Cognitieve stoornissen, gedragsveranderingen en comorbiditeiten bij frontale kwab epilepsie in de kindertijd

Transcriptie

1 Academiejaar Cognitieve stoornissen, gedragsveranderingen en comorbiditeiten bij frontale kwab epilepsie in de kindertijd Lynn Ghijselings Promotor: Dr. Marijke Miatton Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 Academiejaar Cognitieve stoornissen, gedragsveranderingen en comorbiditeiten bij frontale kwab epilepsie in de kindertijd Lynn Ghijselings Promotor: Dr. Marijke Miatton Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

4

5

6

7 Voorwoord Deze thesis zou niet tot stand kunnen gekomen zijn zonder de waardevolle feedback van mijn promotor dr. Marijke Miatton. De contactmomenten in het tweede thesisjaar waren schaars, maar ook via kon ik altijd bij haar terecht met mijn vragen, twijfels en onzekerheden. Ik bedank haar om het feit dat mijn jaar in het buitenland geen obstakel vormde voor een vlotte samenwerking en dat ik dankzij haar hulp deze thesis tot een goed einde heb kunnen brengen. Mijn interesse in de neurologie en neuropsychologie is groter dan ooit. Daarnaast wil ik ook de Universiteit Gent bedanken voor het integreren van deze opdracht in ons curriculum. Dankzij deze thesis kon ik zelf kennis maken met het wetenschappelijk onderzoek en heb ik het onmetelijke belang van onderzoek in de geneeskunde ingezien. Dankzij onze opleiding heb ik geleerd om kritisch te denken en de grenzen van mijn capaciteiten te verleggen. Het waren lange dagen en nachten, maar ik kan volmondig bevestigen dat dit werk me mentaal rijker heeft gemaakt. Dank u voor deze opportuniteit. En tot slot zou ik graag ook mijn familie, vrienden en vriend bedanken voor de onvoorwaardelijke steun op de momenten dat ik het nodig had. Specifiek wil ik mijn broer en zus bedanken voor het kritisch nalezen van mijn masterproef en het delen van hun ervaringen en tips in het schrijven van wetenschappelijk werk. Zonder hen was dit werk niet wat het geweest was.

8 Inhoudstafel Voorwoord... Abstract Inleiding Algemeen Definitie Problematiek Epidemiologie Classificatie Partiële aanvallen of lokalisatie gerelateerde aanvallen Gegeneraliseerde aanvallen Etiologie Gevolgen Behandeling Epilepsie bij kinderen Epidemiologie Etiologie Risicofactoren Behandeling Frontale kwab epilepsie Anatomie en functie Manifestaties van FLE Onderzoeksvraag Methodologie Resultaten Algemeen Cognitie... 19

9 3.2.1 Intelligentie Executieve functies Geheugen Taal Aandacht De pathofysiologie van cognitieve stoornissen Risicofactoren Gedrag ADHD Autisme Psychose Andere comorbiditeiten Risicofactoren Leerstoornissen Invloed van anti-epileptische medicatie op cognitie en gedrag Discussie Referentielijst Bijlagen...

10 Abstract Frontale kwab epilepsie (FLE) is de 2 de meest frequente lokalisatie gerelateerde epilepsievorm van de kindertijd. In vergelijking met volwassen is de volledige maturatie van het frontale brein nog niet voltooid en heeft epilepsie een extra grote impact op deze gevoelige risicogroep. Naast het optreden van de epileptische aanvallen, krijgen FLE patiënten frequent te maken met therapieresistentie en worden vaak cognitieve stoornissen en gedragsproblemen vastgesteld. De aard en ernst van de cognitieve defecten zijn sterk variabel, maar een daling in vooral de aandacht en de executieve functies van het kind zijn karakteristiek voor FLE. Ook problemen met het geheugen, taal en intellectuele capaciteit worden gerapporteerd en zullen in deze masterproef toegelicht worden. De grote variabiliteit aan cognitieve disfuncties is te wijten aan de snelle verspreiding waarmee een epileptische frontale focus zich via functionele netwerken naar andere regio s in de hersenen begeeft. De exacte etiologie van deze problematiek is echter nog niet volledig gekend. Een vermindering in functionele integriteit tussen deze netwerken wordt als hypothetische verklaring naar voren geschoven. Concrete epilepsie gerelateerde risicofactoren die het cognitieve en gedragsmatige functioneren van de FLE patiënt zullen bepalen, kunnen niet unaniem bevestigd worden, maar een jonge leeftijd van ontstaan en een langere duur van actieve epilepsie lijken de grootste impact te hebben. De gedragsproblemen bij FLE kennen een hoge variabiliteit, maar de prevalentie van ADHD blijkt het hoogst te zijn. Het pathofysiologisch mechanisme achter dit verband tussen FLE en ADHD is echter nog niet helemaal uitgeklaard. Een vooraf bestaande gemeenschappelijke onderliggende neuropathologie die zowel ADHD als de epileptische ontladingen veroorzaakt, wordt gesuggereerd. De mogelijkheid tot de aanwezigheid van een autisme spectrum stoornis, psychose, angststoornissen en depressie bij de FLE patiënt mogen evenmin door de clinicus over het hoofd worden gezien. De impact van dergelijke psychiatrische problemen op de kwaliteit van leven is enorm. Vroegtijdige screening en uitgebreid neuropsychologisch onderzoek, dat verder rijkt dan het testen van de typische frontale functies alleen, kunnen de cognitieve stoornissen, gedragsproblemen en andere comorbiditeiten achterhalen. In de optimale begeleiding van het kind met FLE is een multidisciplinaire aanpak door een team van neurologen, neuropsychologen, leerkrachten en ouders en eventueel ook psychiaters cruciaal. In de toekomst zal blijvend onderzoek naar deze geassocieerde problematiek en zijn etiologie noodzakelijk zijn om te kunnen inspelen op de risicofactoren en om de invloed van de ziekte op het dagelijks leven van de patiënt te reduceren. 1

11 1. Inleiding 1.1 Algemeen Epilepsie, afgeleid van het Griekse woord epilambanein, wat in beslag genomen worden of aanvallen betekent, wordt het eerst geregistreerd in het Westen als deel van een Babylonische verhandeling, daterend van het jaar 716 tot 612 voor Christus. Later beschrijft Hippocrates, de vader van de Westerse geneeskunde, rond 400 voor Christus epilepsie als de heilige ziekte. In de meeste culturen wordt op dat moment echter een demonische interpretatie toegekend aan het unieke samenspel van symptomen en tekens die met een aanval gepaard gaan. Het is pas in 1875 dat de Britse neuroloog John Hughlings Jackson de aanvallen toeschrijft aan een verstoorde hersenactiviteit (1). Alvorens dieper in te gaan op het eigenlijke onderwerp van deze literatuur thesis, zal epilepsie als neurologische aandoening nader besproken worden. Hiervoor is een goede classificatie, kennis van de pathofysiologie en etiologie van epilepsie vereist. In het 2 de deel van deze verhandeling zal de focus gaan naar een specifieker aspect van epilepsie; namelijk epilepsie op kinderleeftijd. Gezien de uitgebreidheid van dit onderwerp zal er dieper ingegaan worden op frontale lob epilepsie. Na temporale lob epilepsie is dit de 2 de meest frequente epilepsievorm bij kinderen (2). Tot nu zijn de cognitieve en gedragsstoornissen die ermee gepaard gaan nog relatief onbekend terrein (3, 4). Deze thesis is dan ook een review van de recente literatuur die de cognitieve en gedragsmatige stoornissen bij kinderen met frontale kwab epilepsie beschrijft Definitie De definitie van epilepsie die Hughlings Jackson voor het eerst in 1875 omschreef, geldt nog steeds. Epilepsie is een chronische aandoening van het brein waarbij een abnormale, excessieve, hypersynchrone ontlading van een groep neuronen van het centraal zenuwstelsel een plotse en hevige reactie uitlokt. De symptomen van een aanval kunnen variëren van een korte sensorische ervaring, tot een concentratiedaling, tot een convulsieve status epilepticus. Ook etiologie, geassocieerde morbiditeit en prognose kunnen individueel en naargelang type epileptische aanval sterk verschillen (5). Epileptische aanvallen kunnen eenmalig of meermaals optreden gedurende de levensloop van een persoon. Men spreekt pas van epilepsie wanneer een persoon herhaaldelijke aanvallen doet, twee of meer, ten gevolge van een chronisch onderliggend proces. Iemand die één aanval of terugkerende aanvallen krijgt die te 2

12 wijten zijn aan omstandigheden die kunnen vermeden of gecorrigeerd worden, heeft bij definitie niet noodzakelijk epilepsie (5, 6) Problematiek Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie wordt epilepsie gezien als één van de meest voorkomende ernstige hersenaantastingen wereldwijd, die alle geografische, sociale klasse en raciale grenzen overschrijdt, ongeacht leeftijd of geslacht. Wereldwijd lijden zo n 50 miljoen mensen aan deze aandoening, goed voor 1% van de wereldwijde ziektelast (7). Epilepsie kan op elke leeftijd voorkomen, maar wordt het vaakst gediagnosticeerd in de kindertijd, adolescentie of op oudere leeftijd. Vooral in ontwikkelingslanden zijn baby s en jonge kinderen het vaakst het slachtoffer van de ziekte als gevolg van complicaties tijdens de bevalling of neonatale infecties (1, 5). Epilepsie is niet alleen een medische conditie, maar laat ook op sociaal, economisch en psychologisch vlak zijn sporen na (7, 8). Nog meer dan andere chronische aandoeningen wordt epilepsie maar al te vaak sociaal gestigmatiseerd waarmee het risico op psychologische symptomen en sociale disfunctie nog meer stijgt (9). Om de impact van deze aandoening volledig te kunnen begrijpen, moet men m.a.w. naar het volledige plaatje kijken (2) Epidemiologie Exacte cijfers omtrent de epidemiologie van epilepsie zijn moeilijk te verkrijgen. Veel studies verschillen in hun methodologie, diagnostiek en inclusiecriteria en het dagelijks ontstaan van nieuwe gevallen en het sterven van patiënten maken het moeilijk hier een duidelijk zicht op te krijgen (5). De prevalentie wordt geschat op 5-13 per 1000 personen en zo n 2-5% personen wereldwijd zullen ten minste één aanval krijgen gedurende hun levensloop (2, 9). De incidentie in ontwikkelingslanden ligt echter beduidend hoger dan in ontwikkelde landen en zou het dubbele bedragen, met de hoogste prevalentie in de rurale gebieden (10). Het hoge aantal infecties, de sociale problematiek, economische deprivatie en het overgrote tekort aan de juiste middelen zijn hiervoor verantwoordelijk (5). In de helft van de gevallen zal de ziekte voor het eerst optreden in de kindertijd en adolescentie, met de hoogste incidentie in de vroege kindertijd en late volwassenheid (2, 6). 1.2 Classificatie Een goede classificatie van het type aanval is essentieel voor het bepalen van de diagnose, de juiste therapiekeuze en het leveren van belangrijke informatie naar prognose toe (6). 3

13 De International League Against Epilepsy (ILAE) hanteert een classificatiesysteem dat uit 3 niveaus bestaat: (11) -Op het eerste niveau wordt een aanval ingedeeld in partieel, gegeneraliseerd of ongedetermineerd. Deze onderverdeling wordt bekomen op basis van de klinische manifestaties en de bevindingen op het EEG (5). -Het tweede niveau deelt de aanval in naargelang deze symptomatisch, cryptogeen of idiopathisch is. Bij symptomatische epilepsie kan een onderliggende oorzaak geïdentificeerd worden, in tegenstelling tot cryptogene epilepsie. De term cryptogeen kan vervangen worden door waarschijnlijk symptomatisch waarmee men aangeeft dat men een onderliggende structurele abnormaliteit in de hersenen vermoedt die echter nog niet gedefinieerd is (11). Idiopathische of primaire epilepsie ten slotte, impliceert een onderliggende genetische oorzaak die echter meestal niet bewezen is (5). -Het derde niveau benoemt zo n 40 specifieke epilepsie-syndromen. Vele ervan ontstaan in de kindertijd (12, 13). De meest gehanteerde onderverdeling gebeurt op basis van het klinisch patroon. Men onderscheidt hierin de partiële of focale aanvallen en de gegeneraliseerde aanvallen (14) Partiële aanvallen of lokalisatie gerelateerde aanvallen Zestig procent van de epilepsie aanvallen bij volwassen zijn partiële aanvallen (15). Ze worden veroorzaakt door het ontstaan van een elektrische ontlading in een specifiek gelokaliseerd of meer wijdverspreid deel van de cortex, beperkt tot één van beide hemisferen (4, 5, 12). Ze zijn meestal geassocieerd met structurele abnormaliteiten en kunnen onderverdeeld worden in enkelvoudig partiële en complex partiële aanvallen. Men spreekt van enkelvoudig wanneer het bewustzijn volledig bewaard blijft en de klinische manifestaties relatief simpel zijn. Verlies van bewustzijn treedt echter wel op bij complex partiële aanvallen (6). 4

14 Enkelvoudig partiële aanvallen Dit type aanval kan zowel motorische manifestaties als subjectieve sensorische symptomen veroorzaken zonder dat er een bewustzijnsdaling optreedt (5). Auditieve, visuele, psychische en somatosensorische gewaarwordingen zoals hallucinaties, paresthesie, vertigo of veranderingen in autonome functies zoals zweten kunnen door de patiënt ervaren worden. De verschijnselen die zich zullen voordoen, zijn afhankelijk van de lokalisatie van het ontstaan van de elektrische ontlading. Ze worden aangeduid met de term aura. Een aura kan alleen optreden, een enkelvoudig partiële aanval, of kan een complex partiële of partiële aanval met secundaire generalisatie voorafgaan. De aura fungeert dan als een soort waarschuwing voor de aanval die gaat komen (5, 6) Complex partiële aanvallen Deze aanvallen worden gekarakteriseerd door een verlies in bewustzijn, soms geassocieerd met andere epileptische fenomenen zoals hallucinaties of automatismen (5). Frequent worden ze voorafgegaan door een aura die zich manifesteert als een verandering in gedrag of een bewegingsloos staren, wat de start van een periode van geheugenverlies markeert. Deze gedragsverandering gaat meestal gepaard met automatismen. Dit zijn onwillekeurige automatische gedragingen die zich op veel manieren kunnen manifesteren, zoals smakken met de lippen, in de handen wrijven, kauwen (5, 6). Typisch na de aanval zijn de patiënten verward met terugkeer van het bewustzijn binnen enkele seconden tot een uur na de start. Anterograad geheugenverlies of afasie wanneer ook de dominante hemisfeer betrokken werd, kan post-ictaal optreden (6) Partiële aanvallen met secundaire generalisatie Een belangrijke subgroep vormen de aanvallen die beginnen als een partiële aanval met elektrische activiteit aan 1 kant van het brein en die zich na enkele seconden verspreiden over beide hemisferen. Dit te wijten aan het falen van mechanismen die de verspreiding zouden moeten voorkomen. Het zijn de partiële aanvallen met secundaire generalisatie. Sommige patiënten worden een aura gewaar vooraleer ze het bewustzijn verliezen (14). 5

15 1.2.2 Gegeneraliseerde aanvallen Gegeneraliseerde aanvallen zouden het resultaat zijn van biochemische, cellulaire en structurele abnormaliteiten die een meer wijdverspreide distributie kennen en waarbij diffuse regio s in beide hemisferen gelijktijdig betrokken worden (6). Er is steeds een verlies van bewustzijn (14). Hoewel de aanval bij definitie simultaan in beide hemisferen ontstaat, kan men niet uitsluiten dat de aanval vanuit een lokale regio van abnormale activiteit begint, vooraleer generalisatie optreedt. De verschillende types van gegeneraliseerde aanvallen presenteren zich telkens met een verschillend klinisch beeld, zodat de klinische diagnose gemakkelijk gemaakt kan worden (6). Binnen de gegeneraliseerde aanvallen wordt er een onderscheid gemaakt tussen absences die typisch of atypisch kunnen zijn, tonisch-clonische aanvallen, myoclonus, atonische aanvallen en zuiver tonische en clonische aanvallen (11) Absences - Typische absence aanvallen De term Pyknolepsy refereert naar het syndroom van de typische absence epilepsie die in de kindertijd optreedt en vroeger ook wel met de term Petit mal werd omschreven (12). De eerste symptomen treden gemiddeld op tussen 3 jaar en de puberteit, waarmee absences zo n 10% van de epilepsie vormen in de kindertijd uitmaken (5, 16). Ze worden vaker bij meisjes dan bij jongens waargenomen (12). In % van deze populatie zijn de typische absences het meest voorkomende type aanval, met mogelijke evolutie tot de ontwikkeling van gegeneraliseerde aanvallen met convulsies. Typische absence aanvallen zijn nooit te wijten aan verworven letsels (zoals bv. tumoren), maar zijn een vorm van primaire (idiopathische) epilepsie (5, 14). Ze kunnen ofwel enkelvoudig zijn, waarbij een daling in bewustzijn als enige manifestatie optreedt, ofwel complex, met milde clonische manifestaties, repetitieve bewegingen of verandering in tonus (12). De typische enkelvoudige absences worden gekenmerkt door een plots, kort verlies van bewustzijn, echter zonder verlies van posturale controle. Typisch duurt een absence aanval slechts enkele seconden en keert het bewustzijn meteen weer terug. Hoewel de absence klinisch moeilijk waarneembaar is en vaak onopgemerkt voorbij gaat, gaan de aanvallen meestal gepaard met subtiele, bilaterale motorische tekenen; het snel knipperen van het ooglid, staren, zuig en- kauwbewegingen of kleine clonische bewegingen van het gelaat en de handen (5). De aanvallen kunnen zo n 100 keer per dag voorkomen zonder medeweten van de patiënt en kunnen een daling in de schoolprestaties teweeg brengen (6). 6

16 - Atypische Absence aanvallen Atypische absences worden teruggevonden bij gegeneraliseerde symptomatische of cryptogene epilepsie en treden meestal op voor de leeftijd van 5 jaar (5, 12). Zowel klinisch als encefalografisch verschillen ze van de typische absences. De duur van bewusteloosheid is doorgaans langer en het optreden en stoppen gebeurt minder abrupt (6, 12). Bovendien worden de aanvallen bijgestaan door duidelijkere motorische tekenen, focale en lateralisatie verschijnselen inbegrepen. Door de associatie met diffuse of multifocale structurele abnormaliteiten van het brein gaan ze vaak gepaard met andere neurologische verschijnselen, zoals mentale retardatie. Verder zijn deze patiënten minder responsief aan anti-epileptische therapie dan patiënten met typische absences en hebben ze bijgevolg een slechte prognose (5, 6) Gegeneraliseerde Tonisch-Clonische aanvallen Bij 10% van alle mensen met epilepsie worden deze primaire, gegeneraliseerde tonischclonische aanvallen als hoofdtype aanval gerapporteerd. Men omschrijft deze aanvallen ook wel als convulsies. Deze bestaan uit 2 fasen; een tonische fase gevolgd door een clonische fase, die soms voorafgegaan worden door een prodroom fase (5, 6). Deze laatste wordt door patiënten beschreven als een vaag gevoel van waarschuwende symptomen die uren voor de aanval kunnen optreden. Een prodroom mag niet verward worden met de aura s, die individueel sterk verschillen en die geleidelijk enkele minuten voor het ontstaan van partiële aanvallen met secundaire generalisatie kunnen optreden. Meestal ontstaat een aanval echter abrupt zonder enige waarschuwing (6) Myoclonus De term myoclonus refereert naar een plotse, onregelmatige schokkerige beweging van hoofd, nek, bovenlichaam of ledematen. Ook een plotse val kan zo door een myoclonus veroorzaakt worden (5, 16) Atonische aanval Een dergelijke aanval impliceert een ernstig en plots verlies van spiertonus over heel het lichaam of enkel van het hoofd. De aanvallen duren meestal zeer kort, slechts 1 tot 4 seconden en komen frequent voor. Mildere aanvallen kunnen zich dan weer uiten door het buigen van de knieën en knikken van het hoofd (16). 7

17 Tonische en clonische aanvallen Deze kunnen ook los van elkaar voorkomen en kunnen te wijten zijn aan zowel focale als gegeneraliseerde aanvallen (5, 6). 1.3 Etiologie De etiologie van epilepsie is enorm uitgebreid en divers. Gezien de hoge prevalentie in ontwikkelingslanden, staat infectie wereldwijd op nummer één als oorzaak van epilepsie. Vooral HIV, malaria, TBC en cysticercose zijn de grootste boosdoeners. In economisch ontwikkelde landen staan vasculaire oorzaken, tumoren en trauma s op kop. Vele oorzaken echter zijn onbekend. Algemeen classificeert men de oorzaken als congenitaal of verworven. Onder de verworven epilepsie onderscheidt men o.a. infecties, vasculaire events, trauma, neurodegeneratieve aandoeningen, tumoren, sclerosis en malformaties, metabole en toxische factoren zoals alcohol, medicatie en drugs en meer zeldzaam inflammatoire aandoeningen als mogelijke oorzaken van epilepsie (5). 1.4 Gevolgen De gevolgen van epilepsie zijn individueel sterk verschillend en afhankelijk van meerdere factoren. Ondanks dat veel van de epilepsie patiënten over een normaal intelligentieniveau beschikken, kan een daling van het IQ het belangrijkste gevolg van epilepsie zijn in sommige gevallen (17). Ook hebben epilepsie patiënten een gestegen risico op het ontwikkelen van psychiatrische en neurologische stoornissen (13, 18, 19). Subtiele verzwakkingen van de motorische coördinatie, cognitie, het geheugen, de aandacht en concentratie zijn slechts enkele van de vele gevolgen die epileptische aanvallen kunnen veroorzaken (13). Ofwel zijn de herhaaldelijk terugkerende epileptische aanvallen de oorzaak van deze stoornissen of verergeren ze de reeds bestaande onderliggende neurocognitieve pathologieën. Algemeen bereiken mensen met epilepsie een lager educatieniveau, ondervinden ze meer moeilijkheden met tewerkstelling en is hun psychosociale status en levenskwaliteit sterk gedaald ondanks een optimale controle van de aanvallen (8, 18, 20). De onderliggende laesie of neuronale disfunctie zou een significante rol spelen in de ontwikkeling van neuropsychologische tekorten, maar hoeft geen vereiste te zijn. Ook bij de ongecompliceerde epilepsievorm waarbij er geen onderliggende hersenlaesie kan worden aangetoond, kunnen psychiatrische stoornissen worden teruggevonden (19). Andere factoren die tot cognitieve disfuncties bijdragen, zijn onder mee het type, de duur en frequentie van de aanval, de leeftijd bij het 8

18 ontstaan, de ernst van de epileptische activiteit, de onderliggende psychosociale problemen en het gebruik van anti-epileptische medicatie (17). De gevolgen voor kinderen zijn vaak ingrijpender dan voor volwassenen. De kindertijd is een gevoelige periode in de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel waarbij zowel structureel als functioneel de hersenen door epileptische aanvallen kunnen worden verstoord. Zowel de aanvallen zelf als hun behandeling interfereren met de essentiële hersenfuncties door inhibitie, onderbreking, over-activatie en re-structurering van vitale functionele verbindingen. Het tijdstip in de neuronale ontwikkeling waarop de epilepsie zich voordoet is onder meer één van de factoren die bepalend zullen zijn voor de stoornissen die de aanvallen kunnen teweegbrengen (21). Zo zijn onder meer autisme, ADHD, intellectuele verzwakking, depressie en angststoornissen comorbiditeiten die frequent worden gediagnosticeerd (13, 22, 23). Later in de thesis zullen enkele van deze gevolgen op vlak van cognitie en gedrag uitgebreid aan bod komen. 1.5 Behandeling Epilepsie kan enerzijds farmacologisch behandeld worden met anti-epileptische medicatie, afgekort als AED, en anderzijds niet farmacologisch door middel van neurochirurgische interventies, elektrostimulatietechnieken en een ketogeen dieet (16, 24). Het primaire doel van therapie bij epileptische aandoeningen is om totaal vrij te zijn van aanvallen zonder dat de patiënt klinisch significante bijwerkingen ondervindt. Bij 2/3 de van de patiënten met epilepsie wordt dit doel met succes bereikt. De voorwaarde tot succesvolle therapie is het stellen van een correcte diagnose en een goede classificering van de aanval volgens een bepaald type of syndroom. Bij een grote groep patiënten, hoofdzakelijk kinderen, gecategoriseerd onder de term condities met epileptische aanvallen die geen diagnose van epilepsie vereisen is niet altijd een profylactische therapie noodzakelijk. Bij sommige vormen van epilepsie volstaat het dan weer de uitlokkende factoren zoals bijvoorbeeld stress, vermoeidheid en slaaptekort te vermijden. Voor anderen, de meeste van de idiopathische gegeneraliseerde en symptomatische focale epilepsieën kan een levenslange therapie met anti-epileptische medicatie vereist zijn (25). Vooraleer men met een AED behandeling start, wordt er een zorgvuldige evaluatie gemaakt van de voor-en nadelen van het medicatiegebruik. Er moet een evenwicht gevonden worden tussen de nadelen van de bijwerkingen en het gunstig effect van de medicatie op de aanvallen. Extra aandacht en management moet naar de groepen gaan die kwetsbaarder zijn en waarvoor 9

19 therapie zich meer opdringt. Ouderen, kinderen, vruchtbare vrouwen en mensen met mentale en fysieke disfuncties komen hiervoor in aanmerking. Men streeft steeds naar monotherapie, maar wanneer dit niet resulteert in het gewenste doel, namelijk het vrij zijn van aanvallen, kan polytherapie overwogen worden. In 30 tot 50% van de gevallen is dit onvermijdelijk. Of iemand al dan niet vrij zal zijn van zijn van aanvallen onder medicatie varieert significant met het type aanval en het epileptisch syndroom. Daar waar bv. een bepaalde anti-epileptische drug voordelig is voor bepaalde focale epilepsieën, kan deze schadelijk zijn bij idiopathische gegeneraliseerde epilepsie (16). Ondanks de ontwikkeling van steeds nieuwe en betere anti-epileptische geneesmiddelen, wordt zo n 20 tot 40% van de epilepsie patiënten refractair aan medicamenteuze therapie. De combinatie van medicatie en een niet farmacologische behandeling is dan aangewezen. Deze technieken kunnen zowel invasief als niet invasief zijn en includeren transcraniële magnetische stimulatie, nervus vagus stimulatie, diepe hersenstimulatie, ketogeen dieet, responsieve corticale neuro-stimulatie en chirurgie (24). 1.6 Epilepsie bij kinderen Epilepsie is één van de meest voorkomende chronische neurologische aandoeningen van de kindertijd (21, 26). Met een geschatte prevalentie van 0.5% tot 1% van de kinderen vanaf geboorte tot 16 jaar. De impact die deze aandoening op verschillende aspecten van het leven van het kind en diens familie teweegbrengt is enorm (13, 22). Wanneer de epileptische aanvallen niet onder controle kunnen gehouden worden, kan dit resulteren in een hogere mortaliteit, cognitieve disfuncties, een lager zelfbeeld en lager intellectueel functioneren, sociale stigmatisatie en psychiatrische stoornissen (9, 13, 24). Met ADHD, depressie en angststoornissen als meest frequent gediagnosticeerde psychiatrische comorbiditeiten (13, 19). Zowel voor de kinderen als voor het gezin kunnen deze problemen een bron van stress betekenen en worden de gevolgen van epilepsie vaak als meer beperkend ervaren dan de epileptische aanvallen zelf (9, 12, 13, 25). Extra aandacht naar deze kwetsbare doelgroep is dan ook aangewezen (25). De beste aanpak die men kan hanteren nadat de diagnose van epilepsie bij een kind wordt gesteld, is het classificeren van de aandoening tot een bepaald type aanval of pediatrisch epilepsie-syndroom. Vooral naar het voorspellen van de etiologie en therapiekeuze toe is dit van groot belang (12, 16, 20). Voor kinderen hanteert men dezelfde classificatie als voor volwassen. Sommige vormen van epilepsie komen uitsluitend bij kinderen voor. Voorbeelden hiervan zijn infantiele spasmen, absences en het Lennox-Gastaut 10

20 syndroom (25). Deze laatste behoort tot de specifieke epilepsie-syndromen, het 3 de niveau van de ILAE classificatie en gedefinieerd als een constellatie van verschillende tekenen en symptomen die uniek zijn voor een epileptische conditie (12). Ze worden gecategoriseerd op basis van een aantal kenmerken waaronder het type aanvallen, klinische presentatie, leeftijd van ontstaan, elektro-encefalografische expressie en hun antwoord op behandeling (27). De syndromen kunnen onderverdeeld worden in de volgende categorieën: Idiopathisch Gegeneraliseerde Epilepsie, Idiopathische Partiële Epilepsie, Epileptische Encefalopathie en Symptomatisch Partiële Epilepsie (9). Onder de Idiopathische Gegeneraliseerde Epilepsieën erkent de ILAE volgende syndromen: Pediatrische absence epilepsie, juveniele absence epilepsie en juveniele myoclonische epilepsie. Idiopathische Focale Epilepsieën van de kindertijd, ook wel de Benigne Focale Epilepsieën genoemd, zijn de meest voorkomende epilepsievormen bij kinderen tussen de 3 en 12 jaar en nemen een significante plaats in in de dagelijkse pediatrische en neurologische praktijk. Hierin onderscheidt men Benigne Epilepsie met centrotemporale spikes (Benigne Rolandische epilepsie), het Panayiotopoulos Syndroom en kindertijd epilepsie met occipitale paroxismen. (12, 16). De Epileptische Encefalopathieën bevatten het Dravet syndroom, het West syndroom, Lennox-Gastaut syndroom, Myoclonisch astatische Epilepsie of het Doose syndroom en ten slotte het Landau-Kleffner syndroom (9, 12, 16). Als laatste categorie onderscheidt men de Symptomatisch Focale Epilepsieën. Rasmussen s Encefalitis, Tubereuze Sclerose en temporale en frontale kwab epilepsie behoren hiertoe. Binnen deze groep kennen deze laatste twee zowel bij kinderen als volwassenen de hoogste prevalentie, met temporale kwab epilepsie op kop, gevolgd door frontale kwab epilepsie (12). Niet alle syndromen presenteren zich volgens een eenduidig patroon. Juveniele myoclonische epilepsie bijvoorbeeld wordt gekenmerkt door meerdere klinische manifestaties. Zowel myoclonus, absences als convulsies kunnen bij dit syndroom voorkomen (5). De verschillende types aanvallen en epilepsie syndromen kennen ook elk hun eigen risicofactoren (25). Enkel deze betreffende frontale kwab epilepsie zullen verder hieronder besproken worden Epidemiologie De prevalentie van epilepsie bij kinderen varieert van 3 tot 6 per 1000 en een incidentie van 25 tot 100 per , met de hoogste ratio s onder de leeftijd van drie jaar. (13) Van de groep kinderen die leiden aan epilepsie ondergaat zo n 40 tot 60% partiële aanvallen. In deze 11

21 groep kunnen we in volgorde van hoogste prevalentie respectievelijk de complexe aanvallen, gevolgd door de secundair gegeneraliseerde en als laatste de enkelvoudig partiële aanvallen beschouwen. Onder de gegeneraliseerde aanvallen worden motorische aanvallen (tonisch, clonisch of tonisch-clonische) het meeste gediagnosticeerd (25). Prevalentiecijfers over de verschillende comorbiditeiten zijn zeer verschillend en hangen af van studie tot studie (19, 23) Etiologie De etiologie van epilepsie bij kinderen is gelijkaardig aan die van volwassenen. Het risico op het ontwikkelen van epilepsie op kinderleeftijd stijgt bij congenitale malformaties van het centrale zenuwstelsel, intracraniële infecties en febriele aanvallen. Ook matig tot ernstige hoofdtrauma s, bepaalde overerfbare metabole condities, familiale voorgeschiedenis van febriele of afebriele aanvallen en genetische factoren spelen een rol in het ontstaan van epilepsie. Slechts 25 tot 45% van de cases kan door één van deze oorzaken worden verklaard en dus blijft de etiologie bij het merendeel van de kinderen met epilepsie onbekend (25) Risicofactoren De kans dat er zich comorbiditeiten zullen ontwikkelen bij kinderen met epilepsie, hetzij somatische, psychiatrische of allebei, zal afhangen van multipele factoren. Biologische factoren die het risico op comorbiditeit doen stijgen, zijn de aanwezigheid van een onderliggende hersenlaesie of disfunctie, een jongere leeftijd bij het ontstaan van de epilepsie, cognitieve verzwakking, hoge frequentie en lange duur van de aanvallen en farmacoresistente epilepsie (9, 19, 25). Vooral de aanwezigheid van een additioneel neurologisch tekort is een sterke predictor (28). Het type van epileptische aanval of syndroom is volgens verscheidene studies echter niet geassocieerd met psychiatrische en neuroontwikkelingsstoornissen (11, 28). Sociale factoren zoals een lagere socio-economische status, lager opleidingsniveau van de ouders en het deel uitmaken van een disfunctioneel gezin correleren wel met een groter risico op het ontwikkelen van psychiatrische stoornissen. (9, 25). Ook anti-epileptische geneesmiddelen kunnen op verschillende aspecten van cognitie en gedrag een negatief effect teweegbrengen (13) Behandeling Doelen in de behandeling van het kind zijn het totaal vrij zijn van aanvallen en het ondersteunen van de motorische, sociale en neurocognitieve ontwikkeling. (13) Eens de diagnose van epilepsie bij het kind is vastgesteld en de classificatie volgens een 12

22 bepaalde epilepsie vorm of specifiek syndroom is gebeurd, start men primair met een medicamenteuze anti-epileptische behandeling. Bij de meeste kinderen leiden deze AEDs tot een goede aanvalscontrole (20). Deze kunnen echter zelf ook bijdragen tot het ontstaan van gedragsstoornissen en psychiatrische bijwerkingen. Vooral bij de oudere sedativa zoals de benzodiazepines en barbituraten is dit het geval (28). Indicaties om over te schakelen op een non-farmacologische behandeling zijn farmaco-resistente epilepsie of ongewenste neveneffecten van een medicamenteuze behandeling waarmee moeilijk te leven valt. Chirurgie als één van de opties heeft tot doel de levenskwaliteit te verbeteren door de negatieve effecten van frequente aanvallen op de hersenontwikkeling van het kind te voorkomen. Gezien de plasticiteit van de hersenen afneemt bij toenemende leeftijd is het noodzakelijk om bij kinderen met farmaco-resistente epilepsie zo vroeg mogelijk een chirurgische interventie op te starten (20). Om dezelfde redenen zal de cognitieve uitkomst van een kind na een succesvolle chirurgische behandeling beter zijn dan bij een volwassene die dezelfde procedure ondergaat (29). Een tweede belangrijke pijler in de behandeling en opvolging van het kind met epilepsie is screening naar neuro- gedragsmatige comorbiditeiten en psychiatrische verwikkelingen (22). Een goed inzicht verwerven in de neurobiologische mechanismen van deze tekorten, een vroege diagnose stellen en een individueel aangepaste therapie opstellen, zijn van groot belang om leerachterstanden te voorkomen en de kwaliteit van leven te optimaliseren (9, 21, 22). De behandeling is multimodaal en bestaat uit een combinatie van psychotherapie en educatie, waarbij het ondersteunen van de neurologische en cognitieve ontwikkeling essentieel zijn. Indien er ernstige comorbiditeiten aanwezig zijn, kunnen ook psychofarmaca noodzakelijk zijn (23, 28) Prognose De prognose van epilepsie bij kinderen is over het algemeen goed. Zo n 50-75% van de kinderen zal uiteindelijk in complete remissie gaan, al dan niet met een goede sociale uitkomst op volwassen leeftijd. Remissie wordt gedefinieerd als het vrij zijn van aanvallen en het niet meer nemen van anti-epileptische medicatie op het einde van de follow-up periode. De remissie ratio varieert volgens het type epilepsie, etiologie, de aanwezigheid van andere neurologische stoornissen, intellectueel vermogen en de initiële respons op behandeling (20). Kinderen die vroeg positief antwoord vertonen op een behandeling en aan cryptogene of idiopathische epilepsie lijden, hebben een grotere kans om in remissie te gaan en om het gebruik van medicatie volledig stop te zetten (25). Ook kinderen die langer worden opgevolgd, scoren beter. Slechts een klein deel van de kinderen zullen sterven ten gevolge 13

23 van hun epileptische aanvallen of een plotseling onverwachte dood (20). Algemeen gezien vormen er zich op lange termijn drie types van patiëntengroepen die in uitkomst verschillen. Voor sommigen zullen de comorbiditeiten en aanvallen persisteren tijdens het volwassen leven. Bij anderen verdwijnen de aanvallen al dan niet onder behandeling, maar blijven er zich problemen voordoen in het sociale leven. Een derde beperkte groep ten slotte, wordt volledig aanvalsvrij op volwassen leeftijd en is wat betreft de sociale uitkomst vergelijkbaar met de algemene populatie. Wil men een normaal volwassen leven kunnen leiden, dan is onderzoek verrichten naar nog betere behandelingen voor kinderen met refractaire epilepsie en het opstarten van effectievere interventies tijdens kindertijd noodzakelijk (20). 1.7 Frontale kwab epilepsie Frontale kwab epilepsie is een gelokaliseerde epilepsievorm en vormt de grootste subgroep binnen de extra temporale epilepsie. Hierin kan men ook pariëtale en occipitale kwab epilepsie onderscheiden (12). Hoewel de frontale kwabben meer dan 1/3 de van de totale oppervlakte van de cerebrale cortex innemen, komt FLE minder frequent voor dan temporale kwab epilepsie (30). Gegevens over de exacte incidentie ontbreken, maar men schat dat FLE (Frontal lobe epilepsy) zo n 20 tot 30 % van de partiële epilepsie uitmaakt (31). Ongeveer een kwart van de mensen met refractaire focale epilepsie hebben frontale kwab epilepsie en dit maakt FLE tot de 2 de meest frequente indicatie voor een chirurgische behandeling van epilepsie (3, 12, 32, 33). Net zoals bij epilepsie in het algemeen kan frontale kwab epilepsie cryptogeen zijn, geassocieerd met een zeer goed gedetermineerde etiologie, (zoals tumoren, vasculaire trauma s enzovoort) of idiopathisch zijn zonder een andere herkenbare oorzaak dan erfelijkheid (bv. autosomale dominante nachtelijke frontale kwab epilepsie) (3). Frontale kwab epilepsie in de kindertijd is het vaakst cryptogeen (32). De behandelingsopties voor FLE zijn dezelfde als deze voor epilepsie in het algemeen, die eerder in de inleiding werden besproken (zie 1.6.4) (33). Om de klinische manifestaties, cognitieve en neuropsychologische stoornissen die uit deze aandoening voortvloeien ten volle te kunnen begrijpen, is allereerst een overzicht van de anatomie en functies van de frontale kwabben noodzakelijk (3) Anatomie en functie De frontale kwab, gepositioneerd aan de voorzijde van elke cerebrale hemisfeer, wordt door de laterale sulcus gescheiden van de temporale kwab die zich posterieur en onder de frontale kwab bevindt. Achter de frontale kwab scheidt de centrale sulcus, ook wel de fissura Rolandii genoemd, de frontale van de pariëtale kwab. 14

24 In grote lijnen worden de frontale kwabben anatomisch ingedeeld in de prefrontale, de premotorische en de precentrale cortex (16, 33). De precentrale gyrus, gelegen voor de centrale sulcus, bevat de primaire motorische cortex. Anterieur van dit gebied, bevinden zich de premotorische cortex (PMA) en de supplementaire motorische area, afgekort als SMA. De primaire motorische cortex staat in voor de controle op het uitvoeren van motorische bewegingen terwijl de SMA deze bewegingen moduleert en initieert. Lateraal anterieur van de primaire motorische cortex, bevindt zich de area van Broca, het motorisch spraakcentrum, die de expressie van taal mogelijk maakt (34). De rest van de gebieden van de frontale kwabben worden aangeduid onder de term prefrontale cortex die de dorsolaterale frontale cortex, de frontopolaire regio s, de mediale en laterale orbitofrontale regio s, de mediale prefrontale cortex en de anterieure cingulate gyrus includeert. De prefrontale cortex is verantwoordelijk voor de executieve functies; een geheel van complexe processen die eigen zijn aan de mens. De term verwijst algemeen naar hoge-orde -cognitieve functies die betrokken zijn bij de controle en regulatie van lage-ordecognitieve processen en doelgericht, toekomst georiënteerd gedrag (35). Deze hogere cognitieve functies zijn moeilijk onder één term te omschrijven, maar algemeen omvatten ze verschillende aspecten van informatieverwerking en -overdracht; besluit en conceptvorming, planning, respons inhibitie, het werkgeheugen, cognitieve flexibiliteit en de gerichte aandacht (4, 33, 35). Als men specifiek elke regio beschouwt, staat hoofdzakelijk de dorsolaterale regio in voor de executieve functies en is de orbitofrontale cortex verantwoordelijk voor het intermenselijk gedrag en de perceptie van emoties. De mediale prefrontale cortex en anterieure cingulate gyrus, onderdeel van het ventromediale circuit, worden geassocieerd met motivatie, humor appreciatie en affectief gedrag (34, 35). Dankzij de hoge connectiviteit en sterke integriteit tussen de frontale kwabben en andere corticale en subcorticale regio s, wordt de regulatie van executieve functies naast de frontale gebieden ook door andere delen van de hersenen bijgestaan (4). Ook de temporale kwabben spelen een kritische rol in de sociale cognitie en de regulatie van het sociaal gedrag die door de nondominante frontale kwabben worden aangestuurd. Sociale cognitie wordt gedefinieerd als de mogelijkheid van een individu om het gedrag van een ander correct te interpreteren en in diens sociale omgeving op een effectieve manier te kunnen functioneren (13, 34). Op basis van deze anatomische verdeling kunnen aanvallen vanuit de frontale kwabben onderverdeeld worden in het perirolandische, supplementaire sensomotorische area, dorsolaterale, orbitofrontale, anterieure frontopolaire en cingulate type (36). 15

25 1.7.2 Manifestaties van FLE Frontale kwab aanvallen worden gekarakteriseerd door verschillende symptomen en gedragsmatige manifestaties. Gezien de verscheidenheid en variabiliteit van de oorsprongsplaats van epileptische foci en de wegen waarlangs de aanvallen zich propageren, is de klinische presentatie van FLE zeer divers (3, 33, 36). De symptomen en neuropsychologische stoornissen die zich zullen voordoen, zouden volgens sommige auteurs bepaald worden door factoren zoals lokalisatie en lateralisatie van de epileptische focus, ernst en frequentie van de aanvallen, leeftijdsgebonden factoren en medicatiegebruik (37). Eenduidigheid over deze epilepsie gerelateerde risicofactoren die cognitieve stoornissen en gedragsproblemen kunnen voorspellen is er echter in de literatuur nog niet (38). Het afnemen van een elektro-encefalogram tijdens of tussen de aanvallen door kan behulpzaam zijn in de specificering van de oorsprong van de frontale aanval, maar het EEG vertoont vaak geen afwijkingen of is misleidend (36). Ook het onderscheid tussen linker en rechter frontale disfunctie is niet altijd eenduidig te stellen. Elektrische ontladingen vanuit een epileptische focus hebben namelijk de sterke tendens zich snel naar de contralaterale hersenhelft te verspreiden, met verstoring van ook diens functioneren (13, 39). In aansluiting daarmee is de diagnose van frontale kwab epilepsie niet altijd gemakkelijk te differentiëren met deze van temporale kwab epilepsie. Verschillende studies tonen aan dat beide regio s, en meer bepaald de prefrontale cortex en de temporale kwab, zodanig sterk met elkaar verbonden zijn dat het ontstaan van een epileptische focus in de frontale regio ook het normale functioneren van de temporale kwab kan aantasten (3, 4). Symptomen en gedragsveranderingen die bij frontale lob epilepsie worden waargenomen, kunnen zowel tussen 2 aanvallen als tijdens of na een aanval optreden (34). Typisch uiten frontale disfuncties zich als bizarre bewegingen en vocalisaties, unilaterale clonische, tonisch asymmetrische of hypermotorische aanvallen (3, 33). Zoals eerder aangehaald, zullen er afhankelijk van de lokalisatie zich andere manifestaties voordoen. Een focale motorische aanval die vanuit het perirolandische gebied ontstaat, d.i. het gebied rond de centrale sulcus, zal de zogenaamde Rolandische of Jacksoniaanse reactie teweeg brengen. Dit is het bekendste voorbeeld van een enkelvoudig partiële aanval waarbij de patiënt onwillekeurige bewegingen van de contralaterale lichaamshelft ondervindt. Het samentrekken begint typisch aan de hand of langs 1 zijde in de mondhoek, waarbij na enkele seconden tot minuten ook de rest van het lichaamsdeel gradueel betrokken wordt (6, 14). De waarneembare activiteit die zich over het lichaam verspreidt, is het antwoord op de progressieve inname van een groter deel van de 16

26 motorische cortex, de Jacksoniaanse spreiding, beschreven door Hughlings Jackson (6). Na een dergelijke aanval kan er een lokale en tijdelijke paralyse van de betrokken ledematen ontstaan. Deze wordt ook wel de Todd s paralyse genoemd en kan minuten tot uren aanhouden. Aanvallen die vanuit de supplementaire motorische area vertrekken, geven typisch aanleiding tot asymmetrische tonische activiteit en autonome veranderingen waarbij het bewustzijn bewaard blijft (3). Epileptische aanvallen komende vanuit de andere frontale gebieden presenteren zich met meer variabele klinische manifestaties (36). Zo zijn zeer eigenaardige hyperactieve gedragingen karakteristiek voor dorsolaterale en orbitofrontale aanvallen, terwijl heen en weer wiebelen, springen, bonken en fietsende bewegingen maken typisch is voor aanvallen die ontstaan vanuit de premotorische cortex. In het verleden werden deze vreemde gedragingen nogal eens vaak foutief toegewezen aan psychiatrische ziektes of nonepileptische aanvallen, ook omwille van het ontbreken van abnormaliteiten op het EEG (34). Psychiatrische stoornissen en andere gedragsveranderingen kunnen echter wel door toedoen van frontale epileptische aanvallen ontstaan. Vooral kinderen wiens ontwikkeling van de prefrontale cortex zich pas in de late adolescentie jaren voltooit, zijn kwetsbare slachtoffers voor frontale lob epilepsie (4). In 40% van de kinderen met FLE kan zelfs geen voldoende aanvalscontrole bekomen worden. Naast cognitieve verzwakking en gedragsstoornissen wordt pediatrische FLE dus ook nog eens gecompliceerd met therapie-resistentie (32). De ernst en aard van de cognitieve disfuncties kennen een hoge variabiliteit, maar executieve disfuncties en ADHD of aandachtstoornissen kwamen in verscheidene studies het meeste naar voor (3, 4, 40). 1.8 Onderzoeksvraag Gezien de complexiteit en de vele functies van de frontale kwabben is het niet verwonderlijk dat frontale kwab epilepsie aanleiding zal geven tot een hele reeks cognitieve disfuncties, gedragsstoornissen en psychiatrische comorbiditeiten. Ondanks zijn grote impact op het cognitief en sociaal welzijn, is de neuropsychologie van frontale kwab epilepsie tot nu toe nog niet voldoende uitgebreid onderzocht (3). Zeker bij kinderen blijft er teveel informatie over de etiologie van FLE, het antwoord op AEDs en de invloed van FLE op het cognitief functioneren en gedrag onbekend (40). Deze thesis gaat dan ook uit van de onderzoeksvraag welke schadelijke effecten op cognitie en het gedrag van een kind door frontale kwab epilepsie kunnen worden uitgeoefend. Ook de cognitieve en gedragsmatige effecten waartoe anti-epileptische medicatie kunnen bijdragen, zullen kort besproken worden. De resultaten in 17

27 het derde deel van de thesis zijn een bundeling van de bevindingen die hieromtrent in de recentere literatuur terug te vinden zijn. 2.Methodologie Als vertrekpunt van deze thesis ging ik uit van het boek: Behavioral Aspects of Epilepsy- Principles and practice van S.C. Schachter et al. Ik nam enkel de hoofdstukken door die zowel voor mijn inleiding als voor het specifiekere deel van mijn thesis konden gebruikt worden. Na het lezen van een stukje tekst dat als bruikbaar kon worden beschouwd, ging ik op zoek naar de oorspronkelijke bronnen in de referentielijst. Voor algemene termen en vaststaande feiten te beschrijven, haalden ook artikels van 15 jaar oud mijn eerste selectieronde. Voor specifiekere verhandelingen omtrent frontale kwab epilepsie en de cognitieve gevolgen ervan, haalde ik er enkel de artikels uit waarvan de titel deed vermoeden, op basis van trefwoorden zoals Frontal lobe epilepsy en Cognition dat ze over mijn thesisonderwerp handelden. Als uiterste publicatiedatum stelde ik het jaar 2005 in. Vervolgens bracht ik de geselecteerde artikels en desbetreffende auteurs over naar medische databanken zoals Pubmed en Web of Science. Niet alle artikels konden hierin teruggevonden worden, maar andere en recentere gerelateerde artikels boden zich op deze manier toch aan. Voor de inleiding raadpleegde ik onder meer de boeken: Kumar & Clark's Clinical Medicine en Harrison's Neurology in Clinical Medicine. Via mijn promotor kreeg ik de auteur Aldenkamp doorgestuurd die een aantal belangrijke publicaties omtrent epilepsie en cognitie op zijn naam heeft staan. Door deze naam in te geven in Web of Science verkreeg ik 5 andere artikels door de sneeuwbalmethode toe te passen. Voor het specifiekere onderdeel van mijn thesis, ging ik met de zoekterm: Frontal lobe epilepsy aan de slag en voegde er de categorie Pediatrics aan toe. Er werd gesorteerd op basis van relevance en vervolgens stelde ik een filter in zodat enkel artikels gepubliceerd in de afgelopen 5 jaar geselecteerd werden. Enkel van de artikels die een quartile score van meer dan Q3 hadden en Frontal lobe epilepsy in hun titel droegen, las ik de abstracts. Uit de 43 artikels die ik op die manier verkreeg, hield ik zo slechts 3 artikels over. Via de site ScienceDirect werd ik automatisch doorverwezen naar aanbevolen gerelateerde artikels, zodat ik nog eens 5 extra artikels verkreeg. Dezelfde procedure herhaalde ik in Pubmed. Deze keer met de zoektermen Frontal lobe epilepsy AND Comorbidity. Door de filter published in the last 5 years in te stellen kon ik het 18

28 aantal artikels reduceren van 68 naar 18 artikels. Vervolgens koos ik op basis van abstract er 4 artikels uit. Indien er geen free full text beschikbaar was, zocht ik deze op via andere kanalen, zoals Web of Science of Google Scholar. Een andere methode die ik hanteerde en mij het grootste aantal artikels opleverde, was de sneeuwbal methode die ik voordien ook al in Web of Science gebruikte. Door Related citations in Pubmed op een geselecteerd artikel toe te passen, kwam ik telkens bij een nieuw artikel uit dat ik op basis van dezelfde bovenstaande criteria beoordeelde. Het publicatiejaar als ingestelde filter moest echter aangepast worden naar ouder dan 10 jaar om toch voldoende informatie te verkrijgen over bepaalde topics. De overige artikels uit de referentielijst van deze thesis, bekwam ik op een gelijkaardige manier. Indien een artikel een stukje tekst met bruikbare info bevatte, zocht ik de oorspronkelijke bron op in de referentielijst en kreeg er zo weer nieuwe artikels bij. 3. Resultaten 3.1 Algemeen Zoals reeds in de inleiding vermeld gaat epilepsie met veel meer gepaard dan aanvallen alleen. Zo n 80% van de patiënten met chronische focale epilepsie scoren laag op ten minste één van de vele verschillende cognitieve domeinen en bijna de helft van de patiënten krijgt te maken met gedragsmatige problemen (31). Frequent resulteren deze in problemen op school die speciale vakkundige ondersteuning vereisen (40). Hoewel deze comorbiditeiten een grote impact nalaten op de kwaliteit van leven, worden ze frequent onder-gediagnosticeerd, mede doordat anti-epileptische therapieën zich voornamelijk focussen op de primaire epilepsie symptomen en niet zozeer op diens comorbiditeiten (41). In dit onderdeel ga ik op zoek naar welke comorbiditeiten, op cognitief vlak en op vlak van gedrag kunnen optreden bij frontale kwab epilepsie en wat de mogelijke oorzaken zijn. Gezien de frequente associatie met FLE zullen de gedragsstoornissen ADHD, autisme en psychose in het kader van frontale kwab epilepsie besproken worden (3, 32, 42-44). 3.2 Cognitie Cognitie kan in de ruime betekenis gedefinieerd worden als alle processen die betrokken zijn bij het verwerven en verwerken van informatie. Noodzakelijk hiervoor zijn het bewustzijn, de perceptie, redeneren, oordelen en het geheugen (45). Hoewel de aard en ernst van cognitieve defecten bij patiënten met epilepsie sterk individueel verschilt, zijn aandacht en executieve 19