Decompensatio cordis. Frans de Neijs IC/CCU verpleegkundige

Transcriptie

1 Decompensatio cordis Frans de Neijs IC/CCU verpleegkundige

2 Gevolgen van het infarct Patiënt bleek een infarct te hebben. Deel van het hart functioneert niet goed meer Pompfunctie is achteruit gegaan Patiënt decompenseert F.de Neijs 2

3 Decompensatio cordis Wat wordt behandeld: Hoe presenteert een patient zich Wat is de oorzaak Backward failure Forwardfailure Links recht decompensatie Wat doe je er aan F.de Neijs 3

4 Symptomen Een heel scala van symtomen Geleidelijk -- acuut Oorzaak gevolg is opzich weer de oorzaak van een ander symptoom etc, etc: vicieuze cirkel Symptomen kunnen al langer bestaan maar gecompenseert worden, wat opzich weer de oorzaak maskeert We gaan dit uiteen rafelen F.de Neijs 4

5 Hoe herkent u een patientdie cardiaaldecompenseert? Waar denkt u allemaal aan? F.de Neijs 5

6 Begrippen Backward forward failure Preload afterload Begrippen om hartfalen beter te begrijpen F.de Neijs 6

7 Hartfalen = hartinsufficiëntie Het hart voldoet niet meer aan de metabole behoefte van het lichaam Het kan het aanbod niet meer doorpompen (Backward Failure,, rechts en links) ophoping van bloed Of is niet instaat de noodzakelijk Hartminuut Volume (CO) te leveren=pompt niet voldoende uit) (Forward Failure,, rechts en links) F.de Neijs 7

8 Decompensatie cordis Het mechanisme werkt 2 kanten op En er is een verschil tussen links en rechts Dus 4 verschijselen (en die snel achtereen kunnen optreden) F.de Neijs 8

9 Hart is een pomp Er gaat bloed in ; aanvoer Er gaat bloed uit: uitvoer X 2 F.de Neijs 9

10 Een rechter en een linker deel van de pomp F.de Neijs 10

11 Backward failure achterwaards falen Rechts Links Forward failure voorwaards falen Rechts links F.de Neijs 11

12 Preload Afterload Abstracte begrippen F.de Neijs 12

13 Wat het hart moet verpompen = preload Waartegen het hart moet uitpompen = afterload Vraag: hoe vaak is er nu sprake van preload en afterload? F.de Neijs 13

14 Om het beter te begrijpen Nog maar eens wat dieper op de materie ingaan Hartcyclus; de relatie tussen druk, volume en ritme F.de Neijs 14

15 LINKS decompensatie Staat het meest op de voorgrond in acute situaties Echter vaak treden de verschijselen tegelijkertijd op F.de Neijs 15

16 Hoe presenteert de patient zich? 1 Prikkelhoest!!! Vroegsymptoom Kortademig bij inspanning Kortademig in rust Bij plat liggen toenemend benauwd - pat slaapt halfglooiend / rechtopzittend Uiteindelijk Longoedeem benauwd ophoesten van bloed, cyanotisch Nycturie Zuurstof behoefte! Dit wordt Backward Failure Links genoemd Ook wel Links decompensatio cordis F.de Neijs 16

17 Hoe presenteert de patient zich? 2 Extreme moeheid (vaak al langer bestaand) Koude extremiteiten (iedem( iedem) Verwardheid, vallen Verminderde diurese Orgaan falen (o.a. nieren) Dit wordt Forward Failure Links genoemd Cardiogeneshock F.de Neijs 17

18 Hoe presenteert de patient zich? 3 Oedemen aan de benen Oedemen aan de stuit bij liggende patienten Opgezet gevoel in de bovenbuik ik eet toch niet zo veel en toch een vol gevoel. Dikke buik door ascites Lever stuwing Opgezette halsvenen Ik wordt dikker? Dit heet Backward FailureRechts Rechts decompensatio cordis F.de Neijs 18

19 Hoe presenteert de patientzich? 4. Lage RR Moeheid Verminderd aanbod aan linkerkant Dit heet: Forward FailureRechts (als opzichzelfstaand verschijnsel is dit zeldzaam, ) Zal zich uiten als Forward Failure Links. Komt voor bij Rechter Ventrikel infarct (in combinatie met OWI) F.de Neijs 19

20 In de herhaling F.de Neijs 20

21 Hoe dit alles te verklaren Decompensatio cordis = Hartfalen De pomp functie faalt Geleidelijk Acuut asthma cardiale ( bv t.g.v. een hartinfarct) GRADATIES F.de Neijs 21

22 BACKWARD FAILURE LINKS F.de Neijs 22

23 longen Linker Ventrikel faalt Druk in li atrium neemt toe (kans op AF stijgt!) Hydrostatishe druk in longen neemt toe Vocht treedt uit Long wordt stugger Gasuitwisseling wordt bemoeilijkt Dyspnoe klachten Longoedeem (ronchi( ronchi) hypoxemie, hemoptoë Uitbreiding vanuit de ondervelden naar boven toe Asthma cardiale F.de Neijs 23

24 F.de Neijs 24

25 F.de Neijs 25

26 Normale Alveoli F.de Neijs 26

27 DC ARDS/ ALI F.de Neijs 27

28 DC ARDS/ ALI F.de Neijs 28

29 F.de Neijs 29

30 Hoe presenteert de patientzich? Recht op Hulpademhaling- spieren Angst F.de Neijs 30

31 intrekkingen F.de Neijs 31

32 Backwardfailure links Aanbod vanuit de longen blijft het zelfde (voorlopig) ophoping van vocht in de longcirculatie Druktoename in het longvaatbed vocht treedt uit longoedeem diffusie probleem Bloedvaten van de longcirkulatie zijn gevoeliger dan andere bloedvaten in het lichaam, dus eerder in de problemen F.de Neijs 32

33 Backward failurelinks Linker atrium overrekt: : kans op AF neemt toe Niet goed meer sluiten van de mitraliskleppen mitralis insufficiëntie ntie Longstuwing pulmonale hypertensie, dyspnoe,, ademarbeid neemt toe uitputting Rechterventrikel moet harder werken om bloed te verpompen rechts falen F.de Neijs 33

34 Backwardfailure links Kort droog hoestje (prikkel hoestje) Patient wordt /is tachypneu patient zegt dat hij niet meer goed kan doorademen / wil alleen nog maar rechtopzitten,, zegt dat hij benauwd wordt (soms met moeite)/wordt cyanotisch (blauwe lippen) Zuurstof opname en CO2 uitwisseling gestoort Saturatie daalt: Pat wordt toenemend zuurstof behoeftig, L O2/min O etc intubatie F.de Neijs 34

35 Asthma Cardiale Acuut Heftig benauwd Roze sputum opgevend Motorische onrust Wordt suffig! Reden voor spoed intubatie Patient gaat overlijden (als we niets zouden doen) F.de Neijs 35

36 FORWARD FAILURE LINKS F.de Neijs 36

37 FORWARD Failurelinks Hart Longen Hersenen Nieren Perifere weerstand Orgaan perfusie F.de Neijs 37

38 Hypotensie Door lage bloeddruk problemen met de circulatie van de hartspier zelf Neiging tot ischaemie Verminderde functie hartspier Angina pectoris klachten Infarct, uitbreiding bestaand infarct Cardiogene shock F.de Neijs 38

39 Linker deel van Pomp gaat stuk /doet het minder pompt minder uit Minder bloed uitgepompt RR daalt.. compensatie door toename van contractiliteit sympathisch zenuwstelsel geprikkelt perifere vasoconstrictie = perifere weerstand neemt toe = koude extremiteiten cyanose + hart frequentie stijgt F.de Neijs 39

40 Minder bloed naar de organen Hersenen Minder bloed naar hersenen verwardheid, sufheid moe, flauwvallen TIA/CVA CVA,, kans hierop neemt toe F.de Neijs 40

41 Minder bloed naar de organen Nieren Urine productie neemt af Echter de nier gaat Na + en H2O vasthouden bloedvolume neemt toe rechter hart krijgt meer aangeboden toename angiotensine perifere weerstand neemt toe linker hart helft moet tegen een hogere weerstand uitpompen Hart moet dus nog harder werken = toename hartfalen vicieuze cirkel Behandeling gericht op o.a. doorbreken van deze vicieuze cirkel F.de Neijs 41

42 FORWARDFAILURE RECHTS F.de Neijs 42

43 Het rechterdeel van het hart Longcirculatie steeds voller ± pulmonale hypertensie Druk in de longcirculatie neemt toe Rechter hart helft krijgt het steeds moeilijker om zijn bloed uit te pompen = zijn afterload is toegenomen Totdat er een moment komt dat ook de rechter hart helft faalt F.de Neijs 43

44 Forwardfailurerechter ventrikel AANBOD AAN DE LINKER HART HELFT DAALT LINKS HEEFT MINDER UIT TE POMPEN Linker ventrikel FAALT FAALT (DOOR RECHTER VENTRIKEL IN DIT GEVAL EN NIET DOOR ZICH ZELF ) F.de Neijs 44

45 BACKWARDFAILURE RECHTS F.de Neijs 45

46 Rechter deel van het hart faalt Stuwing aan de rechter kant van de cirkulatie F.de Neijs 46

47 F.de Neijs 47

48 Rechter deel van het hart faalt Stuwing aan de rechter kant van de cirkulatie Gestuwde hals venen Dikke voeten /benen Opgezette lever Ascites Vol gevoel / dikker worden GEWCHTSTOENAME ECI F.de Neijs 48

49 Veneuze trombose Leverstuwing leverfalen - leverfunctie stoornissen: - icterus - verminderde albumine aanmaak - oedemen.etc F.de Neijs 49

50 OORZAKEN F.de Neijs 50

51 Oorzaken F.de Neijs 51

52 Overige (zie ook je boek) - druk en volume overbelasting (blz( 302 LBIC 1) - ontsteking aan het hart (myocarditis( myocarditis,, pericarditis) - anemie (te weinig Hemoglobine en zuurstof, dus moet het hart harder werken= Hartfrequentie stijgt, tachycardie - hyperthyroïdie die: : het hart klopt sneller, dus eerder een slechte functie. - COPD: : chronische longziekten kunnen leiden tot overbelasting van het rechter ventrikel (verhoogde afterload, cor pulmonale) - longembolie (het hart moet harder werken = hogere afterload voor het rechter ventrikel). F.de Neijs 52

53 F.de Neijs 53

54 F.de Neijs 54

55 F.de Neijs 55

56 Preload Afterload Abstracte begrippen F.de Neijs 56

57 Preload: Vullingsdruk. Situatievlak vóórde systole (voor linker ventrikel: p.c.w.p.) voorrechterventrikel: c.v.d. / r.a.p. = (?) eindiastolisch volume van de ventrikels Afterload: De druk waartegen het hart moet uitpompen voorlinker ventrikel: S.V.R. = systemic vascular resistance = perifereweerstand + diastolisch bloeddruk, elasticiteit aorta voorrechterventrikel: P.V.R. = pulmonary vascular resistance + pap diastolischebloeddruk F.de Neijs 57

58 Onderlingesamenhang PRELOAD AFTERLAOD CONTRAC- TILITEIT SLAGVOLUME HART FREQUENTIE PERIFERE WEERSTAND CO RR F.de Neijs 58

59 Contractiliteit: De wet van Frank Starling Hoe meer de spiervezels einddiastolisch worden uitgerekt des te krachtiger is de contractie Totdat er een kritisch punt wordt bereikt Dan zal de ejectie fractie afnemen - en vervolgens het slagvolume Ejectie fractie: het percentage van het einddiastolisch volume van de ventrikel dat in 1 slag wordt uitgepompt 35-55% 55% F.de Neijs 59

60 Frank Starling Curve ondervuld De kritische waarde Overvuld Longoedeem DC/AC F.de Neijs 60

61 Decompensatio Cordis Vaak zien we de combinatie van links en recht decompensatie tegelijker tijd Dus een samenvoeging van de vorige dia s Deze processen van li- en re decompensatie kunnen zich geleidelijk ontwikkelen Maar ook heel snel en acuut! Er wordt dan gesproken van Asthma Cardiale F.de Neijs 61

62 NYHA klassificatie New York Haert Association Klasse 1: geen klachten of sporadisch Klasse 2: klachten bij zware inspanning Klasse 3: klachten bij lichte inspanning Klasse 4: klachten in rust F.de Neijs 62

63 Diagnostiek Het verhaal L.O. (o.a( longen beluisteren, huidpalperen etc) ECG Thoraxfoto doppler Echo cor CO bepalingen/drukmetingen, d.m.v. een SG, PiCCO2,. F.de Neijs 63

64 Behandeling? Verlagen preload(bloedvolume) - diuretica (furosemide( furosemide) - veneuze vaatverwijders (NTG) Verlagen afterload - arteriele vaatverwijders (o.a.ace-remmers, ook NTG) Verbeteren contractiliteit - inotropie (dobutamine) - digoxine F.de Neijs 64

65 Behandeling 2 Verlagen sympathische prikkeling - morfine sc +? venodilatatie + lichte arteriele vasodilatatie= preload en afterload vermindering Verbetering neurohormonale factoren - ACE remmers (remming angiotensine II II deze is o.a.) verandwoordelijk voor vasoconstrictie, H20- en Na+ retentie, activatie sympatisch zenuwstelsel Zuurstof aanbod,zuurstof verbruik Keuze s, en doseringen zijn afhankelijk van de ernst, richtlijnen en voorkeur arts F.de Neijs 65

66 lever bloedvaten hersenen nier verminderde doorbloeding vasoconstrictie renine A ngiotensine C onverterend E nzym angiotensinogeen angiotensine 1 angiotensine 2 sympaticusactivatie (adrenaline) aldosteron veranderingen hart bloedvaten water en zout vasthouden F.de Neijs 66

67 F.de Neijs 67

68 F.de Neijs 68

69 Behandeling Patiënt rechtop zetten Zuurstof geven Catheter geven! UP! Infuus geven Medicatie(IV IV) ECG Comfort geven: rust, geruststelling (zn morfine sc) Etc, o.a. normale post OK zorg en bewaking F.de Neijs 69

70 Behandeling Niet medicamenteus In gevalvan een infarct: PCI Aderlating Intra aortale ballonpomp Ventricular assist devices Kunsthart(total artificial heart) F.de Neijs 70

71 Hoe presenteert een patient zich Patient wordt aangekondig: Pat met dikke benen. door huisarts ingestuurt Als je dit hoort waar denk je aan? DEC Cordis? F.de Neijs 71

72 Helaas mis Patient heeft last van veneuze vaat insufficientie Gebruikt ook Amlodipine (hypertensie) Dikke benen bleken te berusten op een bijwerking van Amlodipine (Ca-antogonistantogonist die gegeven wordt bij hyper tensie) F.de Neijs 72

73 Verpleegkundig handelen Voorkomen van toename van problemen Observatie vitale functies Patienten comfort (rechtop, O2 geven, rust angstreductie,.. ) Patient geruststellen ECG, (infarct?) Tijdig overleg met arts Toedienen van medicatie! Labafname F.de Neijs 73

74 Vitale fucties? Waar denk je aan Hoe ademt de patient? ademhalingsfrequentie, diepte, geluiden Saturatie Capillaire refill huidskleur, huidtemperatuur Bloeddruk Diurese Vocht intake? Vochtbalans? F.de Neijs 74

75 Hoe presenteert een patient zich ABCDE A: toegankelijk ws wel F.de Neijs 75

76 Hoe presenteert een patient zich ABCDE B. Wat zie je? Wat hoor je? Wat voel je? F.de Neijs 76

77 Hoe presenteert een patient zich B. Wat zie je? K Wat hoor je? L Wat voel je? V B. Wat zie je?: - pat heeft het slecht, is moe - is stikkens benauwd - is mogelijk cyanotisch (blauwe lippen) - tachypneu > 20-30x 30x/min - bemoeilijkte ademhaling gebruikt hulpademhalingsspieren, - wil alleen recht opzitten - mogelijk schuimend (bloederig sputum) F.de Neijs 77

78 Hoe presenteert een patient zich B. B. Wat zie je? K Wat hoor je? L Wat voel je? V Wat hoor je?: - hoorbare ademhaling - exspiratoire belemmering - piepende ademhaling - crepetaties - droge hoest productieve hoest F.de Neijs 78

79 Hoe presenteert een patient zich B. B. Wat zie je? K Wat hoor je? L Wat voel je? V V wat voel je?: -thorax beweegt symmetrisch F.de Neijs 79

80 Hoe presenteert een patient zich C circulatie - hartfrequentie ws verhoogd - capillaire refill, ws vertraagd - bleek, koel, gemarmerd - cyanotisch - oedemen aan benen (ook bij de E = - urine productie - infuus/lab afname (ook bij de E = exposure) F.de Neijs 80

81 Hoe presenteert een patient zich D = dissability neurologische status - bewustzijn: - AVPU score - GCS - pearl? - glucose - medicatie F.de Neijs 81

82 Hoe presenteert een patient zich? E = exposure - inspectie lichaam (gordijnen dicht aub) oedemen huid afwijkingen petechieen abcessen trombose been etc F.de Neijs 82

83 Uiteindelijk draait alles om Zuurstof O2 F.de Neijs 83

84 NYHA classificatie, uitgebreid New York Heart Association (NYHA)) classificatie voor hartfalen - NYHA-klasse I; Geen symptomen of beperkingen: geen vermoeidheid, kortademigheid of pijn op de borst bij j normale fysieke inspanning. - NYHA-klasse II; Enige beperking van de fysieke activiteiten: bij rust geen symptomen, maar normale activiteiten veroorzaken kortademigheid, vermoeidheid of pijn op de borst - NYHA-klasse III; Belangrijke beperking van de inspanningscapaciteit: geen symptomen bij rust, maar een minieme inspanning kan reeds symptomen uitlokken. - NYHA-klasse IV; De patiënt kan geen enkele inspanning uitvoeren zonder symptomen. De symptomen zijn reeds aanwezig bij rust en bij de minste inspanningi nemen deze toe in ernst. F.de Neijs 84

85 F.de Neijs 85