De effecten van Motivational Interviewing op therapietrouw bij patiënten met psychotische stoornissen. Emile Barkhof AMC Divisie Psychiatrie

Transcriptie

1 De effecten van Motivational Interviewing op therapietrouw bij patiënten met psychotische stoornissen Emile Barkhof AMC Divisie Psychiatrie

2 Therapieontrouw bij antipsychoticagebruik Motivatie voor gedragsveranderingen Motivational Interviewing MATCH onderzoek

3 Therapieontrouw Antipsychotica effectief in gecontroleerde studies In klinische praktijk resultaten minder goed : ``efficacy-effectiveness gap``

4 Therapieontrouw Prevalentie ± 50% (20-89%) v/d ptn. stopt het antipsychoticum binnen het 1e jaar na herstel van een psychose ± 50% v/d ptn. met een bipolaire st. stopt de stremmingstabilisator binnen een jaar of gebruikt onregelmatig ± 50% v/d ptn. met een chronisch somatische aandoening (oa. hypertensie, diabetes, HIV) stopt de medicatie binnen een jaar of gebruikt onregelmatig

5 Therapieontrouw Prevalentie ADHD: % van kinderen en volwassenen stopt de medicatie binnen 1-5 jaar of gebruikt onregelmatig Adler LD & Nierenberg AA, 2010

6 Therapieontrouw bij psychotische stoornissen Sterke associatie tussen therapieontrouw en psychose recidief Kans op recidief na staken AP Bij follow-up 1 jaar 4 : 1 (Fenton,, 1997) Bij follow-up 2 jaar 5 : 1 (Robinson, 1999)

7 Partiële Therapieontrouw (Weiden, 2004)

8 Therapieontrouw bij psychotische stoornissen Therapieontrouw > ongunstige prognose Meer opnames Meer agressie-incidenten Meer suicides Slechter sociaal functioneren Hogere financiële kosten The other drug problem

9 Therapietrouw inschatten Adherence In de literatuur In uw praktijk? Volledig therapietrouw 28% 43% Kane et al, 2003

10 Meten van therapietrouw vragen aan patiënt vragen aan behandelaar vragen aan familie Pill counts Apotheekinfo MEMS (Medication Event Monitoring System) Bloedspiegels Tracer in urine Haaranalyse

11 Oorzaken therapieontrouw bij psychotische stoornissen Gebrek aan ziektebesef en ziekte-inzicht anosognosie coping strategie onvoldoende informatie Ernst en aard van de psychopathologie Ernstiger psychopathologie Megalomane/paranoïde wanen Medicatie: bijwerkingen/problemen/ effect Cognitieve beperkingen Middelengebruik Sociale omstandigheden en (ontbreken van) sociale steun Therapeutische relatie Problemen motivatie/gedragsverandering

12 Gedragsverandering Motivatie is niet een persoonlijkheidskenmerk stabiel over de tijd Maar, motivatie is de mate van bereidheid tot gedragsverandering kan verschillen per moment, per gedrag en per situatie kan beïnvloed worden in de interactie met de hulpverlener

13 Gedragsverandering Er is altijd sprake van ambivalente gedachten en gevoelens ten aanzien van gedrag(veranderingen). Het belichten van één kant van de ambivalentie door het geven van een mening of advies, leidt bij de patiënt instinctief tot de neiging om de andere kant van de ambivalentie te belichten.

14 Gedragsverandering Directe confrontatie (overtuigen) kan leiden tot het tegenovergestelde van het beoogde effect van de hulpverlener

15 Gedragsverandering

16

17 Motivational Interviewing Basisprincipes Empathische attitude Meebuigen en gebruik maken van weerstand Exploreren van ambivalenties > ontwikkelen van discrepantie Persoonlijke effectiviteit versterken

18 Motivational Interviewing Non-directieve technieken Reflectief luisteren Ordenend samenvatten Open vragen stellen Directieve technieken Bevorderen en bekrachtigen attitude- en gedragsveranderingen door: Selectieve reflectie Provocatie Informatie geven Uitlokken zelfmotiverende uitspraken ( verandertaal )

19 Motivational Interviewing Onvoorwaardelijke acceptatie Constructieve confrontatie

20 Motivational Interviewing Effectieve toepassingen MI bij: Misbruik en verslaving van alcohol en drugs Leefstijl interventies in de 1e lijn Dieët-maatregelen en medicatietrouw bij DM en hypertensie Verminderen onveilige sex bij risicogroepen voor HIV Gebruik van waterzuiveringstabletten in een ontwikkelingsland

21 Motivational Interviewing Effect bij patiënten met psychotische stoornissen? Misbruik van middelen Therapieontrouw

22 Motivational Interviewing bij patiënten met schizofrenie gericht op middelenmisbruik Verschillende kleine studies Heterogene groepen (niet alleen ptn. met psychotische stn.) Interventie vaak onderdeel van uitgebreider behandelprogramma > Trend: enig positief resultaat

23 Motivational Interviewing bij patiënten met schizofrenie gericht op therapieontrouw Compliance therapy (Kemp et al., 1996, 1998) RCT, n= individuele sessies, ± MI verbetering compliance en ziekteinzicht na 6 maanden: 30% verschil (p<0.01) verbeteringen houden aan na 18 maanden: 19% verschil (95% CI %) kans op heropname in 18 maanden 1:2,2 Compliance therapy (O Donell et al., 2003) Replicatie studie van Kemp, RCT, n=56 Geen verschil in compliance

24 Motivational Interviewing bij patiënten met schizofrenie gericht op therapieontrouw (2) Medication management training (Gray et al., 2004) Compliance therapy, RCT, n=53 verbetering compliance, 15% verschil (p<0.01) Quatro study (Gray et al., 2006) Adherence therapy, RCT, n=409 Geen verschil in QoL en compliance

25 Motivational Interviewing bij patiënten met schizofrenie gericht op therapieontrouw; 3 Adherence therapy (Maneesakorn et al., 2007) RCT, n=32 Verbetering attitude t.o.v. medicatie, 13% verschil (p=0.001) Treatment Adherence Therapy (Staring et al, 2010) RCT, n= 116 Toename Service Engagement en adherence, afname gedwongen opnames

26 Motivational Interviewing bij patiënten met ADHD Geen onderzoek dat zich specifiek richt op MI en therapieontrouw (wel bredere ondersteuningsprogramma s, bijv Chronic Care Model for Child health ) Beperkt onderzoek dat MI gebruikt voor behandeling co-morbide middelengebruik.

27 Motivational Interviewing bij patiënten met schizofrenie Specifieke problemen: negatieve symptomen > initiatiefarmoede > verminderde aandrift tot gedragsveranderingen cognitieve beperkingen > vermindert de mogelijkheden voor goede afweging van voor- en nadelen van veranderingen. Actieve psychotische symptomen en desorganisatie v/h denken > interfereert met logisch redeneren

28 Motivational Interviewing bij patiënten met schizofrenie Adaptatie van MI 1. Meer actieve houding van therapeut - Meer inbreng sturen en aandragen; iets minder open vragen - Meer nadruk op verstrekken van informatie m.b.t. symptomen, medicatie en bijwerkingen - regelmatig samenvatten, parafraseren en cliënt laten herhalen - Veel visuele feedback (meetlat, voor- en nadelen balans) 2. Grotere flexibiliteit m.b.t. sessieduur en tijden (concentratie / geheugen) 3. Omgaan met specifieke symptomen die invloed hebben op adherence: waanideeën over medicatie

29 MATCH Motivation for Adherence to Treatment in CHronic psychotic disorders

30 MATCH Doel van de studie Effect MI op de therapietrouw aan antipsychotica en het ziektebeloop Invloed van neurcocognitieve stoornissen op de uitkomsten van MI

31 MATCH Onderzoeksopzet N = 114 (AMC, Arkin, InGeest) psychose recidief/klinische verslechtering door therapieontrouw in afgelopen jaar (enige) verbetering na herinstelling op AP; indien volledig hersteld, niet langer dan 1 jaar stabiel Interventie groep Motivational Interviewing Controle groep Maatschappelijke- en gezondheids educatie 5-8 individuele sessies, minuten, naast gewone behandeling

32 MATCH Onderzoeksopzet - Metingen Screening bij baseline Diagnostiek (SCID) Demografische gegevens (CSSRI) Neurocognitief functioneren (ANT, Raven) Psychopathologie (PANSS, MADRS, CGI) Ziekteinzicht (SAI-E) Bijwerkingen (BAS, AIMS, UPDRS, Lunsers) Subjectieve ervaring (SWN) Drug & alcoholgebruik (Middelen vragenlijst, UDS)

33 MATCH Primaire uitkomstmaat Verandering adherence na 6 maanden en 1 jaar Secundaire uitkomstmaten Ziektebeloop terugvalpercentage Invloed neurocognitief dysfunctioneren op effect Motivational Interviewing

34 MATCH Onderzoeksopzet - Metingen Effectmetingen bij 6 en 12 maanden Adherence (MARS, DAI, LCS) Relapse (LCS) Psychopathologie (PANSS, MADRS, CGI) Ziekteinzicht (SAI-E) Bijwerkingen (BAS, AIMS, UPDRS, Lunsers) Subjectieve ervaring (SWN) Therapeutische relatie (WAI) Drug & alcoholgebruik (Middelen vragenlijst, UDS)

35 MATCH Patients referred N = 403 Patients meeting criteria N = 186 Informed consent N = 114 Motivational Interviewing N = 55 Control condition (health education) N = 59 MI compl. MI drop-out controls compl. controls drop-out N=45 N=10 N=51 N=8

36 Sekse Leeftijd

37 Ethniciteit

38 SCID-diagnose

39 Ziekteduur aantal opnames

40 Resultaten LCS Medicatietrouw patiënten behandelaren 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 T0 T1 T2 MI Contr 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 T0 T1 T2 MI Contr 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 betrokkenen T0 T1 T2 MI Contr

41 Resultaten Medicatietrouw(MARS) T0 T1 T2 MI Contr

42 Resultaten Attitude t.ov.medicatie (DAI) T0 T1 T2 MI Contr

43 Resultaten Psychopathologie (PANSS) T0 T1 T2 MI Contr

44 Resultaten (Her)opnames T0 T1 T2 40 MI Contr

45 Resultaten opnameduur 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,77 1,77 T0-T1 0,99 T1-T2 1,67 MI Contr

46 Conclusies Therapie-ontrouw is een onderschat probleem. Het komt frequent voor bij psychotische stoornissen, net als bij alle chronische aandoeningen, zoals ook ADHD; ongunstige prognose Motivational Interviewing effectief bij verslaving en gedragsveranderingen op andere medische terreinen Effect van Motivational Interviewing op vergroten therapietrouw bij ptn met schizofrenie: wisselende resultaten MATCH: Geen meetbaar effect op adherence maten Vermindering aantal opnames, afname opnameduur Motivational Interviewing nog niet specifiek onderzocht bij ADHD