1 Algemeen pagina 1.1 Inleiding Programma scholingsdag Casuïstiek Voorbereiding 6

Transcriptie

1 Inhoudsopgave 1 Algemeen pagina 1.1 Inleiding Programma scholingsdag Casuïstiek Voorbereiding 6 2 Anatomie en fysiologie 2.1 Doelstellingen Het centrale zenuwstelsel De liquorcirculatie Bronnen 11 3 Diagnostiek 3.1 Doelstellingen Neurologisch onderzoek Lumbaal punctie Intracraniële drukmeting Transcraniële dopplersonografie Bronnen 13 4 Oorzaak en behandeling 4.1 Doelstellingen Oorzaken intracraniële drukverhoging Oorzaken hersenoedeem Oorzaken liquorcirculatiestoornissen Behandelingsmethoden Bronnen 16 5 Symptomen 5.1 Doelstellingen Symptomen van intracraniële druk Effecten intracraniële druk Epileptisch insult Bronnen 20 6 Verpleegkundige interventies 6.1 Doelstellingen Specifieke observaties Bronnen 23 7 Aantekeningen 24 november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 3

2 1 Algemeen 1.1 Inleiding Het onderwerp van de scholingsdag is gebaseerd op de uitslagen van de deskundigheidsanalyse gemaakt op afdeling D3 in oktober De resultaten van de vragenlijsten zijn destijds in kaart gebracht en op basis van de uitslag hebben we de scholingsbehoefte geïnventariseerd (daar waar kennistekort is). De laagste scores in combinatie met de relevantie en toepasbaarheid op de afdeling hebben de hoogste prioriteit gekregen voor scholing. Omdat de hoeveelheid aan lesstof teveel is voor 1 dag, is er voor gekozen om een selectie te maken. We hebben gekozen voor het onderwerp intracraniële druk en alles wat daarmee te maken heeft. Het thema is: Druk, druk, druk! 1.2 Programma scholingsdag Tijd Inhoud Werkvorm Hulpmiddelen (15 min) Welkom + inleiding - welkom door scholingscommissie - programma en duur van scholingsdag - keuze van de onderwerpen toelichten - doelen worden per onderwerp benoemd - gespreksleider van de ochtend introduceren - vragen / opmerkingen? Scholingscommissie D3 Aanbieden PowerPoint: - Dia met uitkomsten van deskundigheids analyse - Dia met programma van scholingsdag - Reader (105 min) Anatomie en fysiologie - doelstelling ter introductie - presentatie neurochirurg Dr. v.d. Brink (Neurochirurg) Presentatie - Dia met doelstelling - Beamer (15 min) Koffiepauze (60 min) Diagnostiek - doelstelling ter introductie - presentatie assistent neuroloog Mw. A. Weijenberg (ass. Neuroloog) Presentatie - Dia met doelstelling - Beamer (105 min) Oorzaak en behandeling - doelstelling ter introductie - presentatie neurochirurg Dr. v.d. Brink (Neurochirurg) Presentatie - Dia met doelstelling - Beamer (30 min) Lunch (60 min) (15 min) Symptomen - Doelstelling ter introductie - presentatie IC verpleegkundige Theepauze Aalt v.d. Streek (IC-verpleegkundige) Casus over SAB met bijbehorende opdracht - Dia met doelstelling (60 min) Verpleegkundige interventies - doelstelling ter introductie - presentatie IC verpleegkundige Aalt v.d. Streek (IC-verpleegkundige) Plenair casus bespreken - Dia met doelstelling (15 min) Evaluatie Scholingscommissie - Vragenlijst november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 4

3 1.3 Casuïstiek Om een idee te krijgen van het type patiënt waar we over spreken wanneer we het hebben over verhoogde intracraniële druk hebben we onderstaande casus geschreven. Uiteraard betreft het een fictieve situatie, maar de verpleegkundigen van afdeling D3 kunnen delen van het verhaal herkennen uit de praktijk. Mw. Jansen wordt met spoed op afdeling D3 opgenomen in verband met een subarachnoïdale bloeding in het cerebellum ten gevolge van een aneurysma. Ze heeft ondraaglijke hoofdpijn waardoor ze geen geluid en licht kan verdragen. Doordat mw. veel moet braken houdt ze geen eten en drinken binnen. Mw. Jansen kan goed vertellen wat er aan de hand is en beseft dat ze geluk heeft gehad. Ze heeft motorisch en cognitief geen uitval. Mede door de h hoofdpijn en de angst is mw. motorisch erg onrustig. De EMV is Dezelfde dag wordt mw. nog geopereerd. Het aneurysma wordt geclipt. De operatie verloopt ongecompliceerd. Postoperatief gaat mw. naar de IC. Mw. is gedesoriënteerd in tijd en plaats. Haar EMV is Mw. blijft erg veel hoofdpijn aangeven. In de loop van de dag wordt mw. suffer en toenemend verward. De EMV is Mw. krijgt een externe drain ingebracht waar mw. goed op reageert. De hoofdpijn neemt af. Na 4 dagen wordt besloten de externe drain dicht te zetten. Mw. blijft goed aanspreekbaar en adequaat. EMV is Nadat de drain een dag heeft dichtgezeten wordt besloten dat de drain kan worden verwijderd. Mw. heeft nog wat liquorlekkage uit de insteekopening van de drain waarvoor mw. een drukverband krijgt. Mw. geeft aan toenemende hoofdpijn te krijgen. Diezelfde dag wordt mw. Jansen overgeplaatst naar afdeling D3. Mw. krijgt nimotop en magnesiumsulfaat intraveneus. Mw. is adequaat en goed wekbaar. Ze braakt niet meer en heeft geen motorische uitval. Mw. geeft veel hoofdpijn aan. EMV is Vanwege de hoofdpijn krijgt mw. naast de paracetamol 3 x 50 mg. Tramadol. Om geeft mw. aan dat ze zich geen raad weet vanwege de hoofdpijn. Ze wordt onrustig en angstig. De familie is bezorgd. EMV blijft Om 0.30 uur ligt wordt mw. Jansen wakker van de verpleegkundigen die bij haar komen kijken. Ze geeft aan nog steeds erg veel hoofdpijn te hebben. EMV is Om 2.00 uur wordt een nieuwe spuit nimotop aangesloten. Mw. geeft aan dat ze al wel iets heeft geslapen. Om 3.00 uur treffen de verpleegkundigen mw. Jansen slapend aan. Ze zijn blij dat mw. eindelijk rust krijgt en laten haar lekker slapen. Om 5.30 uur is mw. Jansen niet aanspreekbaar. Mw. heeft een EMV van De arts wordt gebeld en mw. gaat met spoed terug naar de IC. november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 5

4 1.4 Voorbereiding In overleg met de sprekers hebben we besloten er een interactieve scholingsdag van te maken. Zo voorkomen we een dag met lange monologen van sprekers, en bovendien biedt communicatie over en weer gelegenheid om van elkaar te leren. De sprekers hebben zich voorbereid aan de hand van de doelstellingen die verderop in deze reader aan de orde komen. Van de cursisten wordt verwacht dat zij zich eveneens voorbereiden aan de hand van deze doelstellingen. In deze reader geven we aan het einde van ieder hoofdstuk je een handreiking tot het vinden van de bronnen om deze doelstellingen te behalen. De verschillende bronnen liggen in boekvorm ter inzage in de koffiekamer van D3 uitgestald op de leestafel! Vergeet ook de mogelijkheden op internet niet. Op vindt je een keur aan informatie. november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 6

5 2 Anatomie en fysiologie 2.1 Doelstellingen algemeen De verpleegkundige kan de anatomie / fysiologie beschrijven van het centrale zenuwstelsel en van de liquorcirculatie Doelstellingen specifiek De verpleegkundige: Kan de 4 onderdelen benoemen waaruit het centrale zenuwstelsel bestaat Kan globaal de functie van het ruggenmerg, de hersenstam, de grote hersenen en de kleine hersenen benoemen Kan beschrijven hoe de ventrikels gelegen zijn in de hersenen Kan beschrijven hoe liquor geproduceerd wordt en wat de functie van het liquor is Kan de 5 lagen van de schedel van buiten naar binnen noemen Kan de ligging en de specifieke functie benoemen van - de frontaalkwab - de pariëtaalkwab - de temporaalkwab - de occipitaalkwab Kan de begrippen bewustzijn en dominantie verklaren in relatie tot de fysiologie van het centrale zenuwstelsel Kan de meest relevante hersenzenuwen benoemen met hun functie in relatie tot intracraniële drukverhoging Kan de begrippen bloed-hersenbarriëre en bloed-liquorbarriëre verklaren en kent de functie van deze barrière november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 7

6 2.2 Het centrale zenuwstelsel Het zenuwstelsel wordt ingedeeld in het centrale zenuwstelsel, het perifere zenuwstelsel en het vegetatieve of onwillekeurige zenuwstelsel. Het centrale zenuwstelsel bestaat uit de hersenen in de schedel, het ruggenmerg en de wervelkolom. De hersenen zijn opgebouwd uit de grote hersenen, de hersenstam en de kleine hersenen (of cerebellum). Het ruggenmerg begint bij het foramen magnum in de schedelbasis en eindigt bij de eerste lendenwervel. Het ruggenmerg ligt in het ruggenmergskanaal en dit kanaal wordt door de wervels gevormd. Afbeelding: De hersengebieden (Basisboek Neurochirurgie; K. Go, G. Blaauw) Afbeelding: De lagen van de schedel (Basisboek Neurochirurgie; K. Go, G. Blaauw) november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 8

7 Afbeelding: De hersenzenuwen (Neurologie; A. van Rossum, J. Jansen en J. Van der Zwan) november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 9

8 2.3 De liquorcirculatie Het centrale zenuwstelsel is aan alle kanten door een circulerende vloeistof: liquor cerebro spinalis (letterlijk: vocht van hersenen en ruggenmerg). De liquor bevindt zich ook in het ventrikelsysteem; een aantal met elkaar in verbinding staande ruimten in de hersenen. De inwendige liquorruimte (ventrikelsysteem) en de uitwendige liquorruimte (subarachnoïdale ruimte) staan distaal van de kleine hersenen met elkaar in verbinding. Liquor wordt gemaakt in de plexus chorioideus en heeft in de eerste plaats een beschermende functie voor het centrale zenuwstelsel. Ten tweede voorziet liquor het omringende zenuwweefsel van zuurstof en voedingsstoffen, voornamelijk glucose. Afbeelding: De liquorruimten (Neurologie; A. van Rossum, J. Jansen en J. Van der Zwan) november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 10

9 2.4 Bronnen Neurologie; A. van Rossum, J. Jansen en J. Van der Zwan Spruyt, Van Mantgem & De Does, 6e herziene druk, Leiden, 1996 Hoofdstuk 4: De hersenen Hoofdstuk 5: Het perifere zenuwstelsel Basisboek Neurochirurgie; K. Go, G. Blaauw De Tijdstroom, eerste druk, Leusden, 2000 Hoofdstuk 2: Anatomie van het zenuwstelsel Neurologie voor verpleegkundigen; H. Gelmers Koninklijke Van Gorcum, 7 e druk, Assen, 2002 Hoofdstuk 19: De Anatomie Het klinisch zakboek Neurologische aandoeningen De Tijdstroom, Lochem, 1989 Hoofdstuk: Hersenzenuwen november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 11

10 3 Diagnostiek 3.1 Doelstellingen algemeen De verpleegkundige kan beschrijven hoe de diagnostiek plaatsvindt bij een patiënt met intracraniële drukverhoging t.g.v. hersenoedeem en hydrocefalie Doelstellingen specifiek De verpleegkundige Kan beschrijven wat een neurologisch onderzoek inhoudt Kan beschrijven wat het doel en specifieke aandachtspunten zijn bij een lumbaal punctie Kan globaal vertellen wat het doel is van intracraniële drukmeting Kan globaal vertellen welke afwijkingen met een transcraniële Dopplersonografie kunnen worden vastgesteld 3.2 Neurologisch onderzoek Het neurologisch onderzoek geeft een indruk van de verschillende functies van het zenuwstelsel. Het onderzoek betreft de corticale functies, de bewegingscoördinatie, de motoriek, de hersenzenuwen, de sensibiliteit en de reflexen. 3.3 Lumbaal punctie Een lumbaal punctie is een punctie door de huid heen, in de subarachnoïdale ruimte op lumbaal niveau, door de tussenwervelruimte L3-L4 of L4-L5. Een lumbale punctie wordt gedaan om de liquordruk te meten, om liquor af te nemen voor onderzoek en om contrastmiddelen in te spuiten voor diagnostiek. Afbeelding: Lumbaalpunctie (Neurologie; A. van Rossum, J. Jansen en J. Van der Zwan) november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 12

11 3.4 Intracraniële drukmeting De normale intracraniële druk is ongeveer 12 cm water, zoals men kan vaststellen bij een lumbale punctie bij een liggende patiënt. Als de patiënt gaat zitten ziet men de druk stijgen (hydrostatische invloeden). De normale intracraniële druk wordt eigenlijk bepaald door de vullingsgraad van de liquorruimte. Naast de methode om de druk eenmalig te meten kan men de intracraniële druk ook continu registreren met drukopnemers. Deze meting kan waardevolle informatie geven en het klinische handelen ondersteunen. Het doel van de meting is om vroegtijdig gealarmeerd te worden bij sterke intracraniële drukstijging, waardoor een verminderde cerebrale perfusiedruk en eventuele inklemming zouden kunnen ontstaan. De intracraniële druk meting geeft bovendien objectieve informatie over de doeltreffendheid van de maatregelen die genomen worden om de druk laag te houden. (bijv. toedienen van mannitol of sorbitol) Afbeelding: Ventrikeldrain 3.5 Transcraniële dopplersonografie In het algemeen is het gevolg van een intracraniële drukverhoging een daling van de cerebrale perfusiedruk: cerebrale perfusiedruk = arteriële bloeddruk - intracraniële druk Bij een transcraniële dopplersonografie wordt de bloedstroom in de grote intracraniële vaten (a. cerebri media of anterior) gemeten. 3.6 Bronnen Neurologie; A. van Rossum, J. Jansen en J. Van der Zwan Spruyt, Van Mantgem & De Does, 6e herziene druk, Leiden, 1996 Hoofdstuk 20: Neurologische onderzoeksmethoden Basisboek Neurochirurgie; K. Go, G. Blaauw De Tijdstroom, eerste druk, Leusden, 2000 Hoofdstuk 4: Speciële onderzoeksmethoden Neurologie voor verpleegkundigen; H. Gelmers Koninklijke Van Gorcum, 7 e druk, Assen, 2002 Hoofdstuk 3: Technisch-neurologisch hulponderzoek Het klinisch zakboek Neurologische aandoeningen De Tijdstroom, Lochem, 1989 Hoofdstuk: Diagnostisch onderzoek november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 13

12 4 Oorzaak en behandeling 4.1 Doelstellingen algemeen De verpleegkundige kan beschrijven wat intracraniële drukverhoging inhoudt en kan 4 algemene oorzaken benoemen van het ontstaan ervan. De verpleegkundige kan beschrijven wat oorzaken kunnen zijn van het ontstaan van hersenoedeem De verpleegkundige kan beschrijven wat oorzaken kunnen zijn van het ontstaan van hydrocefalie De verpleegkundige kan beschrijven wat passende behandelingsmethoden zijn horende bij intracraniële drukverhoging t.g.v. hersenoedeem en hydrocefalie. Doelstellingen specifiek De verpleegkundige: Kent de relatie tussen volume en druk binnen de schedel Kent de 4 algemene oorzaken van intracraniële drukverhoging - hersenoedeem - liquorcirculatiestoornissen - bloedingen - vasodilatatie Kan de oorzaken van hersenoedeem beschrijven en kan hierbij passende behandelingsmethoden noemen Kan de oorzaken van liquorcirculatiestoornissen beschrijven en kan hierbij passende behandelingsmethoden noemen 4.2 Oorzaken intracraniële drukverhoging Een toename van de intracraniële druk kent verschillende oorzaken: hersenoedeem, liquorcirculatiestoornissen, bloedingen en vasodilatatie. Hersenoedeem betekent zwelling van de hersenen door een te hoog watergehalte. Het gevaar van zwelling van de hersenen binnen de vaste schedelstructuur is dat de intracraniële druk exponentieel toeneemt. Bij verhoogde druk binnen de schedel kan soms een deel van het cerebellum naar beneden in het achterhoofdsgat geschoven worden. Hierdoor ontstaat druk op het verlengde merg waardoor de volgende symptomen ontstaan: pijnlijke stijve nek, ademhalings en circulatiestoornissen en bewustzijnsstoornissen. Dit inklemmingssyndroom is vooral door zijn ademhalingsstoornissen (ademhalingsstilstand) zeer gevaarlijk. Afbeelding: Exponentieel toenemende intracraniële druk bij een gelijkmatige toename van de herseninhoud. november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 14

13 4.3 Oorzaken hersenoedeem Hersenoedeem ontstaan door zeer uiteenlopende hersenbeschadigingen: contusie, bloeding, ontsteking, zuurstofgebrek, vergiftiging, tumor, traumata, etc. Hersenoedeem kan plaatselijk zijn maar ook een algemeen karakter hebben. Afbeelding: Hersenoedeem 4.4 Oorzaken liquorcirculatiestoornissen Als gevolg van een stoornis in de liquorcirculatie ontstaat er een hydrocefalus. De liquorproductie gaat door, maar de liquor kan het absorptieapparaat niet voldoende bereiken. Daardoor treedt er liquorstuwing op in de ventrikels. Allerlei processen kunnen een blokkade in de liquorcirculatie vormen, bijvoorbeeld: colloïdcyste in de derde ventrikel, brughoektumor, subarachnoïdale bloeding, subduraal hematoom, etc. 4.5 Behandelingsmethoden Het principe van de behandeling van oedeem is dat het volume dat beschikbaar is voor het hersenweefsel toeneemt. Dit principe kun je op twee manier nastreven: door vermindering van de hoeveelheid hersenwater (medicamenteus, middels hypothermie of door hyperventilatie) of door het vermeerderen van het beschikbare volume (chirurgische decompressie of via het afnemen van liquor) Er bestaan verschillende effectieve operaties waarmee de liquor kan worden gedraineerd. Zo mogelijk moet ook de oorzaak van de liquorcirculatiestoornis worden behandeld: een externe liquordrain, een interne ventriculo peritoneale drain, derde ventriculostomie. november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 15

14 4.6 Bronnen Basisboek Neurochirurgie; K. Go, G. Blaauw De Tijdstroom, eerste druk, Leusden, 2000 Hoofdstuk 5: Pathofysiologie van cerebrale aandoeningen Neurologie voor verpleegkundigen; H. Gelmers Koninklijke Van Gorcum, 7 e druk, Assen, 2002 Hoofdstuk 6: Neurotraumatologie Het klinisch zakboek Neurologische aandoeningen De Tijdstroom, Lochem, 1989 Hoofdstuk: Beoordeling en Hersendruk Neurobijscholing Intensive Care Isala klinieken, Zwolle, 2004 Module 2, Intracraniële druk november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 16

15 5 Symptomen 5.1 Doelstellingen algemeen De verpleegkundige kan de symptomen van intracraniële druk beschrijven (bewustzijn, motoriek, pupillen, bloeddruk, ademhaling) De verpleegkundige kan de specifieke observaties beschrijven die van belang zijn bij de verpleging van een patiënt met intracraniële drukverhoging t.g.v. hersenoedeem en hydrocefalie. Doelstellingen specifiek De verpleegkundige Kan de symptomen van een verhoogde intracraniële druk als gevolg van hersenoedeem en/of liquorcirculatiestoornissen beschrijven - bewustzijn - motoriek - pupillen - ademhaling - bloeddruk Kan de effecten van een verhoogde intracraniële druk benoemen Kan een epileptische aanval herkennen en kan specifieke medische en verpleegkundige aspecten benoemen Kan de specifieke observatie en behandeling bij een epileptisch insult benoemen 5.2 Symptomen van intracraniële druk Algemene symptomen die passen bij een verhoogde intracraniële druk kunnen zijn verschijnselen als hoofdpijn, trage gedachtegang, sufheid, stuwingpapillen met slecht zien, neurologische uitvalsverschijnselen door stoornissen in de functie van een bepaald hersengebied, misselijkheid en braken, nekstijfheid, verwardheid, afasie, epilepsie, etc. Afbeelding: Stuwingspapil (Basisboek Neurochirurgie; K. Go, G. Blaauw) november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 17

16 5.3 Effecten intracraniële druk Er kan een tentoriële inklemming ontstaan of een tonsillaire inklemming afhankelijk van de plaats van het ruimte-innemend proces. Bij een tentoriële inklemming is er een ruimte-innemend proces in één van de hersenhelften van de grote hersenen aanwezig. Het ruimte-innemend proces duwt het hersenweefsel in de incisura tentorii, waardoor het mesencefalon beknelt raakt. In het mesencefalon bevinden zich centra voor het bewustzijn, de ademhaling en de pupilreactie. De patiënt wordt toenemend suf en tenslotte diep bewusteloos. Aan de kant van het ruimteinnemend proces wordt de pupil wijder en ten slotte lichtstijf. De andere pupil blijft eerst normaal. Tenslotte worden beide pupillen wijd en lichtstijf. Bij een tonsillaire inklemming duwt een ruimte-innemend proces in het cerebellum het onderste gedeelte van het cerebellum voor zich uit het achterhoofdsgat in. Dit veroorzaakt een beknelling van het verlengde merg. De ademhaling van de patiënt verandert tot er tenslotte een ademstilstand optreedt. De patiënt kan een normaal bewustzijn vertonen, pas door het stoppen van de ademhaling kan hij comateus worden door verstikking. Soms krijgt de patiënt heftige hoofdpijnaanvallen en nekstijfheid als vroege symptomen van de inklemming. november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 18

17 5.4 Epileptisch insult Een epileptische aanval kan als symptoom optreden bij een verhoogde intracraniële druk. Epilepsie is het geheel van ziektebeelden waarbij aanvalsgewijs pathologische impulsen in de hersenen ontstaan, zich uitend in verschillende cerebrale prikkelingssymptomen. Deze treden in aanvallen op. De frequentie van de aanvallen kan zeer verschillend zijn. Afbeelding: EEG bij een gezond iemand en bij iemand met epilepsie (Neurologie; A. van Rossum, e.a.) november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 19

18 5.5 Bronnen Basisboek Neurochirurgie; K. Go, G. Blaauw De Tijdstroom, eerste druk, Leusden, 2000 Hoofdstuk 5: Pathofysiologie van cerebrale aandoeningen Reader bij het symposium: het klinisch pad van de neuro-oncologische patiënt Isala klinieken, Zwolle, 2001 Neurologie; A. van Rossum, J. Jansen en J. Van der Zwan Spruyt, Van Mantgem & De Does, 6e herziene druk, Leiden, 1996 Hoofdstuk 18: De functiestoornissen Het klinisch zakboek Neurologische aandoeningen De Tijdstroom, Lochem, 1989 Hoofdstuk: Hoofdletsels november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 20

19 6 Verpleegkundige interventies 6.1 Doelstellingen algemeen De verpleegkundige kan de specifieke verpleegkundige interventies beschrijven bij een patiënt met intracraniële drukverhoging t.g.v. hersenoedeem en hydrocefalie. Doelstellingen specifiek De verpleegkundige Kan de specifieke observaties t.a.v. het bewustzijn benoemen (bewustzijnsniveau en Glascow Coma Scale) Kan de specifieke observaties t.a.v. de motoriek van de afzonderlijke extremiteiten benoemen Kan de specifieke observaties t.a.v. de ogen benoemen (oogbewegingen, pupilreactie, visusklachten) Kan de specifieke observaties t.a.v. de respiratie benoemen Kan de specifieke observaties t.a.v. de bloeddruk en pols benoemen Kan de specifieke observaties t.a.v. de temperatuur benoemen (hyperthermie, centrale hyperthermie, hypothermie) Kan de specifieke observaties t.a.v. hoofdpijn, misselijkheid en braken benoemen Kan de specifieke observaties t.a.v. stress, onrust, opwinding en lethargie benoemen Kan de specifieke observaties t.a.v. de mineralenbalansstoornissen bij patiënt met hersenoedeem en/of liquorcirculatiestoornissen benoemen 6.2 Specifieke observaties Voor de verpleegkundige is het van belang dat hij/zij de vitale functies observeert: bewustzijn, pupilreflex, bloeddruk, hartfrequentie, ademhaling, nierfunctie. Het bewustzijn wordt geregistreerd met behulp van de Glasgow Coma Schaal. Deze coma schaal is een internationaal aanvaarde graadmeter van de diepte van de bewustzijnsstoornis. Het beschrijft het bewustzijnsniveau, het is een objectieve waardering, er wordt gescoord middels cijfers. De schaal bestaat uit 3 componenten: E-score geeft het actief openen van de ogen weer, M-score geeft de best motorische reactie weer van één arm, V-score de verbale reactie. Om verschillen in de motoriek van de verschillende ledematen en/of lokale uitvalsverschillen (links en rechts verschil) waar te kunnen nemen, is het noodzakelijk de ledematen afzonderlijk op hun beste motore reactie en op hun kracht te observeren. Afbeelding: Motore reacties bij EMV score (Het klinisch zakboek Neurologische aandoeningen) november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 21

20 Met de observatie van de pupillen is het mogelijk afwijkingen in het brein op te sporen. Druk op de oogzenuw wordt gesignaleerd. Ook het bestaan van eventuele metabole stoornissen zijn te ontdekken. Bij uitval van de 3e, de 4e en de 6e hersenzenuw ontstaan scheelzien en pupilafwijkingen (abnormale wijde of nauwe pupillen, lichtstijfheid) en/of een hangend bovenooglid. Bij een ruimte-innemend proces wordt de pupil aan de kant van het ruimteinnemend proces wijder en tenslotte lichtstijf. november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 22

21 De volgende afbeelding toont de veranderingen in bewustzijn, pupildiameter en vitale functies die optreden bij een fatale toename van de hersendruk. Afbeelding: Veranderingen bij toename hersendruk (Het klinisch zakboek Neurologische aandoeningen) Behalve de vitale functies is het van belang het volgende te observeren: hoofdpijn, misselijkheid en braken, stress, onrust, opwinding en lethargie en mineralenbalansstoornissen. 6.3 Bronnen Neurobijscholing Intensive Care Isala klinieken, Zwolle, 2004 Module 1, Observatie van de klinische neurologie Het klinisch zakboek Neurologische aandoeningen De Tijdstroom, Lochem, 1989 Hoofdstuk: Beoordeling november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 23

22 7 Aantekeningen november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 24

23 november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 25

24 november 2007 Scholingscommissie afdeling D3, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle 26