Het volgen van de voortgang van cliënten in psychotherapie: eerste ervaringen met monitoring

Transcriptie

1 Het volgen van de voortgang van cliënten in psychotherapie: eerste ervaringen met monitoring Wies Verheul * Samenvatting In deze bijdrage doe ik verslag van de eerste voorlopige ervaringen die ik als deelnemend psychotherapeut heb opgedaan met monitoring. Vanaf 2003 ben ik betrokken bij de voorbereidingen voor het onderzoek naar monitoring, dat wordt georganiseerd vanuit de Erasmus Universiteit en medio 2006 van start is gegaan. Ik ga in op de kansen die er liggen voor (cliëntgerichte) psychotherapeuten en ik beschrijf de eerste ervaringen met monitoring vanuit het gezichtspunt van de practicus. Aan de hand van twee casussen maak ik enkele kanttekeningen bij de relatie tussen scores op de gebruikte vragenlijst en het feitelijke verloop van de therapie. Trefwoorden: monitoring, cliëntgerichte psychotherapie, OQ-45 Inleiding In 2003 deden wij, een paar verontruste psychotherapeuten 1 vanuit de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychotherapeuten (NVVP) een oproep aan vrijgevestigde collega s om kenbaar te maken of ze geïnteresseerd waren om mee te werken aan onderzoek. We maakten ons zorgen over de richtlijnen en de zorgprogramma s die geschreven werden waarin er weinig ruimte meer was voor procesgerichte psychotherapie. In instituutsverband hadden cliëntgerichte psychotherapeuten het al langere tijd niet gemakkelijk en deze ontwikkeling leek zich verder door te zetten naar de vrijgevestigde praktijken. Een van de manieren om op die ontwikkeling invloed uit te oefenen was naar ons idee het meewerken aan onderzoek. Immers: wie onderzoeksgegevens kan overleggen doet mee, wie dat niet kan, kan van tafel worden geveegd. Dat was althans de realiteit van de richtlijnen en de daarvan afgeleide zorgprogramma s 2. Er was een bereidheid om iets tastbaars te doen en niet passief te blijven onder de ongewenste ontwikkelingen. We wilden staan voor ons vak en cliënten iets te kiezen laten. Omdat vrijgevestigde psychotherapeuten voor onderzoekers minder gemakkelijk bereikbaar zijn dan hun collega s die in instituutsverband werken, werd gedacht aan het vormen van een pool van vrijgevestigden die in principe bereid waren mee te werken aan onderzoek. De respons die op deze oproep kwam was groot. * Wies Verheul is klinisch psycholoog-psychotherapeut en werkzaam in eigen praktijk. Zij is lid van de wetenschappelijke commissie van de VCgP en maakt deel uit van de redactie van dit tijdschrift. 51

2 Wies Verheul Ook kwam er een onmiddellijke en enthousiaste reactie van de kant van Wim Trijsburg, hoogleraar aan de Erasmus Universiteit 3, die bezig was met een aantal onderzoeksprojecten en zeer geïnteresseerd was in psychotherapeuten uit het veld die daarin wilden participeren. Een van deze projecten betrof het monitoringonderzoek dat op dat moment in voorbereiding was. Bij monitoring wordt de voortgang van cliënten die in psychotherapie komen gevolgd. Onderzocht wordt wat het effect op het verloop en de duur van de therapie is als deze informatie wordt teruggekoppeld aan de betreffende psychotherapeut of aan psychotherapeut en cliënt allebei. Met de gegevens die door dit onderzoek beschikbaar zouden komen, konden tevens uitspraken gedaan worden over de benodigde duur van een therapie om tot een betekenisvolle verbetering te komen. Dit was een relevant gegeven in de discussie die inmiddels in 2004 gaande was in verband met het terugbrengen van de vergoeding van psychotherapie tot 25/50 sessies. Howard, Kopta, Krause en Orlinsky (1986) hadden in hun meta-analyse naar de relatie tussen duur van de therapie en het effect geconcludeerd dat driekwart van de cliënten verbetert na 26 sessies (hier komt de 25-zittingengrens vandaan) op basis van voor- en nametingen. Uit later onderzoek, dat is gebaseerd op van-sessie-tot-sessiemetingen, komt het beeld naar voren dat met name cliënten met ernstiger problematiek beduidend meer zittingen nodig hebben om tot betekenisvolle verbetering te komen (Trijsburg, 2003). Het monitoringonderzoek is breed en niet schoolspecifiek: er worden gegevens verzameld over ambulante psychotherapieën die plaatsvinden in de dagelijkse praktijk van zowel Riagg s als vrijgevestigden, uitgevoerd door therapeuten vanuit verschillende oriëntaties. Gezien onze behoefte het beschikbaar krijgen van harde gegevens over procesgerichte psychotherapie was het meedoen aan dit onderzoek interessant. Zelf wilde ik als participant graag ervaring opdoen om ook aan den lijve te ondervinden hoe het is als de cliënten die je in behandeling hebt op deze manier worden gevolgd en een idee krijgen hoe monitoring in de praktijk werkt. Monitoring De aanzet tot dit onderzoek is indertijd gegeven door het advies van de Gezondheidsraad uit 2001 waarin werd aanbevolen de doelmatigheid van (langdurige) psychotherapie te onderzoeken door middel van monitoring om de noodzakelijke en voldoende dosis psychotherapie (aantal sessies) te kunnen bepalen. Monitoren is zoals gezegd het volgen van de voortgang van cliënten die in psychotherapie komen en onderscheidt zich als zodanig van outcomeonderzoek en procesonderzoek. In tegenstelling tot het gangbare outcomeonderzoek waarbij er voor-, na- en follow-upmetingen plaatsvinden, wordt hier de cliënt op een van-sessie-tot-sessiebasis gevolgd. Dit gebeurt aan de hand van een vragenlijst die de cliënt op een beveiligde internetsite zelf invult. Het moet om het niet te bezwaarlijk te maken voor de cliënt dan ook gaan om een zo beknopt mogelijke vragenlijst die toch gevoelig is voor verandering. Het moet in ieder geval een eenvoudige procedure zijn, want als het positieve effect wordt aangetoond, zo is de redenering, kan het breed worden toegepast en onderdeel gaan uitmaken van good clinical practice. 52

3 Het volgen van de voortgang van cliënten in psychotherapiering Bij procesonderzoek wordt er gekeken naar wat er zich afspeelt binnen het therapieproces zelf en gaat het bijvoorbeeld om de kwaliteit van de therapeutische relatie of om de toegepaste interventies. Een deel van het monitoringonderzoek heeft betrekking op die procesvariabelen. De cliënt beantwoordt in de eerste fase van de therapie vragen over de therapeutische alliantie en de therapeut wordt gevraagd om van een paar sessies de interventies en houdingsvariabelen te scoren. Op die manier wordt gekeken in hoeverre deze procesvariabelen invloed hebben op het resultaat van de therapie. Daarnaast wordt er een kosteneffectiviteitanalyse gemaakt aan de hand van gegevens over kosten die enerzijds worden gemaakt en de winst die anderzijds wordt behaald in termen van verbetering van kwaliteit van leven, lagere medische consumptie of minder uitval wat betreft werk en studie, toename van zelfredzaamheid, en dergelijke. Als monitoring ingevoerd zou worden als standaardroutine, vervallen deze extra s en bestaat het alleen uit het bijhouden van de voortgang en het geven van feedback hierover. De vragenlijst die in het hier beschreven onderzoek wordt gebruikt om de voortgang van sessie tot sessie te meten is de Outcome Questionaire-45, een internationaal gebruikte lijst bestaande uit 45 items. Gevraagd wordt naar klachten (vooral angst en depressie), naar interpersoonlijk functioneren, naar rolfunctioneren (hiermee wordt bedoeld functioneren in werk/studie/huishoudelijke taken) en positieve gezondheidsbeleving. Er wordt dus uitdrukkelijk een lijst gebruikt die niet alleen klachten meet, het gaat ook over het functioneren van de cliënt in bredere zin. Door deze scores in een grafiek te zetten ontstaat een beeld van hoe het met de cliënt gaat: rapporteert de cliënt meer of minder klachten en problemen, zijn er uitschieters, of is er sprake van weinig verandering? De therapeut krijgt feedback op het niveau van de totaalscore en op de (deel)score wat betreft de ernst van de klachten (symptom distress), functioneren in relaties (interpersonal relations) en maatschappelijk functioneren (social role). Er is geen feedback op itemniveau, behalve op de zogenoemde risico-items die betrekking hebben op suïcidaliteit (bijvoorbeeld Ik denk erover om een einde aan mijn leven te maken ), middelenmisbruik ( Ik heb moeilijkheden op het werk/op school door mijn drinken of drugsgebruik of Ik erger me aan mensen die kritiek hebben op mijn drinken of drugsgebruik ) en impulsiviteit ( Ik ben zo kwaad op het werk/op school dat ik iets kan doen, waarvan ik spijt zou kunnen krijgen ). Omdat de OQ-45 een gestandaardiseerde lijst is, wordt tevens zichtbaar hoe de individuele cliënt scoort in vergelijking tot anderen. Uit onderzoek wat met deze lijst gedaan is, is wordt de zogenaamde cut-off score berekend, dit is de score waaronder men spreekt van scores in het gezonde gebied, dat wil zeggen niet meer of minder geproblematiseerd dan de gemiddelde Nederlander. Ik kom daar later op terug. Effect van feedback aan de therapeut en/of cliënt In de Verenigde Staten is er onderzoek gedaan naar de impact die monitoring op het verloop van psychotherapie heeft (Lambert, Whipple, Smart, Vermeersch, Nielsen & Hawkins 2001; Lambert, Whipple, Vermeersch, Smart, Hawkins, Nielsen & Goatese, 2002). In de helft van de gevallen kregen de therapeuten het verloop van de scores te zien, in de andere helft niet (terwijl de cliënten wel elke sessie de vragenlijst invulden). Uit een meta-analyse van Lambert, Whipple, Hawkins, Vermeersch, Nielsen & Smart (2003) over drie 53

4 Wies Verheul studies bleek dat het geven van feedback aan therapeuten een significant effect had (effect size.39) Therapeuten die de scores op OQ-45 te zien kregen, bleken goedlopende therapieën eerder te beëindigen, met een gelijkblijvend resultaat, terwijl ze moeilijk lopende therapieën langer volhielden met een beter resultaat. Dit valt, aldus Trijsburg (2007), te begrijpen: het is prettig nog enige tijd door te werken met een cliënt die het goed doet in therapie (ook als er al resultaat behaald is), terwijl het een opluchting kan zijn een moeilijke cliënt te laten gaan. Het zou misschien juist beter zijn om het langer vol te houden met die moeilijke cliënt. Het aantal zittingen bleef als er werd gemonitord over het geheel genomen gelijk en kwam meer ten goede aan de cliënten die therapie het meest nodig hadden. Monitoring blijkt aldus een methode te zijn om zowel de effectiviteit als de doelmatigheid van psychotherapie te vergroten. Het onderzoek dat wordt uitgevoerd door de Erasmus Universiteit is in grote lijnen een replicatie van het onderzoek van Lambert (2001). Het feit dat de (kosten)effectiviteit toeneemt door het geven van feedback over de voortgang, is interessant omdat het hier een methode betreft die zich niet bemoeit met wat er in de therapie zelf gebeurt. Therapeuten doen wat ze gewoonlijk doen vanuit hun eigen referentiekader en het is ook aan hen wat ze doen met de feedback. Vaak zullen de scores weerspiegelen wat de therapeut al denkt en in het geval dat dit niet zo is, kan het hem stimuleren, opnieuw of op een andere manier over de casus na te denken of deze in intervisie te bespreken. Het is als het ware een ander kanaal dat er bij komt, naast het gebruikelijke kanaal van het volgen van het proces van de cliënt, door wat de therapeut aan de cliënt beleeft en van de cliënt hoort. Het is wel nieuw dat de therapeut ziet hoe de cliënt scoort in verhouding tot de normpopulatie. Het staat de therapeut vrij om de feedback met de cliënt al dan niet te bespreken. Hij zou het kunnen inbrengen als hij denkt dat dit het therapeutische proces bevordert, maar hij kan dat ook achterwege laten. Andersom is het zo dat cliënten er naar kunnen vragen, als zij dat willen. In de conditie dat de cliënt ook feedback krijgt, kan de cliënt deze ook op eigen initiatief aan de orde stellen. Ook voor de cliënt zal het op de een of andere manier uitmaken of hij al dan niet iedere keer voor de sessie de lijst invult. Je zou kunnen veronderstellen dat het de cliënt aanzet om op een bepaalde manier naar zichzelf te kijken. Het kan door de cliënt (en de therapeut) als positief of negatief worden gewaardeerd dat de aandacht van de cliënt telkens bepaald wordt bij hoe het met hem gaat (terwijl het in het therapieproces juist om andere dingen kan gaan). Samenvattend: het is niet zo dat de feedback de therapeut of cliënt iets voorschrijft. Maar er gebeurt kennelijk wel iets. Monitoring en de financier In de Verenigde Staten zijn er grote verzekeringsmaatschappijen die werken met psychotherapeuten die gemonitorde zorg leveren. In Duitsland en Engeland wordt eveneens al langere tijd ervaring opgedaan met monitoring. Ook wij zullen zaken moeten doen met de financier willen we psychotherapie bereikbaar houden voor een brede groep. De financier heeft er behoefte aan zicht te hebben op kosten en kwaliteit van geleverde zorg. Nu wordt er vooral nadruk gelegd op evidence-based zorg, vanuit de gedachte dat daarmee 54

5 Het volgen van de voortgang van cliënten in psychotherapiering kwaliteit en kosten het beste gediend zouden zijn. De bezwaren tegen een eenzijdig benadrukken van een (bepaald soort) evidence zijn genoeg bekend (Takens, 2003). Ook wordt er ingestoken via de DBC s op het idee dat bij een bepaalde diagnose een bepaalde behandelduur te bepalen zou zijn, terwijl ook dit idee weinig stand houdt. Diagnostische groepen blijken onvoldoende te differentiëren wat betreft behandelduur (Bouman, 2006). Uit de literatuur blijkt dat de ernst van de problematiek (bij aanvang) grotere voorspellende waarde heeft voor het resultaat dan de diagnose (Garfield, 1994). Daarnaast is het gelijkstellen van een classificatie, in DSM-IV-termen, met een diagnose te kort door de bocht. Met het verzamelen van gegevens, zoals dat bij monitoring het geval is, zou zichtbaar kunnen worden dat niet alleen zogenaamde evidence-based therapieën effect sorteren en dat psychotherapeuten vanuit verschillende oriëntaties en manier van werken succesvolle therapieën doen. En dat niet alleen in gecontroleerde omstandigheden, maar gewoon, in de dagelijkse praktijk. Dat zou winst zijn. Eerste ervaringen in de praktijk Uiteraard was ik zeker na zo n lange periode van voorbereiding benieuwd naar hoe mijn cliënten het zouden doen en hoe ik het als therapeut zou doen (zouden de cliënten wel voldoende profijt hebben van therapie?). Het is de bedoeling dat je als therapeut alle nieuw aangemelde cliënten vraagt mee te doen, zonder zelf een selectie te maken. Op dit moment zijn er zo n tien cliënten die participeren in het onderzoek waarbij ik conform de onderzoeksopzet in de helft van de gevallen als therapeut feedback krijg. Daarbij stuitte ik op een probleem dat nadere aandacht verdient. Wat mij als eerste trof was het feit dat al direct mijn eerste cliënte waarvan ik de scores te zien kreeg, te goed zou functioneren om in therapie te komen, omdat ze te laag scoorde op de OQ-45 (een lage score betekent een laag niveau van klachten/problemen en een hoog niveau van relationeel en maatschappelijk functioneren). Dat gebeurde nogmaals bij een andere cliënte, terwijl andere cliënten ruim boven de cut-off scoorden. Dat riep de nodige vragen op. Was er iets mis met de indicatiestelling? Of voldoet de OQ-45 in deze gevallen niet? Van diverse collega s hoorde ik dat ook zij cliënten in behandeling hadden die te laag scoorden, terwijl psychotherapie wel geïndiceerd was. Dit was bijvoorbeeld het geval bij een cliënt die zich in crisis aanmeldde, maar op de vragenlijst nauwelijks problemen rapporteerde. Omdat ik het een belangrijk punt vind, spits ik mijn bespreking van mijn ervaringen op dit punt toe aan de hand van twee casussen waarbij ik de reden van aanmelding omschrijf en kort het verloop van de therapie weergeef. Vignet 1 Een 26-jarige studente meldt zich aan vanwege terugkerende depressieve perioden, meestal rond november. Afgelopen keer was het heftiger dan anders. Ze brengt het in verband met het overlijden in november van haar moeder tien jaar geleden. Dat is het enige wat ze kan bedenken, anders heeft ze er geen verklaring voor. Onder de scheiding van haar ouders rond haar 12 e jaar heeft ze weinig geleden; haar ouders zijn daar goed mee omgegaan. Ze heeft als kind al dingen goed willen doen en voor willen zijn. Cliënte is consciëntieus met haar tweede studie bezig, 55

6 Wies Verheul maar weet niet goed wat ze er mee wil. Ze twijfelt aan alles, ook alledaagse beslissingen kan ze moeilijk nemen. Ze zoekt dan bevestiging bij anderen. Ze kan moeilijk alleen zijn en vult haar agenda met allerlei afspraken. Ze heeft sinds enige tijd een relatie, maar weet niet of ze een goede keuze maakt zich in de toekomst verder aan hem te binden. De eerste feedback die ik over deze cliënte krijg is bij de derde zitting. Ze heeft een score van 38, ruim onder de cut-off score van 57. De score blijft ook in de daaropvolgende zittingen rond de 40. De tekst van de feedback die door het programma (standaard) wordt gegenereerd op grond van het scoreverloop luidt als volgt: De evaluatie laat zien dat uw cliënt ten tijde van de vorige sessie weinig last had van klachten en problemen. Uw cliënt voelt zich hetzelfde als in het begin van behandeling. Het huidige niveau van klachten en problemen kan u aanleiding geven om met uw cliënt een plan te bespreken om de behandeling in de nabije toekomst te beëindigen. Bij deze overweging betrekt u uw oordeel over de stabiliteit van het huidige klachtenniveau van de cliënt, eventuele indicaties voor behandeling van klachten en problemen die niet met de OQ-45 worden gemeten, en een mogelijke verstoring van de score (bijvoorbeeld door sociaal wenselijke antwoorden). Het signaal dat gegeven wordt is dat er vergeleken met de normpopulatie weinig aan de hand is en psychotherapie niet geïndiceerd is, hoewel er ruimte wordt gelaten voor een eigen interpretatie: het zou kunnen dat de vragenlijst de problematiek niet voldoende pakt. Hoewel cliënte redelijk functioneert zijn er terugkerende depressieve klachten en is er sprake van identiteitsproblematiek. Grafiek 1 geeft de feedbackmelding weer. Het gaat hierbij met name om de bovenste lijn (de totaalscore). Grafiek 1 56

7 Het volgen van de voortgang van cliënten in psychotherapiering Totaalscore: De totaalscore toont het verloop van klachten gebaseerd op de Outcome Questionnairevragenlijsten die de cliënt voorafgaand aan elke therapiesessie invult. De ernst van de klachten (Symptom distress): Bij het onderdeel klachten gaat het vooral om klachten van depressie en angst, maar ook over drankof drugsmisbruik en -afhankelijkheid. Functioneren in relaties (Interpersonal relations): Bij het onderdeel relaties gaat het om de omgang met de partner, andere gezinsleden, familieleden en/of vrienden. Maatschappelijk functioneren (Social role): Het onderdeel maatschappelijk functioneren geeft aan hoe het gaat op het werk, met de opleiding, of met het huishoudelijke werk. Problemen op het werk, een hoge werkdruk, verslechterd werk of slechte opleidingsresultaten, leiden tot een hoge score op deze schaal. De therapie komt wat aarzelend op gang. In de vijfde zitting gaat het over de impact van de twee grote onverwachte gebeurtenissen in haar leven en haar behoefte aan controle. Dit maakt iets los en cliënte voelt zich achteraf verdrietig. Een duidelijke focus ontstaat rond de negende zitting (in de zitting daaraan voorafgaand is het gegaan over het ontbreken van een natuurlijk proces van losmaking van moeder, dat anders tijdens de adolescentie plaats had kunnen vinden): In deze zitting vertelt cliënte dat de dingen op hun plek lijken te vallen. In een gesprek met vader kwam het er op dat het bijna tien jaar geleden was dat moeder overleed. Hoewel andere dingen die toen gebeurden inderdaad lang geleden zijn, is het overlijden van haar moeder in haar beleving veel minder ver weg. Ze beschrijft zichzelf in zekere zin nog als een meisje dat haar moeder heeft verloren en ook emotioneel zit ze nog dicht bij het meisje van 17. Ook als ze zich blij of gelukkig voelde was het, zoals ze het omschrijft, of er een dunne wolk voor de zon zat. Nu is het anders: alsof het een rugzakje is geweest dat ik ook neer kan zetten. Dat geeft een gevoel van opluchting, al voelt het ook vreemd. Ze voelt zich sterker en is minder in strijd met zichzelf. Ze heeft zich vaak afgevraagd wat de invloed van het overlijden van haar moeder is geweest en had daar eigenlijk geen antwoord op; ze kan het nu plaatsen. De score voorafgaande aan deze zitting is 30 en zakt in de daarop volgende sessies verder. De verschuiving die heeft plaatsgevonden rond deze zitting heeft ruimte gemaakt voor verdere ontwikkeling. Cliënte vertelt over een stageplaats die haar interessant lijkt en waarvoor ze zich heeft aangemeld en over de relatie met haar vriend waar ze zich beter over voelt nadat ze zich duidelijker tegenover hem uitgesproken heeft. In dit geval heeft cliënte zelf ook feedback ontvangen. Deze is niet uitgebreid aan de orde geweest, al maakte cliënte er wel eens melding van. Cliënte heeft zelf ook een toelichting bij de scores ontvangen, zij het in iets andere bewoordingen. Cliënte heeft daar weinig acht op geslagen, het stoorde haar niet. Desgevraagd zei ze dat de vragen in de OQ-45 weinig aansloten bij haar specifieke situatie. Ze vond de vragen vrij breed en algemeen gesteld. Er waren maar een paar vragen waarin ze iets van haar gemoedstoestand en de veranderingen daarin kon aangeven, met name de items ik voel me eenzaam en ik voel me neerslachtig. Dit zou de lage en relatief stabiele score verklaren. Anderzijds lijkt de OQ-45 wel weer voldoende gevoelig om een verandering te registreren rond de 13 e zitting. Cliënte vertelde dat door overigens duide- 57

8 Wies Verheul lijk aanwijsbare druk haar op dat moment de dingen aanvlogen en het weer even aanvoelde als in het begin. Vignet 2 Cliënte is een 28-jarige vrouw die zich aanmeldt naar aanleiding van een crisis in haar relatie. Ze is vreemd gegaan met een man uit de directe omgeving van haar partner. Ze voelt zich er niet schuldig over, hetgeen haar tegelijkertijd bevreemdt. Wel is ze bang geweest voor afwijzing door haar partner en spant zich nu erg in het goed te maken. Cliënte is enig kind, waarbij haar moeder sterk op cliënte betrokken was en vader op de achtergrond functioneerde. Cliënte beschrijft zichzelf als iemand die alles mee zit en die zich veel kan permitteren. Vriendinnen verwijten haar wel prinsesjesgedrag en missen diepgang in het contact. Ze kan dingen beloven die ze een moment later alweer vergeet en ze liegt soms. In een gesprek met haar leidinggevende is ze aangesproken op gemakzucht. Verder functioneert ze goed in haar werk en heeft er plezier in. Cliënte wil graag met haar huidige partner verder en wil de crisis aangrijpen om aan zichzelf te werken met betrekking tot het vreemdgaan maar ook in bredere zin. Grafiek 2 We steken hier wat betreft de OQ-score in op de zevende zitting, na de intake (waarbij de partner ook betrokken was) en de eerste therapiezittingen. Ook nu is de score van de OQ-45 beneden de cut-off en wordt als overweging meegeven de therapie te beëindigen. Ik heb de lage score geïnterpreteerd als samenhangend met het egosyntone karakter van de klachten. Cliënte lijkt zelf weinig lijdensdruk te ervaren en komt in beweging nu haar omgeving protesteert. In de gesprekken ontstaat een vruchtbaar proces waarbij cliënte er zich van bewust wordt dat ze op een oppervlakkige en soms ook defensieve manier contact maakt 58

9 Het volgen van de voortgang van cliënten in psychotherapiering met de ander, zonder in contact te zijn met haar eigen gevoelens. In de interactie in de therapiesituatie is dit voelbaar en komt het ter sprake. Het inzicht dat haar vader als belangrijke ander naast de dyade moeder-dochter veelal afwezig is geweest, is verhelderend. Gaandeweg komt de ander meer in beeld en geeft ze zich meer rekenschap van wat haar gedrag voor anderen betekent. Ook krijgt ze het in de gaten als ze juist doorschiet en gaat pleasen. Het contact met anderen wint aan diepgang. De therapie wordt na 20 sessies naar tevredenheid afgesloten In deze beide gevallen is er in het verloop op de OQ-45 een daling te zien wat er op duidt dat er sprake is van verbetering. Dit klopt met wat cliënte zelf hierover zegt en met mijn indruk. De feedback in de vorm van de begeleidende tekst dezelfde tekst als ik kreeg in de casus die ik hierboven beschreef was echter verwarrend en naar mijn idee niet relevant. Mijn indruk is dat de OQ-45 minder geschikt is voor het oppikken van persoonlijkheidsproblematiek en (terugkerende) problemen op bijvoorbeeld relationeel vlak, werkgerelateerde problematiek en andere problemen die vallen onder V-codes, waardoor in de feedback ten onrechte wordt gesuggereerd de therapie te beëindigen. Bij outcome-onderzoek wordt, aldus Wagner (2002) bij voorkeur gebruik gemaakt van een combinatie van zogenaamde nomothetische vragenlijsten met vastgestelde items (bijvoorbeeld SCL-90), geïndividualiseerde, op maat gemaakte, vragenlijsten (zoals de Personal Questionnaire) en een interview met open vragen zoals het Change Interview, een semi-gestructureerd interview. Wagner heeft onderzoek gedaan naar de relatie tussen een viertal meetinstrumenten, De SCL-90-R, de Inventory of Interpersonal Problems, de Personal Questionnaire en het Change Interview en de mate waarin ze elkaar overlapten en waarin ze verschilden. Daarbij blijkt overigens niet zo verrassend dat de nomothetische instrumenten andere aspecten meten dan de geïndividualiseerde lijsten en het interview en hij concludeert dat één meetinstrument onvoldoende is om het hele spectrum van verandering dat plaatsvindt tijdens psychotherapie te meten. This finding is particularly pertinent in today s mental health field. As the study demonstrates, to rely solely upon one instrument to evaluate client distress and therapeutic change is fraught with errors. This is especially true if one instrument is being used to make important decisions regarding client care and coverage (p. 50). Omdat bij monitoring gebruik gemaakt wordt van één vragenlijst die snel in te vullen is bij elke sessie, geeft dat per definitie een minder volledig beeld. In die zin verschilt monitoring van outcome-onderzoek en is het doel ook verschillend. De waarschuwing van Wagner om niet op grond van uitkomsten op één vragenlijst te beslissen over bijvoorbeeld voortzetting van de therapie is in dit kader wel relevant. Om aan het bezwaar tegemoet te komen dat de OQ-45 kennelijk in gevallen als deze niet voldoende sensitief is, wordt overwogen lopende het onderzoek toch te kijken naar een andere lijst die aan de OQ-45 toegevoegd zou kunnen worden. Mogelijk is daarvoor de Personal Questionnaire geschikt, die oorspronkelijk door Shapiro (1961) werd ontwikkeld en later door Elliott, Mack en Shapiro (1999) is aangepast. Hierbij wordt in de intakefase door cliënt en therapeut een aantal uitspraken geformuleerd over klachten en problemen waarvoor de cliënt in therapie komt (bijvoorbeeld: ik heb last van minderwaardigheidsgevoelens ) en wordt volgens een bepaalde procedure een korte vragenlijst op maat gemaakt. In de loop van de therapie kunnen items toegevoegd worden. De Personal Questionnaire kan op een van-sessie-tot- 59

10 Wies Verheul sessiebasis gebruikt worden omdat het invullen als de vragenlijst eenmaal gemaakt is nauwelijks tijd kost. Daarnaast wordt het mogelijk te onderzoeken hoe deze lijsten, de OQ-45 en de Personal Questionnaire, zich met elkaar verhouden. Bedrieglijke eenduidigheid Het feit dat zoals in bovenstaande casussen de feedback niet overeenkwam met het gegeven dat ik wel een psychotherapie-indicatie had gesteld, had verder geen consequenties. De feedback was aanvankelijk verwarrend en bleek in het verdere verloop niet erg bruikbaar. Maar: zolang de feedback en de kwantitatieve gegevens ingebed blijven in de therapeutische context en daar alleen als hulpmiddel worden gebruikt, is er weinig aan de hand. De situatie wordt anders als de cijfers los komen te staan van de therapeutische context en gebruikt worden voor andere doeleinden. Maasson van Mentaal Beter stelt in een interview (2007) de monitorsystematiek is in eerste instantie geschikt om de therapie béter te maken, maar een aangenaam bijeffect is dat je informatie krijgt voor instanties en mensen die bij de behandeling betrokken zijn. Naast de therapeut, de cliënt, de dokter en de verzekeraar. Monitoring laat zien of een behandeling effectief is of niet, of die bijgesteld, gestaakt of gecontinueerd moet worden. Iedereen heeft belang bij goede zorg en lage kosten. Als dit directe bemoeienis van een derde partij met het therapieproces op grond van de scores op de OQ-45 zou betekenen, zitten we wat mij betreft op een verkeerd spoor. Ook ligt de weg open naar het onderling vergelijken van therapeuten. In de folder van de congresdag 4 over monitoring die onlangs in Rotterdam plaatsvond staat onder het hoofdje Waarom ook voor managers : Voor cliënt, zorgaanbieder en financier komen gegevens beschikbaar over de effectiviteit van zorgaanbieders, gerelateerd aan de ernst van de problematiek die behandeld wordt. Hierdoor wordt productvergelijking en benchmarking mogelijk. Ik vraag me af of de tijd daar rijp voor is, nog los van de vraag in hoeverre dit wenselijk zou zijn. De hoeveelheid cijfermateriaal die beschikbaar komt geeft het idee van een verleidelijke, maar ook bedrieglijke eenduidigheid. Het kan goed zijn om je als therapeut te laten bijsturen en het gebruik van vragenlijsten kan daarbij een hulpmiddel zijn. Maar de score op een enkele vragenlijst kan niet de complexiteit van een proces als psychotherapie en indicatiestelling vervangen en ik zou dan ook voorzichtig willen zijn met het gebruiken van de cijfers los van de context van de therapeutische situatie. Ik zou ervoor willen pleiten monitoring als instrument dat voor de uitoefening en financiering van ons vak (en voor de cliëntgerichte benadering die daar deel van uitmaakt) van waarde kan zijn dan ook zorgvuldig te gebruiken. Correspondentieadres Wies Verheul Dr.H.Th. s Jacoblaan BN Utrecht m.l.b.verheul@psychotherapeutennetwerk.nl 60

11 Het volgen van de voortgang van cliënten in psychotherapiering Noten 1 Dit waren Johannes Stuyling de Lange, Wies Verheul, Judith van Verseveld en Wim Zwanikken 2 Uit uitgebreide meta-analyses blijkt dat de cliëntgerichte psychotherapie effectief is en niet onderdoet voor andere therapieoriëntaties. Bij het opstellen van de richtlijnen angststoornissen en depressie hebben diverse factoren een rol gespeeld die ertoe hebben geleid dat de cliëntgerichte psychotherapie buiten beeld is gebleven. Zie hierover het artikel van Roelf Jan Takens in dit tijdschrift (2004, nummer 1) 3 Prof.dr. R.W. Trijsburg was projectleider van het monitoringonderzoek tot zijn plotselinge overlijden op 8 april Op 8 en 9 maart 2007 vond het congres De Black Box geopend! Monitoring: perspectieven op een transparante, kosten-effectieve GGZ georganiseerd door de Erasmus Universiteit en Mentaal Beter plaats. Literatuur Bouman, D.C. (2006). Vervang DSM-codes door de ernst van de problematiek, Tijdschrift voor Psychotherapie, 32(6), Elliott, R., Mack, C., & Shapiro, D. (1999). Simplified Personal Questionnaire Procedure. Garfield, S.L. (1994). Research on client variables in psychotherapy. In: A.E. Bergin & S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4 th edition) (pp ). New York: Wiley. Howard, K.I., Kopta, S.M., Krause, M.S., & Orlinsky, D.E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, Lambert, M.J., Whipple, J., Smart, D., Vermeersch, D., Nielsen, S.L., & Hawkins, E. (2001), The effects of providing therapists with feedback on patient progress during psychotherapy: are outcomes enhanced? Psychotherapy Research, 11(1), Lambert, M.J., Whipple, J.L., Vermeersch, D.A., Smart, D.W., Hawkins, E.H, Nielsen, S.L., & Goatese, M. (2002). Enhancing psychotherapy outcomes via providing feedback on client treatment response: A replication. Clinical Psychology and Psychotherapy, 9, Lambert, M.J., Whipple, J.L., Hawkins, E.J., Vermeersch, D.A., Nielsen, S.L., & Smart, D.W. (2003). Is it time for clinicians to routinely track patient outcome? A metaanalysis. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(3), Maasson, H.P.M. (2007). De Black Box moet open, Mentaal Beter Magazine, 1, Shapiro, M.B. (1961). A method of measuring changes specific to the individual psychiatric patient. British Journal of Medical Psychology, 34, Takens, R.J. (2003). Hoe evident kunnen cliëntgerichte psychotherapieën zijn? Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(1), Trijsburg, R.W. (2003). Hoe langer hoe beter. Maandblad Geestelijke Gezondheidszorg, 58(10), Trijsburg, R.W. (2007) uitspraak gedaan in diverse presentaties, onder andere tijdens de conferentie De Black Box geopend! d.d. 9 maart 2007 (ongepubliceerd) Wagner, J.R. (2002). Evaluating a core battery: A comparison of standardized, individualized, and qualitative approaches to therapy outcome assessment. Universiteit van Toledo, dissertatie. Wagner J., & Elliott, R. (2004). The Simplified Personal Questionnaire. Unpublished manuscript, University of Toledo. ZonMW (2003). Aanvraag DoelmatigheidsOnderzoek Den Haag: ZonMW. 61