Richtlijn Misselijkheid en braken

Transcriptie

1 Richtlijn Misselijkheid en braken Colofon De Vlaamse versie van de richtlijn misselijkheid en braken werd in 2009 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg. Auteurs: Dr. Johan Vanden Eynde - huisarts, equipearts netwerk palliatieve zorg Waasland CRA WZC De Plataan Sint- Niklaas Mevr. Annemie Delaruelle - verpleegkundig pijnspecialist - WZC OCMW Sint- Niklaas Aanvullingen werden gedaan door: Dr. Peter Pype huisarts - equipearts netwerk palliatieve zorg vzw De Mantel - Roeselare Dr. Patrick Simons - huisarts, equipearts netwerk palliatieve zorg vzw Brussel-Halle-Vilvoorde Dr. Gert Huysmans - huisarts, equipearts netwerk palliatieve zorg vzw Noorderkempen Dr Natacha Verbeke - medisch oncoloog - UZ Gent Dhr. Marc Tanghe - palliatief verpleegkundige - netwerk palliatieve zorg vzw Brussel-Halle-Vilvoorde Dr Arsène Mullie - anesthesist Brugge voorzitter Federatie palliatieve zorg Vlaanderen Mevr. Christine De Coninck - palliatief verpleegkundige palliatief supportteam UZ Gent Dr. Geboers gastro - enteroloog - UZ Gent Prof. Dr. M. Bogaert Heymans Instituut Vakgroep Farmacologie Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Universiteit Gent Literatuursearch en referenties: De referenties vindt u op pagina 18 en volgende. Referenties 1-97 werden overgenomen vanuit en door de auteurs onderworpen aan een GRADE of evidence (zie desbetreffende hoofdstuk). Referenties 98 en verder zijn door de auteurs zelf opgezocht binnen hun opdracht de recente literatuur (laatste 3 jaar) te doorzoeken. Volgende bronnen werden geraadpleegd: PUBMED MEDLINE: ("Nausea"[Mesh] OR "Vomiting"[Mesh] OR "Antiemetics"[Mesh]) AND ("Hospice Care"[Mesh] OR "Terminal Care"[Mesh] OR "Neoplasms"[Mesh]) AND ("humans"[mesh Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) AND English[lang] AND "adult"[mesh Terms] AND "2007/04/30"[PDat] : "2010/04/28"[PDat]) Results: Embase Sumsearch ( Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 1

2 Misselijkheid en braken Inleiding Mis selijkhei d (nausea) is een subjectieve gewaarwording. Het is een onaangenaam gevoel in de buik, vaak gepaard gaande met ziektegevoel en braakneigingen. Snelle verzadiging is het optreden van een vol gevoel na het innemen van een kleine hoeveelheid eten of drinken. Kokha lzen ( retching ) is een ritmische beweging in de vorm van heftige oprispingen, die al dan niet gevolgd kan worden door braken. Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond. Regurgitatie is het terugvloeien van de inhoud van de slokdarm tot in de mond en gaat niet gepaard met mis selijkheid. Misselijkheid en braken treden vaak, maar niet altijd, in combinatie met elkaar op. Hierbij zijn er dikwijls andere vagale symptomen aanwezig: speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle hartslag en aandrang tot defecatie. Misselijkheid en braken hebben een zeer negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Persisterende klachten van mis selijkheid en braken kunnen uiteindelijk leiden tot dehydratie, metabole ontregeling (nierfunctiestoornissen, hypokaliëmie, metabole alkalose), ondervoeding, bloedbraken door scheurtjes in de oesofagus (Mallory-Weiss syndroom), aspiratiepneumonie, niet kunnen of willen innemen van medicatie of staken van radio- of chemotherapie. Epidemiologie Misselijkheid treedt op bij 50-62% en braken bij 17-22% van de patiënten in een vergevorderd stadium van kanker. De prevalentie is sterk afhankelijk van geslacht, leeftijd, diagnose en stadium van de ziekte. Er zijn geen gegevens over de prevalentie bij andere levensbedreigende ziektes. Faciliterende factoren voor misselijkheid en braken zijn: Jonge leeftijd <50j Vrouwen: zwangerschapsbraken in de voorgeschiedenis Wagenziekte Weinig roken en/of drinken Bij kanker komt nausea en braken vooral voor bij mammacarcinoom, gynaecologische tumoren, pancreas- of maagcarcinoom (vooral bij aanwezigheid van peritonitis carcinomatos a of obstructie) en relatief minder vaak bij bronchuscarcinoom of hersentumoren. Tien tot dertig procent van de patiënten die opioïden gebruiken, heeft last van misselijkheid, met name in de eerste week van de behandeling. Ook de behandeling van kanker door chemotherapie is een belangrijke oorzaak van nausea en braken; de prevalentie is zeer wisselend en wordt bepaald door het type chemotherapeuticum (zie verder). Pathofysiologie Het optreden van mis selijkheid en braken wordt gereguleerd door het braakcentrum (nucleus tractus solitarius en nucleus dorsalis nervi vagi), gelokaliseerd in de hersenstam (zie Figuur 1). Hierbij zijn verschillende neurotransmitters en receptoren betrokken: dopamine-2 (dopamine- of D2-receptor), serotonine (serotonine- of 5HT 3-receptor), acetylcholine (acetylcholine- of muscarine-receptor), histamine (histamine- of H1-receptor) en substance P (neurokinine-1 of NK1-receptor) betrokken. De belangrijkste aanvoerende banen zijn afkomstig van: de nervus vagus de chemoreceptor trigger zone, eveneens gelokaliseerd in de hersenstam (area postrema), maar buiten de bloedhersenbarrière het evenwichtsorgaan hogere corticale centra Perifere stimulatie van chemo- en mechanoreceptoren in maag, darm, lever en peritoneum kan via de nervus vagus aanleiding geven tot activatie van het braakcentrum. Sommige geneesmiddelen en metabole afwijkingen (bijv. hypercalciëmie, nierinsufficiëntie) kunnen via centrale stimulatie van de receptoren in de chemoreceptor trigger zone het Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 2

3 braakcentrum activeren. Vestibulaire en psychogene factoren oefenen hun invloed uit via de aanvoerende banen vanuit respectievelijk het evenwichtsorgaan en de hogere corticale centra. Het braakcentrum stimuleert het diafragma (via de nervus phrenicus), het dwarsgestreepte spierweefsel van de buikwand en de thorax (via de spinale zenuwen) en het spierweefsel van de maag, oesophagus, larynx en farynx (via de nervus vagus). Deze stimulatie leidt tot het optreden van kokhalzen of braken en de daarbij horende verschijnselen. Prokinetica (metoclopramide, domperidon en alizapride) bevorderen de maagontlediging door blokkade van D2- receptoren in de maagwand; metoclopramide activeert bovendien de 5HT4-receptoren in de maagwand, waardoor acetylcholine vrijkomt, hetgeen de maagontlediging verder bevordert. Etiologie Er zijn diverse oorzaken van mis selijkheid en/of braken, die tegelijkertijd kunnen voorkomen en elkaar kunnen versterken. In 25-30% van de gevallen zijn er meerdere factoren aanwijsbaar. De volgende oorzaken zijn bekend: 1. Vertraagde maagontlediging (35-44%) ten gevolge van PIJN elders! gastroparese ( floppy stomach syndrome ) t.g.v autonome dysfunctie. - medicamenteus (opioïden, anticholinergica, vinca-alkaloïden, cisplatinum, calciumblokkers, corticoiden, ijzerpreparaten) - radiotherapie Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 3

4 - paraneoplastisch - co-morbiditeit (bijv. diabetes mellitus) - invasie door tumor - malnutritie (in het kader van het anorexie-cachexie syndroom) obstructie van de pylorus of het duodenum, bijv. door pancreascarcinoom opvulling ( small stomach syndrome ) c.q. compressie ( squashed stomach syndrome ) van de maag door maagcarcinoom resp. hepatomegalie, tumor buiten de maag of ascites gastritis of ulcus - peptisch - medicamenteus: aspirine, NSAID s - radiotherapie waarbij de maag in het bestralingsveld ligt (van laagthoracale en lumbale wervelkolom of buik) 2. Andere abdominale oorzaken (25-31%) obstipatie infiltratie of tractie van mesenterium of peritoneum door peritonitis carcinomatosa (met of zonder ascites) ascites (als gevolg van mechanische factoren) ileus (door obstructie, pseudo-obstructie, adhesies, faecale impactie, postoperatief, acute bacteriële peritonitis of sepsis, zie Richtlijn Ileus) levermetastasen (door rekking van het leverkapsel) infecties van slokdarm (o.a. Candida) of maagdarmkanaal pancreatitis, cholecystitis, hepatitis galstenen, nierstenen hoesten of hik met reflectoir braken 3. Chemisch/metabool ( %) geneesmiddelen: - opioïden; NB deze middelen kunnen via verschillende mechanismen (vertraagde maagontlediging, chemisch/metabool en vestibulair (zie verderop)) leiden tot misselijkheid en braken - chemotherapeutica; Mis selijkheid en braken kunnen acuut (binnen 24 uur na toediening) en vertraagd (>24 uur na toediening) optreden; waarschijnlijk spelen hierbij verschillende mechanismen een rol. Het optreden van misselijkheid en braken is sterk afhankelijk van de aard en van de dosering van de gebruikte middelen: Chemotherapeutica: emetogeen vermogen 5 Sterk emetogeen >90% Carmustine Cisplatinum Cyclofosfamide (hoge doses) Dacarbazine Mitoxine Procarbazine Streptozotocine Matig emetogeen 30-90% Adriamycine Carboplatine Cyclofosfamide (lage doses) Cytarabine (Ara-C) Daunorubicine Epirubicine Etoposide (VP-16) Ifosfamide Irinotecan (CPT-11) Oxaliplatine Temozolomide Weinig of niet emetogeen <30% Bleomycine Busulfan Capecitabine Chloorambucil Docetaxel Fludarabine 5-Fluorouracil Gemcitabine Hydroxurea Methotrexaat Mitomycine Mitoxantrone Paclitaxel Tioguanine Topotecan Vinca-alkaloïden Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 4

5 Andere factoren die de kans op het optreden van misselijkheid en braken na chemotherapie kunnen verhogen zijn vrouwelijk geslacht, jongere leeftijd, gevoeligheid voor misselijkheid (bijv. in zwangerschap of wagen- of zeeziekte), angst/spanning en slechte eerdere ervaringen met chemotherapie - tyrosine kinase-remmers (o.a. sunitinib, sorafenib, imatinib, erlotinib) - andere geneesmiddelen (o.a. anti-epileptica, theofylline, digoxine, SSRI s, anesthetica) alcoholabusus hypercalciëmie hyponatriëmie nierinsufficiëntie leverinsufficiëntie bacteriële toxines/sepsis ontregelde diabetes mellitus radiotherapie 4. Cerebraal/psychologisch (7%): hersenmetastasen of primaire hersentumor met verhoogde intracraniële druk meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch) invloeden van geur en smaak pijn angst en spanning bij anticipatoire mis seli jkheid of braken veroorzaken stimuli die door tijd of plaats geassocieerd zijn met de oorspronkelijke stimuli (bijv. chemotherapie) misselijkheid of braken als gevolg van klassieke conditionering 5. Vestibulair (zeer zelden in de palliatieve fase): medicamenteus (opioïden, aspirine) aandoening labyrint: wagenziekte, ziekte van Ménière of labyrintitis tumor van binnen- of middenoor/schedelbasis Diagnostiek Bij alarmsymptomen bloedbraken, koffiegruis of projectiel braken is een snelle actie nodig. Twee initiële vragen dienen gesteld indien men een snelle oriëntatie verkiest: [ 2C ] 1. verlicht braken de nausea: maagstase 2. is er bijna constante nausea: chemisch metabool Een op diagnose gebaseerde behandelingskeuze bevordert zeer sterk het succes van de behandeling. [1C] 87 Anamnese medische voorgeschiedenis aanwezigheid, duur, verloop en ernst van misselijkheid frequentie en hoeveelheid van het kokhalzen en/of braken; aspect en geur; aanwezigheid van voedselresten en/of bloed in het braaksel; relatie tot de maaltijden is er een verband tussen misselijkheid en braken; verbetering van misselijkheid na braken of niet eten en drinken, gewichtsevolutie Snelle verzadiging beïnvloedende factoren (voeding, houdingsverandering of beweging, recente radiotherapie of chemotherapie, medicatie) gebruik van anti-emetica en het effect daarvan bijkomende klachten zoals: anorexie, slik- of passageklachten, maagklachten, snelle verzadiging en/of vol gevoel na het eten, buikpijn of -krampen, opgezette buik, rommelingen in de buik, obstipatie of diarree, dorst, polyurie, pijn, hoesten, hik, duizeligheid, gehoorsklachten, hoofdpijn, neurologische klachten Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 5

6 angst, spanning, somberheid en de invloed daarvan op de klachten alcoholgebruik (wijziging van) medicatie De anamnese kan belangrijke informatie opleveren over de oorzaak van de misselijkheid en/of het braken: het opgeven van onverteerd, niet zuur voedsel direct na het slikken wijst op een afwijking in de oesophagus; hierbij is er geen sprake van braken, maar van regurgitatie het opgeven van grote hoeveelheden braaksel meer dan één uur na de maaltijd, wijst op een vertraagde maagontlediging braken in combinatie met toename van de buikomvang en kortademigheid kan wijzen op ascites houdingsafhankelijke misselijkheid en braken kunnen optreden bij stase van vocht in de maag, infiltratie van het mesenterium/peritoneum of bij overprikkelbaarheid van het vestibulaire apparaat (als zeldzame bijwerking van opioïden of t.g.v. tumor in binnen- of middenoor) (ochtend)braken (vaak zonder mis selijkheid; soms explosief) gecombineerd met hoofdpijn en/of neurologische uitval wijst op intracraniële drukverhoging braken in combinatie met dorst, polyurie, obstipatie, sufheid en/of verwardheid kan wijzen op hypercalciëmie Het verdient aanbeveling (zolang de misselijkheid en/of het braken niet onder controle zijn) om de patiënt 1-2x daag s zijn misselijkheid en/of braken te laten weergeven bijvoorbeeld met een score op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 aangeeft de afwezigheid van mis selijkheid of braken en 10 de voortdurende aanwezigheid van ondraaglijke mis selijkheid of braken. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een VAS schaal (Visuele Analoge Schaal). Nausea is een subjectieve beleving (zoals pijn) en kan dus alleen door de patiënt gescoord worden Braken is een objectief waarneembaar symptoom en kan dus door een derde (mantelzorger of verzorgende) genoteerd worden. Noteer de scores zodat je een overzicht krijgt van het verloop van de klachten en het effect van de interventies. Lichamelijk onderzoek algemeen: voedingstoestand, hydratietoestand, icterus, sufheid, psychische gesteldheid inspectie van de mond en farynx (m.n. candidiasis) buikonderzoek: operatielittekens, peristaltiek (bij ileus afwezige peristaltiek en/of gootsteengeruisen), tekenen van ascites (shifting dullness = houdingsafhankelijke demping bij percussie, undulatie = opwekken van vloeistofgolf in de flanken), uitgezette maag (clapotage = klotsend geluid bij druk in de maagstreek), levergrootte, abnormale weerstanden, drukpijn, rectaal toucher fundusonderzoek/neurologisch onderzoek bij verdenking op intracraniële drukverhoging inspectie van het braaksel kan aanvullende informatie opleveren. Grote hoeveelheden met voedselresten wijzen op obstructie van de pylorus of het duodenum of op een (hoge) ileus. Een faecale geur wijst op een colonobstructie. Aanvullend onderzoek Indien nodig voor de therapie kunnen eventueel volgende onderzoeken gevraagd worden: bloedonderzoek: - ter vaststelling van de mate van dehydratie, nierfunctiestoornis sen en/of kaliumverlies: serumcreatinine, serumkalium - ter vaststelling van hypercalciëmie: totaal calcium (bij laag serumalbumine corrigeren m.b.v. formule: Gecorrigeerd Ca = Serumcalcium + 1,0 (0,025 x serumalbumine)) of Ca 2+ (hoeft niet te worden gecorrigeerd voor laag serumalbumine) - bij verdenking op levermetastasen: leverfuncties (bilirubine, alkalische fosfatase, gamma-gt, SGOT, SGPT) - bij verdenking op hyponatriëmie: serumnatrium - bij gebruik van digoxine, anti-epileptica, theofylline: spiegels beeldvormende diagnostiek: - bij verdenking op obstipatie of ileus: RX abdomen - bij verdenking op obstructie van de maag, levermetastasen, ascites of peritonitis carcinomatosa: echo Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 6

7 - bij verdenking op hersenmetastasen of meningitis carcinomatosa: CT-scan of MRI van de hersenen bij verdenking op hooggelegen obstructie: gastroscopie met ev. stenting [1B] 83,22 Beleid Integrale benadering Bij de evaluatie van het beleid kan gebruik gemaakt worden van een klachtendagboek (zie eerder). Het op deze wijze scoren van de misselijkheid en het braken geeft inzicht in het verloop van de klachten en in het effect van de interventies. In het begin van de behandeling dient het beleid minimaal 1x per dag geëvalueerd te worden door de verpleegkundige en/of de arts. Het hoofdstuk behandeling is onderverdeeld in de volgende subhoofdstukken die in de balk links kunnen worden aangeklikt om te worden bekeken: Oorzakelijke behandeling Niet-medicamenteus Medicamenteus Stappenplan Bewijsvoering Voorlichting Geef informatie over de mogelijke oorzaak, beïnvloedende factoren en verwachte duur van de misselijkheid en het braken. Wijs hierbij ook op de verschijnselen en gevolgen en risico s van eventuele dehydratie. Geef informatie over het doel, de werking, de mogelijke bijwerkingen en de juiste inname van anti-emetica. Geef voorlichting over de (beperkte) plaats van toediening van parenteraal vocht. Communicatie Ga na of er sprake is van angst, spanning of andere psychogene factoren. Bespreek met patiënt en naasten de veranderde rol ten aanzien van het belang van voeding in relatie tot de prognose. Bespreek het gebruik van een klachtendagboek. Ondersteunende zorg Ga na of ondersteuning door een diëtist wenselijk is in verband met adviezen ten aanzien van voedsel en voedselbereiding. Bespreek invloed van ontspanning en afleiding bij situaties waarbij angst een rol speelt. Hypnose is effectief gebleken in anticipatoire nausea en braken [1A] 93. Overweeg medicamenteuze ondersteuning van angst en spanning door anxiolytica. Continuïteit van zorg Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 7

8 Draag zorg voor een goede overdracht tussen verschillende hulpverleners. Bevorder de zelfredzaamheid van de patiënt, ondersteun de mantelzorgers. Behandeling: Twee hoofdprincipes: [ 2C ] Probeer een diagnose te stellen en behandel mogelijk reversibele oorzaken. Het klinisch beeld bepaalt de keuze van de medicatie Behandeling van de oorzaak gerichte anti-tumortherapie (chirurgie, radiotherapie of chemotherapie) moet alleen worden overwogen bij een redelijke kans op respons en een geringe kans op (ernstige) bijwerkingen aanpassen of. staken van medicatie; bij opioïden: overweeg opioïdrotatie of verandering van toedieningweg bij obstructie van maaguitgang of duodenum en een levensverwachting van enkele weken of langer kan plaatsing van een stent worden overwogen. Hierbij treedt in >80% van de gevallen tijdelijke of blijvende verbetering of verdwijnen van de klachten op. Mogelijke complicaties zijn obstructie van de stent (18 %), migratie (5%) en bloeding en/of perforatie (1%). Operatie (gastrojejunostomie) is slechts zelden geïndiceerd [1B] 42,83. behandeling van obstipatie, pijn of hoesten (zie ook de desbetreffende richtlijnen) behandeling van ulcus pepticum, gastritis, pancreatitis, cholelithiasis of nephrolithiasis behandeling van elektrolytenstoornissen bij ascites: overweeg evacuerende ascitespunctie [2C] 58 (zie Richtlijn Ascites) bij ileus (zie ook Richtlijn Ileus): - Valkuilen: Het impact van nausea en braken op de levenskwaliteit wordt dikwijls onderschat. De verwachtingen van patiënt en mantelzorg worden dikwijls niet gehoord. Bij gebrek van de etiologische diagnose wordt de empirische behandeling niet opgestart. Het belang van constipatie wordt onderschat! Tips: De oorzaak van braken kan in het verloop van het ziekteproces veranderen, evalueer regelmatig en pas de behandeling eventueel aan! Start vroeg genoeg met cognitieve of andere complementaire therapieën!geef voldoende uitleg over het hoe en waarom van de therapie aan patiënt en mantelzorg. Combineer geneesmiddelen uit verschillende klassen. - STOP de prokinetica - butylhyoscine bromide mg/24 uur s.c. of i.v. - corticoïden - somatostatine-analogen: octreotide 3 dd microgram s.c. of microgram per 24 uur continu s.c. of i.v. (met name bij heftig braken) of (in stabiele fase, bij bewezen werkzaamheid van octreotide) lanreotide PR 30 mg i.m. 1x per 2 weken [ 1C] 46,81 - bij persisterende misselijkheid en braken ondanks medicamenteuze therapie: Overweeg: continue maagdrainage, percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-katheter, of heelkundige derivatie is alleen nuttig in welgeselecteerde patiënten [1C] 29 bij hersenmetastasen: corticosteroïden [ 1C] (dexamethason 1 dd 5mg oraal, s.c. of i.v.; zo nodig kunnen hogere doseringen gegeven worden, zie Richtlijn Hersenmetastasen) en eventueel radiotherapie Symptomatische behandeling: niet-medicamenteus Recent onderzoek toont aan dat beweging en lichte aerobe inspanning een gunstig effect hebben op nausea [2C] 105 Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 8

9 Leefregels en voedingsadviezen aanwezigheid van opvangmateriaal, tissues en water om de mond te spoelen rustige omgeving en frisse lucht vermijd sterk ruikende parfums ev. verdampen van munt ruimzittende kleding goede mondhygiëne en mondverzorging (zie Richtlijn Klachten van de mond) rechtopzittende houding gedurende minuten na voedselinname frequente, kleine maaltijden of (tijdelijk) geen maaltijden vermijd de aanblik en de geur van eten; vermijd te vet, te warm, sterk gekruid en geurig eten eiwitrijke voeding en gember hebben een gunstige invloed op nausea [2C] 107 bereid maaltijden uit de buurt van de patiënt; in sommige gevallen kan het eten beter koud worden opgediend; haal eten dat de patiënt niet op kan of wil eten weer weg bied voedsel aan als de patiënt niet of minder misselijk is laat de patiënt eten wat hij lekker vindt en goed verdraagt drinken van cola (niet te koud!) salie kleine slokjes schuimwijn zuigen op een ijsklontje, een waterijsje of een stukje fruit uit de ijskast (ananas, kiwi of appel) overweeg consult van een diëtist overweeg bij insufficiënte voeding het gebruik van voedings supplementen; deze worden vaak echter slecht verdragen en verergeren nogal eens de klachten Toediening van vocht en elektrolyten Indien er op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en evt. laboratoriumonderzoek aanwijzingen zijn voor (dreigende) dehydratie kan parenterale vochttoediening worden overwogen, afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de patiënt. Hierbij dienen de voordelen afgewogen te worden tegen de nadelen (immobilisatie van de patiënt- decompensatie met oedemen..)! Maagsonde Het gebruik van een maagsonde heeft een beperkte plaats in de palliatieve fase, tenzij er sprake is van een totale obstructie van de pylorus of het duodenum, een ileus of een niet te behandelen gastroparese. Bij onbehandelbaar braken kan in deze situaties een maagsonde via de neus of een PEG-katheter gebruikt worden als hevel om de maaginhoud af te laten lopen en zo braken te voorkomen. Acupunctuur en acupressuur Er zijn aanwijzingen dat acupunctuur [1A] 68,93,27 en/of acupressuur [2B] 71,102,110 (in de vorm van drukmassage of een speciaal polsbandje) effectief zijn bij de behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken, acute misselijkheid en braken na chemotherapie of radiotherapie... Complementaire zorgvormen en psychologische technieken Complementaire zorgvormen en psychologische technieken worden met name toegepast bij misselijkheid en braken wanneer psychische factoren (angst en spanning) en conditionering (anticipatoire mis selijkheid en braken) een belangrijke rol spelen[ 2B] 102. Deze vorm van misselijkheid en braken reageert vaak slecht op anti-emetica. Deze technieken brengen ontspanning, afleiding en/of gevoel van zelfcontrole. In eerste instantie is instructie door een fysiotherapeut of psycholoog noodzakelijk. In veel gevallen kan de arts of de verpleegkundige dan wel de naaste zelf de techniek daarna zelfstandig toepassen. De hieronder genoemde technieken zijn met name onderzocht bij misselijkheid en braken door chemotherapie. De volgende technieken kunnen worden toegepast (zie ook Richtlijn Complementaire Zorg): afleiding massage van voeten, handen of gezicht geeft algemene symptoomverbetering via relaxatie en vermindering van Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 9

10 angst, doch geen rechtstreeks effect op nausea [2B 1,16 ] aromatherapie (Anijs, Sandelhout) afleiding ontspanningsoefeningen (progressieve spierrelaxatie), met of zonder geleide fantasie luisteren naar muziek [1C] 93 Yoga [2C] 108 De gekozen benadering moet worden afgestemd op de copingstijl van de patiënt. De ene patiënt zal meer baat hebben bij een lichaamsgerichte benadering gericht op ontspanning, terwijl voor de andere een meer actieve gedrag stherapeutische wijze van hanteren aangewezen is. Symptomatische behandeling: medicamenteus Kennis van de etiologie is noodzakelijk om gericht anti-emetica toe te dienen. Anti-emetica kunnen oraal, rectaal, transdermaal of parenteraal (subcutaan of intraveneus) worden toegediend. Bij chronische misselijkheid (waarbij er vaak sprake is van verminderde maagontlediging) en braken moeten anti-emetica rectaal of eventueel parenteraal worden toegediend. Sommige middelen hebben meerdere werkingsmechanismen en grijpen op verschillende neurotransmitters aan. De volgende middelen worden als anti-emetica gebruikt (zie Tabel 1): dopamineantagonisten: remmen centrale dopamine (D2)-receptoren in de chemoreceptor trigger zone: haloperidol, levomepromazine ( ook metoclopramide, domperidon, alizapride doch zeer zwak),) prokinetica: bevorderen de maagontlediging door remming van dopamine-receptoren in de maag (metoclopramide, domperidon); metoclopramide stimuleert tevens de perifere 5HT4-receptoren, waardoor de afgifte van acetylcholine uit de myenterische plexus wordt gestimuleerd en de peristaltiek wordt bevorderd serotonine(5ht3)-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron) corticosteroïden (dexamethason) : alleen zinvol bij specifieke indicaties [1C] 34 cyclizine, levomepromazine anticholinerge middelen butylhyoscine bromide octreotide/lanreotide (analogen van somatostatine: gastro-intestinaal hormoon= maagdarmsecretieremmer pylorusdilatatie : alizapride tweede lijn behandeling : levomepromazine, (levo)sulpiride [1A 18] en olanzapine [2C] 41,85,99, via verschillende receptoren De keuze van de middelen is mede afhankelijk van de mechanismen die leiden tot misselijkheid en braken en de betrokken receptoren: prokinetica (metoclopramide [ 1A 12,13,31 ] of domperidon, ) bij gastroparese Haloperidol [2C ] bij mis selijkheid en braken door stimulatie van de chemoreceptor trigger zone door geneesmiddelen (m.n. opioïden), hypercalciëmie of nierinsufficiëntie serotonine(5ht 3)-antagonisten (eventueel in combinatie met dexamethason) bij mis selijkheid en braken door chemotherapie [1C] 47 (alleen gedurende de eerste 24 uur) corticosteroïden bij misselijkheid door chemotherapie (in combinatie met serotonine-antagonisten), bij leverkapselprikkeling, evt. bij ileus, bij verhoogde intracraniële druk en bij resistentie tegen andere anti-emetica cyclizine (magistraal) bij vestibulaire oorzaken van misselijkheid en braken octreotide[2c] 81 /lanreotide en/of butylhyoscine bromide bij de conservatieve behandeling van ileus levomepromazine [1C] 98, serotonine-antagonisten of olanzapine [2C] 41 bij misselijkheid en braken, refractair tegen andere behandelingen In ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica noodzakelijk. Aangezien metoclopramide en haloperidol beide dopamine-antagonisten zijn, is het niet rationeel om deze middelen te combineren ter bestrijding van misselijkheid. Metoclopramide en domperidon moeten niet worden gecombineerd met middelen met anticholinerge (bij)werking omdat deze het prokinetische effect tegengaan. Bij persisterend braken en wanneer er orale of rectale toediening niet mogelijk is, kan parenterale toediening worden overwogen van: Richtlijn Nausea Braken 8/9/

11 metoclopramide: mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie haloperidol: 2-4 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie o Corticoïden:dexamethason: 1 dd 5-10 mg s.c. (bij voorkeur in bolus s morgens en niet als continue infusie) methylprednisolone 40mg i.m.levomepromazine: 3,25-12,5 mg s.c. in bolus of als continue infusie [1C] 98 ondansetron: 2 dd 8 mg of16 mg/24 uur s.c. of i.v. [2A] 88,20 als laatste keuze vermits buiten chemotherapie het nut twijfelachtig is [1A] 35 Met uitzondering van dexamethason kunnen bovengenoemde middelen goed met elkaar en met andere middelen (bijv. morfine) in één oplossing worden gecombineerd. Dit heeft echter wel het bezwaar dat de dosering van de middelen afzonderlijk niet kan worden gevarieerd en dat het geven van een bolusinjectie niet goed meer mogelijk is. NB Cannabis (in sigaretten of thee of als tetrahydrocannabinol (THC)) heeft een beperkte plaats bij de behandeling van misselijkheid en braken, met name bij chemotherapie. Het wordt niet aangeraden vanwege de bijwerkingen, met name dysforie bij oudere patiënten. Richtlijn Nausea Braken 8/9/

12 Neen Braken geeft tijdelijke verlichting Ja Maagstase 1. Metoclopramide 2. Domperidone 3. Alizapride Ja Symptomen OK? Chemisch/Metabool 1. Haloperidol 2. Levomepromasine neen neen Subobstructie? Ja Symptomen OK? Ja 1. Laxeer 2. Corticoiden Nee n Titreer dosis tot maximaal Evalueer symptomen om 4u Ja Symptomen OK? Titreer dosis tot maximaal Neen Symptomen OK? Ja neen Ja Symptomen OK? neen Craniële oorzaak? 1. Corticoïden 2. Radiotherapie? Maak verdere afspraken en noteer in dossier 1. Octreotide Obstructie Stent of heelkunde zinvol? butylhyoscine bromide Corticoïden Somatostatine Richtlijn Nausea Braken 8/9/

13 Stappenplan Diagnostiek 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek 2. Bij verdenking op specifieke oorzaak en relevant voor het verdere beleid: overweeg laboratoriumonderzoek en/of niet belastende beeldvorming Beleid 1. Indien mogelijk: behandeling van de oorzaak 2. Symptomatische behandeling: leefregels en voedingsadviezen vermijden van uitlokkende factoren: rustige omgeving, frisse lucht, zacht licht medicamenteuze symptomatische therapie: Eerste stap In eerste instantie wordt gekozen voor monotherapie. De keuze van het anti-emeticum is afhankelijk van de oorzaak (zie ook Tabel 1) en van de betrokken receptoren en neurotransmitters: - bij vertraagde maagontlediging of abdominale oorzaken (exclusief ileus, zie boven): - metoclopramide [ 1A ] 14,82, dd mg p.o. of mg supp./ mg/24 hr s.c. of i.v., of - domperidon 3-4 dd mg p.o. of 3-4 dd mg supp. Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase [ 1B ] 14 Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans op centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidaal, akathisie=motorische onrust). - - bij chemotherapie of radiotherapie: - bij radiotherapie of chemotherapie <24 uur na toediening: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of i.v. [2A] 88 /1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o. of i.v., evt. in combinatie met dexamethason 1 dd 5 mg p.o. - bij anthracycline- of cisplatinum bevattende chemotherapie: aprepitant 1 dd 125 mg p.o. op dag 1 en 1 dd 80 mg p.o. op dag 2 en 3 in combinatie met dexamethason 1 dd 10 mg p.o. op dag bij vertraagde misselijkheid en braken (>24 uur) na toediening van andere chemotherapie: dexamethason 1 dd 10 mg p.o. op dag 1-4 in combinatie met metoclopramide 3-4 dd mg p.o. of mg supp. - bij anticipatoire misselijkheid of braken: 1-2 mg lorazepam SL of 2,5 à5mg olanzapine SL [1B] 104., voorafgaande aan chemotherapie - bij misselijkheid ten gevolge van opioïden: - metoclopramide 3-4 dd mg p.o. of mg supp. - alizapride 3-4 dd 50mg - domperidon 3-4 dd mg p.o. of mg supp. Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase [ 1B ], Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans op centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidaal, akathisie=motorische onrust). - evt. haloperidol [2C ] 2 dd 1-2 mg p.o. - bij andere chemische/metabole oorzaken: - haloperidol [2C ] 3x5dr p.o.(1-2 mg) - alternatieven: metoclopramide 3-4 dd mg p.o. of mg supp. of domperidon 3-4 dd mg p.o. of mg supp. - bij hersenmetastasen, niet reagerend op dexamethason, of bij meningitis carcinomatosa: - overweeg radiotherapie - levopromazine mg. - alternatief: haloperidol 3x5dr p.o.(1-2 mg) - bij vestibulaire oorzaken: - scopolamine TTS 1-2 pleisters à 1,5 mg per 72 uur - alternatief: cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp. - indien psychische factoren mede een rol spelen: Richtlijn Nausea Braken 8/9/

14 - oxazepam 3 dd 10 mg p.o. of lorazepam 1-2 mg p.o. of i.v. - psychologische technieken (met name bij misselijkheid en braken bij chemotherapie) Tweede stapin ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica geïndiceerd. Dit heeft alleen zin als deze op verschillende neurotransmitters aangrijpen. Dexamethason heeft alleen een euforiserend effect en heeft geen meerwaarde op het braken in se [ 1B ] 9. Het is wel effectief bij hersenoverdruk en ileus. - metoclopramide - levopromazine mg. [2C ] 26 - haloperidol [2C ] Derde stap Indien de combinatie van metoclopramide of haloperidol met dexamethason onvoldoende resultaat oplevert, kunnen worden overwogen: - serotonine(5ht3)-antagonisten: ondansetron 2 dd 8 mg p.o./1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o., in principe in combinatie met dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o. Bezwaren: niet terugbetaald in de thuiszorg, obstipatie als bijwerking - levomepromazine [1C] 98,26 : startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. ( 3,12 mg s.c.) zo nodig ophogen tot max. 25 mg dd kan ook sublinguaal worden toegediend: 5 druppels - olanzapine 2,5 tot 10 mg (als monotherapie) [2C] 41 Richtlijn Nausea Braken 8/9/

15 Tabel 1. Antiemetica.Geneesmiddel / Toedieningsvormen Werkingsmechanisme Dosering Bijzonderheden Primperan Dopamineantagonist 3-4 dd mg p.o. Niet geven bij ileus Metoclopramide (centraal + perifeer) of mg supp. Extrapiramidale bijwerkingen, akathisie, sufheid Tablet, suspensie Zwakke serotonine antagonist mg/24 hr s.c. of i.v. Zetpil 5HT4-agonist (bevordert Dosering Injectie maagontlediging) p.o. : rectaal : s.c./i.v. = 1 : 2 :1 Motilium Dopamineantagonist 3-4 dd 10 mg p.o Alternatief voor metoclopramide bij extrapiramidale Domperidon (centraal + perifeer) 3-4 dd 60 mg supp bijwerkingen of sufheid Tablet, (bevordert maagontlediging) Niet geven bij ileus Suspensie, Zetpil Haldol Dopamine-2-antagonist 2 dd 1-2 mg p.o. Als tablet of druppelvloeistof (buccaal) Haloperidol (centraal) mg/24 hr s.c. of i.v. O.a. bij misselijkheid t.g.v. opioïden Tablet, druppels, Dosering p.o. : s.c./i.v. = 2 : 1 Injectie Zofran Serotonine (5HT3)-antagonist 1-2 dd 8 mg p.o. of i.v. M.n. bij chemotherapie of radiotherapie Ondansetron (centraal + perifeer) 1 dd 16 mg supp. Obstipatie als bijwerking Tablet, mg/24 hr s.c. of i.v. smelttablet, stroop, zetpil Kytril Serotonine (5HT3)-antagonist 2 dd 1 mg p.o. M.n. bij chemotherapie of radiotherapie Granisetron (centraal + perifeer) Obstipatie als bijwerking Tablet 1-3 dd 3 mg i.v. Derde lijn therapie bij obstructie [2C104] Injectie Medrol Methylprednisolone Vermindering hersenoedeem en oedeem rondom tumor/ metastasen 1 dd mgi.m. 32 mg PO s morgens Begin ged. 1-3 dd met stoot dosis, bijv 125mg IM, en probeer dan af te bouwen Aacidexam Dexamethason Tablet, injectie Cyclizine (magistrale Bereiding) Tablet, zetpil Buscopan butylhyoscine bromide Injectie Vermindering hersenoedeem en oedeem rondom tumor/ metastasen 1 dd 5-10 mg p.o., s.c. of i.v. Dosering p.o. = s.c./i.v. Begin 1-3 dd met stoot dosis, bijv 10-15mg SC, en probeer dan af te bouwen Antihistaminicum 2-3 dd mg p.o. Magistrale bereiding Zwak anticholinergicum 2-3 dd 100 mg suppo Anticholinergicum mg/24 u s.c. of i.v. Bij ileus Droge mond, visusstoornissen, urineretentie, verwardheid Niet combineren met prokinetica Zyprexa Olanzapine (Smelt)tablet, injectie Dopamineantagonist Serotonine (5HT2,3,6)antagonist Antihistaminicum 1-2 dd mg p.o. Nevenwerking: sedatie kan soms nuttig zijn Anticholinergicum Nozinan Dopamineantagonist Startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. Lage dosis is efficiënt als anti-nausea medicatie Levomepromazine 5-HT2-antagonist Avonddosis Hogere dosissen (+25mg) werken sederend) Tablet, injectie Antihistaminicum max. 25 mg dd Anticholinergicum Dosis p.o. : s.c. = 2 : 1 Richtlijn Nausea Braken 8/9/

16 Tabel 1. Antiemetica.Geneesmiddel / Toedieningsvormen Sandostatine Octreotide Injectie Somatuline Lanreotide PR Injectie Werkingsmechanisme Dosering Bijzonderheden Antisecretoir middel 3 dd microgr of 300- Bij ileus 900 microgr/24 h s.c. of i.v. Antisecretoir middel 30 mg i.m. 1x per 2 weken Bij ileus, goed reagerend op octreotide - Richtlijn Nausea Braken 8/9/

17 Niveau van bewijsvoering Behandeling Opioïdrotatie of verandering van toedieningweg van opioïden Niveau van grading 1B Bruera Referentie(s) Stentplaatsing: pyloroduodenaal 1B Jeurnink , Siddiqui Ascitespunctie 2C McNamara Chirurgie bij ileus in geselecteerde gevallen 2C Ripamonti Neussonde/PEG-katheter bij gastroparese 1C Gemlo Octreotide/Lanreotide bij ileus 1A Mercadante butylhyoscine bromide bij ileus 2A Mercadente Voedingsadviezen 2C LEVV Acupunctuur en acupressuur bij chemotherapie 1A Vickers Complementaire zorgvormen en psychologische technieken: - Massage - Relaxatietherapie 2B 2C LEVV 2007 Cassileth 16 Luebbert Metoclopramide 1A Bruera Haloperidol 2C Critchley Serotonine (5HT3)-antagonisten bij misselijkheid en braken door radio- of chemotherapie 1C Kris Dexamethason bij misselijkheid en braken door chemotherapie (combinatie met serotonine (5HT3)-antagonisten) 1C Kris Dexamethason bij misselijkheid en braken door andere oorzaken 1B Bruera Levomepromazine 1B Eisenchlas Olanzapine 2C Jackson A sterke aanbeveling, hoge graad van evidentie 1 B sterke aanbeveling, matige graad van evidentie 1 C sterke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie 2 A zwakke aanbeveling, hoge graad van evidentie 2 B zwakke aanbeveling, matige graad van evidentie 2 C zwakke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Richtlijn Nausea Braken 8/9/

18 Literatuur: 1. Ahles TA, Tope DM, Pinkson B et al. Massage therapy for patients undergoing autologous bone marrow transplantation. Journal of Pain and Symptom Management 1999; 18: American Gastroenterological Association. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001; 120: Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Prevention of chemotherapy and radiotherapy induced emesis: results of the 2004 Perugia International Antiemetic. 4. Baines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. A clinical and pathological study. Lancet 1985; ii: Consensus Conference. Annals of Oncology 2006; 17: Bentley A, Boyd K. Use of clinical pictures in the management of nausea and vomiting: a prospective audit. Palliative Medicine 2001; 15: Brooksbank MA, Game PA, Ashby MA. Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction. Palliative Medicine 2002; 16: Brown S, North D, Marvel FK et al. Acupressure wrist bands to relieve nausea and vomiting in hospice patients: do they work? American Journal of Hospice Palliative Care 1992; 9: Bruera E. Chronic nausea and anorexia in advanced cancer patients: a possible role for autonomic dysfunction. Journal of Pain and Symptom Management 1987; 2: Bruera E, MacEachern T, Spachynski K et al. Comparison of the efficicacy, safety, and pharmacokinetics of controlled release and immediate release meteclopramide for the management of chronic nausea in patients with advanced cancer. Cancer 1994; 74: Bruera E, Fainsinger R, Spachinsky K, Suarez Almazor M, Inturrusi C. Clinical efficacy and safety of a novel controlled release morphine suppository and subcutaneous morphine in cancer pain: a randomised evaluation. Journal of Clinical Oncology 1995; 13: Bruera E, Seifert L, Watanabe S et al. Chronic nausea in advanced cancer patients: a retro spective assessment of a metoclopramide based antiemetic regimen. Journal of Pain and Symptom Management 1996; 11: Bruera E, Belzile M, Neumann C et al. A double blind, crossover study of controlled release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19: Bruera E, Moyano JR, Sala R et al. Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic nausea in patients with advanced cancer: a randomised controlled trial. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 28: Buchanan D. Intractable nausea and vomiting successfully treated with granisetron 5 hydroxytryptamine type 3 receptor antagonists in palliative medicine. Palliative Medicine 2007; 21: Cassileth BR, Vickers AJ. Massage therapy for symptom control: outcome study at a major cancer center. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 28: Cole R, Robinson F, Harvey L, Trethowank K, Murdoch V. Successful control of intractable nausea and vomiting requiring combined ondansetron and haloperidol in a patient with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 16: Corli O. Effectiveness of levosulpiride versus metoclopramide for nausea and vomiting in advanced cancer patients: a double blind, randomized, crossover study. Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10: Critchley P, Plach H, Grantham M et al. Efficacy of haloperidol in the treatment of nausea and vomiting in the palliative patient: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 22: Currow DC, Coughlan M, Fardell B, Cooney NJ. Use of ondansetron in palliative medicine. Journal of Pain and Richtlijn Nausea Braken 8/9/

19 Symptom Management 1997; 13: Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Supportive Care in Oncology 2000; 8: Del Piano M, Ballare M, Martino F et al. Endoscopy or surgery for malignant gastric outlet obstruction? Gastrointestinal Endoscopy 2005; 61: Devine EC. Meta analysis of the effect of psychoeducational care providen to adults with cancer: metaanalysis of 116 studies. Oncology Nursing Forum 1995; 22: Dormann A, Meisner S, Veriun N, Wenk Lang A. Self expanding stents for gastroduodenal malignancies: a systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004; 36: Drexel H, Dzien A, Spiegel RW et al. Treatment of severe pain by low dose continuous subcutaneous morphine. Pain 1989; 36: Eisenchlas JH, Garrigue N, Junin M, De Simone GG. Low dose levomepromazine in refractory emesis in advanced cancer patients: an open label study. Palliative Medicine 2005; 19: Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A et al. Acupuncture point stimulation for chemotherapy induced nausea and vomiting. Cochrane Database Systematic Review 2006; 19: CD Ezzone S, Baker C, Rosselet R, Terepka E. Music as an adjunct to antiemetic therapy. Oncology Nursing Forum 1998; 25: Gemlo B, Rayner AA, Lewis B. Home support of patients with end stage malignant bowel obstruction using hydration and venting gastrostomy. American Journal of Surgery 1986; 152: Gilligan NP. The palliation of nausea in hospice and palliative care patients with essential oils of Pimpinella anisum (aniseed), Foeniculum vulgar var (sweet fennet), Anthemis nobilis (Roman chamomile) and Mentha x piperita (peppermint). The International Journal of Aromatherapy 2005; 15: Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, Stockler M, Tattersall M. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea and vomiting in patients with far advanced disease. Supportive Care in Cancer 2004; 12: Grealish L, Lomasney A, Whiteman B. Foot Massage. A nursing intervention to modify the distressing symptoms of pain and nausea in patients hospitalized with cancer. Cancer Nursing 2000; 23: Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PJ et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic emetogenicity an update. Supportive Care in Cancer 2005; 13: Hardy JR, Rees E, Ling J, Burman R et al. A prospective survey of the use of dexamethasone on a palliative care unit. Palliative Medicine 2001; 15: Hardy J, Daly S, McQuade B et al. A double blind, randomized, parallel group, multinational, multicentre group comparing a single dose of ondansetron 24 mg p.o. with placebo and metoclopramide 10 mg t.d.s. p.o. in the treatment of opioid induced nausea and emesis in cancer patients. Supportive Care in Cancer 2002; 10: Van Heest FB, Meyboom de Jong B, Otter R. Consultatieve palliatieve zorg bij misselijkheid en braken. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2003; 147: Heiskanen T, Kalso E. Controlled release oxycodone and morphine in cancer related pain. Pain 1997; 73: Herrstedt J, Roila F. Chemotherapy induced nausea and vomiting: ESMO clinical recommendations for prophylaxis. Ann Oncol. 2008; 19 Suppl 2: ii Hosono S, Ohtani H, Arimoto Y, Kanamiya Y. Endoscopic stenting versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant gastroduodenal obstruction: a meta analysis. Journal of Gastroenterology 2007; 42: Ison PJ, Peroutka SJ. Neurotransmitter receptor binding studies predict antiemetic efficacy and side effects. Cancer Treatment Reviews 1986; 70: Jackson WC, Tavernier L. Olanzapine for intractable nausea in palliative care patients. Journal of Palliative Richtlijn Nausea Braken 8/9/

20 Medicine 2003; 6: Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Eijck CHJ, Siersema PD. Gastrojejunostomie versus endoscopische stentplaatsing als palliatieve behandeling bij een maligne vernauwing van het duodenum: overzicht van voor en nadelen op basis van een literatuurstudie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2007; 151: Johnsson E, Thune A, Liedman B. Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open bypass or en doscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World Journal of Surgery 2004; 28: Kalso E, Vainio A. Morphine and oxycodon hydrochloride in the management of cancer pain. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1990; 47: Kennett A, Hardy J, Shah S, A hern R. An open study of methotrimeprazine in the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2005; published online Khoo D, Hall E, Motson R et al. Palliation of malignant intestinal obstruction using octreotide. European Journal of Cancer 1994; 30A: Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR. American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update Journal of Clinical Oncology 2006; 24: Kumar G, Hayes KA, Clark R. Efficacy of a scheduled IV cocktail of antiemetics for the palliation of nausea and vomiting in a hospice population. American Journal of Hospice Palliative Care 2008; 25: Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV). Richtlijn misselijkheid en braken bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Utrecht, Ook in te zien en te downloaden via Laval G, Arvieux C, Stefani L et al. Protocol for the treatment of malignant inoperable bowel obstruction: a prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 31: Lichter I. Results of antiemetic treatment in terminal illness. Journal of Palliative Care 1993; 9: Ljutic D, Perkovic D, Rimboldt Z et al. Comparison of ondansetron with metoclopramide in the symptomatic relief of uremia induced nausea and vomiting. Kidney and Blood Pressure Research 2002; 25: Luebbert K, Dahme B, Hasenbring M. The effectiveness of relaxation training in reducing treatment related symptoms and improving emotional adjustment in acute non surgical cancer treatment: a meta analytical review. Psycho oncology 2001; 10: Maganti K, Onyemere K, Jones MP. Oral erythromycin and symptomatic relief of gastroparesis: a systematic review. American Journal of Gastroenterology 2003; 98: Mannix K. Palliation of nausea and vomiting in malignancy. Clinical Medicine 2006; 6: Massacesi C, Galeazzi G. Sustained release octreotide may have a role in the treatment of malignant bowel obstruction. Palliative Medicine 2006; 20: Matoulonis UA, Seiden MV, Roche M et al. Long acting octreotide for the treatment and symptomatic relief of bowel obstruction in advanced ovarian cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2005; 30: McNamara P. Paracentesis an effective method of symptom control in the palliative care setting? Palliative Medicine 200; 14: Mehta S, Hindmarsh A, Cheong E et al. Prospective randomized trial of laparascopic gastrojejunostomy versus duodenal stenting for malignant gastric outflow obstruction. Surgical Endoscopy 2006; 20: Mercadante S, Salvaggio L, Dardanoni G, Agnello A, Garofalo S. Dextropropoxyphene vs morphine in opioidnaive cancer patients with pain. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 15: Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable obstruction. Supportive Care in Cancer 2000; 8: Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant obstruction: a qualitative systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 33: Richtlijn Nausea Braken 8/9/