Oudervragenlijst. Geachte ouder/ begeleider,
|
|
- Anita van den Broek
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Oudervragenlijst Geachte ouder/ begeleider, Wilt u zo vriendelijk zijn deze vragenlijst in te vullen? Wij gebruiken de vragenlijst mede om de aard en de ernst van de klachten en beperkingen vast te stellen van uw kind. Als u de vragenlijst in vult zonder iets op te zoeken bent binnen een half uurtje klaar. Het staat u uiteraard vrij om gegevens op te zoeken, dan duurt het iets langer. Het invullen gaat als volgt: Onder Ja of Nee kunt u een X neerzetten Onder Opmerkingen kunt u naast het invullen van Ja en Nee aanvullingen of bijzonderheden vermelden. Onder Opmerkingen kunt u een? neerzetten als u een bepaalde vraag niet kunt beantwoorden met. Of u kunt n.v.t. neerzetten als een bepaalde vraag (nog) niet van toepassing is. Datum:... Naam ouder/ verzorger:... Heel erg bedankt voor uw medewerking. Met vriendelijke groeten, Kinder/Fysiotherapie Elbert Munk
2 Algemene gegevens 1. Naam van uw kind Geboortedatum Adres Postcode en plaats Telefoon / Broertjes en of zusjes... (naam en leeftijd) 7. Naam school Adres Postcode en plaats Telefoon / Naam leerkracht Groep Huisarts Adres Telefoonnummer Verwijzend arts Andere specialisten...
3 Zwangerschap en bevalling 1. Aantal zwangerschappen voor dit kind 2. Leeftijd van de moeder tijdens de geboorte van dit kind 3. Duur van de zwangerschap 4. Hoe verliep de zwangerschap? 5. Hoe verliep de bevalling? (waar bent u bevallen: thuis, ziekenhuis, eventuele ingrepen) 6. Wat was het geboortegewicht? 7. Zag uw kind blauw? 8. Heeft uw kind zuurstof gekregen? 9. Heeft uw kind in de couveuse gelegen? 10. Wat was de APGAR-score? 11. Waren er problemen met de voeding? 12. Waren er problemen met het slapen? 13. Waren er andere bijzonderheden? Ziektes en ziekenhuisopnamen 1. Is uw kind vaak ziek? Om welke ziektes gaat dit? 2. Is uw kind allergisch en waarvoor? 3. Gebruikt uw kind medicijnen? Welke medicijnen en waarvoor? 4. Heeft uw kind wel eens: - oorklachten - oogklachten -hoofdpijn - duizeligheidklachten - epilepsie
4 5. Zijn er andere klachten? 6. Zijn er ziekenhuisopnames geweest? - Wanneer was dit? - Waarvoor was dat? 7. Is er ooit medisch onderzoek verricht als E.E.G., een CT-scan, anders. Therapie 1. Is uw kind eerder in therapie geweest? - wanneer was dat, welke periode - welke therapie - hoeveel tijd per week - naam therapeut 2. Zijn er testen afgenomen? - welke testen 3. Heeft uw kind een psychologisch onderzoek gehad? Onderwijs 1. Bezocht uw kind andere scholen voor de huidige school? - welke school was dat - waarom is er van school veranderd - op wiens advies is dit gebeurd 2. Is uw kind blijven zitten? - in welke klas - wat was de reden 3. heeft uw kind een speciaal leerprogramma in of buiten de school? 4. Is uw kind naar de peuterspeelzaal geweest?
5 5. Heeft uw kind in groep 1/2 moeite gehad met: - tekenen - plakken - knippen - puzzelen - knopen - kralen rijgen - strikken - gymnastiek - andere bijzonderheden 6. Heeft uw kind op de basisschool moeite gehad met: - gebruik van pen en potlood - knippen - puzzelen - knutselen - borduren/ naaien - constructiemateriaal/lego - schrijven - lezen - taal - rekenen - gymnastiek - huiswerk maken - andere bijzonderheden Ontwikkeling 1. Ontwikkeling motoriek Hoe oud was uw kind toem het voor het eerst kon: - omrollen
6 - zitten - kruipen - staan - langs lopen - los lopen - fietsen op een driewieler - fietsen op een tweewieler - zwemmen - zijn er andere bijzonderheden 2. Ontwikkeling tast Speelde uw kind met zijn handjes Speelde uw kind met zijn voetjes Onderzocht uw kind voorwerpen door ze in zijn mond te stoppen Onderzocht uw kind voorwerpen door ze met de handen te pakken Was uw kind als baby gauw geïrriteerd als hij vastgehouden werd Vond uw kind het vervelend om gewassen te worden Draaide uw kind het gezicht weg bij de voeding 3. Ontwikkeling evenwicht Verstijfde uw kind als u hem optilde Was uw kind angstig op de commode Huilde uw kind veel tijdens het wandelen in de wandelwagen Werd uw kind alleen rustig tijdens het wandelen in de wandelwagen Vond uw kind het vervelend om gewiegd te worden Vond uw kind het vervelend als het in de lucht gegooid werd 4. Ontwikkeling communicatie Wanneer bereikte uw kind de volgende mijlpalen: Eerste glimlach
7 Brabbelen Eerste woordjes Eerste tweewoordzin Gebruik van de-het- een of zij Zijn er problemen geweest met: Zuigen (fles/borstvoeding) Slikken ( half vast/ vast voedsel) Kauwen Blazen 5. Ontwikkeling Activiteiten van het Dagelijks Leven Hoe oud was uw kind toen het voor het eerst: Zelf uit een beker kon drinken Zelf met een lepel kon eten Zindelijk was Zelf kleren uit kon trekken Zelf kleren aan kon trekken Knopen en ritsen kon vastmaken Veters kon strikken 6. Ontwikkeling Emotioneel/sociaal gedrag Huilde uw kind veel Was uw baby een drukke baby Was uw kind erg eenkennig Vond uw kind het moeilijk om zelfstandig te spelen Wanneer begon uw kind samen te spelen Motoriek (zoals het nu is) Ja nee Opmerkingen 1. Beweegt uw kind zich houterig? 2. Beweegt uw kind zich stuntelig? 3. Beweegt uw kind zich langzaam?
8 4. Struikelt uw kind veel? 5. Loopt uw kind vaak ergens tegenop? 6. Doet uw kind de bewegingen vaak te hard of te zacht? 7. Loopt uw kind veel op zijn tenen? 8. Zit uw kind vaak scheef of onderuit gezakt? Tast (zoals het nu is) 1. Vermijdt uw kind spelen met vieze dingen, zoals bv, modder of vingerverf? 2. Vindt uw kind het vervelend om in de zandbak of op het strand te spelen? 3. Vindt uw kind het vervelend om aangeraakt te worden? 4. Vindt uw kind het vervelend om geknuffeld te worden? 5. Verzet uw kind zich als het bij iemand op schoot moet zitten? 6. Vindt uw kind aanraken en knuffelen alleen fijn als het daar zelf initiatief toe kan nemen? 7. Vindt uw kind bepaalde stoffen bv van kleding vervelend? 8. Vindt uw kind het vervelend als zijn gezicht gewassen wordt of afgeveegd wordt? 9. Vindt uw kind het vervelend als zijn haren gewassen worden? 10. Vindt uw kind het vervelend als zijn haren geknipt worden? 11. Vindt uw kind het vervelend als zijn nagels geknipt worden? 12. Slaat uw kind zichzelf wel eens expres? 13. Lijkt uw kind minder last van pijn te hebben dan andere kinderen? 14. Lijkt uw kind meer last van pijn te hebben dan andere kinderen?
9 Evenwicht (zoals het nu is) 1. Vindt uw kind het eng om hoog te klimmen? 2. Klimt en klautert uw kind weinig? 3. Klimt en klautert uw kind gevaarlijk hoog zonder gevaar te zien? 4. Vindt uw kind draaien (bv. in de speeltuin) erg vervelend? 5. Vindt uw kind schommelen vervelend? 6. Draait of schommelt uw kind juist opvallend veel? 7. Vermijdt uw kind spelletjes waarbij het evenwicht belangrijk is? 8. Vangt uw kind zichzelf slecht op als hij valt? 9. Valt uw kind opvallend veel? 10. Vermijdt uw kind angstvallig om te vallen? 11. Lijkt uw kind bang in een grote ruimte? 12. Is uw kind snel wagenziek? Taal/ spraak (zoals het nu is) 1. Zijn er articulatie problemen waardoor u uw kind moeilijk kunt verstaan? 2. Praat uw kind opvallend weinig? 3. Gebruikt uw kind vaak gebaren om moeilijke woorden of zinnen te vervangen? 4. Wijst uw kind veel aan in plaats van benoemen? 5. Trekt uw kind u vaak mee om zijn wens duidelijk te maken? 6. Zegt uw kind vaak dinges, die, dat, eh als hij iets onder woorden wil brengen? 7. Spreekt uw kind hakkelend? 8. Spreekt uw kind sommige klanken verkeerd uit? 9. Heeft uw kind problemen met het vertellen van een logisch verhaal?
10 10. Vindt uw kind het moeilijk om opgedane ervaring na te vertellen? 11. Heeft uw kind problemen met het begrijpen van een opdracht? 12. Vindt uw kind het moeilijk om een boodschap te doen? Horen en zien (zoals het nu is) 1. Reageert uw kind negatief bij onverwachte geluiden? 2. Reageert uw kind vreemd bij harde geluiden? 3. Schreeuwt of gilt uw kind vaak? 4. Houdt uw kind zijn handen vaak voor zijn oren? 5. Wordt uw kind vaak afgeleid door de dingen die hij hoort? 6. Heeft uw kind een bril? 7. Heeft uw kind moeite om een voorwerp met de ogen te volgen? 8. Raakt uw kind vaak de tekst kwijt bij het lezen of schrijven? 9. Wordt uw kind veel afgeleid door de dingen die hij ziet? Emotioneel/sociaal gedrag (zoals het nu is) 1. Is uw kind gevoelig voor kritiek? 2. Is uw kind faalangstig? 3. Is uw kind vaak teruggetrokken? 4. Heeft uw kind problemen met het zich aanpassen aan veranderingen of onverwachte situaties? 5. Manipuleert uw kind situaties of de omgeving? 6. Is uw kind snel geïrriteerd? 7. Is uw kind snel boos?
11 8. Is uw kind vaak overdreven precies? 9. Is uw kind vaak chaotisch? 10. Zijn er problemen in het contact met anderen? 11. Wordt uw kind gepest? 12. Zijn er problemen op het gebied van samenspelen? 13. Vecht uw kind vaak met andere kinderen? 14. Plaagt of stoort uw kind vaak andere kinderen? 15. Speelt uw kind graag met oudere kinderen? 16. Speelt uw kind graag met veel jongere kinderen? 17. Speelt uw kind graag alleen? 18. Is uw kind altijd in beweging? 19. Is uw kind overactief? 20. Zit uw kind altijd te wiebelen, wriemelen of te wrijven? Aandacht/concentratie (zoals het nu is) 1. Is uw kind snel afgeleid? 2. Zijn er problemen met het luisteren naar een verhaal? 3. Zijn er problemen bij het volgen van een tv. programma? 4. Is uw kind rusteloos? 5. Is uw kind vaak afwezig? 6. Heeft u het idee dat uw kind vaak niet luistert als u iets zegt? 7. Kan uw kind slecht stil zitten? Kunt u nu beschrijven wat voor u de grootste problemen van uw kind zijn?
Oudervragenlijst. Geachte ouder/ begeleider,
Oudervragenlijst Geachte ouder/ begeleider, Ik wil u vragen om deze vragenlijst in te vullen. De vragenlijst wordt mede gebruikt om vast te kunnen stellen wat de aard en de mate van de problemen van uw
Nadere informatieAlgemene informatie Naam van uw kind:... jongen / meisje Geboortedatum:... Zorgverzekeraar:... Adresgegevens:... BSN nr:... Relatienr:...
Oudervragenlijst Ingevuld op datum:. Algemene informatie Naam van uw kind:... jongen / meisje Geboortedatum:... Zorgverzekeraar:... Adresgegevens:... BSN nr:...... Relatienr:... Gegevens ouders: Moeder
Nadere informatieRoepnaam kind:. Achternaam kind: Geboorte datum:. Nationaliteit: Woonadres + postcode: Achternaam:. Hoogst genoten opleiding: Telefoon vast/mobiel:..
Intakeformulier Voor ouder(s)/verzorger(s) Om het gesprek meer kans op succes te geven, is het handig om enig idee te hebben van waaruit de hulpvraag is ontstaan. Daarom zou het fijn zijn als u deze vragenlijst
Nadere informatieBeste ouders/verzorgers,
INTAKEFORMULIER Parel 9 t/m 12 School Alex Beste ouders/verzorgers, Dit intakeformulier is bedoeld om die informatie te verkrijgen die wij nodig hebben om nieuwe kleuters zo goed mogelijk op te vangen
Nadere informatieIntake vragenlijst voor Nutsschool de Lockaert
Intake vragenlijst voor Nutsschool de Lockaert Instructie bij de vragenlijst Beste ouder(s)/verzorger(s) van Uw kind is bij ons op de Lockaert aangemeld. Om een duidelijk beeld te krijgen van uw kind vragen
Nadere informatieAanmeldingsformulier vierjarigen
Aanmeldingsformulier vierjarigen Gegevens van Uw kind Achternaam: Roepnaam:. Voornamen: Jongen / Meisje Geboortedatum: Geboorteland:. Adres:.. Woonplaats:... Geboorteplaats. Nationaliteit:. Postcode:....
Nadere informatieChecklist voor motorisch onhandige kinderen, van 4 12 jaar
Checklist voor motorisch onhandige kinderen, van 4 12 jaar Deze checklist is bedoeld voor leerkrachten en intern begeleiders van basisscholen. Het doel van deze vragenlijst is om te inventariseren wat
Nadere informatieInschrijfformulier. Beste ouder(s) / verzorger(s).
Inschrijfformulier Beste ouder(s) / verzorger(s). Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. Wij willen u vragen dit volledig in te vullen. We vragen alleen de gegevens die we wettelijk gezien
Nadere informatiedit ben ik Mijn naam is: Ik ga op (datum) naar de basisschool.
(logo peuterspeelzaal) OVERDRACHT PEUTER - KLEUTER Mijn naam is: dit ben ik Ik ga op (datum) naar de basisschool. Ik speel het liefst met..(speelgoed, binnen / buiten) en ik heb veel belangstelling voor..
Nadere informatieIntakevragenlijst voor ouders/verzorgers
Praktijk Dekker & Dooyeweerd Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers (Met dank voor het invullen) 1. Informatie over uw kind en gezin Graag aankruisen wat van toepassing is 0. Indien een vraag niet van
Nadere informatieNaam leerling. Zijn er bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap en/of babytijd? Zo ja, welke?
Intakeformulier nieuwe kleuters Geboortedatum - - Ingevuld door leerling Dit intakeformulier is bedoeld om informatie te verkrijgen die wij nodig hebben om nieuwe kleuters zo goed mogelijk op te vangen
Nadere informatieUw zoon/dochter wordt verwacht bij het intakegesprek (ook) aanwezig te zijn.
AANMELDVRAGENLIJST KINDEREN/JONGEREN GEDRAG PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Adres : Postcode & woonplaats : Hier graag een pasfoto van uw zoon/dochter plakken. BSN : Identificatienummer ID of paspoort
Nadere informatieSociale/pedagogische vragenlijst
Bijlage 1 Sociale/pedagogische vragenlijst voor ouders en begeleiders van mensen met een matige tot (zeer) ernstige verstandelijke beperking, al dan niet in combinatie met een lichamelijke beperking 1
Nadere informatieWoonadres :. E-mail:.
Gegevens van (aangemeld) kind en ouder(s)/verzorger(s) Naam kind :. Geslacht: M / V Geboortedatum: Woonadres :. Postcode :.. Woonplaats :.. Tel.nr(s).:...... E-mail:. Naam vader:. Naam moeder:. Geboortedatum:../../..
Nadere informatieGeboortedatum: BSN-nummer: Roepnaam en achternaam vader:.
1. Kind gegevens Roepnaam en achternaam: Geboortedatum: BSN-nummer: jongen/meisje 2. Gezins gegevens Roepnaam en achternaam moeder: Hoogst genoten opleiding moeder: Beroep moeder: Telefoonnummer mobiel
Nadere informatieBijlage 8 Ontwikkelingsvragenlijst Kinderen 0 4 jaar
Bijlage 8 Ontwikkelingsvragenlijst Kinderen 0 4 jaar Ontwikkelingsvragenlijst kinderen Hier aub (pas) foto plakken Datum van invullen:. Ingevuld door: Moeder Vader Beide ouders Trajectbegeleider: (naam
Nadere informatie3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand?
Patiëntensticker ALGEMENE ANAMNESE ALGEMENE VRAGEN 1) Wat is de reden voor het bezoek aan de polikliniek kinderneurologie? 2) Hoe lang bestaat het probleem al? MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS S.v.p het juiste
Nadere informatieInschrijfformulier nieuwe leerlingen. U kunt een afspraak maken met de locatiedirecteur voor een oriënterend gesprek
Inschrijfformulier nieuwe leerlingen. U kunt een afspraak maken met de locatiedirecteur voor een oriënterend gesprek U bent van harte welkom met uw zoon en/of dochter. Inschrijfformulier Calvijnschool
Nadere informatieIntakeformulier voor ouders
Intakeformulier voor ouders 1. Personalia Roepnaam en achternaam Jongen Meisje Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit: Nederlands Anders namelijk: (dd-mm-jjjj) Spreekt thuis: Nederlands Anders, namelijk:
Nadere informatieOudervragenlijst. Beste ouders/verzorgers
Oudervragenlijst Beste ouders/verzorgers Deze vragenlijst is bedoeld om gegevens te verzamelen over de verschillende ontwikkelingsgebieden van uw kind. Op basis van deze informatie wordt het voor ons mogelijk
Nadere informatieZou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam :
AANMELDVRAGENLIJST VOLWASSENEN PERSOONSGEGEVENS Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Adres : Postcode en woonplaats : BSN : Telefoonnummer(s) : E-mailadres : Huidige
Nadere informatieOuderformulier. Wilt u hieronder de naam, geboortedatum en school of beroep van uw overige kinderen vermelden.
Ouderformulier Beste ouders, verzorgers, Uw kind wordt aangemeld bij de Commissie van Begeleiding van herstart & op de rails. Om een goed beeld te krijgen van uw kind, vragen we u dit ouderformulier in
Nadere informatieKennismakingsformulier 4-jarige
Kennismakingsformulier 4-jarige Beste ouder(s)/verzorger(s),... (naam kind)....(geboortedatum)...(m/v) Met onderstaand formulier doen wij bij u als de personen die uw kind het beste kennen navraag naar
Nadere informatieGegevens ouder (verzorger) 1 Gegevens ouder (verzorger) 2
Vragenlijst Beste ouder(s) (verzorger(s), Hierbij ontvangt u een formulier met vragen over de voorgeschiedenis van uw kind. Het is van belang dat u deze vragen voorafgaand aan ons intakegesprek beantwoordt.
Nadere informatieNaam leerling. Geboortedatum. Geboorteplaats. Geboorteland. Adres. Telefoon thuis. Telefoon werk. Telefoon oppas. adres. Huisarts + telnr.
Entreeformulier Dit ben ik Naam leerling Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Adres Telefoon thuis Telefoon werk Telefoon oppas E-mailadres Huisarts + telnr. Datum van invullen Ingevuld door Namen
Nadere informatieAan het eind kan je invullen wat je hulpvraag is: welke knelpunten zijn er?
Aanmeldingsformulier voor jongeren vanaf 16 jaar. A. VRAGENLIJST "ONTWIKKELINGS- EN SCHOOLGESCHIEDENIS". Dit formulier is een hulpmiddel om achtergrondinformatie te verzamelen. Mogelijk kunnen je ouders
Nadere informatieVragenlijst voor ouders/verzorgers
Vragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld voor psychologische of pedagogische coaching/begeleiding. Het doel van deze coaching is het vinden van een antwoord op de hulpvraag, zodat uw kind
Nadere informatieWij verzoeken u vriendelijk het gegevensformulier en het vragenformulier digitaal in te vullen en vóór de eerste afspraak te retourneren per email.
Adviespraktijk voor Pedagogische en Psychologische hulpverlening Dr. Carien C. Pot-Mees Dorpsstraat 79 2361 AX Warmond Tel: 071-3011545 E-mail: carien@praktijkpotmees.nl Wij verzoeken u vriendelijk het
Nadere informatieInlichtingenformulier in verband met het psychologisch en/of orthodidactisch onderzoek van:
Inlichtingenformulier in verband met het psychologisch en/of orthodidactisch onderzoek van: Naam : Voornaam : Geboortedatum : Adres : Postcode : Telefoon : E-mailadres : School : Adres : Postcode en plaats
Nadere informatieLevensverhaal. Hoe is de gezinssamenstelling? Hoe is de relatie met eventuele broertjes en zusjes?
Intakeformulier basisscholen Wageningen Geachte ouder(s), In het kader van de Wet op het Passend Onderwijs is het voor scholen van groot belang om goed zicht te hebben op de ondersteuningsbehoefte van
Nadere informatieINTAKEFORMULIER NIEUWE LEERLING
INTAKEFORMULIER NIEUWE LEERLING CLUSTER LINGEWAAL OBS de Rietput, Heukelum OBS Spiegelhof, Herwijnen OBS de Zandheuvel, Asperen 1 Van een moderne basisschool mag u verwachten dat op een verantwoorde wijze
Nadere informatieBeschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden zoals scheiding, combinatiegezin, adoptie, pleegkind enz.
PRAKTIJK VOOR KINDERTHERAPIE, KIND OP KOERS Gegevens betreffende het kind Voornaam/namen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Emailadres: Gegevens betreffende het gezin
Nadere informatieInlichtingenformulier in verband met het psychologisch en/of orthodidactisch onderzoek van:
Inlichtingenformulier in verband met het psychologisch en/of orthodidactisch onderzoek van: Naam : Voornaam : Geboortedatum : Adres : Postcode : Telefoon : E-mailadres : School : Adres : Postcode en plaats
Nadere informatieKruis in onderstaand lijstje de eigenschappen aan die u het meest van toepassing vindt op uw kind: O Teruggetrokken O Vermoeiend
Algemene Basisschool Middelburg Zuidsingel 17 4331 RR Middelburg tel. 0118-613508 info@absmiddelburg.nl www.absmiddelburg.nl Intakeformulier : Naam: Geboortedatum: Straat+huisnummer: Postcode: Woonplaats:
Nadere informatieGastouderbureau MijnGastouderopvang
Hoe gaat het met mijn gast- of oppaskind? Gastouderbureau MijnGastouderopvang Observatielijst voor de ontwikkeling van kinderen in de gastouderopvang Iedere gastouder kent 'haar' gastkind na tijdje behoorlijk
Nadere informatieDeel 1: Informatie over het aangemelde kind en het gezin
Intakevragenlijst voor ouders / verzorgers particulier Pagina 1 / 8 Deze intakevragenlijst is bedoeld voor ouders/verzorgers van kinderen die zijn aangemeld voor diagnostiek of behandeling. We hechten
Nadere informatieDeel 1. Informatie over het aangemelde kind en het gezin
Intakevragenlijst voor de ouders/verzorgers Deze intakevragenlijst is bedoeld voor ouders/verzorgers van kinderen die zijn aangemeld voor diagnostiek. De lijst bevat vijf delen: Deel 1: informatie over
Nadere informatieInschrijfformulier. Persoonlijke gegevens Achternaam leerling: Voornamen: BSN-nummer: Roepnaam: Jongen / meisje Geboortedatum: Geboorteplaats: Vader
Inschrijfformulier Wij vragen u om een inschrijfformulier in te vullen. De gegevens zijn uitsluitend bestemd voor intern gebruik en worden strikt vertrouwelijk behandeld. De gegevens zijn bedoeld om de
Nadere informatieInhoud 1 Hoe signaleer je het opvallende gedrag? 2 Observatieformulier 3. Signaleren opvallend gedrag evaluatiedatum:
Documenteigenaar: smedewerker pedagogiek Inhoud Inhoud 1 Hoe signaleer je het opvallende gedrag? 2 Observatieformulier 3 1 Documenteigenaar: smedewerker pedagogiek Hoe signaleer je het opvallende gedrag?
Nadere informatie7 Epilepsie. 1 Inleiding. In dit thema komen aan de orde: 2 Wat is epilepsie? 3 Leven met epilepsie. 4 Epilepsie-aanvallen. SAW DC 7 Epilepsie
DC 7 Epilepsie 1 Inleiding In dit thema komen aan de orde: 2 Wat is epilepsie? 3 Leven met epilepsie 4 Epilepsie-aanvallen 1 1 2 Wat is epilepsie? Een epileptische aanval is een plotselinge kortsluiting
Nadere informatieKennisgeving van aanmelding ================================================================================== Gegevens kind
Kennisgeving van aanmelding ================================================================================== Gegevens kind BSN-nummer:.. Achternaam:. Plaats in het gezin: Oudste / Middelste / Jongste
Nadere informatieVragenlijst baby s en kleuters. Algemene gegevens. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum:.. -.. -.. M / V. Namen ouders:... Huisarts: Te:...
Vragenlijst baby s en kleuters Algemene gegevens Achternaam:.. Roepnaam:. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum:.. -.. -.. M / V Burger Service Nummer: Is er sprake van een tweeling (of meerling):
Nadere informatiec.b.s. De Hoeksteen Spijkse Kweldijk CX Spijk
c.b.s. De Hoeksteen Spijkse Kweldijk 94-4211 CX Spijk 0183-563784 e-mail: directie@cbsdehoeksteen.nl Inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Ja / Nee Zo ja,
Nadere informatieVragenlijst voor ouders / verzorgers
Vragenlijst voor ouders / verzorgers Betreft: naam: Geb. datum: Vroege spraak- en taalontwikkeling - Start: Is de spraak- en taalontwikkeling op tijd begonnen:. gebrabbeld:. tijdstip eerste woorden:. tijdstip
Nadere informatieHeeft uw kind een peuterspeelzaal / kinderopvang / gastouder bezocht? ja / nee Telefoon:
Inschrijfformulier voor de basisschool Dit formulier kan ingevuld en ingeleverd worden als het kind 3 jaar en 9 maanden is. Ondergetekenden melden hun kind aan bij o.d.s. de Markesteen Respecteert u de
Nadere informatieInformatieformulier Aanvullende aanmeld-gegevens
Informatieformulier Aanvullende aanmeld-gegevens School: St. Jozefschool www.dejozef.nl email: info@dejozef.nl Gegevens leerling Achternaam Voornamen voluit Roepnaam Andere naam hanteren dan de officiële
Nadere informatieGeachte ouder(s)/verzorger(s),
Geachte ouder(s)/verzorger(s), Uw medisch specialist heeft uw kind verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij
Nadere informatieInschrijfformulier GBS De Bron
Inschrijfformulier GBS De Bron GBS De Bron Haaksbergerstraat 416 7545 GA Enschede Tel. 053-4323489 Website: www.gbsdebron.nl E-mail: debron@vgpodeoosthoek.nl Onderdeel van: Met dit inschrijfformulier dienen
Nadere informatieIntakeformulier nieuwe leerling. Naam van het kind :.. Geboortedatum: Datum eerste schooldag:.. Leerkracht (en):
Naam van het kind :.. Geboortedatum: Jongen/ meisje* Datum eerste schooldag:.. Leerkracht (en): Invuldatum: * doorhalen wat niet van toepassing is Algemeen Uw kind is acht jaar bij ons op school. We zijn
Nadere informatieIntakevragenlijst. Geef een korte beschrijving van een eventuele bezoek-/omgangsregeling en vermeld bijzonderheden (zoals bijv. co-ouderschap, gezag)
Intakevragenlijst Gegevens van uw kind: Voornamen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: E-mail: BSN-nummer: Verzekerd bij: Verzekerdennummer: (SVP KOPIE VERZEKERINGSPAS
Nadere informatieCoördinator mevr. Froukje Houtstra Postbus BE Leeuwarden tel fax VTO-Vroeghulp Friesland
Coördinator mevr. Froukje Houtstra Postbus 417 8901 BE Leeuwarden tel. 058-2337477 fax 058-2337405 VTO-Vroeghulp Friesland : Leeuwarden Datum: Rapportage t.b.v. VTO-Vroeghulp Friesland betreffende: Naam
Nadere informatieAanmelding van leerlingen op een basisschool
Aanmelding van leerlingen op een basisschool Per 1 augustus 2014 gaat Passend Onderwijs van start. Schoolbesturen hebben dan de zorgplicht en moeten iedere leerling een passend arrangement aanbieden. Voor
Nadere informatieIntakeformulier Kanjerkids Coaching
Intakeformulier Kanjerkids Coaching.nl Intakeformulier Kanjerkids Coaching Intakeformulier NuJij! Kindercoaching Voor ouders/verzorgenden, Om de gesprekken meer kans op succes te geven, is het handig om
Nadere informatieAnamneseformulier versie Archipel Scholen
ANAMNESEFORMULIER ARCHIPEL SCHOLEN Anamneseformulier versie 2018.06 - Archipel Scholen ANAMNESEFORMULIER ingevuld door datum - -20 AANVULLENDE GEGEVENS BIJ INSCHRIJFFORMULIER VAN Naam Geboortedatum Het
Nadere informatieNaam: Locatie: Groep: Groeibericht
Naam: Locatie: Groep: Groeibericht pagina 2 Inleiding Opgroeien, opvoeden en ontwikkelen gaat bij ieder kind met vallen en opstaan. In de moderne kinderopvang nemen we een deel van de opvoeding van uw
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER. Sofinummer ( kopie document bijvoegen!) Geslacht M / V Geboortedatum. Postcode Woonplaats. Nationaliteit Geboorteplaats
Interconfessionele basisschool Prof. ten Doesschatestraat 119a 1963 AS Heemskerk Tel.: 0251-232688 Website: www.otterkolken-tabijn.nl E-mail adres: otterkolken@tabijn.nl GEGEVENS LEERLING INSCHRIJFFORMULIER
Nadere informatieU ontvangt deze brief omdat uw kind bekend is met ADHD.
Betreft: controlespreekuur ADHD Beste ouder (s) en/ of verzorger (s), In Katwijk is een project gestart (ADHD@ease) gericht op het verbeteren van de zorg voor kinderen van 6-18 jaar met ADHD. Het betreft
Nadere informatieIntakeformulier groep 1-2
Intakeformulier groep 1-2 Beste ouder(s) / verzorger(s), U wilt uw zoon of dochter aanmelden bij ons op school. Vriendelijk verzoeken wij u om de volgende vragen te beantwoorden. Zo krijgen we een indruk
Nadere informatieIntakevragenlijst ouders
Intakevragenlijst ouders Let op: voor het digitaal invullen van dit formulier heeft u de meest recente versie van Adobe Acrobat Reader nodig. Download dit formulier eerst naar uw computer en open het daarna
Nadere informatieHoe is uw gezinssamenstelling op dit moment? Vul eerst de gegevens van u en uw partner in en daarna de gegevens van uw kinderen, van oud naar jong.
Orthopedagogenpraktijk Athena drs. Simone Verhoeven W.M. Dudokweg 10 a-b 1703 DB Heerhugowaard info@athenaweb.nl Intake vragenlijst Ingevuld door: U wordt vriendelijk gevraagd deze lijst in te vullen en
Nadere informatieDEMO. Voornaam. Achternaam. Geboortedatum. Gezinssamenstelling. Plaats in kinderrij. Levensbeschouwing. Nationaliteit ouders. In Nederland sinds
BASIS observatieformulier PEUTERPRAAT GEGEVENS KIND Voornaam Achternaam Geboortedatum Geslacht Jongen/Meisje Gezinssamenstelling Plaats in kinderrij Levensbeschouwing Nationaliteit ouders In Nederland
Nadere informatieWat is een normale ontwikkeling?
Wat is een normale ontwikkeling? Van een normale ontwikkeling is sprake als een kind alle fasen doorloopt naar de volwassenheid op het gebied van fijne en grove motoriek, groei, sociale emotionele vaardigheden
Nadere informatieZwangerschap Hoe verliep uw zwangerschap van dit kind: Waren er bijzonderheden / voorkeuren omtrent eten tijdens uw zwangerschap?
Persoonsgegevens van het kind Voornaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode / Plaats: Telefoonnummer: Email: Verzekering: Polisnummer: Huisarts: BSN: / / Sociale gegevens Hoe is de gezinssamenstelling:
Nadere informatieIntakevragenlijst ouders Datum van invullen Ingevuld door
Intakevragenlijst ouders Datum van invullen Ingevuld door Uw kind komt in aanmerking voor onderzoek naar lees- en spellingsproblemen. Wij willen u vragen om ten behoeve van dit onderzoek onderstaande vragenlijst
Nadere informatieVragenlijst voor ouders/verzorgers
1. Personengegevens Vragenlijst voor ouders/verzorgers Het aangemelde kind: Voornaam Achternaam Geboortedatum Nationaliteit Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer Ziektenkostenverzekering Naam en tel.nr.
Nadere informatiesamenstelling gezin V=vader/M=moeder/Z=zoon/D=dochter, graag betreffende kind omcirkelen) Bijzonderheden gezinssituatie.
aanmeldingsformulier Gegevens leerling: Achternaam: Tussenvoegsel: voorletters: Voornamen: Roepnaam: (meisje/jongen*) Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Godsdienst: Broer/zus in groep: /N.V.T.
Nadere informatieGezondheidsonderzoek Vragenlijst voor ouders/verzorgers en leerlingen
Gezondheidsonderzoek Vragenlijst voor ouders/verzorgers en leerlingen Hoe gaat het met uw kind? Op deze vragenlijst kunt u aangeven wat goed gaat en waar u vragen of zorgen over heeft. Het laatste deel
Nadere informatieIngevuld op: Algemene informatie. Naam. Roepnaam. Geboortedatum. Adres. Postcode en woonplaats. Telefoon. . Belangrijke informatie
Ingevuld op: Algemene informatie Naam Roepnaam Geslacht O man O vrouw Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats Telefoon E-mail Belangrijke informatie Mijn kind gebruikt de volgende medicatie (indien
Nadere informatieIntakevragenlijst ouders
Intakevragenlijst ouders LET OP: voor het digitaal invullen van dit formulier heeft u de meest recente versie van Adobe Acrobat Reader nodig. Download dit formulier eerst naar uw computer en open het daarna
Nadere informatieIntakeformulier Zaan Primair scholengroep
Intakeformulier Zaan Primair scholengroep Datum intakegesprek: Gesprek met: Instroom in schooljaar: Persoonsgegevens: Naam leerling: Geslacht: jongen meisje Geboortedatum: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer
Nadere informatiePostcode: Woonplaats: Geboortedatum: Nationaliteit: Verzekerd bij: Verzekeringsnr.: School/dagverblijf: Groep: Leerkracht/mentor: Telefoon school:
Aanmeldformulier Kind gegevens: Voornaam: Geslacht: Jongen meisje Achternaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Nationaliteit: BSN/ sofinummer: Verzekerd bij: Verzekeringsnr.:
Nadere informatiePraktijk voor kindertherapie en ouderbegeleiding. B(urger)S(ervice)N(ummer):.. Woonadres :. . Voor- en achternaam moeder:...
Praktijk voor kindertherapie en ouderbegeleiding Gegevens van (aangemeld) kind en ouder(s)/verzorger(s) Naam kind :. Geslacht: M / V Geboortedatum: B(urger)S(ervice)N(ummer):.. Woonadres :. Postcode :..
Nadere informatieIntakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen
Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen Datum: Intakeformulier voor kinderen (in te vullen door de ouders/verzorgers) Wilt u onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Tijdens
Nadere informatieOntwikkel jezelf, groei samen. Een sterke basis voor de toekomst. Geachte ouder(s)/verzorger(s),
Geachte ouder(s)/verzorger(s), Fijn dat u uw kind wilt aanmelden op onze school. In deze brief leest u hoe de aanmelding in z n werk gaat. Per 1 augustus 2014 is Passend Onderwijs van start gegaan. Schoolbesturen
Nadere informatieInschrijfformulier. Voorvoegsels: Indien afwijkend of toekomstig adres: Naam: Broer / zus Naam: Geb. datum
Inschrijfformulier Leerling Geslacht: Jongen / meisje Inschrijfdatum: In groep: Roepnaam: Indien afwijkend of toekomstig adres: Voornamen: Burgerservicenummer: Huisarts: Naam: Geboorteland: Tandarts: Voertaal
Nadere informatieHeeft uw kind een peuterspeelzaal / kinderopvang / gastouder/ DJK bezocht?
1. Aanmeldformulier Ondergetekenden melden hun kind aan bij basisschool: (naam / school) Respecteert u de grondslag van onze school? Gegevens kind Achternaam : Roepnaam: Geboortedatum : Nationaliteit:
Nadere informatieOnze cliënten aan het woord
Onze cliënten aan het woord Instrument om ervaringen van cliënten in kaart te brengen Naam cliënt : Naam invuller vragenlijst : Woning cliënt : Datum : 1 Toelichting Inleiding Naam instelling wil graag
Nadere informatieIntakeformulier nieuwe leerlingen
Intakeformulier nieuwe leerlingen Alphen aan den Rijn, Aan de ouder(s)/verzorger(s) van. Zoals u hebt kunnen lezen, is invullen van het intakeformulier onderdeel van de toelatingsprocedure op de scholen
Nadere informatieIntakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :...
Intakeformulier Gegevens van het kind: Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Gegevens van ouders/verzorgers: Burgelijke
Nadere informatieBasisschool De Schittering Burg. Godwaldstraat 2-4 4927 BB Hooge Zwaluwe Telefoon: 0168-482371 e-mail: info@bsdeschittering.nl
Basisschool De Schittering Burg. Godwaldstraat 2-4 4927 BB Hooge Zwaluwe Telefoon: 0168-482371 e-mail: info@bsdeschittering.nl Aanmeldingsformulier (tevens wilsverklaring ouders/verzorgers) GEGEVENS VAN
Nadere informatieDatum van invullen : Let op: alle vragenlijsten dienen uiterlijk één week voor het intakegesprek aanwezig te zijn op de praktijk!!!
PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Postcode & woonplaats : BSN : Hier graag een pasfoto van uw zoon/dochter plakken. Telefoonnummer : E-mailadres : Gezinssamenstelling : School : Groep/klas : Leerkracht/mentor
Nadere informatieWeekprogramma: 1 jaar Zichzelf in de spiegel bekijken en gezichtsuitdrukkingen nadoen
Dit ben ik! Weekprogramma: Week 1; 0 jaar Zichzelf in de spiegel bekijken. 1 jaar Zichzelf in de spiegel bekijken en gezichtsuitdrukkingen nadoen 2 jaar Aanwijzen en benoemen delen van het gezicht. 3 jaar
Nadere informatie(naam/plaats school) Achternaam : Roepnaam : Geboortedatum: :. Nationaliteit : Adres (straat/nr) :. Postcode:. Telefoonnummer : Telefoonnummer 2:.
Stichting penbaar nderwijs Kampen Noordweg 87 8262 BP Kampen Tel: (038) 333 22 43 www.ookkampen.nl Dit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van de zorgvuldige aanmelding van uw kind bij één van de
Nadere informatieVRAGENLIJST VOOR LEERKRACHTEN basisschool groep 3 t/m 8
VRAGENLIJST VOOR LEERKRACHTEN basisschool groep 3 t/m 8 Hierbij verkla(a)r(en) ik (wij) als ouder(s) / verzorger(s) akkoord te gaan met het verstrekken van gegevens door de leerkracht van mijn (ons) kind
Nadere informatieOudervragenlijst start schoolloopbaan
Oudervragenlijst start schoolloopbaan Leerlinggegevens Naam: ---------------------------------------- Geboortedatum: ----------------------------- Ingevuld op datum:--------------------------- Jongen Meisje
Nadere informatie(naam/plaats school) Achternaam : Roepnaam : Geboortedatum: :. Nationaliteit : Adres (straat/nr) :. Postcode:. Spreektaal thuis: :.
Dit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van de zorgvuldige aanmelding van uw kind bij één van de basisscholen van het Samenwerkingsverband Kampen Aanmeldformulier voor basisschool ndergetekenden
Nadere informatieSoms gebeurt er wel eens iets wat jij niet wilt. Dit noemen wij onvrijwillige zorg. Onvrijwillige zorg mag alleen als jij in gevaar bent, of als jouw
Soms gebeurt er wel eens iets wat jij niet wilt. Dit noemen wij onvrijwillige zorg. Onvrijwillige zorg mag alleen als jij in gevaar bent, of als jouw gedrag gevaarlijk is voor andere mensen. Dit mag nooit
Nadere informatieDe praktijkondersteuner is bereikbaar op telefoonnummer: Wanneer zij niet kan opnemen kunt u de voice- mail inspreken.
Stempel huisartsenpraktijk: Betreft: afspraak Praktijkondersteuner GGZ Geachte heer/mevrouw, U bent samen met uw zoon of dochter door uw huisarts verwezen naar de praktijkondersteuner GGZ. Wij willen u
Nadere informatieTAAL IS LEUK. Adviezen om de taalontwikkeling te stimuleren
TAAL IS LEUK Adviezen om de taalontwikkeling te stimuleren 1 Inhoudsopgave Pagina Besteed extra aandacht aan de taal van uw kind 4 Adviezen die u kunt toepassen tijdens een gesprekje met uw kind 5 Maak
Nadere informatieDe informatie die u beschikbaar stelt valt onder de categorie vertrouwelijk en wordt opgeborgen in het leerling-dossier.
Aan de ouders, Uw kind komt binnenkort bij ons op school. Dit kan zijn door verhuizing of omdat uw kind bijna vier jaar is. Dat betekent het begin van de basisschool. Voor sommige kinderen de eerste kennismaking
Nadere informatieAanmeldingsformulier o.b.s. De Hasselbraam
Niet invullen a.u.b. Schoolloopbaan: Inschrijfdatum: Weging: Groep: Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Aanmeldingsformulier o.b.s. De Hasselbraam Postbus 144 9350 AC Leek De Knip 1B 9351 XZ
Nadere informatieDarshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55
Intake vragenlijst voor ouders / verzorgers: Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55 Gegevens betreffende het kind: Voornaam- namen geslacht:
Nadere informatieBasis O. Basis Observatieformulier
Basis O Basis Observatieformulier Gegevens kind Voornaam: Achternaam: Geboortedatum: Geslacht jongen / meisje Geboorteland kind: Kind woont bij vader en moeder / vader / moeder / anders Aantal kinderen:
Nadere informatietoont enthousiasme (lacht, kirt, trappelt met de beentjes)
1 Omgaan met en uiten van eigen gevoelens en ervaringen toont enthousiasme (lacht, kirt, trappelt met de beentjes) laat non-verbaal zien dat hij/zij iets niet wil (bijv. slaat fles weg, draait hoofd als
Nadere informatieVragenlijst voor kinderen
Datum : Therapeut : Intake dd : Tijd : Geachte Mevrouw,Mijnheer,(verzorgers) Vragenlijst voor kinderen Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek
Nadere informatieIntakeformulier groep 1-2
Aan de ouders/verzorgers, Zoals u wellicht weet, is een onderdeel van de toelatingsprocedure op de scholen van het Scholennetwerk De Basis, het door u in te vullen intakeformulier. Zo krijgt de school
Nadere informatieAanmeldformulier ouders/verzorgers
Aanmeldformulier ouders/verzorgers voor onderzoek van ernstige enkelvoudige dyslexie Wilt u de onderstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk beantwoorden. Uiteraard zullen de door u verstrekte gegevens onder
Nadere informatieAanmelding van leerlingen op een basisschool
Aanmelding van leerlingen op een basisschool Per 1 augustus 2014 is Passend Onderwijs van start gegaan. Schoolbesturen hebben dan de zorgplicht en moeten iedere leerling een passend arrangement aanbieden.
Nadere informatieeen ademtest om een speciale bacterie in je maag op te sporen 13C-ureumtest
een ademtest om een speciale bacterie in je maag op te sporen 13C-ureumtest Onder ouders verstaan wij ook verzorger(s), pleeg- of adoptieouder(s) U kunt wijzigingen of aanvullingen op deze informatie door
Nadere informatie