Richtlijn Misselijkheid en braken

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Richtlijn Misselijkheid en braken"

Transcriptie

1 Richtlijn Misselijkheid en braken Colofon De Vlaamse versie van de richtlijn misselijkheid en braken werd in 2009 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg. Auteurs: Dr. Johan Vanden Eynde - huisarts, equipearts netwerk palliatieve zorg Waasland CRA WZC De Plataan Sint- Niklaas Mevr. Annemie Delaruelle - verpleegkundig pijnspecialist - WZC OCMW Sint- Niklaas Aanvullingen werden gedaan door: Dr. Peter Pype huisarts - equipearts netwerk palliatieve zorg vzw De Mantel - Roeselare Dr. Patrick Simons - huisarts, equipearts netwerk palliatieve zorg vzw Brussel-Halle-Vilvoorde Dr. Gert Huysmans - huisarts, equipearts netwerk palliatieve zorg vzw Noorderkempen Dr Natacha Verbeke - medisch oncoloog - UZ Gent Dhr. Marc Tanghe - palliatief verpleegkundige - netwerk palliatieve zorg vzw Brussel-Halle-Vilvoorde Dr Arsène Mullie - anesthesist Brugge voorzitter Federatie palliatieve zorg Vlaanderen Mevr. Christine De Coninck - palliatief verpleegkundige palliatief supportteam UZ Gent Dr. Geboers gastro - enteroloog - UZ Gent Prof. Dr. M. Bogaert Heymans Instituut Vakgroep Farmacologie Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Universiteit Gent Literatuursearch en referenties: De referenties vindt u op pagina 18 en volgende. Referenties 1-97 werden overgenomen vanuit en door de auteurs onderworpen aan een GRADE of evidence (zie desbetreffende hoofdstuk). Referenties 98 en verder zijn door de auteurs zelf opgezocht binnen hun opdracht de recente literatuur (laatste 3 jaar) te doorzoeken. Volgende bronnen werden geraadpleegd: PUBMED MEDLINE: ("Nausea"[Mesh] OR "Vomiting"[Mesh] OR "Antiemetics"[Mesh]) AND ("Hospice Care"[Mesh] OR "Terminal Care"[Mesh] OR "Neoplasms"[Mesh]) AND ("humans"[mesh Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) AND English[lang] AND "adult"[mesh Terms] AND "2007/04/30"[PDat] : "2010/04/28"[PDat]) Results: Embase Sumsearch (http://www.cochrane.nl/nl/newpage1.html) Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 1

2 Misselijkheid en braken Inleiding Mis selijkhei d (nausea) is een subjectieve gewaarwording. Het is een onaangenaam gevoel in de buik, vaak gepaard gaande met ziektegevoel en braakneigingen. Snelle verzadiging is het optreden van een vol gevoel na het innemen van een kleine hoeveelheid eten of drinken. Kokha lzen ( retching ) is een ritmische beweging in de vorm van heftige oprispingen, die al dan niet gevolgd kan worden door braken. Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond. Regurgitatie is het terugvloeien van de inhoud van de slokdarm tot in de mond en gaat niet gepaard met mis selijkheid. Misselijkheid en braken treden vaak, maar niet altijd, in combinatie met elkaar op. Hierbij zijn er dikwijls andere vagale symptomen aanwezig: speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle hartslag en aandrang tot defecatie. Misselijkheid en braken hebben een zeer negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Persisterende klachten van mis selijkheid en braken kunnen uiteindelijk leiden tot dehydratie, metabole ontregeling (nierfunctiestoornissen, hypokaliëmie, metabole alkalose), ondervoeding, bloedbraken door scheurtjes in de oesofagus (Mallory-Weiss syndroom), aspiratiepneumonie, niet kunnen of willen innemen van medicatie of staken van radio- of chemotherapie. Epidemiologie Misselijkheid treedt op bij 50-62% en braken bij 17-22% van de patiënten in een vergevorderd stadium van kanker. De prevalentie is sterk afhankelijk van geslacht, leeftijd, diagnose en stadium van de ziekte. Er zijn geen gegevens over de prevalentie bij andere levensbedreigende ziektes. Faciliterende factoren voor misselijkheid en braken zijn: Jonge leeftijd <50j Vrouwen: zwangerschapsbraken in de voorgeschiedenis Wagenziekte Weinig roken en/of drinken Bij kanker komt nausea en braken vooral voor bij mammacarcinoom, gynaecologische tumoren, pancreas- of maagcarcinoom (vooral bij aanwezigheid van peritonitis carcinomatos a of obstructie) en relatief minder vaak bij bronchuscarcinoom of hersentumoren. Tien tot dertig procent van de patiënten die opioïden gebruiken, heeft last van misselijkheid, met name in de eerste week van de behandeling. Ook de behandeling van kanker door chemotherapie is een belangrijke oorzaak van nausea en braken; de prevalentie is zeer wisselend en wordt bepaald door het type chemotherapeuticum (zie verder). Pathofysiologie Het optreden van mis selijkheid en braken wordt gereguleerd door het braakcentrum (nucleus tractus solitarius en nucleus dorsalis nervi vagi), gelokaliseerd in de hersenstam (zie Figuur 1). Hierbij zijn verschillende neurotransmitters en receptoren betrokken: dopamine-2 (dopamine- of D2-receptor), serotonine (serotonine- of 5HT 3-receptor), acetylcholine (acetylcholine- of muscarine-receptor), histamine (histamine- of H1-receptor) en substance P (neurokinine-1 of NK1-receptor) betrokken. De belangrijkste aanvoerende banen zijn afkomstig van: de nervus vagus de chemoreceptor trigger zone, eveneens gelokaliseerd in de hersenstam (area postrema), maar buiten de bloedhersenbarrière het evenwichtsorgaan hogere corticale centra Perifere stimulatie van chemo- en mechanoreceptoren in maag, darm, lever en peritoneum kan via de nervus vagus aanleiding geven tot activatie van het braakcentrum. Sommige geneesmiddelen en metabole afwijkingen (bijv. hypercalciëmie, nierinsufficiëntie) kunnen via centrale stimulatie van de receptoren in de chemoreceptor trigger zone het Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 2

3 braakcentrum activeren. Vestibulaire en psychogene factoren oefenen hun invloed uit via de aanvoerende banen vanuit respectievelijk het evenwichtsorgaan en de hogere corticale centra. Het braakcentrum stimuleert het diafragma (via de nervus phrenicus), het dwarsgestreepte spierweefsel van de buikwand en de thorax (via de spinale zenuwen) en het spierweefsel van de maag, oesophagus, larynx en farynx (via de nervus vagus). Deze stimulatie leidt tot het optreden van kokhalzen of braken en de daarbij horende verschijnselen. Prokinetica (metoclopramide, domperidon en alizapride) bevorderen de maagontlediging door blokkade van D2- receptoren in de maagwand; metoclopramide activeert bovendien de 5HT4-receptoren in de maagwand, waardoor acetylcholine vrijkomt, hetgeen de maagontlediging verder bevordert. Etiologie Er zijn diverse oorzaken van mis selijkheid en/of braken, die tegelijkertijd kunnen voorkomen en elkaar kunnen versterken. In 25-30% van de gevallen zijn er meerdere factoren aanwijsbaar. De volgende oorzaken zijn bekend: 1. Vertraagde maagontlediging (35-44%) ten gevolge van PIJN elders! gastroparese ( floppy stomach syndrome ) t.g.v autonome dysfunctie. - medicamenteus (opioïden, anticholinergica, vinca-alkaloïden, cisplatinum, calciumblokkers, corticoiden, ijzerpreparaten) - radiotherapie Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 3

4 - paraneoplastisch - co-morbiditeit (bijv. diabetes mellitus) - invasie door tumor - malnutritie (in het kader van het anorexie-cachexie syndroom) obstructie van de pylorus of het duodenum, bijv. door pancreascarcinoom opvulling ( small stomach syndrome ) c.q. compressie ( squashed stomach syndrome ) van de maag door maagcarcinoom resp. hepatomegalie, tumor buiten de maag of ascites gastritis of ulcus - peptisch - medicamenteus: aspirine, NSAID s - radiotherapie waarbij de maag in het bestralingsveld ligt (van laagthoracale en lumbale wervelkolom of buik) 2. Andere abdominale oorzaken (25-31%) obstipatie infiltratie of tractie van mesenterium of peritoneum door peritonitis carcinomatosa (met of zonder ascites) ascites (als gevolg van mechanische factoren) ileus (door obstructie, pseudo-obstructie, adhesies, faecale impactie, postoperatief, acute bacteriële peritonitis of sepsis, zie Richtlijn Ileus) levermetastasen (door rekking van het leverkapsel) infecties van slokdarm (o.a. Candida) of maagdarmkanaal pancreatitis, cholecystitis, hepatitis galstenen, nierstenen hoesten of hik met reflectoir braken 3. Chemisch/metabool ( %) geneesmiddelen: - opioïden; NB deze middelen kunnen via verschillende mechanismen (vertraagde maagontlediging, chemisch/metabool en vestibulair (zie verderop)) leiden tot misselijkheid en braken - chemotherapeutica; Mis selijkheid en braken kunnen acuut (binnen 24 uur na toediening) en vertraagd (>24 uur na toediening) optreden; waarschijnlijk spelen hierbij verschillende mechanismen een rol. Het optreden van misselijkheid en braken is sterk afhankelijk van de aard en van de dosering van de gebruikte middelen: Chemotherapeutica: emetogeen vermogen 5 Sterk emetogeen >90% Carmustine Cisplatinum Cyclofosfamide (hoge doses) Dacarbazine Mitoxine Procarbazine Streptozotocine Matig emetogeen 30-90% Adriamycine Carboplatine Cyclofosfamide (lage doses) Cytarabine (Ara-C) Daunorubicine Epirubicine Etoposide (VP-16) Ifosfamide Irinotecan (CPT-11) Oxaliplatine Temozolomide Weinig of niet emetogeen <30% Bleomycine Busulfan Capecitabine Chloorambucil Docetaxel Fludarabine 5-Fluorouracil Gemcitabine Hydroxurea Methotrexaat Mitomycine Mitoxantrone Paclitaxel Tioguanine Topotecan Vinca-alkaloïden Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 4

5 Andere factoren die de kans op het optreden van misselijkheid en braken na chemotherapie kunnen verhogen zijn vrouwelijk geslacht, jongere leeftijd, gevoeligheid voor misselijkheid (bijv. in zwangerschap of wagen- of zeeziekte), angst/spanning en slechte eerdere ervaringen met chemotherapie - tyrosine kinase-remmers (o.a. sunitinib, sorafenib, imatinib, erlotinib) - andere geneesmiddelen (o.a. anti-epileptica, theofylline, digoxine, SSRI s, anesthetica) alcoholabusus hypercalciëmie hyponatriëmie nierinsufficiëntie leverinsufficiëntie bacteriële toxines/sepsis ontregelde diabetes mellitus radiotherapie 4. Cerebraal/psychologisch (7%): hersenmetastasen of primaire hersentumor met verhoogde intracraniële druk meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch) invloeden van geur en smaak pijn angst en spanning bij anticipatoire mis seli jkheid of braken veroorzaken stimuli die door tijd of plaats geassocieerd zijn met de oorspronkelijke stimuli (bijv. chemotherapie) misselijkheid of braken als gevolg van klassieke conditionering 5. Vestibulair (zeer zelden in de palliatieve fase): medicamenteus (opioïden, aspirine) aandoening labyrint: wagenziekte, ziekte van Ménière of labyrintitis tumor van binnen- of middenoor/schedelbasis Diagnostiek Bij alarmsymptomen bloedbraken, koffiegruis of projectiel braken is een snelle actie nodig. Twee initiële vragen dienen gesteld indien men een snelle oriëntatie verkiest: [ 2C ] 1. verlicht braken de nausea: maagstase 2. is er bijna constante nausea: chemisch metabool Een op diagnose gebaseerde behandelingskeuze bevordert zeer sterk het succes van de behandeling. [1C] 87 Anamnese medische voorgeschiedenis aanwezigheid, duur, verloop en ernst van misselijkheid frequentie en hoeveelheid van het kokhalzen en/of braken; aspect en geur; aanwezigheid van voedselresten en/of bloed in het braaksel; relatie tot de maaltijden is er een verband tussen misselijkheid en braken; verbetering van misselijkheid na braken of niet eten en drinken, gewichtsevolutie Snelle verzadiging beïnvloedende factoren (voeding, houdingsverandering of beweging, recente radiotherapie of chemotherapie, medicatie) gebruik van anti-emetica en het effect daarvan bijkomende klachten zoals: anorexie, slik- of passageklachten, maagklachten, snelle verzadiging en/of vol gevoel na het eten, buikpijn of -krampen, opgezette buik, rommelingen in de buik, obstipatie of diarree, dorst, polyurie, pijn, hoesten, hik, duizeligheid, gehoorsklachten, hoofdpijn, neurologische klachten Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 5

6 angst, spanning, somberheid en de invloed daarvan op de klachten alcoholgebruik (wijziging van) medicatie De anamnese kan belangrijke informatie opleveren over de oorzaak van de misselijkheid en/of het braken: het opgeven van onverteerd, niet zuur voedsel direct na het slikken wijst op een afwijking in de oesophagus; hierbij is er geen sprake van braken, maar van regurgitatie het opgeven van grote hoeveelheden braaksel meer dan één uur na de maaltijd, wijst op een vertraagde maagontlediging braken in combinatie met toename van de buikomvang en kortademigheid kan wijzen op ascites houdingsafhankelijke misselijkheid en braken kunnen optreden bij stase van vocht in de maag, infiltratie van het mesenterium/peritoneum of bij overprikkelbaarheid van het vestibulaire apparaat (als zeldzame bijwerking van opioïden of t.g.v. tumor in binnen- of middenoor) (ochtend)braken (vaak zonder mis selijkheid; soms explosief) gecombineerd met hoofdpijn en/of neurologische uitval wijst op intracraniële drukverhoging braken in combinatie met dorst, polyurie, obstipatie, sufheid en/of verwardheid kan wijzen op hypercalciëmie Het verdient aanbeveling (zolang de misselijkheid en/of het braken niet onder controle zijn) om de patiënt 1-2x daag s zijn misselijkheid en/of braken te laten weergeven bijvoorbeeld met een score op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 aangeeft de afwezigheid van mis selijkheid of braken en 10 de voortdurende aanwezigheid van ondraaglijke mis selijkheid of braken. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een VAS schaal (Visuele Analoge Schaal). Nausea is een subjectieve beleving (zoals pijn) en kan dus alleen door de patiënt gescoord worden Braken is een objectief waarneembaar symptoom en kan dus door een derde (mantelzorger of verzorgende) genoteerd worden. Noteer de scores zodat je een overzicht krijgt van het verloop van de klachten en het effect van de interventies. Lichamelijk onderzoek algemeen: voedingstoestand, hydratietoestand, icterus, sufheid, psychische gesteldheid inspectie van de mond en farynx (m.n. candidiasis) buikonderzoek: operatielittekens, peristaltiek (bij ileus afwezige peristaltiek en/of gootsteengeruisen), tekenen van ascites (shifting dullness = houdingsafhankelijke demping bij percussie, undulatie = opwekken van vloeistofgolf in de flanken), uitgezette maag (clapotage = klotsend geluid bij druk in de maagstreek), levergrootte, abnormale weerstanden, drukpijn, rectaal toucher fundusonderzoek/neurologisch onderzoek bij verdenking op intracraniële drukverhoging inspectie van het braaksel kan aanvullende informatie opleveren. Grote hoeveelheden met voedselresten wijzen op obstructie van de pylorus of het duodenum of op een (hoge) ileus. Een faecale geur wijst op een colonobstructie. Aanvullend onderzoek Indien nodig voor de therapie kunnen eventueel volgende onderzoeken gevraagd worden: bloedonderzoek: - ter vaststelling van de mate van dehydratie, nierfunctiestoornis sen en/of kaliumverlies: serumcreatinine, serumkalium - ter vaststelling van hypercalciëmie: totaal calcium (bij laag serumalbumine corrigeren m.b.v. formule: Gecorrigeerd Ca = Serumcalcium + 1,0 (0,025 x serumalbumine)) of Ca 2+ (hoeft niet te worden gecorrigeerd voor laag serumalbumine) - bij verdenking op levermetastasen: leverfuncties (bilirubine, alkalische fosfatase, gamma-gt, SGOT, SGPT) - bij verdenking op hyponatriëmie: serumnatrium - bij gebruik van digoxine, anti-epileptica, theofylline: spiegels beeldvormende diagnostiek: - bij verdenking op obstipatie of ileus: RX abdomen - bij verdenking op obstructie van de maag, levermetastasen, ascites of peritonitis carcinomatosa: echo Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 6

7 - bij verdenking op hersenmetastasen of meningitis carcinomatosa: CT-scan of MRI van de hersenen bij verdenking op hooggelegen obstructie: gastroscopie met ev. stenting [1B] 83,22 Beleid Integrale benadering Bij de evaluatie van het beleid kan gebruik gemaakt worden van een klachtendagboek (zie eerder). Het op deze wijze scoren van de misselijkheid en het braken geeft inzicht in het verloop van de klachten en in het effect van de interventies. In het begin van de behandeling dient het beleid minimaal 1x per dag geëvalueerd te worden door de verpleegkundige en/of de arts. Het hoofdstuk behandeling is onderverdeeld in de volgende subhoofdstukken die in de balk links kunnen worden aangeklikt om te worden bekeken: Oorzakelijke behandeling Niet-medicamenteus Medicamenteus Stappenplan Bewijsvoering Voorlichting Geef informatie over de mogelijke oorzaak, beïnvloedende factoren en verwachte duur van de misselijkheid en het braken. Wijs hierbij ook op de verschijnselen en gevolgen en risico s van eventuele dehydratie. Geef informatie over het doel, de werking, de mogelijke bijwerkingen en de juiste inname van anti-emetica. Geef voorlichting over de (beperkte) plaats van toediening van parenteraal vocht. Communicatie Ga na of er sprake is van angst, spanning of andere psychogene factoren. Bespreek met patiënt en naasten de veranderde rol ten aanzien van het belang van voeding in relatie tot de prognose. Bespreek het gebruik van een klachtendagboek. Ondersteunende zorg Ga na of ondersteuning door een diëtist wenselijk is in verband met adviezen ten aanzien van voedsel en voedselbereiding. Bespreek invloed van ontspanning en afleiding bij situaties waarbij angst een rol speelt. Hypnose is effectief gebleken in anticipatoire nausea en braken [1A] 93. Overweeg medicamenteuze ondersteuning van angst en spanning door anxiolytica. Continuïteit van zorg Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 7

8 Draag zorg voor een goede overdracht tussen verschillende hulpverleners. Bevorder de zelfredzaamheid van de patiënt, ondersteun de mantelzorgers. Behandeling: Twee hoofdprincipes: [ 2C ] Probeer een diagnose te stellen en behandel mogelijk reversibele oorzaken. Het klinisch beeld bepaalt de keuze van de medicatie Behandeling van de oorzaak gerichte anti-tumortherapie (chirurgie, radiotherapie of chemotherapie) moet alleen worden overwogen bij een redelijke kans op respons en een geringe kans op (ernstige) bijwerkingen aanpassen of. staken van medicatie; bij opioïden: overweeg opioïdrotatie of verandering van toedieningweg bij obstructie van maaguitgang of duodenum en een levensverwachting van enkele weken of langer kan plaatsing van een stent worden overwogen. Hierbij treedt in >80% van de gevallen tijdelijke of blijvende verbetering of verdwijnen van de klachten op. Mogelijke complicaties zijn obstructie van de stent (18 %), migratie (5%) en bloeding en/of perforatie (1%). Operatie (gastrojejunostomie) is slechts zelden geïndiceerd [1B] 42,83. behandeling van obstipatie, pijn of hoesten (zie ook de desbetreffende richtlijnen) behandeling van ulcus pepticum, gastritis, pancreatitis, cholelithiasis of nephrolithiasis behandeling van elektrolytenstoornissen bij ascites: overweeg evacuerende ascitespunctie [2C] 58 (zie Richtlijn Ascites) bij ileus (zie ook Richtlijn Ileus): - Valkuilen: Het impact van nausea en braken op de levenskwaliteit wordt dikwijls onderschat. De verwachtingen van patiënt en mantelzorg worden dikwijls niet gehoord. Bij gebrek van de etiologische diagnose wordt de empirische behandeling niet opgestart. Het belang van constipatie wordt onderschat! Tips: De oorzaak van braken kan in het verloop van het ziekteproces veranderen, evalueer regelmatig en pas de behandeling eventueel aan! Start vroeg genoeg met cognitieve of andere complementaire therapieën!geef voldoende uitleg over het hoe en waarom van de therapie aan patiënt en mantelzorg. Combineer geneesmiddelen uit verschillende klassen. - STOP de prokinetica - butylhyoscine bromide mg/24 uur s.c. of i.v. - corticoïden - somatostatine-analogen: octreotide 3 dd microgram s.c. of microgram per 24 uur continu s.c. of i.v. (met name bij heftig braken) of (in stabiele fase, bij bewezen werkzaamheid van octreotide) lanreotide PR 30 mg i.m. 1x per 2 weken [ 1C] 46,81 - bij persisterende misselijkheid en braken ondanks medicamenteuze therapie: Overweeg: continue maagdrainage, percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-katheter, of heelkundige derivatie is alleen nuttig in welgeselecteerde patiënten [1C] 29 bij hersenmetastasen: corticosteroïden [ 1C] (dexamethason 1 dd 5mg oraal, s.c. of i.v.; zo nodig kunnen hogere doseringen gegeven worden, zie Richtlijn Hersenmetastasen) en eventueel radiotherapie Symptomatische behandeling: niet-medicamenteus Recent onderzoek toont aan dat beweging en lichte aerobe inspanning een gunstig effect hebben op nausea [2C] 105 Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 8

9 Leefregels en voedingsadviezen aanwezigheid van opvangmateriaal, tissues en water om de mond te spoelen rustige omgeving en frisse lucht vermijd sterk ruikende parfums ev. verdampen van munt ruimzittende kleding goede mondhygiëne en mondverzorging (zie Richtlijn Klachten van de mond) rechtopzittende houding gedurende minuten na voedselinname frequente, kleine maaltijden of (tijdelijk) geen maaltijden vermijd de aanblik en de geur van eten; vermijd te vet, te warm, sterk gekruid en geurig eten eiwitrijke voeding en gember hebben een gunstige invloed op nausea [2C] 107 bereid maaltijden uit de buurt van de patiënt; in sommige gevallen kan het eten beter koud worden opgediend; haal eten dat de patiënt niet op kan of wil eten weer weg bied voedsel aan als de patiënt niet of minder misselijk is laat de patiënt eten wat hij lekker vindt en goed verdraagt drinken van cola (niet te koud!) salie kleine slokjes schuimwijn zuigen op een ijsklontje, een waterijsje of een stukje fruit uit de ijskast (ananas, kiwi of appel) overweeg consult van een diëtist overweeg bij insufficiënte voeding het gebruik van voedings supplementen; deze worden vaak echter slecht verdragen en verergeren nogal eens de klachten Toediening van vocht en elektrolyten Indien er op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en evt. laboratoriumonderzoek aanwijzingen zijn voor (dreigende) dehydratie kan parenterale vochttoediening worden overwogen, afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de patiënt. Hierbij dienen de voordelen afgewogen te worden tegen de nadelen (immobilisatie van de patiënt- decompensatie met oedemen..)! Maagsonde Het gebruik van een maagsonde heeft een beperkte plaats in de palliatieve fase, tenzij er sprake is van een totale obstructie van de pylorus of het duodenum, een ileus of een niet te behandelen gastroparese. Bij onbehandelbaar braken kan in deze situaties een maagsonde via de neus of een PEG-katheter gebruikt worden als hevel om de maaginhoud af te laten lopen en zo braken te voorkomen. Acupunctuur en acupressuur Er zijn aanwijzingen dat acupunctuur [1A] 68,93,27 en/of acupressuur [2B] 71,102,110 (in de vorm van drukmassage of een speciaal polsbandje) effectief zijn bij de behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken, acute misselijkheid en braken na chemotherapie of radiotherapie... Complementaire zorgvormen en psychologische technieken Complementaire zorgvormen en psychologische technieken worden met name toegepast bij misselijkheid en braken wanneer psychische factoren (angst en spanning) en conditionering (anticipatoire mis selijkheid en braken) een belangrijke rol spelen[ 2B] 102. Deze vorm van misselijkheid en braken reageert vaak slecht op anti-emetica. Deze technieken brengen ontspanning, afleiding en/of gevoel van zelfcontrole. In eerste instantie is instructie door een fysiotherapeut of psycholoog noodzakelijk. In veel gevallen kan de arts of de verpleegkundige dan wel de naaste zelf de techniek daarna zelfstandig toepassen. De hieronder genoemde technieken zijn met name onderzocht bij misselijkheid en braken door chemotherapie. De volgende technieken kunnen worden toegepast (zie ook Richtlijn Complementaire Zorg): afleiding massage van voeten, handen of gezicht geeft algemene symptoomverbetering via relaxatie en vermindering van Richtlijn Nausea Braken 8/9/2010 9

10 angst, doch geen rechtstreeks effect op nausea [2B 1,16 ] aromatherapie (Anijs, Sandelhout) afleiding ontspanningsoefeningen (progressieve spierrelaxatie), met of zonder geleide fantasie luisteren naar muziek [1C] 93 Yoga [2C] 108 De gekozen benadering moet worden afgestemd op de copingstijl van de patiënt. De ene patiënt zal meer baat hebben bij een lichaamsgerichte benadering gericht op ontspanning, terwijl voor de andere een meer actieve gedrag stherapeutische wijze van hanteren aangewezen is. Symptomatische behandeling: medicamenteus Kennis van de etiologie is noodzakelijk om gericht anti-emetica toe te dienen. Anti-emetica kunnen oraal, rectaal, transdermaal of parenteraal (subcutaan of intraveneus) worden toegediend. Bij chronische misselijkheid (waarbij er vaak sprake is van verminderde maagontlediging) en braken moeten anti-emetica rectaal of eventueel parenteraal worden toegediend. Sommige middelen hebben meerdere werkingsmechanismen en grijpen op verschillende neurotransmitters aan. De volgende middelen worden als anti-emetica gebruikt (zie Tabel 1): dopamineantagonisten: remmen centrale dopamine (D2)-receptoren in de chemoreceptor trigger zone: haloperidol, levomepromazine ( ook metoclopramide, domperidon, alizapride doch zeer zwak),) prokinetica: bevorderen de maagontlediging door remming van dopamine-receptoren in de maag (metoclopramide, domperidon); metoclopramide stimuleert tevens de perifere 5HT4-receptoren, waardoor de afgifte van acetylcholine uit de myenterische plexus wordt gestimuleerd en de peristaltiek wordt bevorderd serotonine(5ht3)-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron) corticosteroïden (dexamethason) : alleen zinvol bij specifieke indicaties [1C] 34 cyclizine, levomepromazine anticholinerge middelen butylhyoscine bromide octreotide/lanreotide (analogen van somatostatine: gastro-intestinaal hormoon= maagdarmsecretieremmer pylorusdilatatie : alizapride tweede lijn behandeling : levomepromazine, (levo)sulpiride [1A 18] en olanzapine [2C] 41,85,99, via verschillende receptoren De keuze van de middelen is mede afhankelijk van de mechanismen die leiden tot misselijkheid en braken en de betrokken receptoren: prokinetica (metoclopramide [ 1A 12,13,31 ] of domperidon, ) bij gastroparese Haloperidol [2C ] bij mis selijkheid en braken door stimulatie van de chemoreceptor trigger zone door geneesmiddelen (m.n. opioïden), hypercalciëmie of nierinsufficiëntie serotonine(5ht 3)-antagonisten (eventueel in combinatie met dexamethason) bij mis selijkheid en braken door chemotherapie [1C] 47 (alleen gedurende de eerste 24 uur) corticosteroïden bij misselijkheid door chemotherapie (in combinatie met serotonine-antagonisten), bij leverkapselprikkeling, evt. bij ileus, bij verhoogde intracraniële druk en bij resistentie tegen andere anti-emetica cyclizine (magistraal) bij vestibulaire oorzaken van misselijkheid en braken octreotide[2c] 81 /lanreotide en/of butylhyoscine bromide bij de conservatieve behandeling van ileus levomepromazine [1C] 98, serotonine-antagonisten of olanzapine [2C] 41 bij misselijkheid en braken, refractair tegen andere behandelingen In ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica noodzakelijk. Aangezien metoclopramide en haloperidol beide dopamine-antagonisten zijn, is het niet rationeel om deze middelen te combineren ter bestrijding van misselijkheid. Metoclopramide en domperidon moeten niet worden gecombineerd met middelen met anticholinerge (bij)werking omdat deze het prokinetische effect tegengaan. Bij persisterend braken en wanneer er orale of rectale toediening niet mogelijk is, kan parenterale toediening worden overwogen van: Richtlijn Nausea Braken 8/9/

11 metoclopramide: mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie haloperidol: 2-4 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie o Corticoïden:dexamethason: 1 dd 5-10 mg s.c. (bij voorkeur in bolus s morgens en niet als continue infusie) methylprednisolone 40mg i.m.levomepromazine: 3,25-12,5 mg s.c. in bolus of als continue infusie [1C] 98 ondansetron: 2 dd 8 mg of16 mg/24 uur s.c. of i.v. [2A] 88,20 als laatste keuze vermits buiten chemotherapie het nut twijfelachtig is [1A] 35 Met uitzondering van dexamethason kunnen bovengenoemde middelen goed met elkaar en met andere middelen (bijv. morfine) in één oplossing worden gecombineerd. Dit heeft echter wel het bezwaar dat de dosering van de middelen afzonderlijk niet kan worden gevarieerd en dat het geven van een bolusinjectie niet goed meer mogelijk is. NB Cannabis (in sigaretten of thee of als tetrahydrocannabinol (THC)) heeft een beperkte plaats bij de behandeling van misselijkheid en braken, met name bij chemotherapie. Het wordt niet aangeraden vanwege de bijwerkingen, met name dysforie bij oudere patiënten. Richtlijn Nausea Braken 8/9/

12 Neen Braken geeft tijdelijke verlichting Ja Maagstase 1. Metoclopramide 2. Domperidone 3. Alizapride Ja Symptomen OK? Chemisch/Metabool 1. Haloperidol 2. Levomepromasine neen neen Subobstructie? Ja Symptomen OK? Ja 1. Laxeer 2. Corticoiden Nee n Titreer dosis tot maximaal Evalueer symptomen om 4u Ja Symptomen OK? Titreer dosis tot maximaal Neen Symptomen OK? Ja neen Ja Symptomen OK? neen Craniële oorzaak? 1. Corticoïden 2. Radiotherapie? Maak verdere afspraken en noteer in dossier 1. Octreotide Obstructie Stent of heelkunde zinvol? butylhyoscine bromide Corticoïden Somatostatine Richtlijn Nausea Braken 8/9/

13 Stappenplan Diagnostiek 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek 2. Bij verdenking op specifieke oorzaak en relevant voor het verdere beleid: overweeg laboratoriumonderzoek en/of niet belastende beeldvorming Beleid 1. Indien mogelijk: behandeling van de oorzaak 2. Symptomatische behandeling: leefregels en voedingsadviezen vermijden van uitlokkende factoren: rustige omgeving, frisse lucht, zacht licht medicamenteuze symptomatische therapie: Eerste stap In eerste instantie wordt gekozen voor monotherapie. De keuze van het anti-emeticum is afhankelijk van de oorzaak (zie ook Tabel 1) en van de betrokken receptoren en neurotransmitters: - bij vertraagde maagontlediging of abdominale oorzaken (exclusief ileus, zie boven): - metoclopramide [ 1A ] 14,82, dd mg p.o. of mg supp./ mg/24 hr s.c. of i.v., of - domperidon 3-4 dd mg p.o. of 3-4 dd mg supp. Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase [ 1B ] 14 Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans op centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidaal, akathisie=motorische onrust). - - bij chemotherapie of radiotherapie: - bij radiotherapie of chemotherapie <24 uur na toediening: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of i.v. [2A] 88 /1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o. of i.v., evt. in combinatie met dexamethason 1 dd 5 mg p.o. - bij anthracycline- of cisplatinum bevattende chemotherapie: aprepitant 1 dd 125 mg p.o. op dag 1 en 1 dd 80 mg p.o. op dag 2 en 3 in combinatie met dexamethason 1 dd 10 mg p.o. op dag bij vertraagde misselijkheid en braken (>24 uur) na toediening van andere chemotherapie: dexamethason 1 dd 10 mg p.o. op dag 1-4 in combinatie met metoclopramide 3-4 dd mg p.o. of mg supp. - bij anticipatoire misselijkheid of braken: 1-2 mg lorazepam SL of 2,5 à5mg olanzapine SL [1B] 104., voorafgaande aan chemotherapie - bij misselijkheid ten gevolge van opioïden: - metoclopramide 3-4 dd mg p.o. of mg supp. - alizapride 3-4 dd 50mg - domperidon 3-4 dd mg p.o. of mg supp. Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase [ 1B ], Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans op centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidaal, akathisie=motorische onrust). - evt. haloperidol [2C ] 2 dd 1-2 mg p.o. - bij andere chemische/metabole oorzaken: - haloperidol [2C ] 3x5dr p.o.(1-2 mg) - alternatieven: metoclopramide 3-4 dd mg p.o. of mg supp. of domperidon 3-4 dd mg p.o. of mg supp. - bij hersenmetastasen, niet reagerend op dexamethason, of bij meningitis carcinomatosa: - overweeg radiotherapie - levopromazine mg. - alternatief: haloperidol 3x5dr p.o.(1-2 mg) - bij vestibulaire oorzaken: - scopolamine TTS 1-2 pleisters à 1,5 mg per 72 uur - alternatief: cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp. - indien psychische factoren mede een rol spelen: Richtlijn Nausea Braken 8/9/

14 - oxazepam 3 dd 10 mg p.o. of lorazepam 1-2 mg p.o. of i.v. - psychologische technieken (met name bij misselijkheid en braken bij chemotherapie) Tweede stapin ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica geïndiceerd. Dit heeft alleen zin als deze op verschillende neurotransmitters aangrijpen. Dexamethason heeft alleen een euforiserend effect en heeft geen meerwaarde op het braken in se [ 1B ] 9. Het is wel effectief bij hersenoverdruk en ileus. - metoclopramide - levopromazine mg. [2C ] 26 - haloperidol [2C ] Derde stap Indien de combinatie van metoclopramide of haloperidol met dexamethason onvoldoende resultaat oplevert, kunnen worden overwogen: - serotonine(5ht3)-antagonisten: ondansetron 2 dd 8 mg p.o./1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o., in principe in combinatie met dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o. Bezwaren: niet terugbetaald in de thuiszorg, obstipatie als bijwerking - levomepromazine [1C] 98,26 : startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. ( 3,12 mg s.c.) zo nodig ophogen tot max. 25 mg dd kan ook sublinguaal worden toegediend: 5 druppels - olanzapine 2,5 tot 10 mg (als monotherapie) [2C] 41 Richtlijn Nausea Braken 8/9/

15 Tabel 1. Antiemetica.Geneesmiddel / Toedieningsvormen Werkingsmechanisme Dosering Bijzonderheden Primperan Dopamineantagonist 3-4 dd mg p.o. Niet geven bij ileus Metoclopramide (centraal + perifeer) of mg supp. Extrapiramidale bijwerkingen, akathisie, sufheid Tablet, suspensie Zwakke serotonine antagonist mg/24 hr s.c. of i.v. Zetpil 5HT4-agonist (bevordert Dosering Injectie maagontlediging) p.o. : rectaal : s.c./i.v. = 1 : 2 :1 Motilium Dopamineantagonist 3-4 dd 10 mg p.o Alternatief voor metoclopramide bij extrapiramidale Domperidon (centraal + perifeer) 3-4 dd 60 mg supp bijwerkingen of sufheid Tablet, (bevordert maagontlediging) Niet geven bij ileus Suspensie, Zetpil Haldol Dopamine-2-antagonist 2 dd 1-2 mg p.o. Als tablet of druppelvloeistof (buccaal) Haloperidol (centraal) mg/24 hr s.c. of i.v. O.a. bij misselijkheid t.g.v. opioïden Tablet, druppels, Dosering p.o. : s.c./i.v. = 2 : 1 Injectie Zofran Serotonine (5HT3)-antagonist 1-2 dd 8 mg p.o. of i.v. M.n. bij chemotherapie of radiotherapie Ondansetron (centraal + perifeer) 1 dd 16 mg supp. Obstipatie als bijwerking Tablet, mg/24 hr s.c. of i.v. smelttablet, stroop, zetpil Kytril Serotonine (5HT3)-antagonist 2 dd 1 mg p.o. M.n. bij chemotherapie of radiotherapie Granisetron (centraal + perifeer) Obstipatie als bijwerking Tablet 1-3 dd 3 mg i.v. Derde lijn therapie bij obstructie [2C104] Injectie Medrol Methylprednisolone Vermindering hersenoedeem en oedeem rondom tumor/ metastasen 1 dd mgi.m. 32 mg PO s morgens Begin ged. 1-3 dd met stoot dosis, bijv 125mg IM, en probeer dan af te bouwen Aacidexam Dexamethason Tablet, injectie Cyclizine (magistrale Bereiding) Tablet, zetpil Buscopan butylhyoscine bromide Injectie Vermindering hersenoedeem en oedeem rondom tumor/ metastasen 1 dd 5-10 mg p.o., s.c. of i.v. Dosering p.o. = s.c./i.v. Begin 1-3 dd met stoot dosis, bijv 10-15mg SC, en probeer dan af te bouwen Antihistaminicum 2-3 dd mg p.o. Magistrale bereiding Zwak anticholinergicum 2-3 dd 100 mg suppo Anticholinergicum mg/24 u s.c. of i.v. Bij ileus Droge mond, visusstoornissen, urineretentie, verwardheid Niet combineren met prokinetica Zyprexa Olanzapine (Smelt)tablet, injectie Dopamineantagonist Serotonine (5HT2,3,6)antagonist Antihistaminicum 1-2 dd mg p.o. Nevenwerking: sedatie kan soms nuttig zijn Anticholinergicum Nozinan Dopamineantagonist Startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. Lage dosis is efficiënt als anti-nausea medicatie Levomepromazine 5-HT2-antagonist Avonddosis Hogere dosissen (+25mg) werken sederend) Tablet, injectie Antihistaminicum max. 25 mg dd Anticholinergicum Dosis p.o. : s.c. = 2 : 1 Richtlijn Nausea Braken 8/9/

16 Tabel 1. Antiemetica.Geneesmiddel / Toedieningsvormen Sandostatine Octreotide Injectie Somatuline Lanreotide PR Injectie Werkingsmechanisme Dosering Bijzonderheden Antisecretoir middel 3 dd microgr of 300- Bij ileus 900 microgr/24 h s.c. of i.v. Antisecretoir middel 30 mg i.m. 1x per 2 weken Bij ileus, goed reagerend op octreotide - Richtlijn Nausea Braken 8/9/

17 Niveau van bewijsvoering Behandeling Opioïdrotatie of verandering van toedieningweg van opioïden Niveau van grading 1B Bruera Referentie(s) Stentplaatsing: pyloroduodenaal 1B Jeurnink , Siddiqui Ascitespunctie 2C McNamara Chirurgie bij ileus in geselecteerde gevallen 2C Ripamonti Neussonde/PEG-katheter bij gastroparese 1C Gemlo Octreotide/Lanreotide bij ileus 1A Mercadante butylhyoscine bromide bij ileus 2A Mercadente Voedingsadviezen 2C LEVV Acupunctuur en acupressuur bij chemotherapie 1A Vickers Complementaire zorgvormen en psychologische technieken: - Massage - Relaxatietherapie 2B 2C LEVV 2007 Cassileth 16 Luebbert Metoclopramide 1A Bruera Haloperidol 2C Critchley Serotonine (5HT3)-antagonisten bij misselijkheid en braken door radio- of chemotherapie 1C Kris Dexamethason bij misselijkheid en braken door chemotherapie (combinatie met serotonine (5HT3)-antagonisten) 1C Kris Dexamethason bij misselijkheid en braken door andere oorzaken 1B Bruera Levomepromazine 1B Eisenchlas Olanzapine 2C Jackson A sterke aanbeveling, hoge graad van evidentie 1 B sterke aanbeveling, matige graad van evidentie 1 C sterke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie 2 A zwakke aanbeveling, hoge graad van evidentie 2 B zwakke aanbeveling, matige graad van evidentie 2 C zwakke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie Richtlijn Nausea Braken 8/9/

18 Literatuur: 1. Ahles TA, Tope DM, Pinkson B et al. Massage therapy for patients undergoing autologous bone marrow transplantation. Journal of Pain and Symptom Management 1999; 18: American Gastroenterological Association. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001; 120: Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Prevention of chemotherapy and radiotherapy induced emesis: results of the 2004 Perugia International Antiemetic. 4. Baines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. A clinical and pathological study. Lancet 1985; ii: Consensus Conference. Annals of Oncology 2006; 17: Bentley A, Boyd K. Use of clinical pictures in the management of nausea and vomiting: a prospective audit. Palliative Medicine 2001; 15: Brooksbank MA, Game PA, Ashby MA. Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction. Palliative Medicine 2002; 16: Brown S, North D, Marvel FK et al. Acupressure wrist bands to relieve nausea and vomiting in hospice patients: do they work? American Journal of Hospice Palliative Care 1992; 9: Bruera E. Chronic nausea and anorexia in advanced cancer patients: a possible role for autonomic dysfunction. Journal of Pain and Symptom Management 1987; 2: Bruera E, MacEachern T, Spachynski K et al. Comparison of the efficicacy, safety, and pharmacokinetics of controlled release and immediate release meteclopramide for the management of chronic nausea in patients with advanced cancer. Cancer 1994; 74: Bruera E, Fainsinger R, Spachinsky K, Suarez Almazor M, Inturrusi C. Clinical efficacy and safety of a novel controlled release morphine suppository and subcutaneous morphine in cancer pain: a randomised evaluation. Journal of Clinical Oncology 1995; 13: Bruera E, Seifert L, Watanabe S et al. Chronic nausea in advanced cancer patients: a retro spective assessment of a metoclopramide based antiemetic regimen. Journal of Pain and Symptom Management 1996; 11: Bruera E, Belzile M, Neumann C et al. A double blind, crossover study of controlled release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19: Bruera E, Moyano JR, Sala R et al. Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic nausea in patients with advanced cancer: a randomised controlled trial. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 28: Buchanan D. Intractable nausea and vomiting successfully treated with granisetron 5 hydroxytryptamine type 3 receptor antagonists in palliative medicine. Palliative Medicine 2007; 21: Cassileth BR, Vickers AJ. Massage therapy for symptom control: outcome study at a major cancer center. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 28: Cole R, Robinson F, Harvey L, Trethowank K, Murdoch V. Successful control of intractable nausea and vomiting requiring combined ondansetron and haloperidol in a patient with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 16: Corli O. Effectiveness of levosulpiride versus metoclopramide for nausea and vomiting in advanced cancer patients: a double blind, randomized, crossover study. Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10: Critchley P, Plach H, Grantham M et al. Efficacy of haloperidol in the treatment of nausea and vomiting in the palliative patient: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 22: Currow DC, Coughlan M, Fardell B, Cooney NJ. Use of ondansetron in palliative medicine. Journal of Pain and Richtlijn Nausea Braken 8/9/

19 Symptom Management 1997; 13: Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Supportive Care in Oncology 2000; 8: Del Piano M, Ballare M, Martino F et al. Endoscopy or surgery for malignant gastric outlet obstruction? Gastrointestinal Endoscopy 2005; 61: Devine EC. Meta analysis of the effect of psychoeducational care providen to adults with cancer: metaanalysis of 116 studies. Oncology Nursing Forum 1995; 22: Dormann A, Meisner S, Veriun N, Wenk Lang A. Self expanding stents for gastroduodenal malignancies: a systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004; 36: Drexel H, Dzien A, Spiegel RW et al. Treatment of severe pain by low dose continuous subcutaneous morphine. Pain 1989; 36: Eisenchlas JH, Garrigue N, Junin M, De Simone GG. Low dose levomepromazine in refractory emesis in advanced cancer patients: an open label study. Palliative Medicine 2005; 19: Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A et al. Acupuncture point stimulation for chemotherapy induced nausea and vomiting. Cochrane Database Systematic Review 2006; 19: CD Ezzone S, Baker C, Rosselet R, Terepka E. Music as an adjunct to antiemetic therapy. Oncology Nursing Forum 1998; 25: Gemlo B, Rayner AA, Lewis B. Home support of patients with end stage malignant bowel obstruction using hydration and venting gastrostomy. American Journal of Surgery 1986; 152: Gilligan NP. The palliation of nausea in hospice and palliative care patients with essential oils of Pimpinella anisum (aniseed), Foeniculum vulgar var (sweet fennet), Anthemis nobilis (Roman chamomile) and Mentha x piperita (peppermint). The International Journal of Aromatherapy 2005; 15: Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, Stockler M, Tattersall M. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea and vomiting in patients with far advanced disease. Supportive Care in Cancer 2004; 12: Grealish L, Lomasney A, Whiteman B. Foot Massage. A nursing intervention to modify the distressing symptoms of pain and nausea in patients hospitalized with cancer. Cancer Nursing 2000; 23: Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PJ et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic emetogenicity an update. Supportive Care in Cancer 2005; 13: Hardy JR, Rees E, Ling J, Burman R et al. A prospective survey of the use of dexamethasone on a palliative care unit. Palliative Medicine 2001; 15: Hardy J, Daly S, McQuade B et al. A double blind, randomized, parallel group, multinational, multicentre group comparing a single dose of ondansetron 24 mg p.o. with placebo and metoclopramide 10 mg t.d.s. p.o. in the treatment of opioid induced nausea and emesis in cancer patients. Supportive Care in Cancer 2002; 10: Van Heest FB, Meyboom de Jong B, Otter R. Consultatieve palliatieve zorg bij misselijkheid en braken. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2003; 147: Heiskanen T, Kalso E. Controlled release oxycodone and morphine in cancer related pain. Pain 1997; 73: Herrstedt J, Roila F. Chemotherapy induced nausea and vomiting: ESMO clinical recommendations for prophylaxis. Ann Oncol. 2008; 19 Suppl 2: ii Hosono S, Ohtani H, Arimoto Y, Kanamiya Y. Endoscopic stenting versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant gastroduodenal obstruction: a meta analysis. Journal of Gastroenterology 2007; 42: Ison PJ, Peroutka SJ. Neurotransmitter receptor binding studies predict antiemetic efficacy and side effects. Cancer Treatment Reviews 1986; 70: Jackson WC, Tavernier L. Olanzapine for intractable nausea in palliative care patients. Journal of Palliative Richtlijn Nausea Braken 8/9/

20 Medicine 2003; 6: Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Eijck CHJ, Siersema PD. Gastrojejunostomie versus endoscopische stentplaatsing als palliatieve behandeling bij een maligne vernauwing van het duodenum: overzicht van voor en nadelen op basis van een literatuurstudie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2007; 151: Johnsson E, Thune A, Liedman B. Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open bypass or en doscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World Journal of Surgery 2004; 28: Kalso E, Vainio A. Morphine and oxycodon hydrochloride in the management of cancer pain. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1990; 47: Kennett A, Hardy J, Shah S, A hern R. An open study of methotrimeprazine in the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2005; published online Khoo D, Hall E, Motson R et al. Palliation of malignant intestinal obstruction using octreotide. European Journal of Cancer 1994; 30A: Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR. American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update Journal of Clinical Oncology 2006; 24: Kumar G, Hayes KA, Clark R. Efficacy of a scheduled IV cocktail of antiemetics for the palliation of nausea and vomiting in a hospice population. American Journal of Hospice Palliative Care 2008; 25: Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV). Richtlijn misselijkheid en braken bij patiënten met kanker in de palliatieve fase. Utrecht, Ook in te zien en te downloaden via 50. Laval G, Arvieux C, Stefani L et al. Protocol for the treatment of malignant inoperable bowel obstruction: a prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 31: Lichter I. Results of antiemetic treatment in terminal illness. Journal of Palliative Care 1993; 9: Ljutic D, Perkovic D, Rimboldt Z et al. Comparison of ondansetron with metoclopramide in the symptomatic relief of uremia induced nausea and vomiting. Kidney and Blood Pressure Research 2002; 25: Luebbert K, Dahme B, Hasenbring M. The effectiveness of relaxation training in reducing treatment related symptoms and improving emotional adjustment in acute non surgical cancer treatment: a meta analytical review. Psycho oncology 2001; 10: Maganti K, Onyemere K, Jones MP. Oral erythromycin and symptomatic relief of gastroparesis: a systematic review. American Journal of Gastroenterology 2003; 98: Mannix K. Palliation of nausea and vomiting in malignancy. Clinical Medicine 2006; 6: Massacesi C, Galeazzi G. Sustained release octreotide may have a role in the treatment of malignant bowel obstruction. Palliative Medicine 2006; 20: Matoulonis UA, Seiden MV, Roche M et al. Long acting octreotide for the treatment and symptomatic relief of bowel obstruction in advanced ovarian cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2005; 30: McNamara P. Paracentesis an effective method of symptom control in the palliative care setting? Palliative Medicine 200; 14: Mehta S, Hindmarsh A, Cheong E et al. Prospective randomized trial of laparascopic gastrojejunostomy versus duodenal stenting for malignant gastric outflow obstruction. Surgical Endoscopy 2006; 20: Mercadante S, Salvaggio L, Dardanoni G, Agnello A, Garofalo S. Dextropropoxyphene vs morphine in opioidnaive cancer patients with pain. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 15: Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable obstruction. Supportive Care in Cancer 2000; 8: Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant obstruction: a qualitative systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 33: Richtlijn Nausea Braken 8/9/

Misselijkheid en braken. Ellen de Nijs, verpleegkundig specialist palliatieve zorg Alexander de Graeff, internist-oncoloog, consulent PTMN

Misselijkheid en braken. Ellen de Nijs, verpleegkundig specialist palliatieve zorg Alexander de Graeff, internist-oncoloog, consulent PTMN Misselijkheid en braken Ellen de Nijs, verpleegkundig specialist palliatieve zorg Alexander de Graeff, internist-oncoloog, consulent PTMN Voorkomen van misselijkheid en braken bij patiënten met vergevorderde

Nadere informatie

Misselijkheid en braken in de palliatieve fase

Misselijkheid en braken in de palliatieve fase Misselijkheid en braken in de palliatieve fase Annemieke Delhaas: oncologie verpleegkundige hospice, consulent PTMN Franca Horstink-Wortel: Specialist ouderengeneeskunde/kaderarts palliatieve zorg, consulent

Nadere informatie

Bijlage bij richtlijn Misselijkheid en braken, hoofdstuk inleiding en begripsbepaling

Bijlage bij richtlijn Misselijkheid en braken, hoofdstuk inleiding en begripsbepaling Bijlage bij richtlijn Misselijkheid en braken, hoofdstuk inleiding en begripsbepaling INLEIDING EN BEGRIPSBEPALING Misselijkheid is een subjectieve gewaarwording, die moeilijk valt te definiëren. Het is

Nadere informatie

Verpleegkundige Instructie Palliatieve Zorg Misselijkheid

Verpleegkundige Instructie Palliatieve Zorg Misselijkheid Verpleegkundige Instructie Palliatieve Zorg Misselijkheid 5-Folder misselijk.indd 1 15-07-2008 09:23:15 5-Folder misselijk.indd 2 15-07-2008 09:23:16 1. Hoe herkent u misselijkheid? Misselijkheid is een

Nadere informatie

Misselijkheid & Braken Jan de Heer Huisartsconsulent Palliatieve Zorg

Misselijkheid & Braken Jan de Heer Huisartsconsulent Palliatieve Zorg Misselijkheid & Braken Jan de Heer Huisartsconsulent Palliatieve Zorg Vragen bij de palliatieve helpdesks? Vragen bij de palliatieve helpdesks Pijn 43.5 % Obstipatie 15.1 % Misselijkheid 14.9 % Benauwdheid

Nadere informatie

Richtlijn Misselijkheid en braken Versie: 4 Datum: juli 2013 Richtlijn Misselijkheid en braken Versie juli 2013

Richtlijn Misselijkheid en braken Versie: 4 Datum: juli 2013 Richtlijn Misselijkheid en braken Versie juli 2013 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Richtlijn Misselijkheid en braken Versie: 4 Datum: juli 2013 Richtlijn Misselijkheid en braken Versie juli 2013 Richtlijn

Nadere informatie

Richtlijn Misselijkheid en braken

Richtlijn Misselijkheid en braken Richtlijn Misselijkheid en braken Colofon De eerste versie van de richtlijn misselijkheid en braken werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum

Nadere informatie

Richtlijn Misselijkheid en braken

Richtlijn Misselijkheid en braken Richtlijn Misselijkheid en braken Misselijkheid en braken 1 Colofon De eerste versie van de richtlijn misselijkheid en braken werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van

Nadere informatie

Ileus in de palliatieve setting. Patricia Quarles van Ufford Internist-oncoloog Palliatief consult team Hagaziekenhuis

Ileus in de palliatieve setting. Patricia Quarles van Ufford Internist-oncoloog Palliatief consult team Hagaziekenhuis Ileus in de palliatieve setting Patricia Quarles van Ufford Internist-oncoloog Palliatief consult team Hagaziekenhuis Inleiding Richtlijn palliatieve zorg 2009 www.pallialine.nl Richtlijn ileus Praktijkervaring

Nadere informatie

Aanpak Nausea en Braken bij Slokdarmtumoren. Isabel Dero Gastroenterologie Sint-Augustinus, Wilrijk

Aanpak Nausea en Braken bij Slokdarmtumoren. Isabel Dero Gastroenterologie Sint-Augustinus, Wilrijk Aanpak Nausea en Braken bij Slokdarmtumoren Isabel Dero Gastroenterologie Sint-Augustinus, Wilrijk 1. Oorzaken nausea en braken -chirurgie: status post-resectie -neoadjuvante/palliatieve radiotherapie

Nadere informatie

Richtlijn Ileus. Richtlijn ileus, 23-9-2008 1

Richtlijn Ileus. Richtlijn ileus, 23-9-2008 1 Richtlijn Ileus Colofon De eerste versie van de richtlijn ileus werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland. De richtlijn

Nadere informatie

10 e Post O.N.S. Meeting

10 e Post O.N.S. Meeting 10 e Post O.N.S. Meeting Gea Ypenga MANP, verpleegkundig specialist Ziekenhuis Bethesda, Hoogeveen CINV 15 mei 2013 1 Chemo induced nausea and vomiting Is er nieuws? Mechanisme Onderzoek CINV Bijkomende

Nadere informatie

PONV: The big little problem. Dr. Dewinter

PONV: The big little problem. Dr. Dewinter PONV: The big little problem Dr. Dewinter PONV Inleiding Definitie Pathofysiologie PONV risicofactoren en prognose systemen Anti-emetica PONV schema PDNV Besluit Inleiding Incidentie van PONV: 25-30% Frequente

Nadere informatie

Muziektherapie in de oncologie

Muziektherapie in de oncologie Muziektherapie in de oncologie Wetenschap en praktijk combineren Tom Abrahams 26 mei 2015 Wat is muziektherapie? Een vorm van vaktherapie Ervaringsgericht Interventies binnen muzikale context Waar wordt

Nadere informatie

Symptomen in de Palliatieve Fase

Symptomen in de Palliatieve Fase Symptomen in de Palliatieve Fase Internationale dag Palliatieve zorg Limburg 2015 Marieke van den Beuken- van Everdingen 36 symptomen die bij > 10% voorkomen vermoeidheid obstipatie snelle verzadiging

Nadere informatie

Misselijkheid en braken tijdens chemotherapie

Misselijkheid en braken tijdens chemotherapie Misselijkheid en braken tijdens chemotherapie In overleg met uw behandelend arts hebt u besloten tot een behandeling met chemotherapie. Door deze behandeling kunnen misselijkheid en braken optreden. In

Nadere informatie

Pijn als verzorg -probleem

Pijn als verzorg -probleem Pijn als verzorg -probleem Mimmie Wouters Netwerk Palliatieve Zorg Aalst Dendermonde Ninove Pijnbestrijding bij palliatieve patiënten De huidige versie richtlijn Pijn werd in de periode van 2010-2013 geschreven

Nadere informatie

Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst

Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst 18 mei 2006 Jaarbeurs Utrecht Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst Jan Ouwerkerk Research Coördinator Oncologie Leids Universitair Medisch Centrum Pancreas Carcinoom Incidencie: 33.730 nieuwe patiënten

Nadere informatie

WERKEN MET EEN SPUITDRIJVER Myriam Arren Palliatief deskundige PHA INDICATIE Aanhoudende nausea of braken Ernstige dysfagie Gastro-intestinale obstructie Patiënt is niet meer in staat om orale medicatie

Nadere informatie

Symptoombestrijding in de terminale fase. Dr Peter Burvenich

Symptoombestrijding in de terminale fase. Dr Peter Burvenich Symptoombestrijding in de terminale fase Dr Peter Burvenich Frekwentste symptomen:% Pijn (62) zwakte (39) constipatie (34) nausea en braken (30) dyspnoe (26) angst (20) verwardheid (16) anorexie (14) depressie

Nadere informatie

Een patiënt met een gemetastaseerd colorectaal carcinooom. Datum Jordanië, 1 e -2 e lijn, 2011 Spreker Ronald Hoekstra Internist-oncoloog ZGT Almelo

Een patiënt met een gemetastaseerd colorectaal carcinooom. Datum Jordanië, 1 e -2 e lijn, 2011 Spreker Ronald Hoekstra Internist-oncoloog ZGT Almelo Een patiënt met een gemetastaseerd colorectaal carcinooom. Datum Jordanië, 1 e -2 e lijn, 2011 Spreker Ronald Hoekstra Internist-oncoloog ZGT Almelo Hr R 50 jaar VG schouderoperatie en operatie cervicale

Nadere informatie

Marijse Koelewijn huisarts

Marijse Koelewijn huisarts PIJN Marijse Koelewijn huisarts Je hoeft tegenwoordig toch geen pijn meer te lijden Moeilijk behandelbare pijn Om welke pijnen gaat het? Welke therapeutische mogelijkheden zijn er? Opzet workshop: Korte

Nadere informatie

American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: Update 2006

American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: Update 2006 Guideline American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: Update 2006 Update van de richtlijn: Recommendations for the use of antiemetics: evidence-based, clinical pratice

Nadere informatie

PS in NL: bij 12,3% van de patiënten in de stervensfase toegepast

PS in NL: bij 12,3% van de patiënten in de stervensfase toegepast Palliatieve sedatie 12 november 2012 Carla Juffermans,kaderhuisarts PZ Palliatieve sedatie Proportionele toepassing van sedativa in de laatste levensfase om ondraaglijke klachten te bestrijden, waarvoor

Nadere informatie

Symptomatische behandeling hersenmetastasen. Jeroen van Eijk, neuroloog JBZ 3 e Regionale Symposium Palliatieve Zorg 07-11-2013

Symptomatische behandeling hersenmetastasen. Jeroen van Eijk, neuroloog JBZ 3 e Regionale Symposium Palliatieve Zorg 07-11-2013 Symptomatische behandeling hersenmetastasen Jeroen van Eijk, neuroloog JBZ 3 e Regionale Symposium Palliatieve Zorg 07-11-2013 Zo maar een paar vragen: -Moeten patiënten met HM standaard met dexamethason

Nadere informatie

Anorexie en gewichtsverlies

Anorexie en gewichtsverlies Anorexie en gewichtsverlies Marja Leermakers-Vermeer, diëtist, Universitair Medisch Centrum Utrecht j.leermakers@umcutrecht.nl Alexander de Graeff, internist-oncoloog/hospice-arts Universitair Medisch

Nadere informatie

Pijn en dementie. Inhoud. Introductie! Pijn. Pijn

Pijn en dementie. Inhoud. Introductie! Pijn. Pijn Inge van Mansom palliatief arts/specialist ouderengeneeskunde Sint Elisabeth Gasthuishof, LUMC en IKNL regio Leiden Maartje Klapwijk specialist ouderengeneeskunde en onderzoeker LUMC Introductie! 22 september

Nadere informatie

Obstipatie & Ileus in de palliatieve fase. Jeroen Joosten & Bob Ekdom Consulenten PalliatieTeam Midden Nederland

Obstipatie & Ileus in de palliatieve fase. Jeroen Joosten & Bob Ekdom Consulenten PalliatieTeam Midden Nederland Obstipatie & Ileus in de palliatieve fase Jeroen Joosten & Bob Ekdom Consulenten PalliatieTeam Midden Nederland Vandaag Welke vraag wil je vandaag graag beantwoord zien? 1e deel casus voorleggen; obstipatie

Nadere informatie

Deze richtlijn werd in 2010 geschreven op basis van de richtlijn 'Hoesten' van pallialine.nl door

Deze richtlijn werd in 2010 geschreven op basis van de richtlijn 'Hoesten' van pallialine.nl door Hoesten Colofon Deze richtlijn werd in 2010 geschreven op basis van de richtlijn 'Hoesten' van pallialine.nl door Dr. Peter Bogaerts, Longarts A.Z. KLINA Brasschaat Dr. Gert Huysmans, huisarts, Equipearts

Nadere informatie

Farmacologische behandeling van doorbraakpijn bij kanker. Isala

Farmacologische behandeling van doorbraakpijn bij kanker. Isala Farmacologische behandeling van doorbraakpijn bij kanker Isala Dr. M.J.M.M. Giezeman, Anesthesioloog, Isala klinieken Zwolle 19 november 2014 Agenda Epidemiologie van doorbraakpijn Behandeling van doorbraakpijn

Nadere informatie

Osteoporotische indeukingsfracturen conservatief of kyphoplasty/vertebroplasty. Koen hendrix Heup/rug campus Henri Serruys Consulent UZ Gent rug

Osteoporotische indeukingsfracturen conservatief of kyphoplasty/vertebroplasty. Koen hendrix Heup/rug campus Henri Serruys Consulent UZ Gent rug Osteoporotische indeukingsfracturen conservatief of kyphoplasty/vertebroplasty Koen hendrix Heup/rug campus Henri Serruys Consulent UZ Gent rug Behandeling van osteoporotische indeukingsfracturen 1984

Nadere informatie

Pijn en pijnbehandeling bij Kanker 23-04-2014 Centrum Cabane

Pijn en pijnbehandeling bij Kanker 23-04-2014 Centrum Cabane Pijn en pijnbehandeling bij Kanker 23-04-2014 Centrum Cabane Drs. A.M. Karsch, anesthesioloog pijnspecialist UMC Utrecht Drs. G. Hesselmann, oncologieverpleegkundige, epidemioloog UMCU Wat is pijn? lichamelijk

Nadere informatie

Obstipatie. mw. N. Beelen, huisarts mw. B. van Merrienboer, verpleegkundig specialist mw. L. Schipper, MDL arts

Obstipatie. mw. N. Beelen, huisarts mw. B. van Merrienboer, verpleegkundig specialist mw. L. Schipper, MDL arts Obstipatie mw. N. Beelen, huisarts mw. B. van Merrienboer, verpleegkundig specialist mw. L. Schipper, MDL arts Palliatieve Zorg Symposium : Diversiteit en imperfectie in de dagelijkse praktijk 7 November

Nadere informatie

Dr. Vanclooster ( Huisarts )

Dr. Vanclooster ( Huisarts ) CASUS COPD Dr. Vanclooster ( Huisarts ) Dr. Tits ( Pneumoloog) Niet-medische context Man 86 jaar Gehuwd (echtgenote is nog goed) 7 gehuwde kinderen (erg betrokken) Medische voorgeschiedenis CARA patiënt,

Nadere informatie

Verpleegkundige Instructie Palliatieve Zorg Obstipatie

Verpleegkundige Instructie Palliatieve Zorg Obstipatie Verpleegkundige Instructie Palliatieve Zorg Obstipatie 5-Folder Obstipatie.indd 1 15-07-2008 09:30:32 1. Hoe herkent u obstipatie? 1.1. Definities Obstipatie: Het weinig frequent (minder dan 3x p.w.) en

Nadere informatie

Ileus. Landelijke richtlijn, Versie: 2.0

Ileus. Landelijke richtlijn, Versie: 2.0 Ileus Landelijke richtlijn, Versie: 2.0 Laatst gewijzigd: 29-01-2009 Methodiek: Consensus based Verantwoording: Redactie Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk Inhoudsopgave Colofon...1 Inleiding...2

Nadere informatie

Rapid Recovery. Anesthesiologische mogelijkheden. Xander Eijsbouts Xeijsbouts@fzr.nl Anesthesioloog Franciscus Ziekenhuis Roosendaal

Rapid Recovery. Anesthesiologische mogelijkheden. Xander Eijsbouts Xeijsbouts@fzr.nl Anesthesioloog Franciscus Ziekenhuis Roosendaal Rapid Recovery Anesthesiologische mogelijkheden Original in the Royal College of Surgeons of England, London. 18th Century Surgery October 17, 1846: First public demonstration of the use of ether in anesthesia

Nadere informatie

Dyspnoe in palliatieve fase. Marloes van Haandel

Dyspnoe in palliatieve fase. Marloes van Haandel Dyspnoe in palliatieve fase Marloes van Haandel Inhoud Epidemiologie Definities van dyspnoe Communicatie Utrechts Symptoom Dagboek Verpleegkundige interventies bij dyspnoe Verpleegkundige diagnoses Angst

Nadere informatie

De laatste levensfase: over stervensscenario s. Iridium, 16 maart 2011. Dr. Gert Huysmans

De laatste levensfase: over stervensscenario s. Iridium, 16 maart 2011. Dr. Gert Huysmans De laatste levensfase: over stervensscenario s Iridium, 16 maart 2011. Dr. Gert Huysmans Oorzaak overlijden Dementie, frailty Orgaanfalen Acuut Kanker - de laatste levensfase - 2 kanker F U N C T I E OVERLIJDEN

Nadere informatie

Palliatieve zorg bij copd. Minisymposium 22 maart 2012

Palliatieve zorg bij copd. Minisymposium 22 maart 2012 Palliatieve zorg bij copd Minisymposium 22 maart 2012 Palliatieve zorg Hans Timmer, longarts ZGT Caroline Braam, huisarts Hengelo PALLIATIEVE ZORG CASUS 75-jarige terminale COPD-patient Mantelzorger valt

Nadere informatie

Pijn en pijnbestrijding in de palliatieve fase

Pijn en pijnbestrijding in de palliatieve fase Pijn en pijnbestrijding in de palliatieve fase JOS KITZEN, ONCOLOOG COBIE VAN BEUZEKOM,VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST Inhoud van de presentatie Even voorstellen Definitie palliatieve zorg Definitie pijn Hoe

Nadere informatie

Doorbraakpijn bij kanker: de rol van de verpleegkundige!

Doorbraakpijn bij kanker: de rol van de verpleegkundige! Doorbraakpijn bij kanker: de rol van de verpleegkundige! Sylvia Verhage MANP Verpleegkundig specialist intensieve zorg: oncologie & palliatieve zorg Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-hertogenbosch Congres V&VN

Nadere informatie

Deze richtlijn werd in 2010 geschreven op basis van de richtlijn Koorts van pallialine.nl door

Deze richtlijn werd in 2010 geschreven op basis van de richtlijn Koorts van pallialine.nl door Koorts COLOFON Dezerichtlijnwerdin2010geschrevenopbasisvanderichtlijn Koorts vanpallialine.nldoor Dr.PeterPype huisartsenequipeartspalliatiefnetwerkmiddenwest Vlaanderen Dr.DirkSchrijvers medischoncoloog

Nadere informatie

Besluitvorming in de palliatieve fase

Besluitvorming in de palliatieve fase Besluitvorming in de palliatieve fase Riky Dorrestein Verpleegkundig specialist intensieve zorg/ oncologie Meander Medisch Centrum, Amersfoort Alexander de Graeff Internist-oncoloog UMC Utrecht Consulent

Nadere informatie

Pitfalls in Oncologische Pijnbehandeling

Pitfalls in Oncologische Pijnbehandeling Pitfalls in Oncologische Pijnbehandeling R.L van Leersum Anesthesioloog / Pijnbehandelaar Bronovo Ziekenhuis Indeling Inleiding Doorbraakpijn Bijwerkingen Opioïden Hyperalgesie Multimodale Aanpak Farmacotherapie

Nadere informatie

Behandeling van een trigger finger. Loes van Boxmeer & Emma Wassenaar

Behandeling van een trigger finger. Loes van Boxmeer & Emma Wassenaar Behandeling van een trigger finger Loes van Boxmeer & Emma Wassenaar Overzicht Inleiding PICO Zoekstrategie & Flowchart Artikelen Chirurgie Anatomie Open vs percutaan Conclusie Inleiding Klinische symptomen

Nadere informatie

COPD en hartfalen in de palliatieve fase

COPD en hartfalen in de palliatieve fase COPD en hartfalen in de palliatieve fase Manon Boddaert Arts palliatieve geneeskunde Bardo en Spaarne Ziekenhuis Antoon van Dijck Kwaliteit van leven Verloop COPD en hartfalen Markering palliatieve fase

Nadere informatie

Delier 18-04-2011. Sini van den Boomen Anja Manders Marianne de Nobel

Delier 18-04-2011. Sini van den Boomen Anja Manders Marianne de Nobel Delier 18-04-2011 Sini van den Boomen Anja Manders Marianne de Nobel Welkom Doel: Kennisoverdracht/bewustwording Signalering Verpleegkundige interventies Programma Film Medische aspecten delier Casus in

Nadere informatie

Workshop 2 Pijn & Pijnbestrijding en de rol van de verpleegkundige Antoine Engelen, Paul Cornelissen & Sylvia Verhage

Workshop 2 Pijn & Pijnbestrijding en de rol van de verpleegkundige Antoine Engelen, Paul Cornelissen & Sylvia Verhage Workshop 2 Pijn & Pijnbestrijding en de rol van de verpleegkundige Antoine Engelen, Paul Cornelissen & Sylvia Verhage Kasteel Maurick 2-10-2012 Pijn bij kanker Pijn bij kanker + algemeen voorkomend symptoom

Nadere informatie

Adjuvante systeemtherapie Patiënte: DM type 2

Adjuvante systeemtherapie Patiënte: DM type 2 Take home messages Een 59 jarige vrouw met mammacarcinoom en diabetes. An Reyners Internist-oncoloog UMCG Kankerbehandeling: houd rekening met bijwerkingen op korte en langere termijn Stem af wie waarvoor

Nadere informatie

Trastuzumab (Herceptin )

Trastuzumab (Herceptin ) Trastuzumab (Herceptin ) Borstkanker (mammacarcinoom) De diagnose borstkanker is bij u vastgesteld. Dit wordt ook wel een mammacarcinoom genoemd. De behandeling van een mammacarcinoom bestaat uit een operatieve

Nadere informatie

Het gebruik van morfine en veel voorkomende vragen

Het gebruik van morfine en veel voorkomende vragen Het gebruik van morfine en veel voorkomende vragen Albert Schweitzer ziekenhuis januari 2015 pavo 0437 Inleiding Uw arts heeft u morfineachtige pijnstillers (zie tabel) voorgeschreven tegen de pijn. Deze

Nadere informatie

ONDERSTEUNENDE ROL VAN VOEDING BIJ KANKERTHERAPIE

ONDERSTEUNENDE ROL VAN VOEDING BIJ KANKERTHERAPIE ONDERSTEUNENDE ROL VAN VOEDING BIJ KANKERTHERAPIE ISABELLE HEYENS, DIËTISTE UZ GENT Isabelle.Heyens@uzgent.be Inleiding Wereldwijd worden er dagelijks mensen gediagnosticeerd met kanker. Talrijke onderzoeken

Nadere informatie

TRANSMURAAL PROTOCOL PALLIATIEVE ZORG BIJ ONCOLOGISCHE PATIËNTEN

TRANSMURAAL PROTOCOL PALLIATIEVE ZORG BIJ ONCOLOGISCHE PATIËNTEN TRANSMURAAL PROTOCOL PALLIATIEVE ZORG BIJ ONCOLOGISCHE PATIËNTEN Doel Het doel is te zorgen dat kankerpatiënten in de - overgang naar de - pallatieve fase niet tussen wal en schip vallen. Hiertoe worden

Nadere informatie

Multidisciplinaire behandeling van dyspnoe

Multidisciplinaire behandeling van dyspnoe Multidisciplinaire behandeling van dyspnoe Jeroen Hiltermann, longarts UMCG Karel Schuit, huisarts-consulent palliatieve zorg Definitie Een bewuste ervaring van een verstoring van de ademhaling oftewel

Nadere informatie

Hersenmetastasen. Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 4e Voorjaars Symposium V&VN Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie 24 maart 2016

Hersenmetastasen. Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 4e Voorjaars Symposium V&VN Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie 24 maart 2016 Hersenmetastasen Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 4e Voorjaars Symposium V&VN Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie 24 maart 2016 Disclosures (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst

Nadere informatie

Post operatieve follow-up broekprothese J.M. van Baalen, J.D.M. Feuth, S. Eggermont, P.M.Bloemendaal

Post operatieve follow-up broekprothese J.M. van Baalen, J.D.M. Feuth, S. Eggermont, P.M.Bloemendaal Post operatieve follow-up broekprothese J.M. van Baalen, J.D.M. Feuth, S. Eggermont, P.M.Bloemendaal In deze casus is de student als zaalarts verantwoordelijk voor een patiënt die na een buikoperatie als

Nadere informatie

ROL VAN DE DIËTISTE IN HET ONCOLOGISCH PROCES. Gebracht door Nadieh Verhoest

ROL VAN DE DIËTISTE IN HET ONCOLOGISCH PROCES. Gebracht door Nadieh Verhoest ROL VAN DE DIËTISTE IN HET ONCOLOGISCH PROCES Gebracht door Nadieh Verhoest Programma Nationaal kankerplan Kankercachexie Voedingsplan bij cachexie Andere voedingsrichtlijnen Nationaal kankerplan L. Onkelinx

Nadere informatie

ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN INTERLINE DEVENTER PALLIATIEVE SEDATIE ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Februari 2010 Inleiding De werkwijzers zijn samengesteld door het Consultatieteam Palliatieve

Nadere informatie

Fabels en feiten over morfine

Fabels en feiten over morfine Fabels en feiten over morfine Beter voor elkaar Fabels en feiten over morfine Inleiding In overleg met uw arts gaat u morfine gebruiken. Morfine behoort tot een groep geneesmiddelen, die morfineachtige

Nadere informatie

Helicobacter pylori in de nieuwe NHG-Standaard Maagklachten wat u er in 2013 van moet weten

Helicobacter pylori in de nieuwe NHG-Standaard Maagklachten wat u er in 2013 van moet weten Helicobacter pylori in de nieuwe NHG-Standaard Maagklachten wat u er in 2013 van moet weten Prof. dr. M.E. Numans, huisarts VUmc Amsterdam/UMC Utrecht > LUMC Inhoud Ontwikkelingen Probleempunten bij maagklachten

Nadere informatie

Ontwikkelingen en behandelmogelijkheden bij de patiënt met oesofagus- of maagcarcinoom. 17-9-2015 dr. Marije Slingerland, internist-oncoloog

Ontwikkelingen en behandelmogelijkheden bij de patiënt met oesofagus- of maagcarcinoom. 17-9-2015 dr. Marije Slingerland, internist-oncoloog Ontwikkelingen en behandelmogelijkheden bij de patiënt met oesofagus- of maagcarcinoom 17-9-2015 dr. Marije Slingerland, internist-oncoloog Doelgerichte therapie bij het lokaal gevorderd en gemetastaseerd

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Rennie Suikervrij, kauwtabletten 680 mg calciumcarbonaat en 80 mg magnesiumcarbonaat

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Rennie Suikervrij, kauwtabletten 680 mg calciumcarbonaat en 80 mg magnesiumcarbonaat BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Rennie Suikervrij, kauwtabletten 680 mg calciumcarbonaat en 80 mg magnesiumcarbonaat Lees deze bijsluiter zorgvuldig door, want het bevat belangrijke informatie

Nadere informatie

Dexamethason - corticosteroïden in de palliatieve zorg - M.M.P.M. Jansen, ziekenhuisapotheker klinisch farmacoloog Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis

Dexamethason - corticosteroïden in de palliatieve zorg - M.M.P.M. Jansen, ziekenhuisapotheker klinisch farmacoloog Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Dexamethason - corticosteroïden in de palliatieve zorg - M.M.P.M. Jansen, ziekenhuisapotheker klinisch farmacoloog Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Corticosteroïden Veel voorgeschreven in palliatieve fase

Nadere informatie

Palliatie bij COPD de uitdaging KRIS MOOREN LONGARTS EN KADERARTS PALLIATIEVE ZORG I.O.

Palliatie bij COPD de uitdaging KRIS MOOREN LONGARTS EN KADERARTS PALLIATIEVE ZORG I.O. 1 Palliatie bij COPD de uitdaging KRIS MOOREN LONGARTS EN KADERARTS PALLIATIEVE ZORG I.O. Het probleem van COPD insidious onset lack of clear beginning A story with no beginning A middle that is a way

Nadere informatie

Casusschetsen. Casusschets 1

Casusschetsen. Casusschets 1 Interline Pijnbehandeling Casusschetsen 29 mei 2001 Casusschets 1 Vrouw, 50 jaar Patiente is bekend met een gemetastaseerd mammaca met botmetastasen thoracale en lumbale werverkolom. Tot nu toe is de pijn

Nadere informatie

Symptoomcontrole in de terminale fase. Dr. M. De Laat Anesthesie - palliatieve zorg UZ Gent

Symptoomcontrole in de terminale fase. Dr. M. De Laat Anesthesie - palliatieve zorg UZ Gent Symptoomcontrole in de terminale fase Dr. M. De Laat Anesthesie - palliatieve zorg UZ Gent Inleiding Levenskwaliteit prioritair Anticiperen op symptomen en andere problemen Doel: waardige dood, verwerking

Nadere informatie

Post-EAPC symposium 17 juni 2014

Post-EAPC symposium 17 juni 2014 Post-EAPC symposium 17 juni 2014 Zorg rond het levenseinde Arianne Brinkman, onderzoeker Erasmus MC Geen potentiële belangenverstrengeling / End-of-life care, onderwerpen: - Changes in personal dignity

Nadere informatie

Is de behandeling van lage rugklachten door middel van tractie evidence based? Dr Peter Verspeelt Fysische geneeskunde en revalidatie 24 oktober 2015

Is de behandeling van lage rugklachten door middel van tractie evidence based? Dr Peter Verspeelt Fysische geneeskunde en revalidatie 24 oktober 2015 Is de behandeling van lage rugklachten door middel van tractie evidence based? Dr Peter Verspeelt Fysische geneeskunde en revalidatie 24 oktober 2015 Wat is de invloed van tractie op een lumbale

Nadere informatie

Diabeteszorg aan het eind van het leven.geen Standaard. Casuïstiek Nr. 1. Vervolg. Casuïstiek Nr. 2. Vervolg 14-6-2013

Diabeteszorg aan het eind van het leven.geen Standaard. Casuïstiek Nr. 1. Vervolg. Casuïstiek Nr. 2. Vervolg 14-6-2013 Diabeteszorg aan het eind van het leven.geen Standaard Drie patiënten, driemaal onzekerheid 1 2 Casuïstiek Nr. 1 Man, 85 jr, BMI: 28, Duur DM2:15jr Medicatie: 2dd 850 mg metformine HbA1c: 48 mmol/mol (6

Nadere informatie

OLIJFdag 3 oktober 2015

OLIJFdag 3 oktober 2015 OLIJFdag 3 oktober 2015 Nieuwe behandelingen bij eierstokkanker Els Witteveen Internist-oncoloog Huidige en nieuwe inzichten Intraperitoneale toediening Toevoeging van bevacizumab Dose dense toediening

Nadere informatie

Acupunctuur als pijnbestrijding bij taaislijmziekte

Acupunctuur als pijnbestrijding bij taaislijmziekte Acupunctuur als pijnbestrijding bij taaislijmziekte Alternatieve geneeswijze Emily Scott - Lid van CSP (Chartered Society of Physiotherapists) Senior fysiotherapeut voor CF The Cardiothoracic Centre Liverpool,

Nadere informatie

Te verrichten door Arts: Medicatie voorschrijven Verpleegkundige: Pijnobservaties uitvoeren, pijnscores uitvoeren en medicatie toedienen

Te verrichten door Arts: Medicatie voorschrijven Verpleegkundige: Pijnobservaties uitvoeren, pijnscores uitvoeren en medicatie toedienen Te verrichten door Arts: Medicatie voorschrijven Verpleegkundige: Pijnobservaties uitvoeren, pijnscores uitvoeren en medicatie toedienen Doel Adequate pijnbestrijding Stappenplan bij pijnbestrijding (zie

Nadere informatie

Psychofarmaca bij d e de ouderen Waarom slikken zij? A D. D Hooghe Hooghe

Psychofarmaca bij d e de ouderen Waarom slikken zij? A D. D Hooghe Hooghe Psychofarmaca bij de ouderen Waarom slikken zij? A. D Hooghe Psychofarmaca Benzodiazepines en aanverwanten Antidepressiva Antipsychotica Antipsychotica Assessment of antipsychotic prescribing in Belgian

Nadere informatie

Osteonecrosis of the jaw (ONJ)

Osteonecrosis of the jaw (ONJ) INLEIDING Welkom 1 2 Osteonecrosis of the jaw (ONJ) Hoe kunnen we dit voorkomen en als het toch optreedt, hoe kunnen we het managen? 3 Complication of bisphosphonate and denosumab use 1 Dit ga je echter

Nadere informatie

Bijwerkingen en kwaliteit van leven tijdens behandeling met Tyrosine Kinase Remmers en Immunotherapie

Bijwerkingen en kwaliteit van leven tijdens behandeling met Tyrosine Kinase Remmers en Immunotherapie Bijwerkingen en kwaliteit van leven tijdens behandeling met Tyrosine Kinase Remmers en Immunotherapie Marion Zimmerman Verpleegkundig specialist longkanker Onderwerpen Tki s, Immunotherpie, voor wie? Bijwerkingen

Nadere informatie

CASUSSCHETSEN. Patient Hr. P., 75 jaar, is bekend met een prostaatcarcinoom met meerdere botmetastasen.

CASUSSCHETSEN. Patient Hr. P., 75 jaar, is bekend met een prostaatcarcinoom met meerdere botmetastasen. INTERLINE PALLIATIEVE SEDATIE 20 mei 2008 CASUSSCHETSEN Casusschets 1 Patient Hr. P., 75 jaar, is bekend met een prostaatcarcinoom met meerdere botmetastasen. Hij heeft nog een tijd goed gefunctioneerd

Nadere informatie

Doorbraakpijnbij kanker. Symposium Palliatieve Zorg Samen Sterk 11 oktober 2012 G. Filippini, anesthesioloog

Doorbraakpijnbij kanker. Symposium Palliatieve Zorg Samen Sterk 11 oktober 2012 G. Filippini, anesthesioloog Doorbraakpijnbij kanker Symposium Palliatieve Zorg Samen Sterk 11 oktober 2012 G. Filippini, anesthesioloog Symptomen bij kanker Pijn Vermoeidheid Obstipatie Dyspneu Misselijkheid Braken Delirium Depressie

Nadere informatie

Klinische redeneren in de Palliatieve Zorg De consulent kan me nog meer vertellen.

Klinische redeneren in de Palliatieve Zorg De consulent kan me nog meer vertellen. Klinische redeneren in de Palliatieve Zorg De consulent kan me nog meer vertellen. Marc Eyck, kaderhuisarts PZ Florien van Heest, Marleen van Venrooij beide kaderhuisarts en consulent NHG Voorjaarscongres

Nadere informatie

Voorkomen, genezen of sederen?

Voorkomen, genezen of sederen? Terminaal delier: Voorkomen, genezen of sederen? Mark Martens medisch consulent palliatieve zorg, Expertisecentrum Palliatieve Zorg MUMC+ specialist ouderengeneeskunde, Envida Maastricht Delier Bewustzijnsstoornis

Nadere informatie

PALLIATIEVE (CHEMO)THERAPIE JA OF NEE?

PALLIATIEVE (CHEMO)THERAPIE JA OF NEE? PALLIATIEVE (CHEMO)THERAPIE JA OF NEE? Astrid Demandt Internist-hematoloog OMC 10 November 2011 CHEMOTHERAPIE/ TARGETED THERAPY Curatief (Neo)-adjuvant Palliatief: geen locale therapie mogelijk of gemetastaseerde

Nadere informatie

MDO september 2014 CAT: bewijs voor nimodipine bij SAB

MDO september 2014 CAT: bewijs voor nimodipine bij SAB MDO september 2014 CAT: bewijs voor nimodipine bij SAB B. J. Snel AIOS anesthesiologie Rowland MJ, Hadjipavlou G. Delayed cerebral ischemia after subarachnoid haemorrage: looking beyond vasospasm. Br J

Nadere informatie

Chemotherapie en stolling

Chemotherapie en stolling Chemotherapie en stolling Therapie, preventie en risicofactoren Karen Geboes UZ Gent 4 december 2015 Avastin en longembolen: hoe behandelen en Avastin al dan niet verder? Chemotherapie en stolling: Therapie,

Nadere informatie

De buik in de palliatieve fase

De buik in de palliatieve fase De buik in de palliatieve fase WDH Roosendaal Bergen op Zoom Marjo van Bommel Programma komende 5 kwartier Pretoets Aan de hand van korte casus bespreken van chirurgische mogelijkheden ileus belang van

Nadere informatie

Uitgangsvraag (consensus based, mei 2015) Welke diagnostiek is zinvol om te verrichten bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase?

Uitgangsvraag (consensus based, mei 2015) Welke diagnostiek is zinvol om te verrichten bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase? 563 564 565 566 567 568 5. DIAGNOSTIEK Uitgangsvraag (consensus based, mei 2015) Welke diagnostiek is zinvol om te verrichten bij patiënten met dyspneu in de palliatieve fase? Aanbevelingen Voor de diagnostiek

Nadere informatie

Inleiding Wat is Methotrexaat? Voor welke patiënten is Methotrexaat geschikt? Wanneer mag Methotrexaat niet gebruikt worden?

Inleiding Wat is Methotrexaat? Voor welke patiënten is Methotrexaat geschikt? Wanneer mag Methotrexaat niet gebruikt worden? METHOTREXAAT 1173 Inleiding In deze folder vindt u informatie over de werking en bijwerkingen van Methotrexaat. De folder is bedoeld voor psoriasispatiënten die behandeld worden met Methotrexaat. Wat is

Nadere informatie

Gastro-Intestinale Tumoren Ontwikkelingen in de diagnostiek en behandelingen

Gastro-Intestinale Tumoren Ontwikkelingen in de diagnostiek en behandelingen 22 mei 2007 Jaarbeurs Utrecht Gastro-Intestinale Tumoren Ontwikkelingen in de diagnostiek en behandelingen Erik van Muilekom MANP Verpleegkundig specialist Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek

Nadere informatie

The RIGHT food is the best medicine

The RIGHT food is the best medicine The RIGHT food is the best medicine Nutritie Support Team : Dr G..Lambrecht, E. Museeuw, N. Baillieul Dienst gastro-enterologie: Dr. G. Deboever Dr. G. Lambrecht Dr. M. Cool Inhoud Ondervoeding Voedingsbeleid

Nadere informatie

Opzet. Workshop Consultatie II. Behoefte aan methodische benadering voor consultatie. Palliatieteam Midden Nederland

Opzet. Workshop Consultatie II. Behoefte aan methodische benadering voor consultatie. Palliatieteam Midden Nederland Workshop Consultatie II Palliatieteam Midden Nederland, 13 november 2008 Alexander de Graeff Internist-oncoloog UMC Utrecht, hospice arts Academisch Hospice Demeter Ginette Hesselmann Verpleegkundig specialist

Nadere informatie

Welke behandeling voor obese type 2 patiënten? Gewoon insuline?

Welke behandeling voor obese type 2 patiënten? Gewoon insuline? Welke behandeling voor obese type 2 patiënten? Gewoon insuline? Joost Hoekstra, internist, AMC Potentiële belangenverstrengeling Klinische Diabetologie AMC ontvangt sponsoring van cq doet projecten met

Nadere informatie

PIJN BIJ KANKER SUPPLEMENT INFORMATIEWIJZER ONCOLOGIE. Inhoudsopgave 1. Inleiding

PIJN BIJ KANKER SUPPLEMENT INFORMATIEWIJZER ONCOLOGIE. Inhoudsopgave 1. Inleiding SUPPLEMENT INFORMATIEWIJZER ONCOLOGIE PIJN BIJ KANKER Inhoudsopgave. Inleiding. Pijn bij kanker. Gevolgen van pijn. Slaap en vermoeidheid. Bewegen. Stemming. Behandeling van pijn. Pijnstillers. Doorbraakpijn.

Nadere informatie

Palliatieve zorgen een verschuivend paradigma. Dr. Paul Pattyn Abdominale Oncologische Heelkunde H.Hart Ziekenhuis Roeselare 16 september 2010

Palliatieve zorgen een verschuivend paradigma. Dr. Paul Pattyn Abdominale Oncologische Heelkunde H.Hart Ziekenhuis Roeselare 16 september 2010 Palliatieve zorgen een verschuivend paradigma Dr. Paul Pattyn Abdominale Oncologische Heelkunde H.Hart Ziekenhuis Roeselare 16 september 2010 Palliatieve zorg spitst zich toe op het wegnemen van lijden

Nadere informatie

CoRPS. 'Cancer survivorship' onderzoek in Zuid Oost Nederland: van epidemiologische bevindingen naar interventies

CoRPS. 'Cancer survivorship' onderzoek in Zuid Oost Nederland: van epidemiologische bevindingen naar interventies 'Cancer survivorship' onderzoek in Zuid Oost Nederland: van epidemiologische bevindingen naar interventies Center of Research on Psychology in Somatic diseases Lonneke van de Poll Franse, Integraal Kankercentrum

Nadere informatie

PIJN in de palliatieve fase

PIJN in de palliatieve fase PIJN in de palliatieve fase Themabijeenkomst Netwerk Palliatieve Zorg Eemland 9 april 2013 Palliatie Team Midden Nederland Anne Mieke Karsch, anesthesioloog-pijnspecialist UMC Utrecht Laetitia Schillemans,

Nadere informatie

Ervaring in palliatieve zorg

Ervaring in palliatieve zorg De psychologische invalshoek in de palliatieve zorg Wie doet wat? Dr. Judith Prins klinisch psycholoog Medische Psychologie Congres NPTN 2 november 2006 1 Ervaring in palliatieve zorg 1986-1990 1992-1996

Nadere informatie

Metabolic emergencies probleem onderbelicht

Metabolic emergencies probleem onderbelicht 19 mei 2009 Jaarbeurs Utrecht Metabolic emergencies probleem onderbelicht Hella Bosch Verpleegkundig specialist oncologie Máxima medisch centrum Eindhoven Wat is een metabolic emergencie? Een acute, potentieel

Nadere informatie

Somatostatine analogen bij neuro-endocriene tumoren

Somatostatine analogen bij neuro-endocriene tumoren Somatostatine analogen bij neuro-endocriene tumoren Inleiding De informatie in dit document is bedoeld als aanvulling op de informatie die u al heeft gekregen van uw behandelend internist-oncoloog en de

Nadere informatie

Patiënteninformatie Misselijkheid en braken bij chemotherapie

Patiënteninformatie Misselijkheid en braken bij chemotherapie Patiënteninformatie Misselijkheid en braken bij chemotherapie AZ Turnhout Maatschappelijke zetel Steenweg op Merksplas 44 2300 Turnhout www.azturnhout.be Geachte Mevrouw, Meneer, Deze informatie kan u

Nadere informatie

DE TOEKOMST VAN PALLIATIEVE PATIENTENZORG

DE TOEKOMST VAN PALLIATIEVE PATIENTENZORG DE TOEKOMST VAN PALLIATIEVE PATIENTENZORG Prof dr Wouter WA Zuurmond Vrije Universiteit Medisch Centrum Medisch Direkteur Hospice Kuria Amsterdam 1 BEHANDELING PIJN MEER DAN ALLEEN PIJNBEHANDELING PALLIATIEVE

Nadere informatie