Klinisch pad dementie

Transcriptie

1 Zorgproject dementie vzw Emmaüs Algemeen Ziekenhuis Sint-Jozef Oude Liersebaan MALLE tel fax azsintjozef@emmaus.be Klinisch pad dementie Fase 1 Multidisciplinair kwaliteitsproject, gesubsidieerd door FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu - Cel ouderenzorg en chronische zorg AZ Sint-Jozef Malle 23 juni

2 ONTWIKKELEN KLINISCH PAD DEMENTIE 1. Doelstelling Organisatie en evaluatie van de diagnosestelling en behandeling van de demente, geriatrische patiënt Er werd een "klinisch pad dementie" uitgetekend, met als doelstelling: de zorg voor de dementerenden én hun mantelzorgers, zowel binnen als buiten de muren van het ziekenhuis, te optimaliseren. Continuïteit van zorg en zorg op maat zijn hierbij belangrijke kwaliteitscriteria. 2. Methodologie en ondervonden problemen 2.1. Er werd gewerkt aan de hand van het 30-stappenplan klinische paden, met extra aandacht voor EBM en verpleegkundige diagnostiek (o.a. Carpenito) Een multidisciplinaire projectgroep had aanvankelijk vooral de bedoeling om informatie te verzamelen en uit te wisselen, maar fungeerde gaandeweg als een denktank om tot een gelijkgerichte zorgvisie te komen. De terugkoppeling hiervan naar de verschillende teams vergt voortdurende aandacht. Het proces dat een team doormaakt om op die manier tot een betere coördinatie van zorg te komen, is uiterst belangrijk voor het team zelf, de leden van het team en de kwaliteit van de geleverde zorg. Het is duidelijk dat er blijvend iemand zal nodig zijn om dit proces te sturen en er voor te zorgen dat de communicatie met alle medewerkers behouden blijft (zorgmanager / coördinator project) Via een nulmeting werd een eerste screening gedaan over het voorkomen van dementie binnen de muren van het ziekenhuis. Wanneer we de afdelingen daghospitaal, kraamafdeling en kindergeneeskunde buiten beschouwing laten, kregen we als resultaat van de nulmeting dat 44 % van alle opgenomen patiënten als 'geriatrisch' kunnen benoemd worden (= minimum leeftijd 74 jaar). Binnen deze groep is er bij 30 % een vermoeden van of gekende dementieproblematiek. Deze cijfers beklemtonen de noodzaak om te blijven investeren in een zorgproject voor deze minder weerbare en toch grote patiëntengroep. Daarnaast werd in de nulmeting de verpleging bevraagd naar hun visie op de zorgbehoefte van patiënt en familie. Er werden tevens mogelijkheden geboden om lacunes in de zorg te signaleren Voor het luik 'ambulante patiënten', werden cijfergegevens opgemaakt i.v.m. afgenomen geheugentesten. Voor het bevragen van tevredenheid bij patiënten en hun mantelzorgers hebben we tot nog toe geen gestandaardiseerde meetinstrumenten gebruikt. 3. Actieplanning (zie bijlage) 3.1. Intramuraal: basistrajecten en deeltrajecten Van bij de start was het vrij duidelijk dat het uittekenen van één klinisch pad voor het ganse traject dat 'de' demente geriatrische patiënt doorloopt, onmogelijk was. Startend bij de eerste alarmsignalen werden uiteindelijk vier basistrajecten ontwikkeld naargelang de aanmelding van de patiënt: 1. dementie als hoofdprobleem - poliklinisch: KP diagnose en follow-up van dementie, meer bepaald poliklinische interventies in de geheugenkliniek, waarbij het woord geheugenkliniek staat voor een conceptuele gedachtegang; 2. dementie als hoofdprobleem: KP diagnose en follow-up: ziekenhuisopname met dementie als hoofddiagnose. In beide diagnostische trajecten vinden we een tijdsdimensie (gefaseerd); 3. dementie als nevendiagnose: KP case finding: ziekenhuisopname met dementie als nevendiagnose; 4. dementie als sociaal probleem: dit is het wegvallen van de centrale verzorger. AZ Sint-Jozef Malle 23 juni

3 Aanvullend bij de basistrajecten worden deeltrajecten uitgewerkt, die afgestemd zijn op de individuele patiënt aan de hand van een gestandaardiseerde anamnese. Binnen een deeltraject wordt een algemene omschrijving gegeven van een probleem, om daarna - vanuit de concrete symptomen - positief interveniërende acties voor hulpverleners te beschrijven. De projectgroep definieert voortdurend nieuwe bijkomende deeltrajecten en werkt deze verder uit (bv. wegloopgedrag, problemen in communicatie, juridische beschermingsmaatregelen ) Transmuraal De doelstelling om de patiënt en zijn mantelzorgers te begeleiden doorheen het ganse zorgcircuit maakt een samenwerking over de grenzen van de zorginstelling heen onontbeerlijk. Het is de bedoeling om een netwerk uit te bouwen in de regio, zodat aan de persoon met dementie en zijn mantelzorger een kwalitatief totaalzorgtraject kan aangeboden worden. Om dit transmurale traject vorm te geven, werden een aantal initiatieven opgestart, die in de toekomst zeker verder uitgebouwd zullen/moeten worden. - Een rondetafelconferentie' bracht een multidisciplinaire doorsnede van het zorgveld in de regio bijeen voor eerste verkennende gesprekken rond doorverwijzing en samenwerking. Eerste lijnszorg, verschillende actoren uit de thuiszorg, vertegenwoordigers van diverse residentiële instellingen (RVT s, PC Bethanië, SPdiensten ) en huisartsen waren vertegenwoordigd. - Via ontslagmanagement wordt op geregelde tijdstippen overleg gepleegd met enerzijds allerhande thuiszorgdiensten en anderzijds de residentiële voorzieningen uit de regio. Concrete afspraken worden hier gemaakt om zowel de verwijzing naar het ziekenhuis, als het ontslag uit het ziekenhuis zo vlot mogelijk te laten verlopen voor de patiënt. - Samen met enkele andere organisaties (OCMW s, Vlaamse Alzheimerliga, Expertisecentrum dementie 'Orion', enkele RVT s ) hebben wij het initiatief genomen tot het organiseren van driemaandelijkse praatcafé s dementie in de regio, waar voor een groot publiek (personen met dementie, mantelzorgers en hulpverleners) het gesprek wordt aangegaan met een deskundige én een mantelzorger. De laagdrempeligheid van dit initiatief maakt dementie bespreekbaar voor een breed publiek. 4. Resultaten klinisch pad: wat heeft het project teweeggebracht met betrekking tot patiëntenzorg, personeel en organisatie Het project speelt zich af op verschillende niveaus. Toch is de opdeling in resultaten met betrekking tot patiëntenzorg, personeel en organisatie enigszins artificieel. Elke positieve actie op om het even welk niveau, resulteert uiteindelijk in een meer kwaliteitsvolle benadering van de patiënt Met betrekking tot patiëntenzorg - Voor patiënten kan sneller een meer exact en aangepast behandelings- en begeleidingsaanbod opgestart en uitgewerkt worden, door de betere afstemming van de verschillende zorgverleners. Zorg op maat, met aandacht voor de waardigheid van de dementerende patiënt, geldt als een cruciaal kwaliteitscriterium. - Door het project zowel intra- als extramuraal te communiceren, verkrijgen we ook een continuïteit in de zorgverlening; deze continuïteit is niet alleen merkbaar in de tijds- en (financiële) middelenwinst (te verwachten op lange termijn), maar biedt de patiënt en zijn mantelzorgers ook een houvast in het doolhof van hulpverleningsvoorzieningen, wat resulteert in grotere tevredenheid van patiënten én hun mantelzorgers. - Het project biedt mogelijkheden om familie/mantelzorgers van patiënt expliciet te betrekken. Hierdoor ontstaat een dynamiek waarbij mantelzorgers niet alleen hulpvragers zijn, maar tevens kunnen betrokken worden als partners in zorg. Ondersteuning van de mantelzorgers, na kennis genomen te hebben van de draagkracht en draaglast, komt uiteindelijk ook de patiënt ten goede: het welbevinden van de (centrale) verzorger is een belangrijke indicator voor het welslagen van de geboden zorg aan patiënt. AZ Sint-Jozef Malle 23 juni

4 4.2. Met betrekking tot personeel - Via het project worden alle hulpverleners - ook op afdelingen waar dit geen evidentie is - alert gemaakt voor mogelijke dementieproblematiek. Deze alertheid bij hulpverleners doorbreekt niet alleen het taboe, maar voorkomt heel wat misverstanden vooral op vlak van communicatie (bv. persoon met dementie opgenomen met heupfractuurr mag niet steunen: hoe communiceer je dat het best?). - Duidelijk uitgeschreven trajecten resulteren in een betere afstemming en coördinatie van de verschillende zorgverleners; het is dan ook noodzakelijk dat het project overal toegankelijk is, vandaar het ter beschikking stellen via intranet. - Het klinisch pad dementie, met duidelijk uitgeschreven trajecten, zorgen voor transparantie binnen een multidisciplinaire aanpak, waardoor de verschillende hulpverleners duidelijker zicht krijgen in het gehele zorgplan, zowel op hun eigen deeltaak als op die van collega's. - Het uitschrijven van deeltrajecten biedt de zorgverleners de mogelijkheid om hun knowhow over de dementieproblematiek te verhogen. Voorwaarde hiertoe is uiteraard dat (deeltrajecten) voortdurend bijgestuurd en geactualiseerd worden. - De beginfase is zeker tijdsintensief omdat alle hulpverleners zich het project eigen moeten maken, maar op lange termijn zou deze gestructureerde manier van werken moeten resulteren in tijdswinst Met betrekking tot organisatie - Het project klinisch pad dementie is geen losstaand instrument, maar zit ingebed in de opnameprocedure & ontslagmanagement; er is reeds een aanvang gemaakt om het te koppelen aan een aantal administratieve documenten, meer bepaald op de twee scharniermomenten van opname en ontslag. De Quick scan (die ingevuld wordt bij opname door de verpleging) werd aangevuld met items rond dementieproblematiek : bij een positieve screening wordt automatisch sociale dienst en of referentieverpleegkundige 'dementie' ingeschakeld. Ook op de ontslagformulieren wordt info over behandeling als advies voor nazorg geformuleerd; deze formulieren beschrijven andere gegevens al naargelang de patiënt vertrekt naar zijn thuissituatie of naar een residentiële voorziening. Speciale aandacht gaat naar het opstarten (of aanvullen) van een zorgplan (eventueel via SIT). - Continuïteit van zorg beperkt zich niet tot interventies binnen de eigen instelling, maar zeker ook over de grenzen van de zorginstelling heen. De communicatie met de eerstelijnszorg (met huisarts als spilfiguur) en de residentiële zorg verlopen op een meer gestandaardiseerd manier waardoor wederzijds verwijzen vlotter verloopt. Het verder ontwikkelen van dit netwerk moet zeker een aandachtspunt voor de toekomst zijn. 5. Kritische reflecties en toekomst 5.1. De multidisciplinaire projectgroep, onder leiding van een projectverantwoordelijke, zal zowel inhoudelijk als procesmatig het project moeten blijven sturen en evalueren. Hiertoe zullen de nodige financiële middelen moeten ter beschikking gesteld worden. Tevens zal verder geïnvesteerd worden in een opleiding tot 'referentiepersonen dementie' Het verder implementeren van het project naar alle basiswerkers is een intensief werk waaraan ruim tijd moet besteed worden en waarbij extra aandacht zal moeten gegeven worden aan duidelijke communicatie zowel intratrans- als extramuraal Het is tevens de bedoeling het klinisch pad dementie te integreren in het elektronisch patiëntendossier Voor ambulante patiënten zal een folder opgemaakt worden met heel concrete info over het stappenplan rond diagnose en follow-up. Deze folder zal dan geïntegreerd worden in het zorgplan nazorg als middel om de communicatie met de thuiszorg (professioneel en mantelzorgers) te bevorderen Het begeleiden van de familie/mantelzorgers met als doel hun draagkracht indien nodig en zo mogelijk te vergroten, blijft een aandachtspunt voor de toekomst. Het is onze intentie om de zorgbelasting en daaraan gekoppeld de tevredenheid van mantelzorgers op een meer gestandardiseerde manier te meten door aangepaste meetinstrumenten te zoeken. AZ Sint-Jozef Malle 23 juni

5 6. Bijlage Klinisch pad dementie: basistrajecten en deeltrajecten. AZ Sint-Jozef Malle 23 juni

6 Groep In via 1 verwijzing HA, 2 familie of eerstelijnszorg, 3 eigen iniatief pat, 4 event, 5 verwijzing PC, 6 ROB/RVT Dementie als hoofdprobleem - diagnosestelling poliklinisch hospitalisatie Dementie als nevendiagnose Dementie als sociaal probleem Potentiële problemen : (med, vpk, soc) 1) cognitief 2) gedragsmatig 3) persoonlijkheidsveranderingen 4) functionele tekorten in ADL 5) cardiovasculaire belasting 6) familiaal; erfelijkheid 7) zorgbelasting omgeving Acties: trajecten en deeltrajecten T 1 T 1 T 1 T 2 T 2 depressie T 3 T 3 medicatie inname T 4 angst vallen voedingstekort toiletbezoek T 4 T2 vlucht/ dwaal probleemgedrag agressie T3 T4 T1 belasting mantelzorger Evaluatie vorige algemeen ziekenhuis Sint-Jozef Malle volgende donderdag 23 juni 2005 AZ Sint-Jozef Malle 23 juni