BUDGETPLAN WMO BESCHERMD WONEN
|
|
- Sofie Esmée de Smet
- 4 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 BUDGETPLAN WMO BESCHERMD WONEN Voor u ligt het budgetplan Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u, samen met uw zorgverlener, hoe u het pgb wilt besteden. De basis voor dit plan is het gesprek dat u hebt gehad met uw contactpersoon van de Toegang en het Plan van Aanpak dat is opgesteld. In het Plan van Aanpak staat beschreven welke ondersteuning u nodig hebt. In het Plan van Aanpak staat ook beschreven wat u met deze ondersteuning concreet moet bereiken. Dit is voor iedereen anders. Het budgetplan helpt u en uw zorgverlener om doelen te stellen en hierop de planning/invulling van de ondersteuning af te stemmen. STAPPENPLAN: Vul het budgetplan, samen met uw zorgverlener in. Stuur het budgetplan samen en het ondertekende Plan van Aanpak terug naar uw contactpersoon van de Toegang. Uw contactpersoon bekijkt of u alles juist heeft ingevuld en of uw budgetplan past bij het Plan van Aanpak. Zodra uw contactpersoon akkoord is wordt een beschikking opgesteld met daarin de definitieve hoogte van uw pgb. Als u uw beschikking heeft ontvangen stuurt u de ingevulde zorgovereenkomst op naar de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Gebruik altijd de modelovereenkomst van de SVB. De beschikking wordt per post naar u verzonden. U wordt door de gemeente aangemeld bij de SVB waar u de facturen van uw zorgverlener naartoe moet sturen. De SVB beheert uw budget. Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neemt u dan contact op met uw contactpersoon van de Toegang. DIT BUDGETPLAN IS VAN Achternaam Voornaam Telefoon Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Geslacht: man vrouw 1. Ik heb een gesprek gehad met mijn contactpersoon van de Toegang. Hieruit is gebleken dat ik ondersteuning nodig heb voor:
2 2. Ik kies ervoor om zelf mijn ondersteuning in te kopen met een pgb, omdat: 3. In heb een gesprek gehad met mijn contactpersoon van de Toegang. Hieruit is naar voren gekomen dat ik in aanmerking kom voor de volgende voorziening:: Grondslag psy/ggz: ZZP GGZ-C Beschermd wonen met individuele begeleiding ZZP GGZ-C Beschermd wonen met individuele begeleiding, met begeleiding groep ZZP GGZ-C Beschermd wonen met individuele begeleiding, met begeleiding groep en vervoer Beschermd wonen extramuraal: Wonen met bescherming zonder begeleiding groep Beschermd wonen extramuraal: Wonen met bescherming met begeleiding groep Grondslag (L)VG: LVG met begeleiding groep LVG met begeleiding groep en vervoer VG zonder begeleiding groep VG met begeleiding groep VG met begeleiding groep en vervoer Dit zijn de gegevens van mijn zorgverlener: Naam zorgverlener van de zorgverlener Naam contactpersoon adres Telefoonnummer 4. Met de ondersteuning van deze zorgverlener wil ik voor (datum) bereiken dat ik en/of mijn directe omgeving:
3 4b. De 24-uurs zorg wordt als volgt door mijn zorgaanbieder geregeld: 5. Het volgende ga ik concreet doen met/bij mijn zorgverlener: 6. Mijn directe omgeving (partner, familie, vrienden of buren) wordt als volgt betrokken:
4 7. Geef hier aan welk tarief u heeft afgesproken. Het tarief voor beschermd wonen wat ik heb afgesproken bedraagt per jaar of per week Moet u hiernaast ook nog huur betalen? Ja Nee Zo ja, hoeveel bedraagt deze? Zijn er nog aanvullende afspraken voor vergoedingen Ja Nee Zo ja, omschrijf deze 7b. Het budget is wel niet toereikend. Indien het pgb-budget van de gemeente niet voldoende is hoe lost u dit dan op? Dit los ik op met mijn zorgverlener door: Ik betaal het bedrag zelf bij en ben me hier ten volle van bewust. Ik heb een andere oplossing namelijk Houdt u er rekening mee dat er afhankelijk van uw persoonlijke situatie bovendien nog een eigen bijdrage geïnd kan worden door het CAK. Dit mag u niet uit uw pgb betalen. 8. De wet verplicht dat de ondersteuning die de zorgverlener biedt verantwoord is. Hieronder wordt verstaan dat de ondersteuning van een goed niveau, veilig, doeltreffend, cliëntgericht en afgestemd is op de reële behoefte van de zorgvrager. Het op een juiste manier inzetten van een pgb vraagt ook wat van u. U krijgt te maken met verschillende instanties. U gaat zelf overeenkomsten sluiten met zorgverleners. Daarbij moet u goed weten welke ondersteuning zij aan u leveren. U spreekt hen erop aan als dat niet goed verloopt. U controleert de facturen van uw zorgverleners en u houdt overzicht over uw bestedingen. U bent zich dus goed bewust van de verantwoordelijkheden die er komen kijken bij een pgb en van de vaardigheden die nodig zijn om dat op een juiste manier zelf te regelen. Regelt u zelf de administratieve zaken rondom het pgb? Ja Nee Zo nee, wie gaat dit voor u doen? Naam van bovengenoemd persoon Relatie tussen u en de vertegenwoordiger: familie, namelijk bewindvoerder anders namelijk (Let op, dit mag niet uw zorgverlener zijn)
5 9. Regievoering, ondersteuningsplan, het behalen van uw doelen U of uw vertegenwoordiger bent verantwoordelijk voor het aansturen van uw zorgverlener. Dit houdt onder andere in dat u of uw vertegenwoordiger in staat is de kwaliteit van de dienstverlening te bewaken. U of uw vertegenwoordiger is in staat regie te voeren over het bereiken van de resultaten en de doelen zoals verwoord in het ondersteuningsplan. Bent u zelf verantwoordelijk voor het aansturen van uw zorgverlener? Ja Nee Zo nee, wie gaat dit voor u doen? Naam van bovengenoemd persoon Relatie tussen u en de vertegenwoordiger: familie, namelijk bewindvoerder anders namelijk (Let op, dit mag niet uw zorgverlener zijn) ONDERTEKENING: Plaats Datum cliënt
6 11. Kwaliteitseisen Voor het aanbieden van Beschermd Wonen zijn er door het college aanvullende kwaliteitseisen vastgesteld. Wij verzoeken u om deze door uw zorgverlener te laten invullen en ondertekenen. Uw zorgorganisatie /zorgaanbieder dient aan alle gestelde kwaliteitseisen te voldoen. U bent of uw vertegenwoordiger is zelf verantwoordelijk om inzage te vragen in de bewijsstukken van deze kwaliteitseisen. KWALITEITSEISEN Beschermd Wonen De gemeente Tilburg heeft kwaliteitseisen vastgesteld voor zorgorganisaties die Beschermd Wonen leveren op basis van een pgb. Uw zorgorganisatie/zorgaanbieder moet op dit formulier aangeven dat hij aan alle kwaliteitseisen voldoet en moet het formulier ondertekenen. De gemeente controleert steekproefsgewijs of uw zorgorganisatie/zorgaanbieder daadwerkelijk aan deze eisen voldoet. Let op: als uw zorgorganisatie/zorgaanbieder een contract heeft met de gemeente Tilburg voor Beschermd Wonen (dan noemen we het Zorg in Natura), gelden de kwaliteitseisen die in de overeenkomst staan tussen de organisatie en de gemeente. Heeft uw organisatie een contract met de gemeente voor het leveren van Beschermd Wonen (Zorg in Natura): Ja (u hoeft het formulier niet verder in te vullen) Nee, dan bent u verplicht dit formulier naar waarheid in te vullen. Gegevens opdrachtnemer Naam zorgorganisatie Telefoon Mailadres KvK nummer (verplicht) Naam en functie ondertekenaar Kwaliteitseisen Kruis de kwaliteitseisen waar u als organisatie (hierna opdrachtnemer ) aan voldoet: Opdrachtnemer handelt conform de Nederlandse wet- en regelgeving en de geldende Verordening Maatschappelijke Ondersteuning gemeente Tilburg; deze is te vinden op Opdrachtnemer biedt verantwoorde zorg op basis van goed zorgverlener schap. Als norm van goed zorgverlenerschap geldt de beroepscode van de verschillende beroepsgroepen. Opdrachtnemer is verplicht zich te houden aan privacy wet en regelgeving. Opdrachtnemer voorziet in en geeft uitvoering aan de landelijke minimale eisen voor zorgaanbieders met betrekking tot het waarborgen van veilige zorg. Dit betreffen: een veiligheidsmanagementsysteem, een systeem ter waarborging van een veilig medicatiebeleid, een alarmeringssysteem bij calamiteiten*, meldingen incidenten patiënten (MIP), de meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld. Indien er sprake is van verpleegtechnisch handelen, wordt dit uitgevoerd door een bekwame BIG geregistreerde zorgprofessional. De opdrachtnemer is verplicht ervoor te zorgen dat cliënten met 24 uurs onplanbare zorgbehoefte wonen in een accommodatie met 24 uurs aanwezigheid danwel binnen 15 minuten beschikbaarheid en aanwezigheid van professionele begeleiding in de accommodatie van de cliënt. Opdrachtnemer voert een deugdelijke administratie, waarbij in ieder geval inkomsten, uitgaven, verplichtingen, cliëntdossiers en verantwoording te herleiden zijn naar bron en bestemming. * U bent verplicht calamiteiten zoals beschreven in de WMO (art. 3.4) te melden bij de toezichthouder van de gemeente Tilburg.
7 Opdrachtnemer is verplicht bij de uitvoering van de overeenkomst te werken met voldoende gekwalificeerd personeel (mbo en hbo geschoold), om de continuïteit van zorg te garanderen. Alle medewerkers zijn in bezit van een geldige Verklaring Omtrent Gedrag (VOG). Opdrachtnemer leidt de cliënt toe naar professionele Bewindvoering als blijkt dat het financieel beheer van de client onvoldoende is. Indien de opdrachtnemer ook dagbesteding aanbiedt zijn deze passend bij de doelgroep Beschermd Wonen en vinden plaats vanuit verantwoorde, veilige en legale diensten c.q. activiteiten. De cliënten zijn gehuisvest in een accommodatie van de opdrachtnemer, welke voldoet aan zowel de lokale gemeentelijke ruimtelijke en veiligheidseisen (deze zijn te vinden op onder de verschillende verordeningen), als aan de landelijk gestelde huisvestingseisen van zorgvoorzieningen, rekening houdend met de zorgzwaarte c.q. de beperking van de cliënten. Informatie hierover is te vinden op Brandpreventieve maatregelen zijn door de opdrachtnemer aantoonbaar genomen en er dient een brandmeldinstallatie (BMI) aanwezig te zijn. Door de cliënt en cliëntvertegenwoordiger geaccordeerde verslagen van evaluatiegesprekken worden door de opdrachtnemer vastgelegd en bewaard gedurende de wettelijke termijn van zorgdossiers (15 jaar na afloop van de begeleiding). Opdrachtnemer zorgt voor aanlevering en actualiseren van de organisatiegegevens voor het sociale digitale loket via Biedt opdrachtnemer Beschermd Wonen aan in een zorgboerderij? Dan geldt dat opdrachtnemer volledig moet voldoen aan de eisen als gesteld in het Kwaliteitswaarborg Zorgboerderijen. Informatie is te vinden op De opdrachtnemer geeft de client/clientvertegenwoordiger te allen tijde inzage in de bewijsstukken van bovenstaande kwaliteitseisen. Ondergetekende verklaard door ondertekening tevens dat zijn onderneming niet onder toezicht is van en geen sprake is van een lopend onderzoek door de Inspectie van de gezondheidszorg en/of een justitiële maatregel. Naar waarheid ingevuld op Naam SOC
BUDGETPLAN WMO. DIT BUDGETPLAN IS VAN Achternaam Voornaam Adres Telefoon Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN)
BUDGETPLAN WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u, samen
Nadere informatieBUDGETPLAN NIEUWE WMO
BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,
Nadere informatieBUDGETPLAN NIEUWE WMO
BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,
Nadere informatieBUDGETPLAN NIEUWE WMO
BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,
Nadere informatiePgb-plan Maatwerkarrangement Wmo Deel 2
Stappenplan: Ter voorbereiding op het gesprek met de medewerker van de gemeente Den Haag vult u deel 1 van het pgb-plan in. Vervolgens heeft u een gesprek met de medewerker van de gemeente Den Haag om
Nadere informatieHebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neem dan contact op met het Gemeentelijke Toegangsteam, tel. (0572) DIT BUDGETPLAN IS VAN:
1 Budgetplan pgb maatschappelijke ondersteuning (wmo) Voor u ligt het budgetplan maatschappelijke ondersteuning. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden
Nadere informatieBudgetplan pgb Jeugdhulp
1 Budgetplan pgb Jeugdhulp Voor u ligt het budgetplan Jeugdhulp. U vult dit budgetplan in als u zelf de ondersteuning voor uw kind/ een minderjarige wilt regelen met een persoonsgebonden budget (pgb).
Nadere informatieOndersteunings- en budgetplan JEUGDHULP (BMWE-gemeenten)
Ondersteunings- en budgetplan JEUGDHULP (BMWE-gemeenten) Dit is het Ondersteunings- en Budgetplan PGB. Om voor een PGB in aanmerking te kunnen komen, dient u dit plan zelf in te vullen. Het plan gaat in
Nadere informatiePgb-plan Maatwerkarrangement Wmo Deel 1
Lees voordat u met invullen begint eerst de bijgevoegde toelichting door. In deze toelichting wordt per vraag aangegeven wat er van u wordt verwacht. 1 Contactgegevens budgethouder Dit pgb-plan is van:
Nadere informatieOndersteunings- en budgetplan persoonsgebonden budget
Ondersteunings- en budgetplan persoonsgebonden budget Wij vragen U dit plan in te vullen als u hebt aangegeven dat u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden budget (pgb). De basis van
Nadere informatieBUDGETPLAN Persoonsgebonden budget Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
BUDGETPLAN Persoonsgebonden budget Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Voor u ligt het budgetplan Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden budget
Nadere informatieper week Ondersteuning thuis - Schoon huis 18,50 per uur 22,95 per uur Ondersteuning thuis - Coachen
verzenddatum: 21 januari 2019 onderwerp: Begeleidende brief ondersteunings- en budgetplan ons kenmerk: D / Z bsn: inlichtingen bij: Zie brief cliëntnummer: telefoonnummer: (0314) 341 919 bijlagen: Geachte,
Nadere informatieUitvoeringsplan persoonsgebonden budget volwassenen (Wmo)
Postadres: Antwoordnummer 600 1300 VB Telefoon: 14 036 wijkteamsalmere.nl Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget volwassenen (Wmo) U wilt voor uzelf of voor een ander ondersteuning inkopen via een persoonsgebonden
Nadere informatieUw gegevens Achternaam + voorletters. Geboortedatum. BSN-nummer. adres. Telefoonnummer
Persoonsgebonden budgetplan (Pgb) voor Beschermd Wonen Onze voorkeur gaat uit naar het formulier digitaal in te vullen. U kunt hiervoor een wordversie opvragen van dit formulier via ggzwmo@nissewaard.nl.
Nadere informatieBudgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp
Budgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp U wilt in aanmerking komen voor ondersteuning of hulp op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning of de Jeugdhulp. Hiervoor vraagt u een persoonsgebonden budget (PGB)
Nadere informatieZijn er nog andere gezinsleden met een indicatie voor specialistische ondersteuning (individuele
Postadres: Antwoordnummer 600 1300 VB Telefoon: 14 036 wijkteamsalmere.nl Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget jeugd U wilt voor een jeugdige onder de 18 jaar ondersteuning inkopen via een persoonsgebonden
Nadere informatieZijn er nog andere gezinsleden met een indicatie voor individuele hulp of ondersteuning op maat?
Postadres: Antwoordnummer 600 1300 VB Telefoon: 14 036 wijkteamsalmere.nl Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget jeugd U wilt voor een jeugdige onder de 18 jaar hulp inkopen via een persoonsgebonden budget
Nadere informatiePgb-plan in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning
Pgb-plan in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning Voordat u bent overgegaan tot het maken van dit Pgb-plan hebt u een gesprek gehad met de gemeente. U hebt daarin aangegeven zelf uw zorg,
Nadere informatieZijn er nog andere gezinsleden met een indicatie voor individuele hulp of ondersteuning op maat?
Postadres: Antwoordnummer 600 1300 VB Telefoon: 14 036 wijkteamsalmere.nl Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget jeugd U wilt voor een jeugdige onder de 18 jaar hulp inkopen via een persoonsgebonden budget
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Behorende bij de aanvraag van: Naam :. Burgerservicenummer (BSN) :. Geboortedatum :. Korte
Nadere informatieBudgetplan PGB- Wmo. Bij dit formulier hoort een toelichting (pagina 5). Leest u deze voordat u het budgetplan invult.
Budgetplan PGB- Wmo U wilt in aanmerking komen voor ondersteuning op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning. Hiervoor vraagt u een persoonsgebonden budget (PGB) waarmee u zelf de noodzakelijke
Nadere informatieBudgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult!
Budgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult! Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen)
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor Wmo PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor Wmo PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Behorende bij de aanvraag van: Naam :. Burgerservicenummer (BSN) :. Geboortedatum :. Korte
Nadere informatiePgb-plan Jeugd. omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget
Pgb-plan Jeugd omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget Naam kind/cliënt :... Naam ouder of vertegenwoordiger :... Straat en huisnummer :... Postcode en woonplaats :... Telefoonnummer :... Burgerservicenummer
Nadere informatiePgb-plan Beschermd wonen
Pgb-plan Beschermd wonen Voor het aanvragen, uitbreiden of verlengen van een persoonsgebonden budget (Pgb) voor beschermd wonen. Beschermd wonen is een maatwerkvoorziening die wordt verstrekt vanuit de
Nadere informatiePersoonlijk budgetplan PGB Wmo en jeugd
Persoonlijk budgetplan PGB Wmo en jeugd Korte toelichting: U heeft een aanvraag gedaan bij het Startpunt of de WMO/jeugd van de Gemeente Wageningen voor een maatwerkvoorziening. U wilt deze in de vorm
Nadere informatieBUDGETPLAN JEUGDHULP. Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neemt u dan contact op met uw contactpersoon van de Toegang.
BUDGETPLAN JEUGDHULP Vr u ligt het budgetplan Jeugdhulp. U vult dit budgetplan in als u zelf de ndersteuning vr uw kind/een minderjarige wilt cördineren met een persnsgebnden budget (pgb). In dit budgetplan
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en u heeft
Nadere informatieBudgetplan Beschermd Wonen
Budgetplan Beschermd Wonen Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen) Gegevens budgethouder Naam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum..
Nadere informatiePersoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Persoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG
Nadere informatieDe budgethouder is de persoon die de ondersteuning gaat krijgen. Hebt u een wettelijk vertegenwoordiger? Nee Ja
Pgb-plan Wmo Voor de aanvraag of verlenging van een soonsgebonden budget (Pgb) voor ambulante ondersteuning, dagbesteding, logeeropvang of hulp bij het huishouden. Voor u ligt het soonsgebonden budgetplan,
Nadere informatieZorg- en budgetplan plan Wmo
Zorg- en budgetplan plan Wmo Wilt u zelf uw zorg inkopen via een persoonsgebonden budget (pgb)? Dan moet u een zorg- en budgetplan opsturen. In dit plan geeft u een beschrijving van de zorg die u wilt
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET-
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET- Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en
Nadere informatiePersoonsgebonden budgetplan (pgb) voor begeleiding
Persoonsgebonden budgetplan (pgb) voor begeleiding Doel en voorwaarden U vraagt middels dit formulier een persoonsgebonden budget (pgb) aan. De keuze voor een pgb betekent dat u zelf zaken regelt die de
Nadere informatieVoor de aanvraag van een Persoonsgebonden budget voor jeugdigen tot 18 jaar
Pgb-plan Jeugd Voor de aanvraag van een Persoonsgebonden budget voor jeugdigen tot 18 jaar U heeft met een medewerker van de Ouder- en Kindteams gesproken over uw hulpvraag. Samen hebben jullie een perspectiefplan
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan
1. Aanvrager AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan Dit budgetplan wordt door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger ingevuld. Voor wie vraagt
Nadere informatiePersoonlijk budgetplan PGB
Persoonlijk budgetplan PGB Korte toelichting: U heeft een aanvraag gedaan bij het Startpunt of de WMO van de Gemeente Wageningen voor een maatwerkvoorziening. U wilt deze in de vorm van een persoonsgebonden
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET-
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET- Behorende bij de aanvraag van: Naam :. Burgerservicenummer (BSN) :. Geboortedatum :. Korte
Nadere informatieBudgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp
Budgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp U wilt in aanmerking komen voor ondersteuning of hulp op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning of de Jeugdhulp. Hiervoor vraagt u een persoonsgebonden budget (PGB)
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar
Nadere informatieUitvoeringsplan persoonsgebonden budget volwassenen (Wmo)
Postadres: Antwoordnummer 600 1300 VB Telefoon: 14 036 wijkteamsalmere.nl Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget volwassenen (Wmo) U wilt voor uzelf of voor een ander ondersteuning inkopen via een persoonsgebonden
Nadere informatiePersoonsgebonden budgetplan Wmo / Jeugdwet
Persoonsgebonden budgetplan Wmo / Jeugdwet U overweegt om voor een persoonlijk budget te kiezen. Lees de informatie goed door voordat u het formulier (op pagina 3) invult. Als u voor een persoonsgebonden
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGET (PGB)
Infoblad PERSOONSGEBONDEN BUDGET (PGB) Na 1 januari 2015 blijft het pgb mogelijk voor verschillende vormen van zorg en ondersteuning. u Wat is een pgb? Een pgb is een persoonsgebonden budget dat ingezet
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters
Nadere informatiePer Nieuwe Start woonzorg B.V. T.a.v. het bestuur Tongelresestraat DM EINDHOVEN
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Per e-mail: edolstra@nieuwestartwoonzorg.nl Nieuwe Start woonzorg B.V. T.a.v. het bestuur Tongelresestraat 88 5613 DM EINDHOVEN Datum 29 mei 2019 Onderwerp conceptrapport
Nadere informatieBeleidsregels Pgb Wmo gemeente Helmond 2018
Beleidsregels Pgb Wmo gemeente Helmond 2018 De Beleidsregels Pgb Wmo gemeente Helmond 2018 geven een nadere uitwerking van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (hierna: de Wet), de Verordening Maatschappelijke
Nadere informatiePGB verpleging en verzorging
Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)
Nadere informatieOp 29 mei jl. heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) u het conceptrapport van het bezoek op 10 mei jl. toegezonden.
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Per e-mail: edolstra@nieuwestartwoonzorg.nl Nieuwe Start woonzorg B.V. T.a.v. het bestuur Tongelresestraat 88 5613 DM EINDHOVEN Datum 18 juni 2019 Onderwerp vastgesteld
Nadere informatiePersoonsgebonden budgetplan voor Jeugdwet PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Persoonsgebonden budgetplan voor Jeugdwet PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN
Nadere informatiePgb-ondersteuningsplan Wmo 2015
Kiezen voor een persoonsgebonden budget (pgb) betekent dat u zelf verantwoordelijk bent voor alle zaken die daarbij horen. Zoals het afsluiten van een zorgovereenkomst met de zorgverlener, de administratie
Nadere informatieKiezen voor zorg in natura (zin) of een persoonsgebonden budget (pgb)
Kiezen voor zorg in natura (zin) of een persoonsgebonden budget (pgb) voor ondersteuning op grond van de Wmo januari 2017 Zorg in natura of een persoonsgebonden budget? U krijgt ondersteuning op grond
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt
Nadere informatieUtrecht, maart Rapport van het inspectiebezoek aan Thuizsorg B.V. in Den Haag op 18 februari 2019
Utrecht, maart 2019 Rapport van het inspectiebezoek aan Thuizsorg B.V. in Den Haag op 18 februari 2019 1 Inleiding Op 18 februari 2019 heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie)
Nadere informatieToelichting bij het aanvraagformulier WMO-voorzieningen
ALGEMEEN Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Hiermee bespoedigt u de verwerking van uw aanvraag. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatiePgb-beleidsregels Wmo gemeente Helmond 2017
Pgb-beleidsregels Wmo gemeente Helmond 2017 De Beleidsregel Wmo gemeente Helmond 2017 is een nadere uitwerking van de Verordening Maatschappelijke Ondersteuning 2018 ende Nadere Regels Maatschappelijke
Nadere informatieInformatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging.
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)
Nadere informatieZorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieVoorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging
Nadere informatieVoorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieBudgetplan Wmo. 1. Uw persoonlijke gegevens (van persoon die ondersteuning ontvangt)
Budgetplan Wmo U wilt voor uzelf of voor een ander ondersteuning inkopen via een persoonsgebonden budget (pgb). Een voorwaarde om hiervoor in aanmerking te komen is dat u een budgetplan invult. Het Budgetplan
Nadere informatieZorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2015 Laatste update: 7 april 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen
Nadere informatiePersoonsgebonden budget (pgb)
Persoonsgebonden budget (pgb) Welkomstwoord door Jocko Rensen, wethouder Wmo Toelichting persoonsgebonden budget Wmo door Aagje Meijer, projectleider 2 Wmo en pgb Algemene informatie veranderingen Inzoomen
Nadere informatieAanvraagformulier pgb
Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Nadere informatieWat u moet weten over PGB Begeleiding
Wat u moet weten over PGB Begeleiding U wilt graag een persoonsgebonden budget (PGB) om de begeleiding zelf te kunnen regelen. Er gelden een aantal regels bij het PGB en de begeleiding. Die leest u in
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2019 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatieUitvoeringsplan persoonsgebonden budget beschermd wonen
Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget beschermd wonen GGD Flevoland (088) 002 99 15 meldpuntoggz@ggdflevoland.nl U heeft een indicatiebesluit om beschermd te gaan wonen. U wilt deze ondersteuning inkopen
Nadere informatieIk heb een persoonsgebonden budget (pgb)
Ik heb een persoonsgebonden budget (pgb) Wat verandert er voor mij in 2015? Deze folder gaat over de veranderingen in de zorg in 2015. En wat dat betekent voor mensen die een persoonsgebonden budget (pgb)
Nadere informatieToelichting bij het formulier Model zorgovereenkomst met een zorginstelling
Servicecentrum PGB Toelichting bij het formulier Model zorgovereenkomst met een zorginstelling Met het formulier Model zorgovereenkomst met een zorginstelling legt u de afspraken met uw zorgverlener vast.
Nadere informatiePGB. En wat er bij komt kijken PERSOONSGEBONDEN BUDGET
ONDERSTEUNING BIJ ZORG EN PGB PERSOONSGEBONDEN BUDGET En wat er bij komt kijken Het Persoonsgebonden budget (Pgb) is geld dat u van het Rijk, de zorgverzekeraar of de gemeente krijgt om zelf zorg of een
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieHertoetsrapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Relaunch, handelsnaam van Cok van den Heuvel Motoren in Tiel op 15 november 2018
Hertoetsrapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Relaunch, handelsnaam van Cok van den Heuvel Motoren in Tiel op 15 Utrecht, maart 2019 1 Inleiding Op 15 heeft de Inspectie Gezondheidszorg en
Nadere informatieOndersteuningsplan Gezin
Zaaknummer: Gesprek heeft plaatsgevonden op: Gesprek heeft plaatsgevonden met: Betrokken wijkteam medewerker Naam Telefoonnummer E-mailadres Regietraject Ja / Nee A. Gegevens jeugdige Achternaam Voornamen
Nadere informatieWet maatschappelijke ondersteuning. Pgb voor volwassenen. Informatie over het persoonsgebonden budget voor volwassenen
Wet maatschappelijke ondersteuning Pgb voor volwassenen Informatie over het persoonsgebonden budget voor volwassenen Heeft u onder steuning nodig? U heeft hulp nodig Wat kunt u zelf? Wie kan u helpen?
Nadere informatieBudgetplan Hulp bij huishouden of Begeleiding Persoonsgebonden budget Wmo
Budgetplan Hulp bij huishouden of Begeleiding Persoonsgebonden budget Wmo Achternaam aanvrager Geboortedatum BSN nummer 1 Mijn persoonsgegevens: Voor welke wilt u een budget aanvragen? 2 Mijn indicatie:
Nadere informatiePersoonsgebonden budget (PGB)
Persoonsgebonden budget (PGB) U denkt na over een PGB of u heeft al een PGB. Als u door ziekte, handicap of ouderdom ondersteuning vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of jeugdhulp vanuit
Nadere informatieHet Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen
Het Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen Met het persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen kun je zorg of ondersteuning zelf inkopen. Over Beschermd wonen Als je Beschermd woont,
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieWijziging voorzieningen Wmo
In te vullen door gemeente Registratienr Procesnr Paraaf Wijziging voorzieningen Wmo Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen 39050/Bureau Wmo voorzieningen Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45
Nadere informatieTrekkingsrecht: uw PGB op de rekening van de SVB
Trekkingsrecht: uw PGB op de rekening van de SVB Inhoud Voor wie? 2 Wat verandert er? 2 Waarom zijn deze veranderingen nodig? 2 Waarom heeft de SVB een kopie van uw zorgovereenkomst nodig? 2 Heeft u nog
Nadere informatieZorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 02-2015 Laatste update: 5 juni 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen
Nadere informatiePersoonsgebonden Budget Jeugdwet en Wmo
Nog vragen? Heeft u na het lezen van deze brochure nog vragen, dan kunt u op werkdagen contact met ons opnemen. Heeft u vragen over het PGB van de Wmo? Dan kunt contact opnemen met de medewerkers van het
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Ditzo Reglement Zvw-pgb 2018 te raadplegen.
Nadere informatieAchternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieRegistratie Plan persoonsgebonden budget (pgb)
Registratie Plan persoonsgebonden budget (pgb) 1. Gegevens cliënt Alleen met een correct ingevuld burgerservicenummer kan ROGplus uw aanvraag in behandeling nemen. Wilt u post op een ander ontvangen? Geef
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatiePersoongebonden budget
Persoongebonden budget Inhoud: Pagina 1. Het persoonsgebonden budget (pgb) 2 2. Wanneer een pgb? 2 3. Een pgb aanvragen 3 4. Inkopen met een pgb 4 5. Overige regels bij een pgb 5 6. Lijst met begrippen
Nadere informatiePersoonsgebonden Budget Jeugdwet en Wmo
Persoonsgebonden Budget Jeugdwet en Wmo Gemeente Smallingerland 2017 Jeugd & Gezin - Werk & Inkomen - Wmo 2 Inleiding De gemeente is verantwoordelijk voor de ondersteuning van jeugdigen en volwassenen
Nadere informatieHet Persoonsgebonden budget voor kinderen
Het Persoonsgebonden budget voor kinderen Inhoud Het persoonsgebonden budget 3 Over het Pgb 4 Een Pgb aanvragen 5 Inkopen met een Pgb 9 Overige regels bij een Pgb 11 Aan de inhoud van deze uitgave kunnen
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
verpleging en verzorging ( vv) zorgenzekerheid.nl DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit
Nadere informatieIk heb een persoonsgebonden budget (pgb) Wat verandert er voor mij in 2015?
Ik heb een persoonsgebonden budget (pgb) Wat verandert er voor mij in 2015? Deze folder gaat over de veranderingen in de zorg in 2015. En wat dat betekent voor mensen die een persoonsgebonden budget (pgb)
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier
Nadere informatie