De Charcotvoet in de handen van de chirurg

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "De Charcotvoet in de handen van de chirurg"

Bram Pieters
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 1 De Charcotvoet in de handen van de chirurg Joris P.S. Hermus

Niet aan beginnen 2 Voet krijgt geen betere functie Voldoet de hoge morbiditeit aan de lage eis van mobiliteit Chirurg is niet getraind in diabetes

2 Niet aan beginnen 2 Voet krijgt geen betere functie Voldoet de hoge morbiditeit aan de lage eis van mobiliteit Chirurg is niet getraind in diabetes chirurgie Interdisciplinair team is niet compleet Follow-up van de patiënt is niet gegarandeerd chirurgisch risico komt niet overeen met het eventuele voordeel

diabetes chirurgie Interdisciplinair team is niet compleet Follow-up van de

3 Charcot 3 Surgical Management of Charcot Neuroarthropathy of the Foot and Ankle: A Systematic Review Nicholas J. Lowery, Foot & Ankle International/Vol. 33, No. 2/February 2012

4 Inhoud 4 Anatomie en biomechanica Charcot Doelstelling behandeling Charcot Conservatieve behandeling charcot Operatieve behandeling Reconstructieve opties Resectie amputatie Nabehandeling

5 Anatomie 5

6 Anatomie 6 Longitudinale Bogen van de voet Mediale Boog Hoog mobiliteit Laterale boog Laag stabiliteit

7 Anatomie 7 Functional divisions of the foot. The stable calcaneocuboid joint forms part of the rigid lateral column

8 Charcot 8

9 Charcot 9 Historie 1703 Magruse 1831 Mitchell 1868 Charcot complicatie van een veneuze ziekte neuropathie agv tbc in wervelkolom tabes dorsalis (demyelinisatie agv syphilis) 1936 Jordan complicatie van diabetes mellitus

agv tbc in wervelkolom tabes dorsalis (demyelinisatie

10 Epidemiologie Charcot Amputaties 6-8 been amputaties per 1000 amputaties per jaar 2-10% prevalentie voetulcera 0,12% prevalentie Charcot Charcot 0.09%-1,4% tot 13% van de diabetespopulatie 20-30% beiderzijds Mortaliteit na 3,5 jaar 45% Amputatie na 3,5 jaar 23% 10 Slater RA, et al. The diabetic Charcot foot. The Israel Medical Association journal : IMAJ 2004;6:280. van Baal J, et al. Mortality associated with acute Charcot foot and neuropathic foot ulceration. Diabetes care 2010;33:1086. Baglioni P, et al. Acute Charcot foot. BMJ (Clinical research ed) 2012;344:e1397. Botek G, et al. Charcot neuroarthropathy: An often overlooked complication of diabetes. Cleveland Clinic journal of medicine 2010;77:593. Rogers LC, et al. The Charcot foot in diabetes. Journal of the American Podiatric Medical Association 2011;101:437.

The Israel Medical Association journal : IMAJ 2004;6:280. van Baal J, et al. Mortality associated with acute Charcot foot and neuropathic foot ulceration. Diabetes care 2010;33:1086.

11 Pathogenese Charcot Autonome neuropathie locale osteoporose 2. Gevoelsverlies neuropathie stress facturen 3. Botmetabolisme verhoogde osteoclast activiteit 4. Neuropathie dysregulatie locale inflammatie Schaper NC et al. Neurovascular control and neurogenic inflammation in diabetes. Diabetes Metab Res Rev May-Jun;24 Suppl 1:S40-4. Pickwell KM et al. F-18 FDG PET/CT scanning in Charcot disease: a brief report. Clin Nucl Med. 2011;36:8 10.

Neurovascular control and neurogenic inflammation in diabetes. Diabetes Metab Res Rev.

12 Pathogenese Charcot 12 Een acute imflammatoire reactie Botdestructie Subluxatie Ulcera Infectie Amputatie L.C. Rogers et. al. The Charcot Foot in Diabetes. Diabetes Care 2011; 34: G.Kaynak et.al. An overview of the Charcot foot pathophysiology. Diabetic Foot & Ankle 2013; 4: D.J. Gutekunst et. al. Impact of Charcot neuroarthropathy on metatarsal bone mineral density and geometric strength indices. Bone 2013; 52 (1):

Diabetic Foot & Ankle 2013; 4: 21117 D.J. Gutekunst et. al.

13 13 Diagnostiek van Charcot Anamnese

14 Diagnostiek van Charcot 14 Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Geen infectie bloedparameter is gevoelig genoeg om een diep infect te bevestigen. Jeandrot A. et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein concentrations to distinguish mildly infected from non-infected diabetic foot ulcers: a pilot study. Diabetologia Feb;51(2): Epub 2007 Oct 13. Frykberg RG. Diabetic foot ulcers: current concepts. J Foot Ankle Surg 1998;37:440-6

Serum procalcitonin and C-reactive protein concentrations to distinguish mildly infected from non-infected

15 Diagnostiek van Charcot 15 Aanvullend onderzoek MRI Botscan Voordeel lokalisatie botaantasting Nadeel veel oedeem niet specifiek osteomyelitis versus charcot lokalisatie PET CT scan specifieker (kosten ± 1500 ) gouden standaard bij verdenking osteomyelitis = botbiopt Sella et al. Imaging modalities of the diabetic foot. Clin Podiatr Med Surg Oct;20(4): Nawaz A. et al.diagnostic performance of FDG-PET, MRI, and plain film radiography (PFR) for the diagnosis of osteomyelitis in the diabetic foot. Mol Imaging Biol Jun;12(3): doi: /s Epub 2009 Oct 9.

Imaging modalities of the diabetic foot. Clin Podiatr Med Surg. 2003 Oct;20(4):729-40. Nawaz A. et al.

16 Diagnostiek van Charcot 16 Stappen plan voor diagnostiek Charcot 1.Anamnese: geen trauma 2.Lichamelijk onderzoek: 1. rood, gezwollen 2. gevoelsstoornis (meestal geen pijn) 3. Temperatuurverschil 2-6 C 3.Aanvullend onderzoek: 1. MRI

17 Diagnostiek van Charcot 17 lokatie osteomyelitis Phalangen, MTP-kopjes, calcaneus Charcot Vnl middenvoet uitbreiding focaal Meerdere gewrichten Beenmerg Rond ulcus Peri-articulair vetsignaal abces oedeem deformiteit Meestal niet Collaps middenvoet

focaal Meerdere gewrichten Beenmerg Rond ulcus

18 Diagnostiek van Charcot 18 Bij het vermoeden van een Charcotvoet, is onmiddelijke behandeling geïndiceerd.

19 Biomechanica van de middenvoet 19 Elke hoek kan in 3D een verkeerd alignement veroorzaken.

20 Biomechanica van de middenvoet 20 Verkorting van de eerste metatarsaal geeft verlenging van de andere metatarsalia - metatarsalgie

21 Gevolgen van Charcot 21

22 Gevolgen van Charcot 22 Een acute imflammatoire reactie Ulcera lokalisaties Klauwtenen Onder MTP I (upriding big toe) Mediale rand thv os naviculare Pronerend os cuboideum Drukplek agv schoeisel Botdestructie Subluxatie Ulcera Infectie Amputatie

23 Gevolgen van Charcot Behandeling 23 Conservatief versus Operatief

24 Conservatieve behandeling Behouden van een plantigrade stabiele voet Voorkomen van recidiverende ulcera 24

25 25 Operatieve behandeling Een gedeformeerde maar plantigrade voet die in staat is op belastbaar is in een schoen zonder toename van de deformiteit of recidiverende ulcera is geen kandidaat voor chirurgie.

26 Doel van operatieve behandeling 26 Doel: 1.Verkrijgen van een plantigrade stabiele voet 2.Creëren van stabiele voet 3.Pasbaar in aangepast schoeisel 4.Voorkomen van ulcera bij alreeds gedeformeerde voet 1 & 2 (3): reconstructie 4 (3): reconstructie of exostectomie

27 Chirurgische reconstructie 27

28 Chirurgische reconstructie 28

29 Chirurgische reconstructie 29 establishing first ray = creating the medial arch by arthrodesis Stabilisation of the Lisfranc joint

30 Chirurgische reconstructie 30 Fixateur externe

31 Charcot midfootproblems Chirurgie aan Charcot voeten: RULE of THREE 3X zoveel osteosynthese materiaal 3X zo lang immobiliseren (4-6 maanden) 3X zoveel kans op complicaties 31 Diabetische patiënten hebben een hoger chirurgisch complicatie, omdat: Gevoelsstoornis Vascularisatie Overgewicht Pinzur MS. Charcot s foot. Foot Ankle Clin. 2000; 5: Bohannon RW et al. Accuracy of weightbearing at three target levels during bilateral upright stance in patients with neuropathic feet and control subjects. Percept Mot Skills. 1991;72:19-24 Sammarco, VJ. Superconstructs in the treatment of Charcot foot deformity: plantar plating, locked plating and axial screw fixation. Foot Ankle Clin. 14: , 2009.

32 Complicaties bij chirugische reconstructie 32

33 Chirurgische reconstructie 33 Timing van chirurgische interventie Arthrodese in een vroeg stadium geeft vrijwel altijd goede resultaten in Eichenholz classificatie stadium I bij tarsometatarsale Charcot arthropathie Myerson et al. Management of midfoot diabetic neuroarthropathy. Foot Ankle Int 1994;15: Simon et al. Arthrodesis as an early alternative to nonoperative management of charcot arthropathy of the diabetic foot. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82-A: Osteopeen bot en weke delen zwelling kan wondgenezing problemen geven. Eichenholz SN. Charcot joints. Springfield: Charles C. Thomas, Johnson JE. Surgical treatment for neuropathic arthropathy of the foot and ankle. Instr Course Lect 1999;48:

34 Surgical Timing 34 Vroeg Laat Vascularisatie + - Botgenezing/defecten - ++ Resectie + - Suggestie: opereren in Eichenholz stadium II of eindstadium I Doppler spectrum analysis: a potentially useful diagnostic tool for planning the treatment of patients with Charcot arthropathy of the foot? Wu et al. J Bone Joint Surg Br Mar;94(3):344-7 Reconstructie: Alleen bij jonge patiënten met niet teveel co-morbiditeit die een lange immobilisatie-duur kunnen volhouden.

35 Chirurgische resectie 35 Partiele cuboidectomie Rogers LC, Bevilacqua NJ. The diagnosis of Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg. Jan 2008;25(1):43-51.

36 Amputatie 36 Biomechanica bij amputatie Lisfranc amputatie: neiging tot inversie (M. Peroneus brevis) Chopart amputatie: neging tot spits (M. Tibialis anterior)

37 Take home message Verdenking op Charcot Total contact cast 2. Bij recidiverende ulcera ondanks adequaat schoeisel of niet te schoeien chirugische interventie 1. Een gedeformeerde maar plantigrade voet die in staat is op belastbaar is in een schoen zonder toename van de deformiteit of recidiverende ulcera is geen kandidaat voor chirurgie.

38 Take home message Charcot behandeling is een team- effort Diabetische voetenteam: internist; internist in opleiding; podotherapeut; verpleegkundig specialist; vaatchirurg; orthopedisch chirurg; revalidatie arts; orthopedisch schoenmaker. Nederlandse richtlijn (NIV/CBO 2006) Apelqvist J, Bakker K, Houtum WH van, Nabuurs-Franssen MH, Schaper NC. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev, 2000;16:S84-92

39 11. CHARCOT Protocol ARTHROPATHIE MUMC+ 39 CHARCOT ARTHROPATHIE STABIELE VOET + - CONSER- VATIEVE THERAPIE CHIRURGISCHE INTERVENTIE ULCUS + TOTAL CONTACT CAST - RECIDI- VEREND ULCUS - CONSERVATIEVE THERAPIE + RECONSTRUCTIE/OPRICH TING + CHRIRUGISCHE INTERVENTIE ZEER VITALE PATIËNT - PARTIELE CUBOIDECTOMIE ICM ACHILLESPEES- VERLENING

40 Thank you 40

Vergelijkbare documenten

De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet. J.P.S. Hermus, orthopaedisch chirurg

De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet J.P.S. Hermus, orthopaedisch chirurg Chirurgische interventies bij diabetische patiënten Orthopedische deformiteiten Hallux valgus Hallux