Interline Dermatologie. Casusschetsen

Transcriptie

1 Interline Dermatologie Casusschetsen 14 februari 2001 Casusschets 1 Kees, 17 jaar Kees vertelt ongeveer twee jaar last van acne te hebben. Hij bezocht nooit eerder een arts hiervoor. Bij inspectie ziet u rond de neus enige gesloten comedonen. Verder rode papels verspreid in het gelaat maar vooral op het voorhoofd. U besluit hem te behandelen met benzoylperoxide 5% in gelvorm 1-2 dd. Vraag 1: Hoe is uw verder beleid? 1. U legt uit dat het eerst erger wordt en bestelt hem over 6 weken terug. 2. U laat het initiatief bij de patiënt: zelfzorg. 3. U vraagt hem over twee weken terug te komen. 4. U zegt dat u het over 3 maanden opnieuw wilt beoordelen. Interline programma Dermatologie

2 Vervolg casus 1 Na 6 weken gaat het nog niets beter. Na een periode lokaal antibioticum besluit u hem na 3 maanden met een oraal antibioticum te behandelen. Vraag 2: Hoe doet u dat? 1. Dat laat ik over aan de specialist. 2. U kiest voor tetracycline 4 dd 250 mg. 3. U kiest voor doxycycline 1 dd 100 mg. 4. U kiest voor erythromycine 2 dd 500 mg. 5. U kiest voor amoxicilline 3 dd 375 mg. De week erna komt Wim, een goede vriend van Kees, op uw spreekuur omdat u Kees zo geweldig geholpen hebt. Hij vraagt of hij ook doxycycline kan krijgen. Bij inspectie ziet u gesloten zowel als open comedonen, pustels en op de wangen beginnende littekenvorming. Vraag 3: Wat doet u? 1. U schrijft doxycycline voor, zoals patiënt voorstelt. 2. U begint gewoon standaard met benzoylperoxide en legt uit eerst de eerste stap en dan pas een tweede. 3. U schrijft tretinoïde 0,05% in crème voor. 4. U start met isotretinoïde 0,5 mg./kg/dag. 5. U verwijst naar het maatschappelijk werk Vraag 4: Als een patiënt komt voor rugklachten en u ziet een uitgebreide (beginnende) littekenvorming van een acne conglobata zou u de patiënt hier dan op attenderen en een behandeling voorstellen? 1. Ja 2. Nee Interline programma Dermatologie

3 Casusschets 2 Mevrouw B, 68 jaar. Wekelijks komt de thuiszorg voor een wasbeurt. Deze vraagt nu een visite wegens een pijnlijk dik been bij mevrouw. Mevrouw B is adipeus en heeft een passieve levensstijl. Temp 38,1. Bij onderzoek een oedemateus rood onderbeen. Vraag 1. Wat is uw beleid? 1. Kuur flucloxacilline. 2. U adviseert bedrust en benen hoog. 3. U adviseert het been in te zwachtelen en veel te lopen. 4. U schrijft een kuur feneticilline voor. Interline programma Dermatologie

4 Vervolg casusschets 2 Stel mevrouw B. heeft temp 39,6 en vandaag is het been veel dikker, pijnlijker en roder dan gisteren. U stelt de diagnose erysipelas, adviseert bedrust, pijnstillers en schrijft een kuur voor. Vraag 2. Voor welke kuur kiest u? 1. Feneticilline 7 dagen. 2. Flucloxacilline 10 dagen. 3. Feneticilline 10 dagen. 4. Flucloxacilline 7 dagen. 5. Anders. Vervolg situatie vraag 2. Na 2 dagen is de koorts weg, maar het been is nog rood, oedemateus en pijnlijk. Vraag 3. Wat doet u nu? 1. U onderzoekt mevrouw B opnieuw en let met name goed op wondjes en kloofjes aan de voeten. 2. U legt uit dat de kuur goed aanslaat en dat nabehandeling met zwachtels en later een elastieken kous nodig is. 3. U stapt over op een ander antibioticum. 4. Anders. Helaas krijgt mevrouw B ondanks adequate nabehandeling een aantal maanden later opnieuw dezelfde klachten. Gelukkig reageert ze ook nu weer goed op de kuur antibiotica. Vraag 4. Omdat nu duidelijk sprake is van recidiverende erysipelas overweegt u: 1. Maandelijkse injectie met Penidural gedurende 1-2 jaar. 2. Recept feneticilline in huis geven en instructies om bij het begin van verschijnselen direct te starten met 2 gram en vervolgens kuur afmaken. 3. Anders. Interline programma Dermatologie

5 Casusschets 3 Dochter Mirte, 6 maanden. De moeder van Mirte komt op het spreekuur. Mirte heeft vanaf de eerste maand eczeem op de armpjes en wisselend op de romp. De laatste twee weken doet ook de min of meer behaarde hoofdhuid mee. Moeder geeft borstvoeding en blijkt zelf een streng dieet te houden. Ze gaat nu na een verlengd zwangerschapsverlof aan het werk en wil overstappen op flesvoeding. Het dochtertje van haar broer heeft ook eczeem en gebruikt naar volle tevredenheid hypo-allergene zuigelingenvoeding. Is dit misschien voor Mirte ook een goed idee? De consultatiebureauarts had ook al iets in die richting geopperd. En passant vertelt ze dat ze de poes en de konijntjes van broer Karel onder luid protest al heeft weggedaan. Mirte gebruikt cremor lanette 1. Vraag 1. Wat doet u? 1. U vraagt een vergoeding voor hypo-allergene voeding aan bij de verzekeraar. 2. U geeft een korte uitleg en stelt voor de therapie te wijzigen in hydrocortisonacetaat 1% crème dagelijks. 3. U raadt moeder aan minstens een jaar door te gaan met borstvoeding. 4. U laat moeder een dubbele afspraak maken voor het eind van de week en geeft haar vast een boekje met informatie mee 5. U verwijst Mirte naar de dermatoloog want u wilt een klasse 2 steroïd laten voorschrijven Na uitgebreide uitleg en voorlichting spreekt u af Mirte in beginsel eerst eenmaal per 6 weken te zien. Vraag 2: Welke therapie kiest u? 1. Alleen emollientia en voorlichting (het gaat vanzelf ook over). 2. Hydrocortisonacetaat creme in het gelaat en verder triamcinolonacetonide crème. Dan weer afwisselen met alleen emollientia. 3. Hydrocortisonacetaat creme in het gelaat en verder triamcinolonacetonide crème om de dag. 4. U start een eliminatieprovocatie test. Interline programma Dermatologie

6 Vervolg casusschets 3 Na enige weken gewone zuigelingenvoeding en het intensief gebruiken van steroïd crèmes blijft Mirte last houden van een hardnekkig eczeem. Moeder vertelt dat ze ook de indruk heeft dat Mirte buikkrampen heeft na de voeding en soms piept ze. Vraag 3: Wat doet u? 1. U zet Mirte over op een koemelkvrije hypoallergene zuigelingenvoeding voor de komende 2 jaar. 2. U legt moeder uit dat de invloed van voeding zeer gering is en schrijft een klasse 3 corticocosteroïd voor. 3. U verwijst moeder en dochter met een brief naar de CB-arts. 4. U zet Mirte op een hypoallergene voeding en legt moeder het principe van eliminatie en daarna provocatie uit. 5. U verwijst moeder en dochter naar de dermatoloog. Interline programma Dermatologie

7 Casusschets 4 Mevr H, 54 jaar. Mevrouw is gestuurd door de pedicure omdat zij een hardnekkige schimmelnagel aan haar voet heeft waarvoor goede medicijnen zijn volgens de pedicure. Bij onderzoek ziet u het al: een klassieke onychomycose dig 1 rechter voet. Vraag 1. Wat doet u? 1. U heeft goede ervaring met terbinafine en schrijft hier een recept voor en legt uit dat langdurige behandeling nodig is. 2. U maakt een KOH preparaat van de nagel. 3. U legt uit dat behandeling niet per se nodig is omdat het een cosmetisch probleem betreft. 4. U doet een nagelkweek en stuurt deze op naar het lab. 5. U wijst op de risico s van behandeling met medicatie, en laat mevrouw zelf beslissen over wel of niet orale anti-mycotica. Interline programma Dermatologie

8 Vervolg casusschets 4 U heeft besloten een nagelkweek in te sturen. De uitslag laat op zich wachten, mevrouw H heeft de assistente al een paar keer er naar gevraagd. Vraag 2. Wat denkt u? 1. Als het zo lang duurt zal de kweek wel negatief zijn. 2. Het is normaal dat het 6 weken duurt voordat de uitslag binnen is. 3. U denkt dat de kweek niet op het lab is aangekomen en laat de assistente er achteraan bellen. 4. U bent het gebel beu en geeft alsnog een recept terbinafine. 5. Anders. Interline programma Dermatologie

9 Casusschets 5 Hr. L, 34 jaar. Enthousiast voetballer, komt op het spreekuur in verband met een rode plek in zijn rechter lies. Het jeukt en hij heeft er al een paar weken last van. De plek wordt groter en schilfert aan de randen. Hij wil er van af. Vraag 1. Wat doet u? 1. U stelt de diagnose dermatomycose en geeft een recept miconazol crème mee, 2 maal daags dun smeren. 2. U maakt een KOH preparaat. 3. U geeft een kuur itraconazol mee voor 2 weken omdat locale behandeling vaak lang duurt. 4. Anders. Na 4 weken opnieuw consult. De plek is nog niet genezen, maar minder rood en schilferig, ook de jeuk is verminderd. Vraag 2. Wat nu? 1. U vraagt hoe hij de miconazol crème heeft gebruikt. 2. U schakelt over op een andere antimycotische crème. 3. U geeft een kuur met oraal antimycoticum. 4. U geeft hydrocortison crème. 5. Anders. Zijn vrouw was mee en had ook een afspraak gemaakt. Zij vraagt u even naar een paar kleine schilferende plekjes op haar bovenarm te kijken, ze vindt ze lelijk. U stelt de diagnose pityriasis versicolor. Vraag 3. Wat doet u? 1. U geeft een recept Selsun mee. 2. U vraagt of er ook elders op rug of buik plekjes zijn en bij een negatief antwoord geeft u een recept miconazol mee voor locale behandeling. 3. U geeft voor 1week een kuur itraconazol mee, eenmaal daags 2 tabletten. 4. Anders. Interline programma Dermatologie

10 Casusschets 6 Vera, 27 jaar. Vera vertelt al jaren wisselend last te hebben van plekken vooral ter plaatse van haar ellebogen en soms de knieën. Zo erg als nu is het nog nooit geweest en ze wil er nu toch graag wat voor hebben. Haar vader had een heftige vorm van psoriasis, ze kent het beeld dus wel. Na nog de nodige vragen stelt u de diagnose psoriasis en geeft een algemene uitleg over het ziektebeeld. Vraag: Wat doet u vervolgens? 1. U geeft een recept klasse 3 steroïd (betamethasonvaleraat 0,1%) voor 4 weken. 2. U geeft een recept klasse 3 steroïd (betamethasonvaleraat 0,1%) en bestelt patiënte over 4 weken terug. 3. U geeft een recept calcipotriol en bestelt patiënte over 4 weken terug. 4. U geeft een recept calcipotriol en bestelt patiënte over 8 weken terug. 5. U verwijst patiënte naar de dermatoloog. Interline programma Dermatologie

11 Casusschets 7 Jeroen, 22 jaar. U zag Jeroen 6 weken geleden wegens urticaria. Anamnestisch heeft u geen oorzaak hiervoor gevonden. U voorspelde dat het vanzelf over zou gaan en schreef een antihistaminicum voor. Hij komt nu, 6 weken later, omdat de rode plekken en de jeuk nog steeds aanwezig zijn. Vraag 1: Wat doet u? 1. U herhaalt de anamnese uitgebreider en stelt patiënt gerust. 2. U verricht een beperkt labonderzoek en stelt Jeroen daarna gerust. 3. U schrijft nogmaals voor enige maanden antihistaminica voor en stelt Jeroen gerust dat het echt op termijn over gaat. 4. U verwijst Jeroen naar de dermatoloog. 5. Anders. Interline programma Dermatologie

12 Casusschets 8 Mevrouw W, 73 jaar. Zij komt voor bloeddrukcontrole en vraagt of er iets te doen is aan het lelijke plekje in haar gezicht. Het zit bij de slaap en irriteert bij het dragen van haar leesbril. Bovendien kan het volgens de buurvrouw best kwaadaardig zijn. U ziet een verruceuze lichtbruine zwelling, doorsnede 8 mm, zonder verdenking op maligniteit. U legt uit dat het een onschuldig ouderdomsplekje is. Wat doet u? 1. U besluit dit plekje bij het eerstvolgende wrattenspreekuur aan te laten stippen met N2 door de assistente. 2. U maakt een afspraak om het weg te laten cauteriseren 3. U verwijst naar de dermatoloog vanwege de lokalisatie in het gezicht. 4. U maakt een afspraak voor verwijdering met de scherpe lepel. 5. Anders. Interline programma Dermatologie