1.1 Inleiding Anamnese Algemene anamnese Onderzoek Lichamelijk onderzoek Specieel onderzoek 3 1

Transcriptie

1 1 Klinisch redeneren 11 Inleiding Anamnese Speciële anamnese Algemene anamnese Onderzoek Lichamelijk onderzoek Specieel onderzoek Klinisch redeneren in acute situaties Diagnose Behandeling Inleiding Als zorgverlener verleent de hbo-verpleegkundige op een professionele en verantwoorde wijze verpleegkundige zorg om de last van ziekte, handicap of sterven te verlichten Om het verpleegkundig proces op professionele wijze vorm te geven, verzamelt de verpleegkundige gegevens met speciale aandacht voor de parameters en de laboratoriumwaarden die een beeld geven van de vitale functies De verpleegkundige neemt de anamnese af en voert (beperkt) lichamelijk onderzoek uit Op basis van theoretische en praktische kennis van de anatomie, fysiologie en pathologie moet men in staat zijn gericht te observeren en van daaruit te beredeneren wat er mogelijk aan de hand is en de arts zo concreet mogelijk te informeren BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 021

2 22 Interne geneeskunde Het klinisch redeneren omvat het proces van het koppelen van de eigen observaties en interpretaties aan de medische kennis om zodoende te beredeneren welke volgende stappen genomen moeten worden voor het verpleegkundig handelen Het klinisch redeneren met als doel het komen tot een verantwoorde diagnose was vroeger bij uitstek het terrein van de medicus De laatste jaren is het inzicht gekomen dat ook verpleegkundigen dit altijd al deden Het werd alleen anders benoemd Bij alle onderdelen van het diagnostisch proces heeft de verpleegkundige een belangrijk aandeel Het uiteindelijk stellen van de medische diagnose en het opstellen en uitvoeren van de medische behandeling behoren tot de verantwoordelijkheid van de arts of in sommige settingen de nursepractitioner Het klinisch redeneren wordt in de volgende paragrafen geïllustreerd aan de hand van een voorbeeld in een niet-acute en een acute situatie 12 Anamnese De anamnese is het gesprek waarbij de patiënt vertelt over zijn klachten, hoe hij deze ervaart, wat ze voor hem betekenen en hoe het beloop van de klachten is Anamnesis (Grieks) betekent herinnering In de anamnese staan de klachten beschreven zoals ze door de patiënt worden herinnerd en verteld Bij de heteroanamnese worden de klachten en verschijnselen van de patiënt beschreven zoals ze door anderen herinnerd en beschreven worden De anamnese bestaat globaal uit drie onderdelen (tabel 11) 1 Het eerste deel, waarin de verkenning van de hulpvraag en de hoofdklacht(en) centraal staat Dit deel is patiënt-centerd De patiënt wordt uitgenodigd om zijn verhaal op zijn eigen wijze te vertellen Men doet dit met een neutrale, open vraag, bijvoorbeeld: wat is de reden van uw komst? Het is de bedoeling dat de patiënt enkele minuten zonder onderbreken over zijn klacht(en) kan vertellen met daarbij hoe hij de klacht beleeft, de invloed van de klacht op het dagelijks leven, de verwachting en/of de hulpvraag Alleen als de patiënt te lang uitwijdt of allerlei zijwegen betreedt, kan men met een sturende vraag proberen hem weer bij de hoofdklacht te brengen In dit deel van de anamnese worden de meeste hypothesen gevormd ten aanzien van de mogelijke diagnose(n) 2 In dit deel neemt degene die de anamnese afneemt het gesprek in handen Er worden gerichte vragen gesteld om een hypothese te BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 022

3 1 Klinisch redeneren 23 kunnen bevestigen of te kunnen verwerpen (hypothesetoetsende vragen) Het zijn meestal korte gesloten vragen Er wordt getracht een idee te krijgen van de oorzaak Op grond van klachtenpatronen die behoren bij een of meer ziektebeelden zal een probleemlijst worden geformuleerd Vervolgens wordt een (voorlopige) diagnose gesteld (werkdiagnose) Door het verrichten van lichamelijk onderzoek zullen de hypothesen getoetst worden Door middel van aanvullend onderzoek zal de differentiaal diagnose (dd) nog verder getoetst worden 3 De laatste fase bestaat uit uitleg en informatie over de bevindingen en de differentiaal diagnose Het beleid wordt besproken en uitgevoerd Tabel 11 fase 1 vraagverheldering Samenvatting inhoud consultfase fase 2 diagnostiek fase 3 het beleid contactreden speciële anamnese uitleg en informatie over de bevindingen en de dd aanleiding hypothesetoetsende vragen bespreken beleid hulpvraag-verwachting hoofdklacht-nevenklacht algemene anamnese met daarin de tractusanamnese lichamelijk onderzoek aanvullend onderzoek uitvoeren beleid De anamnese verloopt op een vaste, gestructureerde manier Hierdoor wordt een zo goed mogelijk beeld van de klacht verkregen en is de kans iets te vergeten of over het hoofd te zien zo klein mogelijk Deze vaste structuur omvat een speciële anamnese (uitvragen van de klacht zelf) en de algemene anamnese met daarin de tractusanamnese De algemene anamnese heeft tot doel om de gezondheidstoestand van de patiënt in zijn geheel in kaart te brengen Afhankelijk van de situatie wordt deze uitgebreid afgenomen of wordt er een selectie gemaakt van de meest kernachtige zaken Door de toegenomen mogelijkheden van aanvullend onderzoek bestaat het risico de anamnese te verwaarlozen Het is gebleken dat bij een nieuwe klacht door een goede anamnese in 80-90% van de gevallen de diagnose kan worden gesteld Bij twijfel over de diagnose is het vaak beter om de anamnese weer op nieuw af te nemen in plaats BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 023

4 24 Interne geneeskunde van het aanvullende onderzoek te herhalen Ter illustratie een casus uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (februari 2006) Casus Een patiënt wordt verwezen voor een second opinion in verband met chronisch diarree (vijf tot tien keer per dag zonder bloed of slijm) gedurende drie jaar Dit heeft ertoe geleid dat hij zijn werk nauwelijks meer kan uitvoeren De patiënt is uitgebreid onderzocht (laboratoriumonderzoek, gastroscopie met duodenumbiopten, herhaalde feceskweken, coloscopie en CT-scan van het abdomen), maar een oorzaak werd niet gevonden Nu wordt een gerichte anamnese afgenomen, waaronder de voedingsanamnese Het blijkt dat de patiënt minstens acht koppen koffie en thee per dag drinkt met daarin elke keer negen scheppen suiker Daarbij drinkt hij nog elke dag anderhalve liter cola Op basis van deze anamnese wordt verder geen aanvullend onderzoek verricht De patiënt wordt geadviseerd de inname van suiker en cola te staken Drie weken later zijn de diarreeklachten volledig verdwenen en kan hij zijn werk weer hervatten Er zijn veel voedingsmiddelen die kunnen leiden tot verandering van het defecatiepatroon De oorzaak kan een voedselallergie zijn, maar meestal is er sprake van een individuele overgevoeligheid voor bepaalde voedingsmiddelen of een overmatige inname ervan Voorbeelden zijn koffie/cafeïnehoudende dranken, suiker, sorbitol, xylitol (kauwgum) en fructose (vruchtensappen) 13 Speciële anamnese De speciële anamnese bestaat globaal uit drie onderdelen: 1 Het uitvragen van de klacht volgens de acht dimensies (ezelsbrug: VALTIS, zie tabel 12) De verschillende dimensies moeten zo gedetailleerd mogelijk worden uitgevraagd: de voorgeschiedenis; de aard of het karakter van de klacht; de lokalisatie en eventuele uitstraling; het ontstaan van de klacht; het beloop in de tijd (chronologie); de ernst van de klacht; begeleidende verschijnselen; BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 024

5 1 Klinisch redeneren 25 verergerende en verzachtende factoren: Wat heeft de patiënt zelf gedaan om de klachten te verlichten? Wat denk hij zelf wat de oorzaak is? 2 De hypothesetoetsende vragen 3 Hulpvragen/verwachtingen exploreren Tabel 12 V Het uitvragen van de hoofdklacht volgens een vaste structuur Voorgeschiedenis Welke aandoeningen, operaties heeft de patiënt de afgelopen jaren doorgemaakt? A Aard Aard van de klacht, wat voor soort vermoeidheid, wat voor soort pijn (stekend, drukkend, zeurend, bonkend, enz) L Lokalisatie Waar zit het precies? Mogelijk kan de patiënt het aanwijzen of omschrijven Zijn er op andere plekken ook klachten? Is er sprake van uitstraling, en zo ja waarheen dan? T Tijd Hoe lang bestaat de klacht al (uren tot maanden)? Wanneer is het begonnen en is het geleidelijk of acuut begonnen? Is er sprake van aanvallen of is het meer continu? Neemt het toe, af of blijft het min of meer gelijk? Heeft de patiënt een dergelijke klacht als eens eerder gehad? I Intensiteit Hoe hevig is de klacht? Heeft de klacht invloed op het dagelijks leven (privé, werk, slapen en dergelijke)? Opvatting en beleving van de klacht S Samenhang Begeleidende verschijnselen (koorts, pijn, misselijkheid, jeuk, enz) Wat verergert of vermindert de klacht? Is er een verband tussen de klacht en werk, thuis, medicijngebruik, voedsel of reizen (een vakantie in de tropen bijvoorbeeld)? Heeft de patiënt de klacht al eens eerder gehad? Komt de klacht in de familie voor? De hypothesetoetsende vragen moeten natuurlijk uit een kader gesteld worden, anders wordt er in het wilde weg gevraagd Een grondige kennis van de ziektebeelden met hun verschijnselen en pathofysiologische achtergrond is een vereiste Breed en systematisch denken bevordert het vormen van diagnostische hypothesen Men kan bijvoorbeeld uitgaan van anatomische structuren of pathofysiologische processen waardoor de klacht zou kunnen zijn ontstaan Ter illustratie een voorbeeld van een patiënt met klachten van pijn op de borst Pijn op de borst komt veel voor Uit onderzoek is gebleken dat 5% van de Nederlanders ouder dan twaalf jaar zegt in de afgelopen twee weken pijn op de borst te hebben gehad Patiënten met pijn op de BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 025

6 26 Interne geneeskunde borst denken vaak aan een cardiale oorzaak Zoals uit tabel 13 blijkt, kunnen veel aandoeningen zich presenteren met deze klacht Breed en systematisch denken vergemakkelijkt het diagnostisch proces Tabel 13 Schema mogelijke oorzaken van pijn op de borst (niet volledig) somatisch psychisch thorax Door het gericht uitvragen van de klacht in de speciële anamnese (VALTIS) kan gedifferentieerd worden tussen deze groepen aandoeningen abdomen thoraxwand in de thorax tumor, fractuur hart: ischemie: angina pectoris, hartinfarct, pericarditis stenen botaandoening: galblaas: hyperventilatie, angststoornis spieraandoening: trauma intercostaal spieren, myalgie maag: longaandoening: pneumonie, pneumothorax, longembolie ulcusperforatie huidaandoening: herpes zoster vaten: aneurysma dissecans 1 van de thoracale aorta kraakbeen: furunkel oesofagus: refluxspasmen syndroom van Tietze 2 1 Loslaten van de intima van het omliggende bloedvatweefsel 2 Onbegrepen pijn ter plaatse van het kraakbeen tussen sternum en ribben Voorgeschiedenis Een voorgeschiedenis van atherosclerotische aandoeningen doet de kans op het bestaan van een cardiale- of vaataandoening toenemen BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 026

7 1 Klinisch redeneren 27 Bij patiënt met een grawitz-tumor (maligne niertumor) met pijn op de borst zal men eerder denken aan een botmetastase in een rib Aard Drukkende pijn (baksteen op de borst) is karakteristiek voor angina pectoris Dit kan verwarring geven met een drukkend gevoel op de borst bij hyperventilatie Bij een pericarditis is de pijn stekend en bij reflux van zure maaginhoud scherp en brandend Scheurende pijn bij aneurysma dissecans Lokalisatie Goed lokaliseerbare pijn (met één vinger aan te wijzen) komt voor bij bot-, huid- of spieraandoeningen Bij aandoeningen in de bovenbuik is dit soms ook het geval Diffuse pijn is slecht te lokaliseren en komt voor bij ischemie van het hart en kan voorkomen bij pijn van oesofageale oorsprong Retrosternale pijn wijst op ischemie van het hart, pericarditis, of is afkomstig van oesofaguspathologie Tevens kan er uitstraling zijn naar arm of kaken Bij aneurysma dissecans bestaat er uitstraling naar de rug Pijn in de zij kan behalve bij aandoeningen van de thoraxwand ook voorkomen bij longpathologie (pneumothorax, longembolie) Tijd De pijn bij ischemie van het hart, longembolie en pneumothorax ontstaat acuut Bij een hartinfarct houdt de pijn aan, terwijl bij angina pectoris na enige tijd de pijn (rust genomen) verdwijnt Intensiteit De pijn bij een hartinfarct is zeer hevig (olifant op de borst) Samenhang Inspanningsafhankelijk: verergering van de pijn bij ischemie van het hart en oesofageale pathologie (kan echter ook zonder inspanning ontstaan); huid-, spier- en botaandoeningen; vermindering van de pijn: hyperventilatie Pijn bij bewegen: huid-, spier- en botaandoeningen; pericarditis (pijn bij beweging mediastinum: hoesten, slikken) Houdingsafhankelijk: pericarditis (pijn wordt minder bij vooroverbuigen); BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 027

8 28 Interne geneeskunde oesofageale reflux (pijn erger bij vooroverbuigen of gaan liggen) Pijn vastzittend aan ademhaling: longaandoeningen Begeleidende verschijnselen: vegetatieve verschijnselen; misselijk, klam, zweten (hartinfarct, paniekaanval); koorts (pneumonie, ontsteking luchtwegen, pericarditis); tintelingen, hartkloppingen (paniekaanval) 14 Algemene anamnese Zodra de klacht voldoende verduidelijkt is, volgt de algemene anamnese Deze bevat gegevens over het functioneren van de verschillende orgaansystemen (de tractusanamnese) en andere zaken (zoals psychosociale omstandigheden) die van belang zijn voor de diagnostiek en latere behandeling In het gesprek wordt voor de patiënt meestal een duidelijke overgang van speciële anamnese naar de algemene anamnese kenbaar gemaakt Deze kan als volgt verlopen: Ik heb nu een duidelijk beeld van uw klacht gekregen Ik wil nu door middel van een aantal vragen inzicht krijgen in uw algehele gezondheidstoestand en psychosociale omstandigheden die van belang kunnen zijn voor het onderzoek en de behandeling Na deze introductie volgen de vragen van de bij de klacht behorende tractusanamnese (tabel 14); dit is uiteraard afhankelijk van de hoofdklacht Indien een patiënt bijvoorbeeld komt met buikpijnklachten, zal in ieder geval de tractusanamnese van het maag-darmkanaal uitgevraagd gaan worden, mogelijk ook van het urogenitaalstelsel Wanneer de klacht dyspneu is, moeten zowel vragen gesteld worden van de tractus circulatorius als van de tractus respiratorius Voor de overzichtelijkheid worden deze gegevens meestal bij de speciële anamnese vermeld Vervolgens worden algemene symptomen uitgevraagd, die vaak gecombineerd met andere ziekteverschijnselen voorkomen (koorts, gewichtsverandering, slaapproblemen, enz) Wanneer bij het afnemen van de tractusanamnese een nieuwe klacht naar voren komt, worden ook bij deze klacht de dimensies (VALTIS) uitgevraagd De uitgebreidheid van de algemene anamnese hangt onder andere af van de aard van de klachten en de setting waarin de anamnese plaatsvindt Bij een patiënt met kortademigheid, koorts en hoesten is het vragen naar wisselende seksuele contacten meestal niet zinvol Op de afdeling Spoedeisende hulp wordt geen uitgebreide algemene BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 028

9 1 Klinisch redeneren 29 anamnese afgenomen (zie casus klinisch redeneren in acute situaties) Ook in de huisartspraktijk wordt meestal alleen de speciële anamnese afgenomen Alleen als daar aanleiding toe is, wordt met enkele standaardvragen de tractusanamnese afgenomen Tabel 14 Algemene symptomen Onderdelen van de algemene anamnese vermoeidheid, lusteloosheid; anorexie, gewichtsverlies of -toename; dorst en polyurie; jeuk; koorts, al dan niet met koude rillingen; slaappatroon Tractus circulatorius Tractus repiratorius Tractus digestivus Tractus urogenitalis Hormonaal stelsel Bloed dyspneu (bij inspanning of in rust), orthopneu (op hoeveel kussens slaapt u?); pijn op de borst (alleen bij inspanning of ook in rust?); hartkloppingen, enkeloedeem, nycturie; bekend met hypertensie en/of hypercholesterolemie; claudicatio klachten, veneuze trombose verkoudheid, heesheid; pijn bij ademhaling; hoesten, sputumproductie (kleur, bloedbijmenging); kortademigheid (alleen bij inspanning of ook in rust); bekend met astma, COPD; voorgeschiedenis pneumonie, tbc slikproblemen, passageproblemen (dysfagie); misselijkheid, braken, boeren (ructus), zuurbranden (pyrosis); maagpijn, buikpijn; icterus; defecatiepatroon (veranderingen in frequentie, consistentie, kleur, bloed of slijmbijmenging); voedingspatroon urine (frequentie, nycturie, abnormale geur of kleur, hematurie); prostatismeklachten (slappe straal, persen, nadruppelen); incontinent (urge, stress, functioneel, etc); abnormale afscheiding; eventueel seksueel overdraagbare aandoeningen; menstruatie (menarche, menopauze, cyclus, problemen); zwangerschappen en bevallingen (verloop en eventuele complicaties); eventueel probleem op het gebied van seksualiteit dorst, polyurie; gejaagdheid, warmte-intolerantie, tremoren; gewichtstoename, koude-intolerantie snel last van blauwe plekken, nabloedingen (abnormale bloedingsneiging/hemorragische diathese); extra gevoelig voor infecties (te lang en te frequent) BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 029

10 30 Interne geneeskunde Tractus locomotorius Huid Zintuig- en zenuwstelsel Eventueel aanwezigheid van psychiatrische symptomen Voorgeschiedenis Intoxicaties Medicijnen Verblijf buitenland Allergieën Psychosociale omstandigheden Familie-anamnese kunnen alle ledematen voldoende bewogen worden; spiervermoeidheid, spierpijn; pijn in botten en/of gewrichten; startpijn, ochtendstijfheid huidafwijkingen aanwezig of zijn er veranderingen van reeds bestaande huidafwijkingen; huidirritaties (jeuk, uitslag, roodheid) problemen met zien, horen, ruiken, smaak; sensibiliteit (doofheid, tintelingen, paresthesieën); motoriek (krachtsvermindering, parese); duizeligheid, tremoren, wegrakingen, trekkingen; hoofdpijn depressiviteit, angst, hypochondrie vroegere ziekten, operaties of andere behandelingen koffie (hoeveelheid per dag); roken (hoeveel per dag of week en hoe lang al, pakjaren); alcohol (hoeveel per dag of week en hoe lang al); drugs (soort en hoeveelheid) ook zelfzorgmedicijnen (bijvoorbeeld vitaminepreparaten); dosis in mg en aantal per dag verblijf buitenland laatste halfjaar allergieën aanwezig, zoals voor huisdieren, huisstof, hooikoorts, jodium, pleisters, penicilline of andere medicijnen; aanwezigheid van huisdieren beroep, werkomstandigheden, tevredenheid omtrent werk; gezin (samenstelling, onderlinge contacten, gezondheid); vrijetijdsbesteding (hobby s, sport); copingstijl leeftijd vader, moeder, eventuele doodsoorzaak en reden van overlijden; gezondheid van zusters en broers; ziekten in de familie (diabetes mellitus, epilepsie, hart- en vaatziekten, maligniteiten, erfelijke ziekten) 15 Onderzoek Verder onderzoek is onder te verdelen in een lichamelijk en een specieel onderzoek Met het eerste zal de arts in eerste instantie op zoek gaan naar lichamelijke afwijkingen die passen bij de gestelde voorlopige diagnose Daarbij wordt de patiënt als geheel natuurlijk niet uit het oog verloren Ook afwijkingen die niet met de voorlopige diagnose te verklaren zijn, worden genoteerd Mogelijk zijn ze in een later BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 030

11 1 Klinisch redeneren 31 stadium toch van belang Ook de verpleegkundige doet onderzoek Vooral bij de inspectie speelt de verpleegkundige een belangrijke rol (zie observaties vitale functies) 151 lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek bestaat van oudsher uit vier onderdelen: inspectie (het kijken naar de patiënt); auscultatie (het beluisteren van door organen voortgebrachte geluiden); percussie (het uitkloppen van organen); palpatie (het bevoelen van organen, lichaamsdelen, enz) In het boek Pathologie uit de serie Basiswerken zijn deze onderzoeken gedetailleerd uitgewerkt Het lichamelijk onderzoek bij de casus uit paragraaf 13 De verpleegkundige heeft een belangrijk aandeel in het lichamelijk onderzoek, met name de inspectie Zo zal bij roodheid en blaasjes op de huid eerder gedacht worden aan herpes zoster en bij de aanwezigheid van een pijnlijk rood infiltraat met centrale necrose een furunkel (steenpuist) Bij lichte drukpijn op de thorax kan gedacht worden aan bot- of spierpijn In sommige afdelingen van ziekenhuizen hebben de verpleegkundigen ook een taak bij de auscultatie Zo zal bij een opgeheven of heel zwak ademgeruis gedacht worden aan een pneumothorax en bij pericardwrijven aan een pericarditis 152 specieel onderzoek Voor verder onderzoek naar de oorzaak van de klachten zijn tegenwoordig een groot aantal mogelijkheden beschikbaar Laboratoriumonderzoek (bloed, urine, andere lichaamsvloeistoffen zoals liquor) Radiologisch onderzoek: eenvoudig röntgenonderzoek (met of zonder contrast); CT-scanning; angiografie; digital vascular imaging (dvi), ofwel digitale sub-stractie-angiografie (dsa); echografie; nuclear magnetic resonance (nmr) ofwel magnetic resonance imaging (mri), in het Nederlands: kernspinresonantietomografie; BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 031

12 32 Interne geneeskunde Doppleronderzoek Endoscopie Scintigrafie Voor verdere uitwerking van deze onderzoeken, de technieken, indicaties enzovoort verwijzen we naar het boek Pathologie uit de serie Basiswerken Het aanvragen en interpreteren van de uitkomsten wordt voor het grootste gedeelte gedaan door medici Ook verpleegkundigen doen vaak gericht specieel onderzoek en moeten verschillende laboratoriumwaarden kunnen interpreteren Wanneer een patiënt met diabetes mellitus verward of suf wordt, zal de verpleegkundige, zonder eerst de arts te raadplegen, het bloedglucosegehalte bepalen, de uitslag interpreteren en daarop actie ondernemen Op sommige afdelingen van het ziekenhuis interpreteren verpleegkundigen het ecg of het CTG in eerste instantie bij het uitvoeren van het onderzoek, waarna het vervolgens nader wordt bekeken door de arts 16 Klinisch redeneren in acute situaties Bij het analyseren van de casus wordt gebruikgemaakt van de AMVIL (Engels: AMPLE), een systematiek vanuit het klinisch redeneren Allergie Medicatie Voorgeschiedenis Incident Laatste maaltijd Het klinisch redeneren verloopt volgens een vast stappenplan 1 Analyse en interpretatie van de AMVIL: welke medicatie gebruikt de patiënt, wat is de indicatie voor deze medicatie, wat zijn de bijwerkingen, waar moet men bij deze medicatie op bedacht zijn? Wat is van belang in de voorgeschiedenis en welke relatie heeft de voorgeschiedenis met het incident? 2 In kaart brengen van de parameters ten tijde van het incident via een vaste structuur (zie schema casus) 3 Analyse van de vitale functies: zijn ze functioneel of is er sprake van compensatie en waarom? Zijn ze disfunctioneel en waarom? 4 Is de situatie urgent? Zo ja waarom? 5 Wat moet er nu gebeuren? Wat zijn daarbij de prioriteiten? BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 032

13 1 Klinisch redeneren 33 Casus Vrouw, leeftijd 81 jaar, lengte 165 cm, gewicht 83 kg Voorgeschiedenis Mevrouw is al jaren bekend met hypertensie waarvoor zij medicatie krijgt Tien jaar geleden is diabetes mellitus geconstateerd Afvallen lukt niet goed en volgens haar echtgenoot vergeet zij wel eens de medicijnen Twee jaar geleden is zij opgenomen geweest wegens astma cardiale Toen is ook atriumfibrilleren vastgesteld Huidige situatie Vannacht is zij heel erg benauwd geworden Vanochtend hield zij het niet meer en heeft haar man de huisarts gebeld Deze is gekomen en heeft patiënte na onderzoek direct doorgestuurd naar het ziekenhuis Door de benauwdheid en de nervositeit heeft zij vanochtend niet gegeten Medicatie bij opname Metformine (Glucophage 1 ), Digoxine (Lanoxin 1 ), Verapamil (Isoptin 1 ) en Acenocoumarol (Sintrom 1 ) Stap1 Allergie: niet bekend Medicatie: metformine; een oraal bloedglucoseverlagend middel Indicatie: diabetes mellitus type II Bijwerking: maag-darmklachten, metaalsmaak, zelden lactaatacidose; digoxine; hartglycoside Indicatie: chronisch hartfalen en atriumfibrilleren met een snel ventrikelritme Bijwerkingen: vooral bij te hoge dosering maag-darmklachten, ritmestoornissen (bradycardie), verwardheid en spierklachten; verapamil (Isoptin 1 ); Ca-antagonist Indicatie: milde tot matige hypertensie, atriumfibrilleren met hoge kamerfrequentie Bijwerkingen: hypotensie en bradycardie; acenocoumarol (Sintrom 1 ); oraal anticoagulantium Indicatie: profylaxe trombo-embolische aandoeningen Bijwerkingen: verhoogde kans op bloedingen Analyse en interpretatie: Patiënte krijgt metformine vanwege haar diabetes mellitus type II Zij krijgt waarschijnlijk digoxine en verapamil omdat zij atriumfibrilleren BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 033

14 34 Interne geneeskunde heeft Ook kan digoxine gegeven zijn om de contractiekracht van het hart te vergroten Verapamil kan ook gegeven zijn vanwege de hypertensie Acenocoumarol is gegeven omdat bij atriumfibrilleren de kans op trombose en embolie vergroot is Stap 2 Basis parametrie ademfrequentie 25/minuut saturatie 87% ademgeluid ademarbeid adempatroon RR pulsaties hartfrequentie perifere kleur cap refill halsvenen expiratoire stridor verhoogd regelmatig, oppervlakkig 175/100 mm Hg zwak, onregelmatig, inequaal 160/minuut cyanose > 1 sec licht gezwollen EMV 14 oriëntatie in trias diurese turgor kerntemperatuur goed onbekend goed 370 8C Stap 3 De ademhaling van patiënte is disfunctioneel door de verhoogde ademarbeid, versnelde ademhaling, expiratoire stridor en de lage saturatie Haar circulatie is disfunctioneel vanwege haar snelle irregulaire pols, hoge bloeddruk en gestuwde halsvenen Haar bewustzijn is nog functioneel Haar vocht- en elektrolytenbalans zijn nog niet goed te beoordelen, omdat de diurese niet bekend is Haar turgor is goed Mogelijk is de vocht- en elektrolytenbalans nog functioneel Haar thermobalans is functioneel BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 034

15 1 Klinisch redeneren 35 Stap 4 De situatie is zeer urgent Patiënte ontwikkelt een respiratoire insufficiëntie Haar CO 2 zal stijgen en de ph dalen De verhoogde ademarbeid, hoge bloeddruk en snelle pols vragen zeer veel van het al zwakke hart Waarschijnlijk is de diagnose astma cardiale Bij acute linksdecompensatie, waarbij hevige kortademigheid met longoedeem optreedt, ontstaat een levensbedreigende situatie Stap 5 Prioriteiten: patiënt rechtop in bed verplegen; cardioloog waarschuwen: onderzoek van onder andere longen (crepitaties); in overleg met arts: verlichten van de dyspneu door toediening van morfine, verlagen van de voor- en nabelasting door toediening van nitraten (vaatverwijding) en diuretica (furosemide) intraveneus; zo snel mogelijk starten met zuurstoftoediening; diurese bepalen (katheter); infuus aanleggen Onderzoek X-thorax, (longstuwing aan tonen, eventueel pneumonie), ecg (atriumfibrilleren, grote belasting hart met kans op ischemie) Laboratorium: arteriële bloedgassen (ph, PO 2, PCO 2, HCO 3, saturatie); Hb, Ht (bij laag Hb nog slechtere zuurstofvoorziening); glucose (diabetes en niet gegeten); CRP, leukocyten (ontstekingsparameters wegens eventueel bestaande pneumonie); Na, K, kreatinine (nierfunctie); CPK, troponine (hartenzymen wegens eventuele ischemie); INR (wegens orale antistolling) Afhankelijk van het lichamelijk onderzoek en de uitslagen van de onderzoeken wordt het beleid verder bepaald 17 Diagnose Nadat alle uitslagen van de onderzoeken bekend zijn, zal de arts tot een definitieve diagnose komen, soms meer dan één In het ziekenhuis hebben patiënten vaak meerdere aandoeningen Patiënten vertonen niet altijd de klassieke symptomen zoals deze in de leerboeken vermeld staan Bij jonge kinderen en oude mensen zijn de verschijn- BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 035

16 36 Interne geneeskunde selen vaak atypisch, bijvoorbeeld geen temperatuur of ondertemperatuur in plaats van hoge koorts In plaats van zeer heftige pijn op de borst kan bij een ouder iemand een stil infarct optreden Ook verpleegkundigen stellen (verpleegkundige) diagnosen In het voorbeeld van de casus van een patiënt met pijn op de borst, besluit de verpleegkundige meteen actie te ondernemen wanneer zij denkt aan angina pectoris of hartinfarct door de arts te waarschuwen, een ecg te maken en nitroglycerinespray te geven Wanneer er sprake is van herpes zoster zal dit ook aan de arts gemeld worden, maar tot andere acties leiden Dit geldt ook bij hyperventilatie 18 Behandeling Na het stellen van de diagnose verwacht de patiënt meestal dat de arts hem behandelt met het doel om hem te genezen Echt genezen is niet altijd mogelijk Een behandeling is over het algemeen wel mogelijk Na elke diagnose moet worden nagegaan welke behandeling noodzakelijk is, of behandeling wel nodig is en of de patiënt wel behandeld wil worden Een behandeling kan gericht zijn op het bestrijden van de verschijnselen (symptomatische behandeling), de oorzaak (causale behandeling), maar het kan ook gaan om preventie of verlichting van de klachten (palliatie) De behandeling is dus niet altijd medicamenteus of operatief, maar kan ook bestaan uit voorlichting, adviseren en geruststellen De verpleegkundige heeft een belangrijk aandeel in de behandeling Uitleg, voorlichting en advisering behoren voor een groot deel tot haar terrein Ook het bevorderen van therapietrouw is een belangrijk aspect van haar werk BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Interne geneeskunde Pre Press Zeist 27/07/2007 Pg 036