoclopramide

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Primperan 10, zetpillen 10 mg Primperan 20, zetpillen 20 mg metoclopramide BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Primperan 10, zetpillen 10 mg Primperan 20, zetpillen 20 mg metoclopramide Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel.

Nadere informatie

Bijsluiter: informatie voor de gebruiker

Bijsluiter: informatie voor de gebruiker Bijsluiter: informatie voor de gebruiker Ursochol 300 mg tabletten Ursodesoxycholzuur Lees goed de hele bijsluiter voordat u Ursochol 300 mg tabletten gaat gebruiken want er staat belangrijke informatie

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING Nederlandse samenvatting Wereldwijd zijn er miljoenen mensen met diabetes mellitus, hetgeen resulteert in aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Bekende oogheelkundige complicaties

Nadere informatie

Dumpingsyndroom. Diëtetiek

Dumpingsyndroom. Diëtetiek Dumpingsyndroom Diëtetiek 1 2 Wat is dumpingsyndroom? Met het dumpingsyndroom worden de klachten bedoeld die ontstaan na een te snelle maagontlediging. Het dumpingsyndroom is vrijwel altijd het gevolg

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING Chapter 9 NEDERLANDSE SAMENVATTING Boezemfibrilleren is een zeer frequent voorkomende hartritmestoornis en daardoor een belangrijk klinisch probleem. Onder de westerse bevolking is de kans op boezemfibrilleren

Nadere informatie

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG. Datum 13 maart 2015 GVS rapport 15/04 dulaglutide (Trulicity )

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG. Datum 13 maart 2015 GVS rapport 15/04 dulaglutide (Trulicity ) > Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG 0530.2015030019 Zorginstituut Nederland Pakket Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus

Nadere informatie

Informatie longkanker. Informatie voor patiënten met longkanker die behandeld worden met Taxotere.

Informatie longkanker. Informatie voor patiënten met longkanker die behandeld worden met Taxotere. Informatie longkanker Informatie voor patiënten met longkanker die behandeld worden met Taxotere. Inhoud 3 Waarom heeft uw arts Taxotere voorgesteld? Hoe wordt Taxotere toegediend? 4 Bijwerkingen op het

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 112

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 112 111 Ondervoeding is gedefinieerd als een subacute of acute voedingstoestand waarbij een combinatie van onvoldoende voedingsinname en ontstekingsactiviteit heeft geleid tot een afname van de spier- en vetmassa

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting In dit proefschrift getiteld Relatieve bijnierschorsinsufficiëntie in ernstig zieke patiënten De rol van de ACTH-test hebben wij het concept relatieve bijnierschorsinsufficiëntie

Nadere informatie

Prednis(ol)on. bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Informatiefolder. N-ICC folder PRED uitgave november 2014

Prednis(ol)on. bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Informatiefolder. N-ICC folder PRED uitgave november 2014 Prednis(ol)on bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Informatiefolder N-ICC folder PRED uitgave november 2014 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen en MDL artsen

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Tranquiritine Sinofarm 0,5 mg, zachte capsules Tranquiritine Sinofarm 3 mg, zachte capsules Tranquiritine Sinofarm 5 mg, zachte capsules Spiriteïne Dit geneesmiddel

Nadere informatie

Roundup Pagina 1 van 10. Bijsluiter: informatie voor de gebruiker TROC TABLETTEN. Acetylsalicylzuur - Paracetamol - Coffeïne-anhydraat

Roundup Pagina 1 van 10. Bijsluiter: informatie voor de gebruiker TROC TABLETTEN. Acetylsalicylzuur - Paracetamol - Coffeïne-anhydraat MELISANA N.V., Kareelovenlaan 1, Roundup Pagina 1 van 10 Bijsluiter: informatie voor de gebruiker TROC TABLETTEN Acetylsalicylzuur - Paracetamol - Coffeïne-anhydraat Lees goed de hele bijsluiter voordat

Nadere informatie

Workshop Volwassen en energietekort. Heidi Zweers, diëtist Mirian Janssen, Internist Paul de Laat, onderzoeker

Workshop Volwassen en energietekort. Heidi Zweers, diëtist Mirian Janssen, Internist Paul de Laat, onderzoeker Workshop Volwassen en energietekort Heidi Zweers, diëtist Mirian Janssen, Internist Paul de Laat, onderzoeker 3 Thema s: 1. Maag-darmklachten en voeding 3 Thema s: 2. Werken met een mitochondriële ziekte

Nadere informatie

INFORMATIEBROCHURE VOOR PATIËNTEN / VERZORGERS

INFORMATIEBROCHURE VOOR PATIËNTEN / VERZORGERS De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel ABILIFY. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze informatie

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Dixarit 0,025 mg omhulde tabletten clonidinehydrochloride

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Dixarit 0,025 mg omhulde tabletten clonidinehydrochloride BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Dixarit 0,025 mg omhulde tabletten clonidinehydrochloride Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke informatie

Nadere informatie

C. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C

C. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C C. Wervelkolom nhoudsopgave 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 C 9 C Congenitale aandoeningen... 1 Myelopathie (excl. trauma s van de wervelkolom)... 1 Mogelijke atlanto-axiale subluxatie... 1 Nekpijn... 1

Nadere informatie

prednis(ol)on adviezen na een hernia-operatie astma/copd ZorgSaam

prednis(ol)on adviezen na een hernia-operatie astma/copd ZorgSaam prednis(ol)on adviezen gebruik na een bij hernia-operatie astma/copd ZorgSaam 1 2 PREDNIS(OL)ON GEBRUIK BIJ ASTMA/COPD Inleiding Wat doet Prednis(ol)on (glucocorticosteroïden) en hoe wordt het gebruikt?

Nadere informatie

serving women since 1901

serving women since 1901 serving women since 1901 2 Wat zijn vleesbomen? Vleesbomen zijn goedaardige gezwellen die ontstaan in de spierlaag van de baarmoeder, ook wel myometrium genoemd. De term tumor wordt vaak gebruikt maar

Nadere informatie

Zorginnovatie voor pijnlijke diabetische polyneuropathie. Margot Geerts Verpleegkundig Specialist

Zorginnovatie voor pijnlijke diabetische polyneuropathie. Margot Geerts Verpleegkundig Specialist Zorginnovatie voor pijnlijke diabetische polyneuropathie Margot Geerts Verpleegkundig Specialist Diabetische polyneuropathie 1. Distale symmetrische polyneuropathie Uitval van een combinatie van sensore,

Nadere informatie

BEWEGINGSSTOORNISSEN IN DE PSYCHIATRIE

BEWEGINGSSTOORNISSEN IN DE PSYCHIATRIE BEWEGINGSSTOORNISSEN IN DE PSYCHIATRIE BEWEGINGSSTOORNISSEN IN DE PSYCHIATRIE BEWEGINGSSTOORNISSEN IN DE PSYCHIATRIE BEWEGINGSSTOORNISSEN IN DE PSYCHIATRIE Prof. dr. Peter N van Harten BEWEGINGSSTOORNISSEN

Nadere informatie

Samenvatting en conclusies

Samenvatting en conclusies Samenvatting en conclusies Extrapiramidale syndromen (EPS) geassocieerd met antipsychotica zijn het onderwerp van dit proefschrift. In de introductie van dit proefschrift wordt ingegaan op de historie

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER CREON 5000 maagsapresistent granulaat Pancreatine

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER CREON 5000 maagsapresistent granulaat Pancreatine BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER CREON 5000 maagsapresistent granulaat Pancreatine Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke informatie in

Nadere informatie

Prednison, prednisolon (corticosteroïden)

Prednison, prednisolon (corticosteroïden) Prednison, prednisolon (corticosteroïden) Uw behandelend arts heeft u prednison voorgeschreven. Deze folder geeft informatie over dit geneesmiddel. Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen, dan

Nadere informatie

Studie type Populatie Patiënten kenmerken Interventie Controle Dataverzameling

Studie type Populatie Patiënten kenmerken Interventie Controle Dataverzameling Evidence tabel bij ADHD in kinderen en adolescenten (studies naar adolescenten met ADHD en ) Auteurs, Gray et al., 2011 Thurstone et al., 2010 Mate van bewijs A2 A2 Studie type Populatie Patiënten kenmerken

Nadere informatie

Functionele dyspepsie

Functionele dyspepsie Functionele dyspepsie Maag-, darm- en leverziekten Beter voor elkaar 2 Van uw MDL-arts heeft u te horen gekregen dat u een (functionele) dyspepsie heeft. Om te begrijpen wat deze term precies inhoud en

Nadere informatie

BIJLAGE I. Blz. 1 van 5

BIJLAGE I. Blz. 1 van 5 BIJLAGE I LIJST MET NAMEN, FARMACEUTISCHE VORM, STERKTE VAN HET DIERGENEESMIDDEL, DIERSOORTEN, TOEDIENINGSWEG(EN), HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN IN DE LIDSTATEN Blz. 1 van 5 Lidstaat

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER BENERVA 300 mg maagsapresistente tabletten Thiaminehydrochloride

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER BENERVA 300 mg maagsapresistente tabletten Thiaminehydrochloride BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER BENERVA 300 mg maagsapresistente tabletten Thiaminehydrochloride Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke

Nadere informatie

Ziekte van Alzheimer. Impact van de beperkingsmaatregelen op de terugbetaling. studie

Ziekte van Alzheimer. Impact van de beperkingsmaatregelen op de terugbetaling. studie studie Ziekte van Alzheimer Impact van de beperkingsmaatregelen op de terugbetaling van geneesmiddelen De ziekte van Alzheimer is een groot probleem voor onze volksgezondheid, niet alleen omdat er zoveel

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Buscopan 20 mg filmomhulde tabletten butylhyoscine bromide

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Buscopan 20 mg filmomhulde tabletten butylhyoscine bromide BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Buscopan 20 mg filmomhulde tabletten butylhyoscine bromide Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke informatie

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING 188 Type 1 Diabetes and the Brain Het is bekend dat diabetes mellitus type 1 als gevolg van hyperglykemie (hoge bloedsuikers) kan leiden tot microangiopathie (schade aan de kleine

Nadere informatie

B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K. Inhoudsopgave 01 B 02 B 03 B 04 B 05 B 06 B 07 B 08 B 09 B 10 B 11 B 12 B 13 B

B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K. Inhoudsopgave 01 B 02 B 03 B 04 B 05 B 06 B 07 B 08 B 09 B 10 B 11 B 12 B 13 B B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K Inhoudsopgave 1 B 2 B 3 B 4 B 5 B 6 B 7 B 8 B 9 B 1 B 11 B 12 B 13 B Palpabele schildkliernoduli en euthyreotische struma... 1 Lange

Nadere informatie