6 Kwaliteit van leefstijlinterventies; quick scan van GOAL

Transcriptie

1 6 Kwaliteit van leefstijlinterventies; quick scan van GOAL Nancy ter Bogt en Djoeke van Dale Tot nu staan er weinig voorbeelden van persoonlijke preventie op het Loketgezondleven.nl van het RIVM. Een mooi voorbeeld is de GOAL-studie, Groningen Overweight and Lifestyle (Ter Bogt, 2011). Deze interventie staat nog niet op het Loketgezondleven.nl als aanbevolen interventie. In dit hoofdstuk laten Nancy ter Bogt (gepromoveerd op de GOAL-studie aan het UMC Groningen) en Djoeke van Dale (RIVM) via een korte beschrijving van de GOAL-studie zien hoe de Erkenningscommissie de kwaliteit van interventies beoordeelt en geven aan waarom GOAL wel of niet een aanbevolen interventie kan worden. 6.1 Inleiding Er is een groot aanbod aan (leefstijl)interventies in Nederland. Vaak is niet duidelijk wat de kwaliteit van het aanbod is. Dat is een doorn in het oog van professionals werkzaam in de gezondheidsbevordering of de eerstelijnszorg. Zij willen graag een overzicht van het beschikbare aanbod en bij voorkeur ook inzicht in de kwaliteit daarvan (NAD, 2011; Kroeze, 2009). Sinds 2007 voorziet het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL) daarin. Samen met het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) en het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) heeft het CGL een systeem ontwikkeld om de kwaliteit van leefstijl- en jeugdinterventies te beoordelen (Erkenningscommissie Interventies). De resultaten hiervan staan op het Loketgezondleven.nl onder andere in overzichten van aanbevolen interventies per thema van de Handreiking Gezonde Gemeente en Handleiding Gezonde School. Sinds kort is er ook een interventieoverzicht voor mensen met (een hoog risico op) diabetes ( Tot nu staan er nog maar weinig voorbeelden van persoonlijke preventie op het Loketgezondleven.nl. Een mooi voorbeeld van persoonlijke preventie is de GOAL-studie, Groningen Overweight and Lifestyle (Ter Bogt, 2011). Deze interventie staat nog niet op het Loketgezondleven.nl als aanbevolen interventie. In dit hoofdstuk laten we via een korte beschrijving van de GOAL-studie zien hoe de Erkenningscommissie de kwaliteit van interventies beoordeelt en geven we aan waarom GOAL wel of niet een aanbevolen interventie zou kunnen worden. 6.2 De GOAL-studie Overgewicht en obesitas vormen een groot gezondheidsprobleem in Nederland. Bijna een derde van de vrouwen en 40% van de mannen heeft overgewicht en ongeveer 11% is obees (CBS, 2010). Bij mensen met overgewicht en obesitas komen hypertensie en/of hyper- /dyslipidemie vaker voor. De behandeling van deze aandoeningen wordt vooral door de huisarts uitgevoerd en volgens de richtlijnen maakt een leefstijladvies deel uit van de behandeling (CBO, 2006). Huisartsen geven echter aan geen tijd en kennis voor leefstijladvisering te hebben en er is vaak sprake van onvoldoende continuïteit bij de begeleiding. Met de inzet van de praktijkondersteuner, gebruik van motiverende gesprekstechnieken, en advies op maat probeerde het RIVM Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek (PZO) in samenwerking met UMC Groningen in de GOAL (Groningen Overweight and Lifestyle)-studie deze barrières te omzeilen. Doel van de studie was om te na te gaan wat de langetermijneffecten waren van leefstijladvisering door de praktijkondersteuner ten opzichte van gebruikelijke huisartsenzorg. Het onderzoek vond plaats in 11 huisartspraktijken bij mensen met een BMI tussen 25 en 40 kg/m 2 en daarnaast hypertensie en/of hyper-/dyslipidemie. Een deel van de mensen kreeg leefstijladvies van de praktijkondersteuner (interventiegroep) en een ander deel van deze

2 mensen ontving de gebruikelijke huisartsenzorg (controlegroep). Voorafgaand aan de studie, na 1 jaar en na 3 jaar kregen de deelnemers een lichamelijk onderzoek (onder andere gewicht, middelomtrek en bloeddruk), bloedonderzoek (bloedsuiker) en vulden vragenlijsten (onder andere voedselconsumptiepeiling GGD Nederland en SQUASH) in. De praktijkondersteuner gebruikte een geprotocolleerde leefstijlmodule (software), die uitgaat van verschillende fasen van gedragsverandering, aandacht besteedt aan het verhogen van de eigen effectiviteit en die past binnen de huidige richtlijnen (CBO, 2008; NIH, 2000; Van Binsbergen et al., 2010; Zelissen & Mathus-Vliegen, 2004). Daarnaast werden stappentellers gebruikt en vulden de deelnemers een eetdagboek in. Deelnemers aan de interventie kregen een op hun persoon toegesneden leefstijladvies voorzien van persoonlijke doelen. Deze doelen werden indien nodig bijgesteld en ervaringen werden geëvalueerd. In de interventiegroep waren in het eerste jaar 4 consulten en 1 telefonisch consult gepland, in jaar 2 en 3 waren per jaar 1 consult en 2 telefonische consulten gepland. De deelnemers uit de controlegroep kregen in ieder geval 2 consulten (1 na de beginmeting en 1 na de eerstejaarsmeting) bij de huisarts en ontvingen daarnaast de gebruikelijke zorg. Feitelijk betekende dit meer consulten dan de gebruikelijke zorg die normaliter geen consulten zou inhouden. Deelnemer aan de GOAL-studie Het onderzoek was in het begin vooral confronterend. Ik dacht dat ik genoeg bewoog, maar dat bleek enorm tegen te vallen. En ik bleek ook veel meer calorieën binnen te krijgen. Een blokje kaas bij een glaasje wijn lijkt weinig, maar is veel. De tijd nemen om naar de supermarkt te gaan, die verse groenten te kopen en in de wok te gooien in plaats van een kant-en-klaarmaaltijd in de magnetron te schuiven. De fiets pakken, ook al kost dat meer tijd dan de auto. En ik heb nu honden, ik wandel elke dag twee uur. Dagblad van het Noorden, 30 maart Resultaten Na screening en selectie startten 457 deelnemers met GOAL. Na een jaar bleef 77% van de 201 deelnemers in de interventiegroep en 65% van de 215 deelnemers in de controlegroep op gewicht, en dit verschil was significant. Weliswaar bleef na drie jaar in beide groepen 60% van de deelnemers op gewicht, de groep die door de praktijkondersteuner werd begeleid, had betere nuchtere bloedsuikerwaarden. Opvallend daarbij was dat juist mensen met obesitas, de groep die meer kans heeft om diabetes te krijgen dan mensen met overgewicht, hier voordeel bij hadden. Na drie jaar hadden minder mensen met obesitas in de interventiegroep een verstoorde glucosetolerantie (7% versus 22%), maar vanwege de kleine aantallen was dit verschil niet significant. Een andere opvallende uitkomst was dat het leefstijladvies weinig effect had bij mensen die voor deelname aan het onderzoek al vaker geprobeerd hadden af te vallen. Deze aanpak lijkt dus niet geschikt voor ervaren lijners. Waarschijnlijk voegden de adviezen over leefstijl weinig toe aan de kennis die ze hadden en vereist deze groep meer en een andere vorm van (wellicht intensievere) ondersteuning (Ter Bogt et al., 2011). Uit de resultaten van de procesevaluatie bleek dat de deelnemers erg tevreden waren over GOAL (ze gaven een 7,5 op een schaal van 1 tot 10) en de praktijkondersteuner werd beschouwd als deskundig en motiverend in het aanleren en behouden van een gezonde leefstijl. Vooral de lager opgeleide deelnemers bleken erg tevreden. Zij gaven vaker aan dat de adviezen over gezond eten leidden tot kennistoename en dat ze de beweegadviezen goed konden

3 inpassen in hun dagelijkse leefsituatie. Ongeveer een kwart van de deelnemers had behoefte aan meer vervolgconsulten en een derde twijfelt hier nog over (Barte et al., 2011). Ook de praktijkondersteuners konden de leefstijladvisering die eenvoudig van opzet is, goed toepassen in de praktijk. Zij voerden alleen wat minder telefonische consulten uit dan het protocol voorschreef. Zij hadden liever face-to-face contact met de patiënten (Barte et al., 2011). Kortom, de interventie is vooral succesvol voor mensen met obesitas, mensen die geen dieethistorie hebben en die lager opgeleid zijn. Verder blijken de verschillen tussen de groepen vooral gunstig op de lange termijn (voorkomen van verstoorde glucosetolerantie), hoewel de verschillen tussen de groepen niet heel groot zijn. Een verklaring hiervoor is dat vanuit de gebruikelijke zorg de huisarts normaliter geen aandacht aan deze groep zou schenken. Nu kregen de deelnemers uit de controlegroep toch ten minste 2 consulten. Daarnaast werden alle deelnemers goed geïnformeerd over de doelstellingen van het onderzoek en kan dit in combinatie met de aandacht vanuit de media voor een gezonde leefstijl tot gedragsverandering in de controlegroep hebben geleid. Het contrast met de interventie, die een lage intensiteit had, werd daardoor minder. Het doel van GOAL was bovendien uitdrukkelijk het voorkómen van stijging van gewicht en niet zozeer afvallen (Ter Bogt, 2011). Het is bekend uit eerder onderzoek dat intensievere interventies met meer contactmomenten nodig zijn voor een groter effect op het gewicht, dan GOAL (Bemelmans, 2008; Bogers, 2009). Praktijkondersteuner van de GOAL-studie Het grootste probleem is dat mensen snel resultaat willen. Zo zitten ze in elkaar. Maar zo werkt het niet. Het is een moeizaam proces dat veel tijd kost, en niet iedereen kan dat opbrengen. Je moet mensen helpen de motivatie te vinden om door te gaan. Dat het niet erg is als je stappenteller aangeeft dat je in plaats van duizend extra stappen per dag er maar vijfhonderd hebt gezet. Dat zijn er nog altijd vijfhonderd meer dan anders. Dagblad van het Noorden, 30 maart Wel of niet erkend? De GOAL-studie is een uitgebreid getoetste interventie met langetermijnresultaten. Op het eerste gezicht lijkt het een goed voorbeeld voor een aanbevolen interventie op het Loketgezondleven.nl. Laten we eens kijken hoe de Erkenningscommissie Interventies dit soort interventies beoordeelt en of deze interventie in aanmerking komt voor een erkenning. Wat zijn de criteria en waarom zou deze interventie wel of niet in aanmerking komen voor een erkenning? De erkenningscommissie beoordeelt aan de hand van vastgestelde criteria of een interventie: theoretisch goed onderbouwd, waarschijnlijk effectief of bewezen effectief is (zie kader hierna). De erkenningscommissie bestaat uit verschillende deelcommissies voor jeugdzorg, jeugdwelzijn en gezondheidsbevordering en preventie (jeugd en volwassenen). In een deelcommissie zitten mensen uit de praktijk, beleid en wetenschap. Gezamenlijk komt de commissie tot een consensusoordeel over wel of geen erkenning van een interventie en voor welk niveau. De commissie beoordeelt een interventie aan de hand van een uitgebreide interventiebeschrijving geschreven door de eigenaar of ontwikkelaar van de interventie. Hierna geven we een globale beoordeling van GOAL. Voor een onderbouwd oordeel is echter de interventiebeschrijving nodig en het oordeel van een commissie met leden afkomstig uit praktijk, wetenschap en beleid.

4 Erkenningscommissie Interventies Beoordelingssysteem van jeugd- en leefstijlinterventies onder auspiciën van CGL, NJi en NCJ. Een interventie kan op drie niveaus erkend worden: Theoretisch goed onderbouwd: goede beschrijving van doel (concreet); doelgroep (kenmerken/bereik); methode (concrete beschrijving van inhoud en opzet interventie); randvoorwaarden (kosten, licentie, enzovoort) overdraagbaarheid (draaiboek, deskundigheid uitvoering, benodigde training); en de rationale van de interventie. Waarom werkt de interventie, wat zijn de werkzame elementen? Is er een goede aansluiting tussen probleemanalyse, doel, doelgroep en gekozen aanpak? Waarschijnlijk effectief: hier gelden dezelfde criteria als bovenstaand maar nu zijn er eisen voor onderzoek aan toegevoegd. Er is minimaal 1 Nederlandse studie beschikbaar met een (quasi-) experimentele of andere opzet (herhaalde casestudy of cohortstudie). De vuistregel voor het aantal benodigde studies is (afhankelijk van de kwaliteit van de studies): minimaal drie studies met een matige tot vrij sterke bewijskracht 1 of twee studies als er ook studies uit het buitenland zijn met sterke tot zeer sterke bewijskracht. Bij Nederlands onderzoek met sterke tot zeer sterke bewijskracht volstaat één Nederlandse studie. Bij herhaalde casestudies zijn minstens 10 cases uitgevoerd in één setting. Bewezen effectief: hier gelden dezelfde criteria als bovenstaand maar de eis nu is een followup van minimaal 6 maanden en de beschikbaarheid van twee Nederlandse studies met sterke of zeer sterke bewijskracht of één Nederlandse studie aangevuld met buitenlandse studies met zeer sterke of sterke bewijskracht. In het laatste geval moet met argumenten aannemelijk gemaakt worden dat doel, doelgroep, aanpak en theoretisch model vergelijkbaar is met de Nederlandse studie GOAL theoretisch goed onderbouwd? Een concrete beschrijving van de interventie met een goede theoretische onderbouwing is niet alleen van belang voor het onderzoek (juiste uitkomstmaten) maar ook voor de overdraagbaarheid van een interventie. Informatie over de werkzame elementen van een interventie (de rationale) laat de uitvoerder van een interventie zien welke onderdelen van de interventie essentieel zijn en welke eventueel bij gebrek aan tijd en geld weggelaten kunnen worden. Kijken we naar de criteria van dit eerste erkenningsniveau voor de GOAL-studie dan lijkt de interventie in aanmerking te komen voor erkenning op dit niveau. Allereerst kijkt de commissie of doelen concreet en meetbaar zijn. Gewicht, bloeddruk en bloedsuiker zijn concreet en meetbaar. Verder zijn ook de determinanten meegenomen die van belang zijn voor de leefstijlaanpassing (motivatie voor gedragsverandering, eigen effectiviteit, beoordeling en tevredenheid eigen lichaamsgewicht, lijnhistorie, verwachtingen ten aanzien van resultaat). 1 De mate van bewijskracht wordt bepaald door het design en de kwaliteit van het onderzoek, of er sprake is van een follow-up en of de studie wel of niet in de praktijk is uitgevoerd. Zwakke bewijskracht is bijvoorbeeld een studie met alleen een voor- en nameting. Zeer sterke bewijskracht is o.a. een studie met een aselecte toewijzing van mensen aan een experimentele en controlegroep, met een follow-up van 6 maanden en in de praktijk uitgevoerd.

5 Ook lijkt de doelgroep duidelijk afgebakend naar aanleiding van het onderzoek. Uit het onderzoek blijkt dat de interventie vooral geschikt is voor mensen die geen dieethistorie hebben, obesitas hebben en laag opgeleid zijn. Voor het bereiken van de doelgroep is echter een actieve benadering nodig. Dat onderdeel was tijdens het onderzoek goed geregeld. Niet duidelijk is hoe dat nu in de dagelijkse praktijk zal gaan plaatsvinden. Dat zal een aandachtspunt bij de beoordeling zijn. Er is een beschreven protocol beschikbaar inclusief een uitgetest softwarepakket waarin de aanpak uitgebreid beschreven is. Het ontbreken van een goede rationale van de interventie is een van de oorzaken waarom veel interventies in eerste instantie niet erkend worden. Vaak is er geen duidelijke verband tussen het probleem, het doel en de gekozen aanpak/interventie. Het is dan niet duidelijk of het probleem opgelost wordt met de voorgestelde aanpak. De rationale in de GOAL-studie is dat gedrag verandert als je aansluit bij het motivationele stadium waarin mensen verkeren (stages of changes). Zonder motivatie heeft het geen zin. En een gemotiveerde patiënt heeft concrete informatie nodig over de uitvoering van leefstijlverandering en de minder gemotiveerde is meer gebaat bij informatie over het persoonlijke risico bij niet ingrijpen. Vervolgens past de praktijkondersteuner het leefstijladvies aan op het motivatiestadium, de eigen effectiviteit van de patiënt en de praktische (on)mogelijkheden. In dit advies op maat stelt de praktijkondersteuner samen met de patiënt een leefstijladvies op met uitdagende maar haalbare en concrete doelen (goalsetting theorie). Om leefstijlverandering te stimuleren en vol te houden wordt gebruikgemaakt van allerlei vormen van feedback en zelfmonitoring. Zo op het eerste gezicht lijkt dit onderdeel goed te scoren. Het is een logische en met theorie onderbouwde rationale. Echter, voor een daadwerkelijke erkenning is nog wel meer informatie nodig en dient de interventie beschreven te worden in het werkblad van de Erkenningscommissie. Overdraagbaarheid: Hier gaat het om de vraag of de interventie overdraagbaar is bijvoorbeeld door trainingen voor uitvoerders, draaiboek voor uitvoering, ondersteuning in de uitvoering (helpdesk voor het softwarepakket), enzovoort. Doel van de Erkenningscommissie is namelijk dat goede interventies (erkend) overgenomen kunnen worden opdat er meer kwalitatief goede interventies uitgevoerd worden in de praktijk. Uiteindelijk zal dit bijdragen tot een verbetering van de kwaliteit van de jeugdzorg, de gezondheidsbevordering en preventie naast andere investeringen. De overdraagbaarheid was tijdens het onderzoek goed geregeld maar nu de promotie is afgerond, worden er geen trainingen meer georganiseerd, is er geen helpdesk voor de software en wordt dit pakket niet up-to-date gehouden. Uit de procesevaluatie bleek dat implementatie van de interventie wel gemakkelijk was. De praktijken die de leefstijladvisering door praktijkondersteuners ingevoerd hadden, gaven aan dat ze de aanpak in hun werkwijze opgenomen hadden. Maar dat zijn nog maar 11 praktijken. Zonder een actieve verspreiding en doorontwikkeling zal dit aantal niet verder uitbreiden maar eerder verminderen. En dat is spijtig in een tijd dat het aantal gevallen van diabetes explosief stijgt. Dit onderdeel zal desondanks laag scoren en de commissie zal het onder voorbehoud terugsturen met de vraag om dit eerste goed te regelen alvorens het weer in te dienen. In het geval van GOAL wordt de inhoud van de leefstijlmodule (in een aangepaste versie) op dit moment overigens wel nog gebruikt voor een studie van de afdeling gynaecologie van het UMCG. In deze studie (LIFEstyle) worden effecten van leefstijlbegeleiding bij patiënten met overgewicht/obesitas en verminderde vruchtbaarheid ter preventie van onnodige vruchtbaarheidsbehandelingen en verbetering van uitkomst van de zwangerschap onderzocht Effectiviteit (waarschijnlijk of bewezen effectief)

6 De GOAL-studie is een Nederlandse RCT met een follow-up van drie jaar. Voor een erkenning op niveau van Bewezen effectief is dit voldoende indien er nog buitenlandse studies (RCT of quasi-experimenteel design) beschikbaar zijn die qua opzet, resultaten en kwaliteit vergelijkbaar zijn, wat hier zeker het geval lijkt te zijn. Het belangrijkste criterium bij dit onderdeel is natuurlijk of er effecten zijn gevonden en of dat dan ook de belangrijkste uitkomstmaten betreft. In deze studie was naast het verminderen en behoud van gewicht ook glucosetolerantie als voorstadium van diabetes een belangrijke uitkomstmaat. En hierop werden verschillen gevonden. Uiteraard kijkt de commissie ook naar de kwaliteit van het onderzoek, of er geen sprake is van selectieve uitval, verschil in controle en interventiegroep bij aanvang, de gebruikte statistische methoden, enzovoort, maar het feit dat de resultaten na 3 jaar werden gepubliceerd in het wetenschappelijke toptijdschrift Archives of Internal Medicine is wel een teken van goede kwaliteit Erkenning? Op een aantal fronten (de rationale en de effectiviteit) scoort de studie goed en lijkt GOAL in aanmerking te komen voor erkenning op niveau van bewezen effectief. Er is echter niet voldaan aan een belangrijk inclusiecriterium van de erkenningscommissie: er is een eigenaar van de interventie. Een eigenaar is een organisatie die zorgt voor de verspreiding van de interventie, die het materiaal up-to-date houdt, die trainingen voor praktijkondersteuners organiseert en die de ervaringen van de praktijkondersteuners verzamelt en gebruikt voor doorontwikkeling. Dit kan de ontwikkelaar zijn maar kan ook een andere organisatie zijn. Zo neemt GGD Nederland met steun van ZonMw het eigenaarschap van erkende interventies van lokale GGD en over om deze te verspreiden en te implementeren. Een dergelijke constructie zou ook de implementatie van GOAL stimuleren of van diverse andere effectieve interventies die door onderzoeksgroepen van universiteiten zijn uitgevoerd. 6.4 Tot slot Op het Loketgezondleven.nl (september 2011) staan nu 102 erkende aanbevolen interventies (het actuele aantal interventies is zelf te genereren uit Hiervan zijn er 11 gericht op persoonlijke preventie. Voorbeelden hiervan zijn de BeweegKuur en veel internetinterventies zoals de Stopsite.nl, Minderdrinken.nl, Kleurjeleven.nl, Optijdvoorbereid.nl. Ook GOAL komt in aanmerking voor erkenning als er een eigenaar opstaat die zorgt voor de verdere implementatie van de interventie. CGL zal het aanbod aan persoonlijke preventie in het Loketgezondleven.nl verder uitbreiden. Zorgverleners geven immers aan behoefte te hebben aan een (lokaal) overzicht van goede interventies waarnaar zij hun patiënten kunnen verwijzen. CGL kan daar voor een deel in voorzien door kansrijke persoonsgerichte interventies te verzamelen, te beoordelen en te verspreiden. Voor een overzicht van het aanbod op lokaal niveau is vervolgens de GGD de aangewezen instantie om daarin te voorzien samen met andere partijen zoals de ROS en, sportfederaties, thuiszorgorganisaties en de GGZ. Praktische tips of adviezen Een paar consulten leefstijlbegeleiding, conform GOAL, zijn relatief eenvoudig in te passen in eerstelijnszorg en zorgen ervoor dat de meerderheid van de deelnemers op gewicht blijft en gezondere leefgewoonten aanneemt; ook nog na 3 jaar. Leefstijladvisering conform GOAL is vooral effectief bij mensen met obesitas en zonder lijnhistorie. Betrek vanaf het begin van het onderzoek een beoogde eigenaar bij de uitvoering zodat deze kan wijzen op (on)mogelijkheden in de latere uitvoeringspraktijk en de overgang van (pilot)onderzoek naar structurele uitvoering; hiervoor moet dan echter wel extra subsidie

7 beschikbaar zijn of er moet op andere wijze in voorzien worden voor ondersteuning daarbij. Geraadpleegde en aangehaalde bronnen Barte, J.C.M., Bogt, N.C.W. ter, Beltman, F.W., Meer, K. van der & Bemelmans, W.J.E. (2011). Process evaluation of a lifestyle intervention in primary care: implementation issues and the participants satisfaction of the GOAL-study Health Educ Behav. Accepted. Bemelmans, W.J.E., Wendel-Vos, G.C.W., Bogers, R.P., Milder, I.E.J., Hollander, E.L. de, Barte J.C.M. et al. (2008). Kosteneffectiviteit beweeg- en dieetadvisering bij mensen met (hoog risico op) diabetes mellitus type 2. Literatuuronderzoek en modelsimulaties rondom de Beweegkuur. Bilthoven, RIVM. RIVM-rapport /2008. Binsbergen, J.J. van, Langens, F.N.M., Dapper, A.L.M., Halteren, M.M. van, Glijsteen, R., Cleynder,t G.A. et al. (2010). NHG-Standaard Obesitas. Huisarts en Wetenschap, 53, Bogers, R., Barte, J., Schipper, C., Vijgen, S., Hollander E. de, Tariq, L. et al. (2010). Relationship between costs of lifestyle interventions and weight loss in overweight adults. Obesity Reviews, 11, Bogt, N.C.W. ter, Bemelmans, W.J.E., Beltman, F.W., Broer, J., Smit, A.J. & Meer, K. van der (2011). Preventing weight gain by lifestyle intervention in a general practice setting: three-year results of a randomized controlled trial. Arch Intern Med, 171, Bogt N.C.W. ter (2011). Preventing weight gain in General Practice. Lifestyle counselling by nurse practitioners compared with usual care by general practitioners. Groningen: UMCG. Proefschrift. CBO (2006). Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Utrecht: CBO. CBO (2008). Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen. Utrecht: CBO. CBS (2010). Statline. Kroeze, W. & Blokdijk, L. (2009). Leefstijlinterventies in Nederland. Een verkenning van ervaringen en wensen. Bilthoven, RIVM. RIVM-rapport /2009. NIH (2000). The practical guide: identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. Number Raaijmakers, L.G.M., Martens, M.K., Bagchus, L. & Kremers, S.P.J. (2010). NAD-monitor Onderzoek onder zorgprofessionals en diabetespatiënten. Maastricht: Universiteit Maastricht. Zelissen, P.M. & Mathus-Vliegen, E.M. (2004). Behandeling van overgewicht en obesitas bij volwassenen: voorstel voor een richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd, 148,