Ketenzorg Dementie in de Westelijke Mijnstreek Henk Derks, coördinator ketenzorg dementie en ouderenzorg

Transcriptie

1 Ketenzorg Dementie in de Westelijke Mijnstreek Henk Derks, coördinator ketenzorg dementie en ouderenzorg Netwerk palliatieve zorg Westelijke Mijnstreek 16 mei 2013 Bunderhof, Geleen

2 Wat ging vooraf?

3 Veel Landelijk Dementie Programma 2009 De ontwikkeling van ketenzorgprogramma s dementie 2010 Convenant en projectgroep in WM Vanaf april 2011 Start met de introductie van casemanagement WM

4 Wat staat er nu?

5 Veel Inzet nu (vanaf april 2013) van 11 casemanagers voor (vrijwel) alle huisartsen in de Westelijke Mijnstreek, plus Merkelbeek, Nieuwstadt, Susteren en deel Echt Stroomlijning van diagnostiek (regionale verwijsrichtlijn) en begeleiding (DOC WM en DOC Echt) bij het opstellen van de zorgdiagnostiek Samenwerking met gemeenten op het gebied van sociale kaart, WMO loket, wijksteunpunten (spreekuur), inzet van vrijwilligers en mantelzorgondersteuning Instroom en begeleiding vanaf april 2011 van in totaal 447 patiënten

6 Hoe?

7 Hulp bij dementie

8 Uitgangspunten (1) Geen postcode zorg. Borging van de medische zorg en versterking van de medische regie via de huisarts. Zorg bij de mensen thuis met gebruikmaking van het eigen netwerk van mensen en kennis van de wijk en buurt waar zij leven.

9 Uitgangspunten (2) Zorg, ondersteuning en begeleiding vanaf het vermoeden van dementie tot daar waar ook zorg van de huisarts eindigt. De casemanager coördineert zorg, ondersteuning en begeleiding in brede zin, gericht op het langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen met eigen regie (én gekanteld)

10 Uitgangspunten (3) We sluiten met het profiel, de positie en de deskundigheid van de casemanagers aan op landelijke richtlijnen: Ongedeelde functie vanuit een neutrale positie in de keten met voldoende vlieguren HBO + kennis en werkervaring Dit delen we in werving en scholing van medewerkers in Limburg.

11 Het gaat om belangwekkende zorg, ondersteuning en begeleiding, rond een ziekte met een grote Impact

12 mijn partner had dementie. Zelf dacht ze altijd dat dementie een soort vergeetachtigheid was. Maar het zit anders, zegt ze nu. Het sleutelwoord is: onveiligheid. Dementie is fundamentele, permanente paniek. Heleen Dupuis, mantelzorger, ethicus

13 Haar partner heeft dementie, zij lijdt er aan Film Alzheimer Nederland Ik heb mijn echtgenote drie keer verloren. Toen we de diagnose hoorden,.. Toen ze het niet meer thuis ging en ze opgenomen moest worden en tenslotte toen ze overleed Partner, mantelzorger

14 Ervaren problemen bij dementie (top 3) Volgens cliënt/mantelzorg: Volgens professionals: Miscommunicatie met hulpverleners Het wordt me te veel Wat is er aan de hand en wat kan helpen, waar moet ik zijn? Vroegdiagnostiek & rol huisarts Zorgcoördinatie Deskundigheid medewerkers in de zorg Voor een uitgebreide uitwerking zie: Leidraad Ketenzorg Dementie, 2009

15 Getallen en feiten rond dementie

16 Overledenen met dementie naar primaire en secundaire doodsoorzaak, CBS Aandeel met dementie op totaal aantal overlijdens is 11 %, oftewel ongeveer één op negen

17 Feiten Per normpraktijk 18 thuiswonende patiënten met dementie (en 5 in verzorgingshuis) Sprake van onderdiagnostiek, 3 redenen: Vertekening cijfers, omdat patiënten in een verpleeghuis niet tot huisartspraktijk behoren Bij lichte gevallen gebruik van minder beladen terminologie ( vergeetachtig ) Schroom om te diagnosticeren, zeker wanneer hulpvraag ontbreekt Uit NHG, Standaard dementie (2003)

18 3 e herziene versie NHG dementie (juli 2012) Onderscheid tussen ziekte- en zorgdiagnostiek Meer aandacht voor psychosociale interventies voor patiënt en mantel Diagnostiek vanaf eerste signalen inzetten Diagnose zelf stellen of gericht verwijzen Begeleiding en ondersteuning (casemanager wordt genoemd) zeer belangrijk voor behoud eigen regie en thuis blijven Dementiezorg vraagt om lokale samenwerking en afstemming

19 Ontwikkeling dementie (CBS/TNO)

20 Arbeidsproductiviteit in de ouderenzorg

21 Onze regio Wat kengetallen: inwoners -Eén ziekenhuis -80 huisartsen -4 gemeenten

22 Waar gaat het over bij dementie? (getallen CBS 2010) Alzheimer Nederland - Prognose mensen met dementie per gemeente, 13 september 2011 Bron: TNO op basis van CBS gegevens Gemeente Totaal* Toename 2020 Toename 2030 Toename 2040 Toename Beek % % % % Echt-Susteren % % % % Schinnen % % % % Sittard-Geleen % % % % Stein % % % % * Totaal aantal inwoners, CBS, Algemeen: -Meer dan een verdubbeling van 2010 tot Zorgkosten van 3,9 miljard nu naar 6 miljard in % in verpleeghuis - 25% in verzorgingshuis - Enkele % voor thuiswonende patiënten -Kans op krijgen van dementie 1 op vijf (leeftijdgebonden) - 10% bij > 65 ; 40% bij > 90 -Voor Nederland 1170 FTE casemanagement nodig (WM 12 FTE)

23 Wat is nu ketenzorg?

24 Ketenzorg vs zorgketen Zorgketen, ook wel zorgstraten, bijvoorbeeld knie-operatie Bij iedere stap in de zorgketen verandert de hoofd-behandelaar (en is sprake van deelverantwoordelijkheid) De communicatie draait om de juiste overdracht van gegevens (estafette) De zorg kan grotendeels geprotocolleerd verlopen (standaarden) Ketenzorg (dementie) Er is één casemanager en één medisch hoofdbehandelaar (huisarts) Meerdere zorgverleners zijn voor langere tijd rondom één patiënt betrokken bij de behandeling (langdurige zorg, ondersteuning en begeleiding) De communicatie draait om informatievragen, het raadplegen van gegevens en het uitzetten/opvolgen van acties (onderzoeksuitslagen, consult, begeleiding door een vrijwilliger) Expliciet aandacht en plek voor familie, partner, mantelzorgers Doorlopende begeleiding (tot 7 jaar) op basis zorgplan (overeenkomst)

25 Ketenzorg vs zorgketen

26 Een nieuwe manier van werken. Ook, omdat = een verandering in de relatie tussen professional en patiënt / klant /burger is ontstaan

27 Een nieuwe manier van werken. Ook, omdat In de zorg ontzorgd moet worden Tussen de domeinen ontschot moet worden, financieel en in regels Er gestuurd wordt op meer decentralisatie van beleid en regionaal maatwerk (regiobudget en regioregie) Burgers meer verantwoordelijkheid moeten nemen en meer en eerder hun eigen kracht (ook van hun netwerk) moeten aanspreken De BV Nederland (wij allemaal) de almaar toenemende vraag in kosten en menskracht zonder ingrijpende wijzigingen niet aankan

28

29 Ketenzorg, een nieuw fenomeen 2012: Eerste onderzoek (Thematisch Toezicht) door de Inspectie van 12 regio s Hoe zijn afspraken in een keten geborgd? Wie is verantwoordelijk, aanspreekbaar op inhoud, resultaten? Bezoek oktober 2012 aan WM en NL

30 Wie zijn er allemaal bij betrokken?

31 Ketenpartners Westelijke Mijnstreek

32 Casemanagement 3 stappen: aanmelding, onderzoek (medisch en zorg- en ondersteuningstekorten), begeleiding volgens zorgplan Coördinatie gericht op het cliëntsysteem, met o.a.: Inzet van en afstemming met thuiszorg, dagverzorging, dagbehandeling, huishoudelijke zorg Informatie, mantelzorgondersteuning, educatie, inzet vrijwilligers Ondersteuning zelfstandig wonen, mobiliteit, sociale contacten, welzijn, WMO Bij specifieke problemen: GGZ, gespecialiseerde thuiszorg, topzorg, bemoeizorg, bewindvoering, etc.

33 Casemanagers vanaf 2011 Chantal Bonselaar Echt, Susteren, Nieuwstadt Grietje Quanjel Schinnen Marielle Cosemans Beek, Munstergeleen Reinette Weber Sittard, Geleen Nicole Janssen Geleen Diana Hoogmoed Schinnen, Spaubeek, Merkelbeek

34 Nieuwe casemanagers, vanaf april 2013 Daisy Kraus Neerbeek, Geleen Kitty Peeters, Stein, Urmond Ilse van Wissen Sittard Noord, Limbricht Nynke de Haan, Sittard Jacqueline Verkade Obbicht, Born, Buchten, Grevenbicht

35 Verloop instroom

36 Uitstroom reden (n=149)

37 Samenhang met ouderenzorg Duidelijk aanspreekpunt en coördinatie op vraag en behoeften vanuit het cliëntsysteem (patiënt en omgeving) in brede zin, bij een specifieke groep (mensen met dementie) vanuit de ha-praktijk, met warme overdracht Samen opbouwen van een buurt- en wijknetwerk met borging van de medische zorg dicht bij huis Ketenzorg dementie bouwt voort op Zorg uit Voorzorg en verbreedt de basis door samenwerking met gemeenten en welzijn

38 Vragen? Henk Derks