ACUUT ASTMA. A.M. Landstra Ziekenhuis Rijnstate Arnhem W.M.C. van Aalderen

Transcriptie

1 ACUUT ASTMA A.M. Landstra Ziekenhuis Rijnstate Arnhem W.M.C. van Aalderen

2 Workshop acuut astma Achtergrond informatie Inschatten ernst Behandeling en beleid Evidence?

3 Sunderland RS. ADC 2004;89: Epidemiologie

4 Epidemiologie Johnston NW, Thorax 2006;61:

5 Epidemiologie Johnston NW, Thorax 2006;61:

6 Epidemiologie ( 04( CBS) Ziekenhuisopnamen: 6410 volwassenen, man = vrouw Mortaliteit: 76 in NL, laagste in EU Kinderen: 5 astmadoden per jaar

7 Pathofysiologie: : substraat

8 Pathofysiologie: : substraat Inflammatie Glad spierweefsel gemedieerde bronchoconstrictie Mucusplugging: ventilatie-perfusie mismatch

9 Casus Kees, 8 jaar, bekend met astma bij collega R/ Seretide 2 dd 250 mcg diskus Ventolin diskus zo nodig presentatie EHBO met toenemende benauwdheidsklachten

10 Casus Welke aanvullende informatie heeft u op dit moment nodig?

11 Symptomen Uitlokkend moment Korte anamnese Medicatie en respons Eerdere (IC) opnames voor ernstige dyspnoe

12 Pathofysiologie: : uitlokkende factoren Singh AM, Thorax 2006;61:

13 Pathofysiologie: : uitlokkende factoren

14 Risicofactoren ernstige exacerbaties Instabiele longfunctie Therapie ontrouw Ernstige bronchiale hyperreactiviteit Eerdere opname ernstige exacerbatie Beademing bij eerdere opname

15 Filmpje

16 Casus Welke parameters gebruikt u om de klinische ernst in te schatten

17 Inschatten ernst exacerbatie Beoordeling ademarbeid: Beoordeling effectiviteit ademhaling: Effect op andere organen: ademfrequentie: tachypnoe dyspnoe: intrekkingen, neusvleugelen, gebruik hulpademhalingsspieren moeite met spreken (korte zinnen) of drinken thoraxexcursies auscultatie: verlengd expirium en piepen (luidheid is geen maat van ernst), silent chest zuurstofsaturatie < 92% ernstige aanval, <85% levensbedreigende aanval polsfrequentie: tachycardie (ook bijwerking van beta 2-mimetica) onrust, angst bewustzijnsniveau (Glasgow Coma Scale)

18 Inschatten ernst exacerbatie 1 punt 2 punten 3 punten Ademhalingsfrequentie (/min) 2-3 jaar jaar jaar > 12 jaar Saturatie (%) > 95 zonder extra O zonder extra O 2 < 90 met of zonder extra O 2 Auscultatie Normaal of eindexpiratoire wheezing Expiratoire wheezing In- en expiratoire wheezing, verminderd ademgeruis of beide Intrekkingen Geen of intercostaal Inter- en subcostaal Inter- en subcostaal, supraclaviculair Dyspnoe Praat in zinnen Praat in korte zinnen Enkel woorden of kreunen Totale astma score 5-7 (mild) 8-11 (matig) (ernstig)

19 Ernst vervolgen in de tijd Kelly A-M.Respir Med 2004;98:

20 Filmpje 2e x

21 Astmascore 12/13: Casus Ademfrequentie >36 (3) Saturatie 91% (2) Inter-, subcostale en supraclav. intrekkingen (3) Praat in korte zinnen (2) Wheezing, asymmetrisch (2/3?)

22 Casus Verricht u aanvullend onderzoek? X-thorax Bloedgas Kweek Lab IgE Rast Longfunctie: Peakflow? Spirometrie?

23

24 Indicaties X-thorax? X Uitsluiten DD?? Pneumothorax Longoedeem Pneumonie? Aspiratie Atelectase?

25 Differentiaal diagnose pneumonie bronchiolitis pneumothorax corpus alienum hoge luchtwegobstructie anafylactische reactie anatomische afwijking (malacie) hyperventilatie

26 Casus Dienstdoende laat een bloedgas bepalen: ph 7.30, pco2 5.0 kpa, BE -2.3 mol/l Wat vindt u hiervan? Verandert dit uw beleid?

27 Achtergrond luchtweg obstructie verhoogde luchtwegweerstand hyperinflatie adem arbeid O2 behoefte CO2 productie HYPOXIE HYPERCAPNIE ongelijke distributie van de ventilatie V/Q mismatch dode ruimte ventilatie

28 Bloedgas: eerste fase hypoxie hyperventilatie hypocapnie respiratoire alkalose

29 Bloedgas: tweede fase vermoeidheid hypoventilatie hypercapnie respiratoire en metabole acidose

30 Samenvatting aanvullend onderzoek Meestal geen aanvullende waarde van bloedonderzoek en X-thorax in acute fase Evt. onderzoeken mogen behandeling niet vertragen

31 Casus Kees Astmascore 12/13: Ademfrequentie >36 (3) Saturatie 91% (2) Inter-, subcostale en supraclav. intrekkingen (3) Praat in korte zinnen (2) Wheezing, asymmetrisch (2/3?) Wat gaat u doen, wat zijn de pijlers van uw behandeling?

32 Overwegingen behandeling: vernevelen -Vernevelaar of voorzetkamer? -Intermitterend of continu? -Met of zonder anticholinergica? -Met of zonder zuurstof?

33 Overwegingen behandeling: steroïden Bij welke groep starten? Wanneer starten? Systemisch of ook per voorzetkamer of verneveling? Maakt dosering uit?

34 Overwegingen behandeling: overig Theofylline iv? Magnesiumsulfaat? Salbutamol iv bij acute opvang? Macrolide geven?

35 Zuurstof Pijlers van behandeling Frequent continu bronchusverwijding per inhalatie Systemisch corticosteroïden

36 Therapie Bronchusverwijding Vernevelen (continu): mg salbutamol aanvullen tot 4 ml met NaCl 0.9%. Iedere 10 min herbeoordelen en spraykamer opnieuw vullen. Eerste 3x ipratropiumbromide mg toevoegen, daarna a 3 uur

37 Therapie Prednisolon po of iv: 1-2 mg/kg/dg in 2x, maximaal mg Magnesiumsulfaat 10% iv: 25 mg/kg (0.25 ml/kg) in 10 minuten, max. 2 gram

38 Therapie Salbutamol iv bolus 4 mcg/kg in 10 min iv onderhoud mcg/kg/min op geleide klinisch effect en HF (niet > 200/min) Bijwerkingen: hypokaliemie, lactaat acidose hypotensie, ischemie, aritmie

39 Casus Wat zijn uw opname criteria?

40 Opname criteria Zuurstofsaturatie < 93% Langdurig beloop: beta2 mimetica inhalatie >8 dd gedurende uur Onvoldoende verbetering op behandeling Kenmerken van levensbedreigend astma Hoog risico groep recente opname wegens acuut astma IC opname wegens astma in het verleden gebruikt al systemisch steroiden slechte therapietrouw

41 IC Indicaties Geen verbetering na minuten adequate therapie Uitputting / dreigende respiratoire insufficiëntie Zuurstofsaturatie <85% Salbutamol iv: kan voor overplaatsing gestart worden

42 Samenvatting Epidemiologie, pathofysiologie Anamnese, risicofactoren Ernst inschatten Aanvullend onderzoek Therapie + dilemma s Opname + IC criteria

43

44

45 Overwegingen behandeling: vernevelen -Vernevelaar of voorzetkamer? -Intermitterend of continu? -Met of zonder anticholinergica? -Met of zonder zuurstof?

46 Vernevelaar of voorzetkamer? Cates CJ, Cochrane 2006

47 Vernevelaar of voorzetkamer? Cates CJ, Cochrane 2006

48 Vernevelaar of voorzetkamer? Metered-dose inhalers with spacer produced outcomes that were at least equivalent to nebuliser delivery. Spacers may have some advantages compared to nebulisers for children with acute asthma.

49 Intermitterend of continu? Camargo CA, Cochrane 2003

50 Intermitterend of continu? Current evidence supports the use of CBA in patients with severe acute asthma who present to the emergency department to increase their pulmonary functions and reduce hospitalisation. Moreover, CBA treatment appears to be safe and well tolerated in patients who receive it.

51 Met of zonder anticholinergica? Plotnick LH, Cochrane 2000

52 Met of zonder zuurstof? Preventie hypoxemie tgv ventilatie perfusie mismatch Cave toename mismatch bij vernevelen bronchusverwijdende middelen Nadelen?

53 Overwegingen behandeling: steroïden Bij welke groep starten? Wanneer starten? Systemisch of ook per voorzetkamer of verneveling? Maakt dosering systemisch uit?

54 Vroeg starten met steroïden? Rowe BH, Cochrane 2001

55 Vroeg starten met steroïden? Use of corticosteroids within 1 hour of presentation to an ED significantly reduces the need for hospital admission in patients with acute asthma. Benefits appear greatest in patients with more severe asthma, and those not currently receiving steroids. Children appear to respond well to oral steroids.

56 Steroïden tijdens opname bij kinderen Smith M, Cochrane 2003

57 Steroïden tijdens opname bij kinderen Smith M, Cochrane 2003

58 Steroïden tijdens opname bij kinderen Systemic corticosteroids produce some improvements for children admitted to hospital with acute asthma. The benefits may include earlier discharge and fewer relapses. Inhaled or nebulised corticosteroids cannot be recommended as equivalent to systemic steroids at this time. Further studies examining differing doses and routes of administration for corticosteroids will clarify the optimal therapy.

59 Steroïden: langere termijn? Rowe BH, Cochrane 2001

60 Steroïden: langere termijn? Rowe BH, Cochrane 2001

61 Steroïden: langere termijn? Rowe BH, Cochrane 2001

62 Laag versus hoog Prednison Manser R, Cochrane 2001

63 Laag versus hoog Prednison Manser R, Cochrane 2001

64 Oraal versus iv Prednison Manser R, Cochrane 2001

65 Overwegingen behandeling: overig Theofylline iv? Magnesiumsulfaat? Salbutamol iv bij acute opvang? Antibiotica / macrolide geven?

66 Theofylline iv Mitra A, Cochrane 2005

67 Theofylline iv In children with a severe asthma exacerbation, the addition of intravenous aminophylline to ß2- agonists and glucocorticoids (with or without anticholinergics) improves lung function within 6 hours of treatment. However there is no apparent reduction in symptoms, number of nebulised treatment and length of hospital stay. There is insufficient evidence to assess the impact on oxygenation, PICU admission and mechanical ventilation. Aminophylline is associated with a significant increased risk of vomiting

68 Magnesiumsulfaat iv Rowe BH, Cochrane 2000

69 Magnesiumsulfaat iv Current evidence does not support routine use of intravenous magnesium sulfate in all patients with acute asthma presenting to the emergency department. Magnesium sulfate appears to be safe and beneficial in patients who present with severe acute asthma. Plain language summary Using magnesium sulfate as well as standard drugs when hospitalised for a severe asthma attack may provide extra relief, especially when standard treatments are not working well.

70 Salbutamol iv bij acute opvang? Travers A, Cochrane 2001

71 Salbutamol iv bij acute opvang? There is no evidence to support the use of IV beta2-agonists in patients with severe acute asthma. These drugs should be given by inhalation. No subgroups were identified in which the IV route should be considered.

72 Antibiotica / macrolide geven? Authors' conclusions The role of antibiotics in the treatment of acute asthma is difficult to assess from the current literature. Recommendations regarding antibiotic use in acute asthma will remain consensus driven until more research is conducted which includes larger numbers of patients. Plain language summary Not enough evidence on whether antibiotics given to people with acute asthma (without evidence of infection) is effective