COL4A1 en ABCC6 gen mutaties als voorbeschikkende factoren voor CVA

Transcriptie

1 1 Academiejaar COL4A1 en ABCC6 gen mutaties als voorbeschikkende factoren voor CVA Stefanie CARDOEN Promotor: prof. dr. P. Boon Co-promotor: dr. D. Hemelsoet Begeleider: dr. O. Vanakker Masterproef voorgedragen in de master in de specialistische geneeskunde Neurologie

2 2 De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze masterproef. 15/07/2014 (handtekening ASO) (handtekening promotor) (Naam ASO) (Naam promotor) (handtekening co-promotor) (Naam co-promotor)

3 3 Voorwoord: Het beëindigen van dit werk gaat samen met het plaatsen van een dankwoord. In eerste instantie wil ik mijn promotor professor P. Boon bedanken voor de specialisatieopleiding in de neurologie gedurende 5 jaar, een keuze waar ik toen en nog steeds voluit voor kies en binnenkort voltooi. Daar kwam als eerste generatie ook een manamopleiding bij. De manamaproef is een eindwerk, waarbij het onderdeel wetenschapper tot uiting dient te komen. Mijn dankwoord gaat ook in het bijzonder uit naar dr. D. Hemelsoet, co-promotor en dr. O. Vanakker, begeleider. Voor dit werk sprak ik 3 jaar geleden in de eerste plaats dr. D. Hemelsoet aan, vanwie ik heel wat ondersteuning heb gekregen, en ik hierbij van harte wil bedanken. Samen met dr. O. Vanakker, mijn begeleider, hebben ze mij samen begeleid binnen hun specialisatiedomein. Met dank aan hun behulpzame ingesteldheid en expertise binnen de strokepathologie en genetica kreeg deze studie gaandeweg vorm en konden we na drie jaar tot deze resultaten komen. Daarnaast had ik ook graag mijn collega-assistenten in opleiding bedankt voor hun oplettendheid tot includeren van patiënten en inzet hiervoor. Tot slot hoort een woord van oprechte dank aan mijn ouders, zussen en vrienden gericht te worden, voor hun onvoorwaardelijke steun doorheen mijn opleiding tot arts en neurologe. Hartelijk dank. Stefanie Cardoen

4 4 Inhoudstafel Abstract 5 Introductie 6 Methodologie 9 Resultaten 10 Discussie 15 Besluit 16 Referenties 17

5 5 Abstract: Achtergrond: Mutaties in het COL4A1 en ABCC6 gen werden onderzocht als kandidaat susceptibiliteitsgenen bij cryptogene stroke. Methode: In deze prospectieve studie werd bij een populatie patiënten met cryptogene stroke van 151 patiënten de aanwezigheid van COL4A1 gen mutaties of ABCC 6 gen mutaties onderzocht. Er werd gebruik gemaakt van de polymerase kettingreactie om het DNA te amplificeren. Sequencing werd door 3 verschillende technieken toegepast, met bekomen van enkele interessante varianten van het COL4A1 gen, voornamelijk op basis van een lage Minor Allele Frequency (MAF). Daarnaast gebeurde er een moleculaire analyse van de volledige coderende regio van het ABCC6 gen in eerste instantie, met aanvullend een Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA) ter uitsluiting van deleties of inserties in het ABCC6 gen. Ook gegevens met betrekking tot persoonlijke en familiale voorgeschiedenis, radiologische kenmerken en klinische kenmerken werden genoteerd. Resultaten: Het voorkomen van deze gen mutaties of varianten die mogelijks een nieuw ontdekte mutatie zou kunnen betekenen, werd bijgehouden in een database. Bij 7 patiënten werd een ABCC6 gen mutatie weerhouden. Bij 10 patiënten werd een COL4A1 gen mutatie of variant (met verdenking van nieuw ontdekte mutatie) vastgesteld. Er werd geen significant verband gevonden tussen het voorkomen van deze mutaties met de genoteerde kenmerken. Conclusie: Bij geen enkele patiënt werden typische klinische kenmerken weerhouden zoals beschreven in de literatuur. Carriers waren heterogeen voor leeftijd, familiale voorgeschiedenis en type stroke. Een controlepopulatiegroep dient bijkomend vergeleken te worden naar het voorkomen van dragers van COL4A1 gen mutaties of varianten en ABCC6 gen mutaties. Daarnaast kan familiaal onderzoek aangewezen zijn voor verder onderzoek van varianten. Ook een huidbioptname bij dragers van ABCC6 gen mutaties kan meer inzicht brengen bij welke patiënten in de toekomst gescreend moeten worden.

6 6 Introductie: Cerebrovasculaire accidenten (CVA) zijn de tweede meest voorkomende oorzaak van mortaliteit wereldwijd (1). De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Daarenboven is het ook de meest voorkomende oorzaak van verminderde zelfredzaamheid bij volwassenen (2). Gezien de morbiditeit en mortaliteit van CVA alsook de belangrijke financiële druk op de gezondheidszorg, is aandacht voor zowel primaire als secundaire preventie noodzakelijk, niet alleen vanuit een individueel maar ook vanuit een maatschappelijk standpunt. Etiologisch zijn de frequentste oorzaken nontrombotische occlusie van een arterie ten gevolge van cardiale emboligene bron, arteriële trombose met als gevolg een verminderde of afwezige bloeddoorstroming en artery-to-artery embolie. Zeldzamere oorzaken zijn bv. vasospasmen, vaatdissectie, metabole aandoeningen, genetische oorzaken etc. Ondanks een grondige uitwerking blijft een duidelijke etiologie bij een deel van de patiënten ( 30-40% van de ischemische CVA s bijvoorbeeld) onduidelijk. Deze groep wordt als cryptogeen CVA beschouwd. Verder onderzoek, vooral op genetisch vlak, lijkt hier deels meer antwoord te bieden. De genetische achtergrond van een ischemisch of hemorragisch CVA is vaak polygenetisch of multifactorieel. Bij sommige, vooral jonge, patiënten kan een monogenetische aandoening aan de oorsprong liggen. Zo kunnen naast metabole ziekten (bv. Ziekte van Fabry) ook arteriopathieën (bv. Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL)) of bindweefselaandoeningen een oorzaak zijn van stroke. Naast het gekende vasculair Ehlers-Danlos syndroom werden ook andere collageen of elastine pathogenen ontdekt (3). Het COL4A1 gen codeert voor de alfa1(iv) keten van type IV collageen dat deel uitmaakt van het basale membraan van arterieën. Het COL4A1 gen bevindt zich op chromosoom 13(fig.1) en bestaat uit 52 exonen. Mutaties geven een cerebrovasculair fenotype met hereditaire angiopathie, nefropathie, aneurysmata en kramp fasciculatie syndroom (HANAC syndroom) alsook retinale arteriolaire tortuositeit, renale cysten, cataract en glaucoma. Zowel aantasting van kleine bloedvaten als van grote bloedvaten (met aneurysmata van de carotissifon) met ischemisch of haemorragisch CVA tot gevolg (8) (10) zijn hiermee geassocieerd. Het klinisch beeld kan ook gekenmerkt zijn door een familiale porencefalopathie met infantiele hemiparese. Er is dus een grote klinische heterogeniciteit in

7 7 fenotype beschreven bij ziekten gerelateerd aan COL4A1 mutaties. In 2010 waren reeds 14 verschillende mutaties beschreven en dit aantal blijft toenemen. De meerderheid zijn missense mutaties met betrekking tot glycineresidu s in het tripel helicaal domein van het COL4A1 gen (4). Deze mutatie resulteert in een destabilisatie van de macromoleculaire structuurintegriteit. Ook interindividueel binnen één familie met dezelfde mutatie is deze sterke heterogeniciteit niet ongewoon (7). Beeldvorming van de hersenen toont leukoaraiose, subcorticale microbleeds, lacunaire infarcten en gedilateerde perivasculaire ruimten. Fig 1. Locatie van COL4A1 gen ter hoogte van Chromosoom 13q34, baseparen 110,148,962 tot 110,307,148. Pseudoxanthoma elasticum (PXE) is een zeldzame autosomaal recessieve aandoening, veroorzaakt door functieverlies van het ATP-Binding Cassette Transporter C6 (ABCC6) elastineeiwit, een transmembranair effluxtransporter, die vooral in de lever tot expressie komt. Prevalentie van deze aandoening wordt rond 1 à 9 per personen geschat. Het ABCC6 gen bevindt zich op chromosoom 16p13.1 (fig.2). In 2009 waren reeds 180 verschillende mutaties beschreven, vooral in het coderend deel (9). De exacte biologische functie van het eiwit in nog ongekend. Het fenotype is gekenmerkt door ectopische mineralisatie en fragmentatie van elastinevezels met oculaire (fig. 3), dermale (fig. 4) en ischemische vasculaire aandoeningen tot gevolg. De dermale symptomen kenmerken zich door toegenomen huidplooien met geelkleurige plaques in flexorzones zoals ellebogen en halsstreek. PXE retinopathie bestaat uit angioïde streaks en subretinale neovascularisatie, resulterend in retinale hemorragieën en visusverlies. Cardiovasculaire complicaties bestaan uit coronair en perifeer arterieel vaatlijden (hypertensie, myocard infarct, claudicatio). Cerebrovasculaire accidenten zijn vooral ischemisch, zelden hemorragisch. Gastrointestinale

8 8 bloedingen komen vaak voor bij deze patiënten. Hoewel heterozygote dragers slechts zeldzaam symptomen van PXE vertonen, zijn er soms enkele subklinische tekenen ten gevolge van functieverlies van één ABCC6 allel te weerhouden. Er werd reeds gesuggereerd bij onderzoek dat de meest (30% van alle homozygoten of heterozygoten bij Caucasische populatie) voorkomende PXE mutatie (c.3421c>t nucleotide verandering, met gevolg R1141X nonsense mutatie) geassocieerd is met een 4 tot 11 maal hoger risico van ischemisch hartlijden bij heterozygoten (9), hoewel dit niet kon bevestigd worden bij andere studies (5). Recent werd echter ook een hoger risico beschreven van ischemisch stroke bij heterozygoten voor ABCC6 gen mutaties (11). Fig. 2 Locatie van ABCC6 gen ter hoogte van chromosoom 16p13.1, baseparesen 16,149,564 tot 16,223,470. Fig. 3. Oftalmoscopie. Angioïde streaks bij een patiënt met PXE. Fig. 4. PXE patiënt. Halsregio vertoont huidlaxiciteit en toegenomen huidplooien.

9 9 Methodologie: Het doel van deze studie is het identificeren van genetische varianten die aan de basis liggen van (causale mutaties) of bijdragen tot (susceptibiliteitsfactoren & modifiergenen) het ontwikkelen van een ischemisch of haemorragisch CVA. Hierbij werd gebruik gemaakt van een kandidaatgenapproach in een cohorte van meer dan 150 patiënten met cryptogene stroke. Volgende inclusiecriteria werden vooropgesteld: 1. Cryptogeen CVA (geen significante conventionele risicofactoren) 2. of CVA met een beperkt aantal risicofactoren, onvoldoende als definitieve etiologie 3. of CVA op jonge leeftijd (<65 jaar) 4. of CVA met positief familiale anamnese voor cardiovasculaire voorbelasting (coronaire of perifere vasculaire voorgeschiedenis of CVA) Patiënten werden geïncludeerd in deze studie op basis van vrijwillige deelname tijdens hospitalisatie in kader van een CVA, of tijdens de opvolgconsultatie. Een informed consent werd besproken met de behandelend arts en ondertekend. Er gebeurde een bloedafname (2 EDTA buisjes) voor verder genetisch nazicht. Twee genen werden onderzocht: het ABCC6 gen en COL4A1 gen. ABCC6 analyse gebeurde in eerste instantie volgens de Sanger sequenering met analyse van de gekende mutatiehotspots. Indien dit geen mutaties toonde, werd in tweede tijd het volledige gen nagekeken via moleculaire analyse door middel van PCR-amplificatie van alle coderende exonen en flankerende intronsequenties. De bekomen amplicons werden hierna geanalyseerd volgens de Illumina s sequencing by synthesis (SBS) technologie (MiSeq personal sequencer). De aanwezigheid van gerapporteerde varianten werd steeds bevestigd door middel van DNA-sequenering volgens Sanger. Voor de analyse van het COL4A1 gen werd gebruik gemaakt van directe sequenering via een Next Generation Sequencer (MiSeq) omwille van de grote complexiteit van het gen. Gevonden varianten werden steeds bevestigd via Sanger sequenering (gezien grotere accuraatheid). Een database werd bijgehouden, met het noteren van al dan niet voorkomen van een mutatie of functionele variant. Via een vragenlijst werd bij elke patiënt ook voorgeschiedenis

10 10 doorlopen (navraag nieraandoeningen, infantiele hemiparese, huidafwijkingen, gastrointestinale bloedingen, oculaire aandoeningen en cardiovasculaire pathologie, zowel bij de patiënt als familiaal). Bij elke patiënt werd het volledig klinisch dossier bestudeerd, waarbij bevindingen op beeldvorming (MR hersenen: recente ischemie, bloeding, microbleeds en witte stofletsels) aan de database werden toegevoegd, alsook het type CVA (TIA, ischemisch CVA, haemorragisch CVA of combinatie). Deze gegevens werden allen genoteerd, om later na te gaan of er op klinische of paraklinische basis kan worden geëvalueerd welke patiënten moleculaire analyse dienen te ondergaan in de routine klinische praktijk. Fig. 5. Schematische voorstelling van de leeftijd binnen de onderzochte patiëntenpopulatie. Gemiddelde leeftijd bedoeg 61,6 jaar. Fig. 6. Schematische voorstelling van type CVA (cerebrovasculair accident) binnen de onderzochte patiëntenpopulatie. 80% icva: ischemisch CVA; 11,9% TIA: transiënt ischemisch accident; 4,6% hcva: hemorragisch CVA; 3,5% i+h CVA: ischemisch en hemorragisch (al dan niet omgevormd, echter niet ten gevolge van actilysebehandeling) CVA. Resultaten: 151 patiënten werden geïncludeerd in deze prospectieve studie over een verloop van 2,5 jaar. De gemiddelde leeftijd bedroeg 61,6 jaar. De jongste patiënt was 24 jaar, de oudste patiënt was 94 jaar oud (fig. 5). 121 patiënten maakten een ischemisch CVA door, 18 patiënten een TIA, 7 patiënten een hemorragisch CVA en 5 patiënten een combinatie (hemorragisch en ischemisch CVA). Bij

11 11 deze laatste werden patiënten met hemorragische omvorming ten gevolge van actilysebehandeling in acute fase niet meegerekend. (fig. 6). Bij de meeste patiënten werd ook een bijkomende vragenlijst ingevuld, met navraag van voorgeschiedenis (123 tot 129 patiënten). In tabel 1 vindt u de kenmerken binnen onze patiëntenpopulatiegroep terug. We noteren vooral een opvallende voorgeschiedenis van nierpathologie bij 11,90% van de ondervraagde patiënten. Meer bepaald werd nierinsufficiëntie, cystische nieren, verdikt basaal membraan, haematurie of microalbuminurie navraagd. Ook een cardiovasculaire familiale voorbelasting bij 59,5 % van de patiënten werd vastgesteld, meer bepaald coronair of perifeer arterieel vaatlijden of CVA. Via chi square statistische analyse konden we geen significant verband weerhouden tussen vaststellen van één van de genetische afwijkingen en deze belaste cardiovasculaire voorgeschiedenis. We vergeleken echter niet met een controlepopulatie, en omwille van onze inclusiecriteria was onze populatiegroep reeds gemodifieerd. Ook de andere kenmerken binnen onze populatiegroep toonde geen significant verband met het al dan niet terugvinden van een genetische afwijking binnen onze studie. Bij 151 patiënten werd een nazicht naar ABCC6 gen mutaties uitgevoerd, bij 7 patiënten (4.63%) werd een mutatie teruggevonden. Bij 88 patiënten werd een nazicht naar COL4A1 gen mutaties verricht, bij 10 patiënten kon een variant teruggevonden worden, op basis van een lage MAF (minor allele frequency) of omdat de variant niet gekend is als SNP (singlenucleotide polymorphism). Zo werden de volgende varianten: c.609t>c (MAF; ), c.1588c>t, c.1701g>a (MAF 0.005), c.-21c>g, c dupt, elk bij een patiënt weerhouden. Daarenboven werd bij 3 patiënten c.393g>a weerhouden, bij 2 patiënten c delatttt. Dit betekent dat bij 11.90% van de onderzochte patiënten een interessante variant werd weerhouden. Kenmerken patiëntenpopulatie Aantal Afwijking Afwijking % Totaal aantal patiënten 151 Genetisch nazicht ABCC6 gen COL4A1 gen

12 12 Voorgeschiedenis: Infantiele hemiparese en/of epilepsie Nierpathologie (nierinsufficiëntie, cystische nieren, verdikt basaal membraan, haematurie, microalbuminurie) Huidafwijkingen (toegenomen huidplooien thv flexorzones zoals ellebogen, knieën, hals) Oftalmologische aandoeningen (retinale tortuositeit, retinale bloedingen, retinopathie) Cardiovasculaire pathologie (CVA, coronair en/of perifeer lijden) Gastrointestinale bloedingen Familiale voorgeschiedenis Nierpathologie Huidaandoeningen Oftalmologische aandoeningen Cardiovasculaire pathologie. MR hersenen Recente ischemie Bloeding Microbleeds Witte stofletsels Tabel 1. Kenmerken van de patiëntenpopulatie. Bij nazicht van het type CVA weerhielden we een opvallend meer voorkomen van hemorragisch CVA bij de patiënten met interessante varianten van het COL4A1 gen (20% tov 4% of 8% indien i+hcva meegerekend). Bij patiënten met ABCC6 gen mutaties werden enkel TIA s of ischemische CVA s weerhouden, hemorragische CVA s kwamen niet voor, in tegenstelling tot de groep patiënten zonder ABCC6 gen mutatie (Fig. 7) Nazicht van de leeftijd toonde geen significant verschil tussen patiënten met aantreffen genetische afwijking of patiënten zonder (Fig. 8).

13 13 Fig. 7. Relatieve verhouding van type CVA binnen patiëntenpopulatie zonder en met respectievelijk COL4A1 varianten en ABCC6 gen mutaties. Fig. 8. Schematische voorstelling leeftijd binnen patiëntenpopulatie zonder en met respectievelijk COL4A1 varianten en ABCC6 gen mutaties. De gemiddelde leeftijd bij patiënten met COL4A1 gevonden varianten bedroeg 59.2 jaar. MR hersenen toonde binnen de groep met COL4A1 varianten steeds recente ischemie (100%) en meer bloedingen en microbleeds in vergelijking met de patiëntengroep zonder COL4A1 varianten. Witte stofletsels werden in dezelfde mate weerhouden. (Fig.9) Bij de groep met ABCC6 gen mutaties werden geen bloedingen of microbleeds weerhouden, in tegenstelling tot de patiëntengroep zonder ABCC6 gen mutaties. Recente ischemie kwam vaker voor bij patiënten met ABCC6 gen mutaties in vergelijking met de patiëntengroep zonder ABCC6 gen mutaties. Witte stofletsels werden in dezelfde mate weerhouden. (Fig. 10)

14 Fig. 9. Percentuele voorstelling van bevindingen op MR hersenen bij patiënten zonder en met COL4A1 varianten. Recente ischemie, bloedingen, microbleeds en witte stofletsels (wsl). 14

15 15 Fig. 10. Percentuele voorstelling van bevindingen op MR hersenen bij patiënten zonder en met ABCC6 gen mutaties. Recente ischemie, bloedingen, microbleeds en witte stofletsels (wsl). Discussie: Het opzet van deze studie was kandidaatgenen te onderzoeken naar hun rol als susceptibiliteitsgenen voor het ontwikkelen van CVA. Er werden voor ABCC6 verschillende mutaties ontdekt bij onze populatiegroep, zonder dat zij enig klinisch verdacht kenmerk vertoonde. Het voorkomen van deze mutatie (4.63%) is alvast beduidend hoger dan de prevalentie van PXE (1-9/ ). COL4A1 gen nazicht leverde meerdere interessante varianten op bij 11,36% van de onderzochte patiënten, waarvoor nazicht bijkomend dient te gebeuren. Binnen onze studie ontbreekt echter een controlepopulatie. Zo beschikken we niet over de prevalentie van de gevonden mutaties bij een controlepopulatie (in de literatuur zijn verschillende gegevens over bijvoorbeeld prevalentie van R1141X mutaties terug te vinden).

16 16 De bevindingen op MR hersenen vertonen kenmerken passend bij de gevonden mutaties, echter zonder dat er andere klinische typische kenmerken waren, zoals beschreven in de literatuur. Carriers waren heterogeen voor leeftijd, familiale voorgeschiedenis en type stroke. Een controlepopulatiegroep dient bijkomend vergeleken te worden naar het voorkomen van dragers van COL4A1 gen mutaties of varianten en ABCC6 gen mutaties. Daarnaast kan familiaal onderzoek aangewezen zijn voor verder onderzoek van varianten. Ook een huidbioptname bij dragers van ABCC6 gen mutaties kan meer inzicht brengen bij welke patiënten in de toekomst gescreend moeten worden. Het niet vaststellen van enige significante rol van de voorgeschiedenis ten opzichte van gevonden genetische afwijkingen kan te maken hebben met de kleine populatiegroep, alsook ontbreken van een populatiegroep. Besluit: We besluiten tot terugvinden van ABCC6 gen mutaties alsook COL4A1 varianten (mogelijks nieuwe mutaties) binnen een groep van cryptogene stroke, waarbij voor ABCC6 gen mutaties een hogere prevalentie dan reeds in de literatuur beschreven, vermoedelijk door naast de gekende hotspots verder opsporen van andere causale mutaties. Bij COL4A1 varianten dient verder familiaal onderzoek te gebeuren, alsook controlepopulatiegroep onderzocht te worden. Op deze manier kunnen mutaties met zekerheid ontdekt worden. Identificatie van dragers van deze mutaties kan belangrijke implicaties hebben voor genetische counseling en opvolging van deze families.

17 17 Referenties: Electronische bronnen: Andere elektronische bronnen (1) World Health Organisation. (2) Stroke Association. Artikel uit een tijdschrift: (3) Vanakker OM, Hemelsoet D, De Paepe A et al. Hereditary connective tissue diseases in young adult stroke: a comprehensive synthesis. STROKE RES TREAT Jan 20;2011: (4) Lanfranconi S, Markus HS et al. COL4A1 mutations as a monogenic cause of cerebral small vessel disease: a systematic review. STROKE Aug;41(8):e (5) Hornstrup LS, Tybjærg-Hansen A, Haase CL, Nordestgaard BG, Sillesen H, Grande P, Frikke-Schmidt R et al. Heterozygosity for R1141X in ABCC6 and risk of ischemic vascular disease. CIRC CARDIOVASC GENET Oct;4(5): (6) Lefthériotis G, Omarjee L, Le Saux O, Henrion D, Abraham P, Prunier F, Willoteaux S, Martin L et al. The vascular phenotype in Pseudoxanthoma elasticum and related disorders: contribution of a genetic disease to the understanding of vascular calcification. FRONT GENET. 2013;4:4. (7) Federico A, Di Donato I, Bianchi S, Di Palma C, Taglia I, Dotti MT et al. Hereditary cerebral small vessel diseases: a review. J NEUROL SCI Nov 15;322(1-2): (8) Gould DB, Phalan FC, van Mil SE, Sundberg JP, Vahedi K, Massin P, Bousser MG, Heutink P, Miner JH, Tournier-Lasserve E, John SW et al. Role of COL4A1 in small-vessel disease and hemorrhagic stroke. N ENG J MED Apr 6;354(14): (9) Köblös G, Andrikovics H, Prohászka Z, Tordai A, Váradi A, Arányi T. et al. The R1141X loss-of-function mutation of the ABCC6 gene is a strong genetic risk factor for coronary artery disease. GENET TEST MOL BIOMARKERS 2010 Feb;14(1):75-8.

18 18 (10) Lemmens R, Maugeri A, Niessen HWM, Goris A, Tousseyn T, Zwijnenburg PJ et al. Novel COL4A1 mutations cause cerebral small vessel disease by haploinsufficiency. HUM MOL GENET Jan 15;22(2): Posterpresentatie congres: (11) Cardoen S, Hosen MJ, Leroy BP, De Zaeytijd J, De Reuck J, Coucke PJ, Hemelsoet D, Vanakker OM et al. Heterozygosity for ABCC6 mutations is associated with ischaemic stroke. European stroke Conference te Nice, mei 2014 Scriptie: (12) Van Den Abbeele D. Evaluatie van het COL4A1gen als genetische factor betrokken bij herseninfarcten en bloedingen. SCRIPTIE voorgedragen in de 2 e Master in het kader van de opleiding tot Master in de geneeskunde. Universiteit Gent