Samenvatting. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

Transcriptie

1 Samenvatting In de gezondheidszorg is de laatste jaren in toenemende mate geëxperimenteerd met andere soorten functies. Een van de hoofdontwikkelingen is het ontstaan van functies die leiden tot een herverdeling van medische taken in de zin van substitutie. De functie nurse practitioner speelt een belangrijke rol in deze ontwikkeling. Het is echter niet altijd duidelijk hoe deze functie wordt ingevuld en welke verschillen er zijn in taken en rollen tussen de verschillende functionarissen. Reden voor VWS om dit te laten onderzoeken. In dit rapport wordt verslag gedaan van een onderzoek naar de rollen die nurse practitioners vervullen in verschillende instellingen en de ervaren effecten van deze rollen. Het hoofddoel van het onderzoek was een bijdrage te leveren aan een goede profilering en inbedding van de functie nurse practitioner in Nederlandse gezondheidszorginstellingen. De hoofdvraagstelling van het onderzoek luidde: Welke ervaringen hebben betrokkenen met het werken met nurse practitioners in verschillende rollen voor wat betreft veranderingen in de organisatie van het zorgproces en op de uitkomsten van het zorgproces? In dit onderzoek wordt getracht antwoord te geven op de volgende deelvragen: 1. Welke rollen komen in welke mate voor in welk type ziekenhuizen? 2. In welke mate zijn de nurse practitioners in deze rollen zelf tevreden met hun functie? 3. Welke veranderingen zijn er door de komst van de nurse practitioner opgetreden in de organisatie van het zorgproces? 4. Welke effecten heeft het werken met nurse practitioners op de uitkomsten van het zorgproces in termen van de onderscheiden indicatoren? 5. Welke stimulerende en belemmerende factoren worden ervaren bij het (gaan) inzetten van nurse practitioners? 6. Welke verschillen zien betrokkenen tussen de inzet van nurse practitioners enerzijds en gespecialiseerde verpleegkundigen en/of verpleegkundig consulenten en/of verpleegkundig specialist en/of arts-assistent anderzijds? Het onderzoek bestond uit twee delen. In het eerste deel van het onderzoek stonden de eerste twee deelvragen centraal en in het tweede deel de laatste vier deelvragen. Voor het eerste deel van het onderzoek is een vragenlijst opgesteld die werd verstuurd naar alle 147 verpleegkundigen die voor september 2002 waren gestart met een opleiding Advanced Nursing Practice. Van deze verpleegkundigen hebben 106 de lijst teruggestuurd. In deze survey lag de nadruk op de verschillende rollen die men vervult, de invloed van de theoretische en praktische opleiding, de rolontwikkeling en plaats tussen collega s en de tevredenheid met de functie. Op theoretische gronden gingen we ervan uit dat zowel de functieinhoud van de advanced practice nurses als hun professionele identificatie van invloed zouden zijn op die tevredenheid. Voor het tweede deel van het onderzoek zijn twaalf cases geselecteerd uit verschillende regio s. Het betreft een een kwalitatief, vergelijkend gevalsstudie onderzoek met een exploratief karakter. De belangrijkste selectiecriteria waren evenredige verdeling over verschillende rollen van nurse practitioners en over verschillende typen ziekenhuizen. Bij twee cases was er sprake van een combifunctie. Per case werden interviews afgenomen met betrokkenen (de nurse practitioner, de medische specialist, de verpleegkundig manager, de arts-assistent en de verpleegkundige) en werd de nurse practitioner een dag(deel) geobserveerd. De geïnterviewden werd eveneens gevraagd een korte vragenlijst in te vullen. Theoretisch uitgangspunt was dat van de analyseerbaarheid en variatie van de zorg voor een bepaalde patiëntengroep afhangt, welke organisatie van het zorgproces met het oog op kwaliteit van zorg en kosteneffectiviteit het meest passend is. Hiervan uitgaande wordt de meerwaarde van de nurse practitioner bepaald door de vraag welke bijdrage het introduceren van deze functie kan leveren aan het realiseren van een passende organisatie van het zorgproces. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

2 Deelvraag 1: welke rollen komen in welke mate voor in welk type ziekenhuizen? Van de 106 respondenten vervullen 74 een (soms deeltijd-) functie van nurse practitioner. Tot nu toe zijn de meeste ANP ers en ook Npfuncties te vinden in academische ziekenhuizen, gevolgd door de algemene ziekenhuizen, waarbij de afdelingen oncologie en thoraxchirurgie/cardiologie in aantallen voorop lopen. De meest voorkomende rollen zijn coördinatie van zorg, uitvoeren (voorgeschreven) medische behandelingen en/of onderzoeken, consulentenrol en het houden van een medisch spreekuur. Deze laatste rol wordt vaak gecombineerd met het verpleegkundig spreekuur. De regisseur medische hulpverlening (de vervanger van de zaalarts) en de case manager maken deel uit van ongeveer een derde respectievelijk een kwart van de NP-functies. Bij degenen zonder NP-functie komen deze rollen nauwelijks voor. Ook komt voor dat een nurse practitioner geen eigen spreekuur heeft, maar bij een vast omschreven patiëntengroep medische handelingen verricht, bijvoorbeeld op een afdeling spoedeisende hulp. Gemiddeld worden drie tot vier rollen gecombineerd in een functie, zoals verpleegkundig spreekuur, medisch spreekuur, coördinatie van zorg en verrichten van (voorgeschreven) medische handelingen. De rol regisseur medische hulpverlening wordt gemiddeld met het minste aantal andere rollen gecombineerd; de zwaarte van de rol laat dit meestal niet toe. Maar er zijn zeker uitzonderingen. De rollen zelfstandig onderzoeker en leidinggevende komen het minst vaak voor. Dit komt overeen met de bedoeling van de ANP-opleiding om ervaren verpleegkundigen dusdanig toe te rusten dat zij carrière kunnen maken binnen het primaire proces. Deelvraag 2: in welke mate zijn de nurse practitioners in deze rollen zelf tevreden met hun functie? Van degenen die een nurse practitioner functie hebben verworven, vindt een kleine helft dat men op de huidige werkplek een volwaardige functie vervult en 75% zegt tevreden te zijn met de functie. Voor de hele groep geldt dat identificatie met zowel de verpleegkundige als de medische discipline en de eigen rolontwikkeling (o.a. aantal rollen) van invloed zijn op de mate van tevredenheid. Gemiddeld is de tevredenheid echter minder bij degenen met een NP-functie die reeds langer zijn afgestudeerd. Dit zou kunnen duiden op beperkte mogelijkheid tot professionele ontwikkeling binnen de functie. Punten waarover langer afgestudeerden het meest ontevreden zijn zijn: het langzame tempo van de eigen ontwikkeling, onduidelijkheid over de positie binnen het ziekenhuis, het ontbreken van een formele taakfunctieomschrijving, het ontbreken van een formele aanstelling als nurse practitioner, het juridische kader. Over de ANP-opleiding is men in grote lijnen tevreden. In de theoretische opleiding ziet men nog wel wat ruimte voor verdere verbetering. Dit heeft met name te maken met het pionierskarakter ervan. De tevredenheid met de praktijkopleiding ligt ver uiteen en hangt samen met de opleidingsplaats. De omvang en invulling van het praktijkdeel bij de drie curricula verschilt. Voorts speelt de individuele nurse practitioner zelf een belangrijke rol bij het verkrijgen van een goede praktijkopleiding. Deelvraag 3: welke veranderingen zijn er door de komst van de nurse practitioner opgetreden in de organisatie van het zorgproces? De meeste respondenten geven aan inmiddels nieuwe taken te hebben gekregen, alhoewel ze deze nieuwe taken vaak nog combineren met al hun oude taken (ruim een derde van de ondervraagden). Een aantal van de nieuwe taken werd voorheen uitgevoerd door de medisch specialist of de ag(n)io, maar zelden bestaat het takenpakket uit 100% substitutie van artsentaken. Uit de onderzochte cases blijkt dat het takenpakket van de nurse practitioner niet alleen bestaat uit substitutie van (artsen)taken, maar in de meerderheid van de gevallen ook uit taken die voorheen niet bestonden of bleven liggen. In alle 12 de cases is er sprake van substitutie van taken en in elf cases verricht de nurse practitioner ook werkzaamheden die voorheen bleven liggen. In vijf cases worden nurse practitioners ingezet om een nieuwe vorm van zorg te realiseren (pre-operatieve screening, postoperatieve pijnbestrijding). De wijze waarop de functie, blijkens deze cases, in Nederland wordt ingezet leidt eerder tot meer continuïteit dan tot fragmentatie van de zorg en levert een bijdrage aan een betere organisatie van het zorgproces. Tabel 0.1 geeft van de 14 functies een overzicht van de verschillende rollen en hun belangrijkste kenmerken. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

3 Tabel 0.1 De 14 functies; verschillende rollen en hun belangrijkste kenmerken Case Specialisme Voornaamste rol Belangrijkste kenmerken/nieuwe taken Bijkomende rollen 1 Thoraxchirurgie zaalarts zelfstandig visite lopen; aanvragen van medische onderzoeken; afnemen van de medische anamnese; doen van lichamelijk onderzoek; verwijderen van drains en pacemaker draden; inspectie wonden; (in overleg) bijstellen van de medicatie; verslaglegging in het medisch dossier 8 Cardiologie zaalarts visite lopen; medicatie aanpassen (in overleg); patiënten opnemen; innovatie van de zorgketen; verslaglegging in het medisch dossier 11 Oncologie/ Gastro enterologie 3b 4a Anesthesie (Screening) Dermatologie zaalarts verpleegkundig en medisch spreekuur verpleegkundig en medisch spreekuur 4b Heelkunde verpleegkundig en medisch spreekuur 5 Cardiologie verpleegkundig en medisch spreekuur 6 Brandwonden 7 Hemato-/ Oncologie verpleegkundig/ medisch/psychologisch spreekuur medisch spreekuur afnemen medische en verpleegkundige anamnese; doen van lichamelijk onderzoek; verantwoordelijk zijn voor verpleegkundig en medisch beleid van eigen patiënten doen van lichamelijk onderzoek; afnemen van de medische anamnese; aanvragen van onderzoeken afnemen van de medische en verpleegkundige anamnese; doen van lichamelijk onderzoek; houden van zelfstandig spreekuur; doen van wetenschappelijk onderzoek afnemen van de medische en verpleegkundige anamnese; doen van lichamelijk onderzoek; houden van zelfstandig spreekuur; doen van wetenschappelijk onderzoek zelfstandig spreekuur houden; doen van lichamelijk onderzoek; controle van de medicatie; doorverwijzen naar ander specialisme; projectmanagement; doen van wetenschappelijk onderzoek zelfstandig spreekuur houden; afnemen van de psychosociale anamnese; beoordeling van het genezingsproces; aanpassen van de behandeling; voeren van ouder-kind gesprekken zelfstandig spreekuur houden; doen van lichamelijk onderzoek; afnemen van de medische anamnese; medische diagnostiek 2 IC case manager zelfstandige medische bevoegdheid op gebied van beademing; verlenen van intercollegiale consulten; eigen dossiervorming; doen van lichamelijk onderzoek; ontwerpen van behandelplannen; toepassen van case management; doen van wetenschappelijk onderzoek; onderwijs geven 3a Anesthesie (APS) coördinatie van zorg doen van lichamelijk onderzoek; testen van het pijnblok; meten van de sedatiescore, pijn en jeuk; controleren van de insteekwonden; bijstellen van de medicatie; geven van voorlichting verpleegkundig spreekuur, coördinatie van zorg, leiding geven, onderzoeker, opleider case manager, coördinatie van zorg, onderzoeker verpleegkundig en medisch spreekuur, coördinatie van zorg case manager, medische handelingen, coördinatie van zorg, consulent, leiding geven, onderzoeker case manager, medische handelingen, coördinatie van zorg, consulent, onderzoeker medische handelingen coördinatie van zorg, consulent, doen van projecten case manager, zaalarts, medische handelingen, consulent, opleider medische handelingen, coördinatie van zorg, consulent, onderzoeker, opleider, innovator consulent, opleider Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

4 9 Anesthesie (APS) coördinatie van zorg bepalen van medisch en verpleegkundig beleid; geven van voorlichting; voorschrijven van medicatie; doen van consulten; doen van wetenschappelijk onderhoud; opleiden van verpleegkundigen 10 SEH medische handelingen zelfstandig patiënten behandelen; combineren van verpleegkundig en geprotocolleerd medisch handelen 12 SEH medische handelingen afnemen van de medische anamnese; doen van lichamelijk onderzoek; doen van de medische behandeling; voeren van correspondentie; voeren van eigen dossier verpleegkundig en medisch spreekuur, medische handelingen, consulent, opleider medisch spreekuur, onderzoeker, beleidsfunctie Deelvraag 4: welke effecten heeft het werken met nurse practitioners op de uitkomsten van het zorgproces? Bij alle cases noemen betrokkenen de meerwaarde van de functie voor de uitkomsten van het zorgproces. De typen meerwaarden die het sterkst naar voren komen zijn: verbeterde kwaliteit van de informatievoorziening, van de psychosociale begeleiding en van de organisatorische kwaliteit. Geen van de geinterviewden denkt dat de medische kwaliteit is verminderd. In de ervaring van de betrokkenen is deze of gelijk gebleven of een beetje beter geworden. Ten aanzien van de effecten op de kosten van het zorgproces komt geen duidelijkbeeld naar voren. De geinterviewden hebben hier veelal slechts gedeeltelijk zicht op en/of uiteenlopende meningen over. Dit lijkt soms ook te maken hebben met een nog moeizame inbedding van de functie in enkele onderzochte ziekenhuizen. Deelvraag 5: welke stimulerende en belemmerende factoren worden ervaren bij het (gaan) inzetten van nurse practitioners? De meest genoemde belemmerende factoren voor het inzetten van nurse practitioners in de organisatie zijn formele acceptatie en ontwikkeling van de functie en financiële belemmeringen en beperkingen. Deze factoren hangen nauw met elkaar samen. Het kan duiden op bestaande angsten bij ziekenhuisdirecties voor mogelijke financiële en juridische consequenties. Er zijn aanwijzingen dat er soms, maar zeker niet altijd, weerstanden worden ondervonden van zowel medische staf als (verpleegkundige) collega s. De inbedding van de functie en het regelen van bevoegdheden en verantwoordelijkheden laten nog veel te wensen over. Een van de problemen is dat er soms maar een enkele fte kan worden gerealiseerd, terwijl er eigenlijk meer fte nodig zijn om het NP-concept dat men voor ogen heeft te realiseren. Hier liggen taken weggelegd voor zowel de overheid, het management van de zorginstellingen en zorgverzekeraars. Deelvraag 6: welke verschillen zien betrokkenen tussen de inzet van nurse practitioners enerzijds en gespecialiseerde verpleegkundigen en/of verpleegkundig consulenten en/of verpleegkundig specialist en/of arts-assistent anderzijds? In de 12 onderzochte cases was er 9 keer sprake van substitutie van taken van arts-assistenten. Betrokkenen gaven aan de volgende verschillen belangrijk te vinden: de nurse practitioner-functie kan betere continuïteit van zorg bieden dan een functie arts-assistent; het takenpakket van de arts-assistent kent meer variatie en minder specialisatie, waardoor enerzijds de kennis van de nurse practitioners die van de arts-assistent overstijgt op dat beperkte gebied waarvoor zij zijn opgeleid en anderzijds de artsassistent breder inzetbaar is; de nurse practitioner is minder autonoom en heeft minder beslissingsbevoegdheden; maar de nurse practitioner heeft minder supervisie nodig dan de gemiddelde arts-assistent. Met betrekking tot verschillen met andere verpleegkundige specialistische functies werd met name genoemd dat de nurse practitioner uitdrukkelijk care en cure taken combineert, dat de nurse practitioner over het algemeen op een beperkte patiëntengroep wordt ingezet, en in sommige opzichten een hoger competentieniveau heeft. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

5 Met de resultaten van het tweede deel van het onderzoek moet voorzichtig worden omgegaan, het betreft slechts een klein aantal cases. Bij deze uitkomsten moet bovendien in het oog worden gehouden dat het gaat om de percepties van enkele centraal betrokkenen. Het doel was dan ook uitsluitend om een beeld te geven van de ervaringen met uiteenlopende invullingen van de functie nurse practitioner. Bijkomende factor is dat het onderzoek nieuwe functies betreft die in veel ziekenhuizen nog in een pioniersfase verkeren. Aflsuitend is op basis van dit exploratieve onderzoek ter verdere toetsing een model ontwikkeld dat de mogelijke meerwaarde van NP-functies in verschillende zorgsituaties aangeeft. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

6 Leeswijzer De rapportage is opgesplitst in drie afzonderlijk te lezen delen. Allereerst geeft het hoofdstuk Case-overstijgende aandachtspunten en aanbevelingen een aantal naar voren gekomen behoeften binnen de zorginstellingen weer. Dit onderdeel is als apart hoofdstuk te lezen. Hier worden aandachtspunten en aanbevelingen geformuleerd voor betrokkenen (overheid, opleidingen, management van zorginstellingen). In het eerste deel wordt verslag gedaan van de resultaten van het eerste deel van ons onderzoek, de survey onder 106 van de 147 verpleegkundigen die voor september 2002 waren gestart met een opleiding Advanced Nursing Practice. Hen werd gevraagd naar de functies en de werkplekken waarin zij terecht zijn gekomen, naar de rollen die zij vervullen, de positie die zij innemen ten opzichte van collega-hulpverleners en naar de mate waarin zij tevreden zijn met hun werk. Een globaal overzicht van de uitkomsten van de survey is te vinden in hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen. In het tweede deel wordt verslag gedaan van een exploratief onderzoek bij 12 nurse practitioners die gezamenlijk 14 functies met uiteenlopende rolcombinaties vervullen. Het onderzoek betrof een kwalitatieve, vergelijkende gevalsstudie onderzoek waarbinnen de door verschillende betrokkenen ervaren effecten van de invoering van de functie nurse practitioner worden geëvalueerd. In bijlage 4 wordt elk van de 14 nurse practitioner-functies afzonderlijk beschreven. Deze beschrijving per case vormt belangrijke achtergrondinformatie bij hoofdstuk 3. In laatstgenoemd hoofdstuk worden de resultaten per deelvraag gepresenteerd. Hoofdstuk 4 Conclusies en aanbevelingen, bespreekt de mogelijkheid en wenselijkheid van bepaalde rolcombinaties. Dit gebeurt aan de hand van een model gebaseerd op de vergelijkende analyse van de gevalsstudies. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

7 Case-overstijgende aandachtspunten en aanbevelingen Wanneer er op nationaal beleidsniveau vanuit wordt gegaan dat voorziene zorggaten in medische beroepsgroepen in de toekomst mede kunnen worden opgevangen door middel van substitutie door nieuwe subprofessies 1, zal men de adoptie en diffusie van deze subprofessies beter moeten faciliteren en het monitoren van effecten moeten stimuleren. Uit dit onderzoek komen de volgende behoeften binnen zorginstellingen naar voren. Rol voor management zorginstellingen: Æ ontwikkel beleid om de vervulling van nurse practitioner functies minder afhankelijk te maken van toevallig beschikbare individuen en financiële middelen. Uit opmerkingen komt telkenmale naar voren dat de huidige inzet van nurse practitioners te kwetsbaar is. Hieronder een kleine bloemlezing. Een verpleegkundig manager: de inbedding van de functie laat in veel ziekenhuizen veel te wensen over. Het is vaak een individuele actie van een specialist of een nurse practitioner, waardoor de functie erg kwetsbaar is. Een medisch specialist: het zou goed zijn om een extra NP er op deze afdeling te krijgen. De nurse practitioner weet heel veel. Bij acute afwezigheid ontstaat er een probleem. Eigenlijk komt het er op neer: één = geen. Een verpleegkundig manager: risicofactor is het eilandje van de nurse practitioner. De werkzaamheden moeten door een andere NP er overgenomen kunnen worden, ze moeten uitwisselbaar zijn. Een arts-assistent: een uitbreiding van het aantal NP ers is wenselijk, het moet alleen niet ten koste gaan van het aantal verpleegkundigen. Aanbeveling management, supervisoren Æ faciliteer dat nurse practitioners zich kunnen blijven ontwikkelen in de functie door hen langzamerhand meer zelfstandigheid en/of meer rollen te laten verwerven. Regierol voor overheid: Æ voorkom fragmentatie op macro-niveau door een minimum aantal eenduidige en goed onderscheidbare definities af te spreken voor subprofessies. Toets hier stringenter op bij de erkenning van opleidingen en bij de toekenning van subsidies. Dwing blijvende regie op nationaal niveau af voor wat betreft uniforme eindtermen opleidingen 2 (commissie implementatie opleidingscontinuüm). Een flexibele inzet op decentraal niveau van beroepsbeoefenaren in functies met verschillende inhoud, wordt vergemakkelijkt wanneer de competenties transparant zijn. Onderstaande opmerkingen van geïnterviewden geven een beeld van de ontstane verwarring. Een medisch specialist: er is tegenwoordig een wildgroei aan nieuwe functies, zoals b.v. de aflegzuster en de liaisonzuster. Dit is een ramp voor de zorg. Verpleegkundigen en artsen moeten totale zorg kunnen bieden. Een verpleegkundig manager: zorg voor een eenduidige functie in Nederland. Een medisch specialist: de zorg is versnipperd geraakt, we moeten terug naar de ouderwetse hoofdzuster, die functie is helaas verloren gegaan. Hij komt nu in een andere vorm terug. Een medisch specialist: nu wordt ook gestart met de opleiding tot physician assistant; de instroom voor deze opleiding is heel breed, de basiskennis verschilt onderling sterk. Een verpleegkundig manager: er zijn nu verschillende opleidingen die niet overeen komen. Dit zou een dringend advies aan de minister moeten zijn om hier wat meer in te sturen. Ook de HBO-V opleidingen met al hun varianten scheppen veel onduidelijkheid. Een medisch specialist: vanuit de overheid is er nu een nieuwe ontwikkeling: de opleiding tot HBO-arts. Onze NP er is erg goed, dit is een kans voor haar, ze moet HBO arts worden. Een medisch specialist: het is niet zo duidelijk wat een nurse practitioner is. Zoals de Hanze Hogeschool de functie definieert spreekt me aan: een integrale benadering van de patiënt, over 1 De al eerder genoemde rapporten de Arts van Straks, het RVZ rapport over taakherschikking, maar ook het STG Beroep op flexibiliteit, een toekomstverkenning voor de beroepskrachtenvoorziening in de gezondheidszorg en het capaciteitsplan van het capaciteitsorgaan (2002). 2 Zie bijv. ook Klaucke, C. (2003) Nursing, maart, p.11. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

8 de grenzen van de verpleging heen met een medische inhoudelijke kant. Met de nadruk op kwaliteitsbeleid, de keten zoveel mogelijk behappen met één persoon. De nurse practitioner moet niet als vervanger van de dokter optreden, het is geen zaalarts, beslist niet. De nurse practitioner moet een verpleegkundige blijven die wonden hecht, foto s aanvraagt en knieonderzoeken doet. Een nurse practitioner: de opleiding in Groningen vind ik erg goed. Ik twijfel aan de opleiding aan de HAN en ook aan de opleiding voor Physician Assistant. Ik vraag me af of Groningen ook de kant van meer wetenschappelijk onderzoek op gaat. Ik hoop van niet. Tot nu toe adviseer ik collega s om de opleiding in Groningen te doen. De opleiding aan de HAN lijkt te veel op verplegingswetenschappen. Rol voor opleidingen en advanced practice nurses (alumni s)æ werk aan een helder imago en duidelijke professionele identiteit van advanced practice nurses, maar ontwikkel geen nieuw, van de verpleging afgesplitst beroep 3. Dit werkt verstarring in plaats van een flexibel inspelen op de zorgvraag in de hand. Evalueer gezamenlijk de inhoud van Advanced Nursing Practice opleidingen met het oog op de verschillende ontstane nurse practitioner functies en behoeften in de praktijk. Een nurse practitioner: de eigen identiteit als zelfstandig beroepsbeoefenaar moet nog ontwikkeld worden. Een medisch specialist: de verhouding moet duidelijk blijven, de nurse practitioner is een verpleegkundige. Als medicus moet je ervoor waken dat de NP er niet te medisch wordt. Een verpleegkundig manager: het concept NP wordt niet overal op dezelfde wijze ingevoerd, is heel divers. Je moet echter uitkijken voor verpleegkundigen die doktertje willen spelen. Dat is een groot gevaar. Een verpleegkundig manager: bij de DBC-systematiek krijgen we te maken met budgettaire zaken. Het is belangrijk dat de opleiding aandacht schenkt aan dit soort ziekenhuis aangelegenheden. Nurse practitioners moeten ook leren meedenken over hoe hun functie gestalte zou moeten krijgen binnen de organisatie. Ze moeten meer leren over hoe een ziekenhuis in elkaar zit. Ze weten te weinig over de financiële consequenties van een aantal zaken. Om het uitbouwen van de functie een kans van slagen te bieden moet hier aandacht aan worden besteed. Er zijn duidelijke verschillen tussen curricula van de verschillende opleidingen en er komen nog steeds nieuwe bij. Dit uit zich in de survey in een verschil in tevredenheid met het praktijkdeel van de opleiding. Aanbeveling opleidingsinstituten en ministerie O & W: Zorg dat op landelijk niveau eindtermen worden geformuleerd voor de titel master in advanced nursing practice. Rol voor overheid en zorgverzekeraars Æ uit de ervaringen in deze cases blijkt dat nog geen structurele vorm is gevonden om substitutie en innovatie financieel te verdisconteren. Geïnterviewden in de cases zijn van mening dat hier een belangrijke taak voor overheid en zorgverzekeraars is weggelegd waaraan harder moet worden getrokken. We laten enkele betrokkenen aan het woord: Een medisch specialist: het is belangrijk om goede scholing te geven en te krijgen, maar ik moet knokken om fondsen hiervoor te krijgen. Dit moet op CAO niveau geregeld worden. De overheid heeft hier een taak in. In de VS is het verplicht om 150 uur scholing te volgen binnen 3 jaar. Een medisch specialist: in Amerika zit de schrik er in, want een aantal zorgverzekeraars heeft direct contact met de nurse practitioner. De specialist wordt overgeslagen. In Nederland wil men hier niet naar toe. Zorgverzekeraars zijn anders gaan functioneren, het zijn nu meer schadeverzekeraars aan het worden. Een verpleegkundige: substitutie van specialisten door een nurse practitioner kan geld opleveren. De minister zou daar wat mee moeten doen. 3 Ook de AVVV is tegen nieuwe beroepen in de gezondheidszorg, maar wel voor een formele meer competentiegerichte benadering van taakherschikking. Zie Klaucke, C. (2003) Nursing, maart, p. 11. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

9 Een medisch specialist: er wordt nu geïnvesteerd in zorg die je later moet geven. Wat is het doel van de regering? Al met al wil je de gezondheidszorg goed hebben, dan betekent dat je de capaciteit goed moet inzetten. Dokters moet je gebruiken voor waar ze goed in zijn. Een medisch specialist: het is een nieuwe functie die vooral gericht is op kwaliteitsverbetering van het zorgproces. Dit moet betaald worden uit zorgvernieuwingsgelden, innovatieve zorg. Financiering van dit soort functies is hard nodig! Een verpleegkundig manager: advies aan VWS: er moet meer geld beschikbaar komen voor de implementatie van nieuwe functies. Een nurse practitioner: in de VS doet de nurse practitioner het fast-track traject, los van de SEH. Hier worden ze ook naar betaald. In Nederland moet meer geformaliseerd worden. De tarieven en honoraria moeten anders. De nurse practitioner neemt met name werk over van de artsen. Rol voor overheid in overleg met KNMG Æ Overleg plegen over een meer expliciete, iets uitgebreidere omschrijving van het begrip voorbehouden medische handelingen in de wet BIG. Er bestaat nu in de praktijk onduidelijkheid over het volgende: Is een afgestudeerde APN er die gedurende een bepaalde periode supervisie en on the job training heeft ontvangen voor behandeling van een beperkte, welomschreven patiëntengroep, vervolgens bevoegd om volgens protocol een diagnose te verrichten en een behandelplan op te stellen bij die patiëntengroep? In dit onderzoek blijkt dat daar binnen zorginstellingen zeer verschillend mee om wordt gegaan. In paragraaf 3.1 werd besproken dat gedeeltelijke substitutie tot een betere organisatie van de zorg blijkt te kunnen leiden, maar dat de winst door een te veel aan supervisie weer ongedaan gemaakt wordt. Æ De ANP-opleiding leidt op tot kwalificaties die APN ers bevoegd maken tot het uitvoeren van bepaalde medische handelingen. Binnen nurse practitioner functies specialiseren APN ers zich veelal op verpleegkundige en geprotocolleerde medische zorg aan een bepaalde, zeer beperkte patiëntengroep. De voor- en nadelen zouden afgewogen moeten worden van het aanleggen en onderhouden van een centraal register waarin wordt geregistreerd voor welke patiëntendomein een APN er in een nurse practitioner functie bekwaam is gebleken. Æ Ook komt vanuit bepaalde cases nogmaals de vraag naar voren om het onder voorwaarden voorschrijven van bepaalde medicatie aan een bepaalde patiëntengroep mogelijk te maken. We geven weer wat enkele betrokkenen daarover naar voren brachten: Een medisch specialist: de NP er zou ook medicatie moeten kunnen voorschrijven. Een nurse practitioner: het blijft een probleem dat een nurse practitioner geen recepten mag voorschrijven. Ze doet dit wel. Bij deze patiëntengroep is er vaak sprake van herhalingsrecepten en geprotocolleerde medicatie. Een medisch specialist: probleem is dat de NP er geen medicatie mag voorschrijven; dit is een belemmering voor zijn ontwikkeling. Op deze afdeling kan hij heel goed bloedsuikers, bloeddruk en diuretica regelen. Dit moet veranderen, wel binnen bepaalde grenzen uiteraard. Dit is voorwaarde om continuïteit, doorstroming en meer efficiency te garanderen. Net als b.v. op de aids-poli moet het kunnen dat de nurse practitioner bepaalde medicatie voorschrijft. Een andere specialist suggereert: dat de leermeesters eigenlijk iets moeten opsturen naar het Ministerie van VWS over competenties, bijvoorbeeld over het uitschrijven van recepten. Rol voor artsen en verpleegkundigen: De NP-functie is geen panacee voor een betere samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen Æ De verschillende hulpverleners moeten zelf blijven werken aan multidisciplinaire samenwerking en onderling begrip. Een medisch specialist: er bestaat een groot cultuurverschil tussen artsen en verpleegkundigen. Bij verpleegkundigen bestaat een soort knuffelcultuur, elkaar opvangen bij moeilijke gevallen. Artsen kennen dit niet, ze zouden hier meer voor open moeten staan. Een verpleegkundige: de samenwerking tussen verpleegkundigen en artsen is niet altijd prettig. Artsen zijn vaak niet aanwezig, ze zijn behoorlijk arrogant en hebben het altijd te druk. Ze verwijten elkaar dat zaken niet goed op orde zijn. Daar kan de nurse practitioner weinig aan doen. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

10 Inleiding In opdracht van het College voor zorgverzekeringen heeft het Academisch Ziekenhuis Groningen in samenwerking met RuG-Bedrijfskunde geïnventariseerd welke ontwikkelingen op het terrein van functiedifferentiatie gaande zijn in Nederlandse ziekenhuizen 4. Uit het onderzoek bleek onder meer dat onder invloed van een aantal ontwikkelingen geëxperimenteerd wordt met andere soorten functies. Een van de hoofdontwikkelingen sinds 1996 is het ontstaan van functies die leiden tot een herverdeling van medische taken in de zin van substitutie. (Zie ook het KNMG rapport De arts van straks. 5 ) Een aantal functies bleek expliciet gericht op het bewerkstelligen van (laterale) coördinatie en/of communicatie, en veelal bewogen deze zich in het grijze gebied tussen care en cure 6. Er bleek bij de ziekenhuizen weinig systematische informatie te zijn over de effecten van deze functies. Respondenten gaven aan behoefte te hebben aan meer kennis en uitwisseling en/of samenwerking tussen ziekenhuizen. De meest opvallende functies in bovengenoemde categorie zijn tot nu toe de physician assistants, de nurse practitioners en de ziekenhuisartsen. Voor deze functies zijn formele opleidingsprogramma s beschikbaar. Er zijn in Nederland echter nog geen physician assistants afgestudeerd en nog maar enkele ziekenhuisartsen in functie. Een evaluatie van de functie nurse practitioner is inmiddels wel mogelijk, daar er al bijna 150 afgestudeerd dan wel in opleiding zijn. Aan het invoeren van de functie nurse practitioner in Nederland lagen enkele doelen ten grondslag: 7 oplossing (dreigend) artsentekort, effectieve inzet arts, ontplooiingsmogelijkheid verpleging, continuïteit van zorg. In hoeverre deze doelen worden bereikt is afhankelijk van de rollen waarin nurse practitioners in het zorgproces worden ingezet, van hun functioneren in deze rollen en van de veranderingen die dit tengevolge heeft voor de organisatie van zorg. Er bestaat echter nog geen overzicht over de rollen die zij vervullen in de verschillende instellingen, en geen inzicht in de effecten van deze rollen. Over advanced practice nurses die een andere functie vervullen dan die van nurse practitioner is nog minder bekend. Dit onderzoek wilde in die leemtes voorzien. Om verwarring te voorkomen lichten we in tabel 1 eerst het verschil tussen de termen APN en NP toe. Tabel 1: Advanced Practice Nurses (APN) opleiden om Nurse Practitioners (NP) te krijgen. Advanced Practice Nurses Nurse Practitioners Een professionele kwalificatie Een functie * voor expert verpleegkundigen * waarvoor een APN kwalificatie nodig is * die na minimaal 2 jaar werkervaring * gericht op het combineren van care en cure * een tweejarige opleiding hebben gevolgd * voor een specifieke, beperkte omschreven patiëntengroep * tot Master in Advanced Nursing Practice 4 Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Leemeijer (2002) Functiedifferentiatie in Nederlandse ziekenhuizen. Rapport ten behoeve van het College voor zorgverzekeringen. 5 KNMG (2002) De arts van straks. Een nieuw opleidingscontinuüm. 6 RVZ (2002) Taakherschikking in de gezondheidszorg. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van VWS, Zoetermeer, Hamel, J. (1997) Current situation regarding the Nurse practitioner Development in the Netherlands; changing roles not defensive but creative. Conferentiemap Nurse practitioner, Challenging Roles in Healthcare. Roodbol P.F. e.a. (2000) Nurse practitioner op masterniveau. Medisch Contact 55 nr Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

11 Doel en vraagstelling Het doel van het onderzoek was: a) een bijdrage te leveren aan het bepalen van de wenselijkheid van meer afstemming/sturing op beleidsniveau teneinde de functie nurse practitioner goed te profileren, ook ten opzichte van ten dele vergelijkbare functies, en in de organisatie in te bedden, én b) beter in kaart te kunnen brengen wat daarvoor van overheidswege nodig is. De hoofdvraagstelling luidde derhalve: Welke ervaringen hebben betrokkenen met het werken met nurse practitioners in verschillende rollen voor wat betreft veranderingen in de organisatie van het zorgproces en op de uitkomsten van het zorgproces? Deelvragen: 1. Welke rollen komen in welke mate voor in welk type ziekenhuizen? 2. In welke mate zijn de nurse practitioners in deze rollen zelf tevreden met hun functie? 3. Welke veranderingen zijn er door de komst van de nurse practitioner opgetreden in de organisatie van het zorgproces? 4. Welke effecten heeft het werken met nurse practitioners op de uitkomsten van het zorgproces in termen van de onderscheiden indicatoren? 5. Welke stimulerende en belemmerende factoren worden ervaren bij het (gaan) inzetten van nurse practitioners? 6. Welke verschillen zien betrokkenen tussen de inzet van nurse practitioners enerzijds en gespecialiseerde verpleegkundigen en/of verpleegkundig consulenten en/of verpleegkundig specialist en/of arts-assistent anderzijds? Het onderzoek bestond uit twee delen: 1. een survey onder advanced practice nurses (APN ers) en 2. een 12-tal casestudies bij nurse practitioners (NP ers) die uiteenlopende rollen vervullen Bij de start van dit onderzoek bestond de indruk dat nurse practitioner functies in een klinische setting vooral de volgende verschijningsvormen aannemen: 1. De regisseur medische zorgverlening 8. Binnen een bepaald medisch specialisme is de zaalarts een AGNIO of een jonge AGIO die als taak heeft de dagelijkse medische zorg voor de opgenomen patiënten onder supervisie op afstand van de medisch specialist. De zaalarts zorgt voor de opname van de patiënt, neemt de medische anamnese af, doet lichamelijk onderzoek, bewaakt de reactie van de patiënt op de behandeling, let op complicaties, draagt zorg voor de informatie aan de patiënt en waarschuwt de medisch specialist bij problemen 2. De behandelaar op de polikliniek. De nurse practitioner wordt in een aantal situaties uitsluitend ingezet op de polikliniek voor het houden van spreekuren voor een omschreven groep patiënten die in medisch opzicht volgens protocol worden behandeld. 3. De case-manager: in een aantal gevallen wordt de nurse practitioner transmuraal ingezet als aanspreekpunt (en behandelaar volgens protocol) voor een omschreven groep patiënten. Bij de rollen van de nurse practitioners zal gekeken worden naar de mate waarin taken van medici naar de NP zijn verschoven, de mate waarin de NP innovatieve taken vervult, de fase waarin de rolontwikkeling van de NP verkeert, en naar de professionele identificatie met het medisch dan wel verpleegkundig model of met geen van beiden. 8 hiermee wordt bedoeld de vervanger van de zaalarts. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

12 Deel I: Survey 1. Doel- en vraagstelling Het doel van de survey was tweeledig. Ten eerste moest de survey een antwoord geven op de eerste twee deelvragen van het onderzoek: 1. Welke rollen komen in welke mate voor in welk type zorginstellingen? 2. In welke mate zijn de nurse practitioners in deze rollen zelf tevreden met hun functie, en welke factoren spelen hierin een rol? Deze deelvragen hebben betrekking op de linkerkant van het onderzoeksmodel (zie figuur 1). Ten tweede hebben we op basis van de respons op de survey een beperkte selectie gemaakt van nurse practitioners met uiteenlopende rollen. De resultaten van de case studies worden in deel II van dit rapport vermeld. Kenmerken instroom Omvang Variatie Analyseerbaarheid Rol NP in zorgproces Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden Mate van substitutie Mate van innovatie Professionele identificatie Fase rolontwikkeling Fase van rolontwikkeling Professionele identificatie Organisatie zorgproces Aan NP geattribueerde veranderingen in: 1. Taakverdeling 2. Werkafhankelijkheden 3. Coördinatie van taken Uitkomsten zorgproces Aan NP geattribueerde veranderingen in: 1. Kwaliteit zorgproces 2. Kosten zorgproces 3. Arbeidsklimaat 4. Leerklimaat 5. Anders Arbeidssatisfactie NP Figuur 1: Schematische weergave van variabelen en relaties. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

13 2. Onderzoeksmethode Opzet vragenlijst Aan de hand van de geformuleerde deelvraag en het onderzoeksmodel zijn vragen opgesteld. De volgende onderwerpen kwamen achtereenvolgens in de vragenlijst aan bod: 1. Persoons- en werkplekgegevens 2. Opleiding 3. Rolontwikkeling 4. Positie in het werk 5. Tevredenheid met het werk 6. Loopbaanwensen 7. Substitutie en innovatie van taken De uitkomsten van eerder onderzoek zijn behulpzaam geweest bij de nadere specificatie en bij het kiezen van de juiste formulering. Twee ervaren verpleegkundigen betrokken bij de opleiding van en het onderzoek naar NP hebben de opeenvolgende versies van de vragenlijst becommentarieerd. Vervolgens heeft een nurse pracitioner de vragenlijst ingevuld en becommentarieerd. Ook haar opmerkingen zijn verwerkt in de uiteindelijke versie. Een complicerende factor was dat lang niet alle verpleegkundigen die de opleiding ANP volgen of hebben gevolgd een functie als nurse practitioner vervullen. Het leek ons vanuit beleidsmatige overwegingen nuttig ook zicht te krijgen op het werk en de ervaringen van dit deel van de APN populatie. Op voorhand konden we dit deel bovendien niet uitsluiten van de steekproef, omdat we daarvoor niet over de benodigde gegevens beschikten. Het gevolg van het meenemen van deze APN ers is wel dat we over sommige typische NP-onderwerpen minder gericht vragen konden stellen. Ook werd de routing in de vragenlijst iets ingewikkelder voor respondenten. Dit kan een nadelige invloed hebben gehad op de respons, hoewel daarvan niets is gebleken tijdens de belronde (zie onder). De door ons als meest moeilijk ervaren vraag is achter aan de vragenlijst geplaatst om een storende invloed op de andere vragen te voorkomen. Populatie, steekproef en respons In totaal werden 147 personen aangeschreven die de opleiding Advanced Nursing Practice volgden of hadden gevolgd voor de zomer van 2002 en 9 personen die zomer 2002 zijn gestart en al een typische NP functie bekleden. Deze vormen de totale populatie van APN ers in Nederland van de opleidingen in Groningen, Eindhoven en Diemen, de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Universiteit Utrecht. De opleiding in Nijmegen (8 studenten) is bezig met een eigen onderzoek, maar heeft ook geparticipeerd in dit onderzoek. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

14 Tabel 2.1: Samenstelling steekproef Opleiding gevolgd in: Aantal Respons Utrecht 12 (5) 42% Groningen/Eindhoven/Diemen 119 plus 9 van sept (93) 78% (3) 33% Arnhem/Nijmegen 7 (5) 71% Totaal 147 (106) 72% Het responspercentage was 72 procent (n= 106), hetgeen hoog is voor een schriftelijke enquête. Een aantal mensen is benaderd om te informeren naar de reden voor uitval. Enkelen hebben de lijst daarop alsnog ingevuld. Redenen voor blijvende uitval waren ziekte (5), langdurig in het buitenland verblijven (1), gestopt zijn met de opleiding (2), vertrokken met onbekende bestemming (7). Van de overige 26 is niet bekend waarom ze de vragenlijst niet hebben geretourneerd. Het gestopt zijn met de opleiding en het vertrokken zijn kan selectieve uitval vertegenwoordigen. Misschien zitten er daardoor relatief meer APN ers in de steekproef die tevreden zijn over de opleiding. De verdeling over redenen van uitval geeft wel aan dat dit aantal beperkt is. Bovendien kunnen er ook andersoortige persoonlijke redenen zijn om met de opleiding te stoppen of van functie te veranderen. Uit tabel 2.1. blijken de verschillende opleidingen redelijk te zijn vertegenwoordigd. De opleidingen in Utrecht en Arnhem/Nijmegen zijn pas gestart in september 2001 en zijn nog beperkt qua omvang. Daar de steekproef bestond uit de hele ons bekende populatie (die voor zomer 2002 is gestart met opleiding), betreft dit rapport 72 % van de populatie APN ers in Nederland. Datareductie Bij een aantal variabelen gaat het om persoonlijke meningen of attitudes. Bij deze variabelen werd gebruik gemaakt van schalen met meer items. Op basis van factoranalyse en betrouwbaarheidsanalyse vond datareductie plaats. De items laden over het algemeen op de verwachte factoren en de betrouwbaarheid is goed (niet te hoog en niet te laag). Alleen bij volwaardigheid is de cronbach alfa wel erg hoog. Omdat het hier wel degelijk om duidelijk verschillende items gaat, denken we deze variabele juist goed gemeten te hebben. In de hier gerapporteerde analyse werd gebruik gemaakt van de volgende schalen: Arbeidssatisfactie werd geanalyseerd met een schaal bestaande uit 5 items (α =.76). Drie items werden verwijderd. Volwaardigheid van het functioneren als NP is gemeten met een schaal bestaande uit 6 items (α =.9). Alle items werden opgenomen in de schaal. Voor de professionele identificatie met verschillende beroepsgroepen werd gebruik gemaakt van de volgende schalen: Identificatie met verpleging, 3 items, (α=.80) Identificatie met beleidsstaf, 3 items, (α=. 81) Identificatie met medische, 3 items, (α=.79) Identificatie met paramedische beroepsgroep, 3 items, (α=.74) Identificatie met maatschappelijk werk, 3 items, (α=.77) Identificatie met NP als een aparte beroepsgroep, 4 items, (α=.72) Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

15 3. Beschrijvende resultaten en mogelijke discussiepunten 3.1 Persoons- en werkplekgegevens Tabel 3.1: Overzicht persoonsgegevens Dipl Dipl Dipl Nog bezig Subtotaal V M V M V M V M V+ M = Geboren = 14 voor = = Geboren na = 5 Aantallen m/v Totaal = Zoals uit de tabel blijkt, blijven zowel mannen als vrouwen zich aangetrokken voelen door de ANPopleiding. Er zijn 106 respondenten waarvan 74 vrouwen en 32 mannen (30%). In de verpleging en verzorging is 91% vrouw. Onder de APN ers zijn er in absolute zin meer vrouwen dan mannen, maar in relatieve zin zijn vrouwen minder vertegenwoordigd dan in de gehele verpleging en verzorging 9. In de academische ziekenhuizen en de algemene ziekenhuizen resp. 82,7% en 87,2 % 10. Waar de instroom eerst alleen uit de groep oudere, zeer ervaren verpleegkundigen kwam, zitten er in de groep die nu met de opleiding bezig zijn al beduidend meer jongere verpleegkundigen. 106 Tabel 3.2: Aantal respondenten per type werkplek. Type instelling NP Geen NPfunctie Totaal Perc. Perc. functie NP Niet NP Algemeen % 26% ziekenhuis (21) Topklinisch % 24% ziekenhuis (12) Academisch % 26% ziekenhuis (22) Anders, zoals % 73% thuiszorg, GGZ en verpleeghuis (6) Totaal ( ) aantal nog niet afgestudeerden De meeste advanced practice nurses zijn werkzaam in ziekenhuizen (zie tabel 3.2). In de academische ziekenhuizen komt het leeuwendeel van de inzet van NP s voor rekening van het Academisch Ziekenhuis Groningen (21). Dit komt overeen met gegevens van de gehele APN populatie. Na het AZG volgt het UMC Radboud met 8 respondenten. Bij de niet-academische ziekenhuizen is er sprake van spreiding over een groot aantal ziekenhuizen: zeker 10 topklinische en 12 algemene kennen een of meer NP functies. Enerzijds is er dus een brede 9 Dit is niet onverwacht, zie bijv. proefschrift M. Ott, Assepoesters en Kroonprinsen, uitg. SUA. 10 Van der Windt e.a. (2002) Feiten over de verpleegkundige en verzorgende beroepen in Nederland. Elsevier Gezondheidszorg en LCVV. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

16 adoptie van het concept APN in Nederland, anderzijds beperkt de diffusie binnen de meeste individuele ziekenhuizen zich vooralsnog tot een of enkele APN ers. In de academische en topklinische ziekenhuizen die APN ers in dienst hebben, komen ook NP-functies van de grond. Bij de algemene ziekenhuizen is dit niet altijd het geval en bij de overige instellingen zijn er slechts drie respondenten die een NP-functie hebben. Uit onderstaande figuur blijkt dat bij oncologie en thoraxchirurgie/cardiologie de meeste respondenten te vinden zijn. medisch spec. oncologie anders obstetrie & gynaecol psychiatrie neurologie/-chirurgi thoraxchirurgie/card interne kinderafdeling anaesthesie intensive care traumatologie/seh chirurgie dermatologie neonatologie Figuur 3.1: Verdeling van APN ers over specialismen (n=106). Discussiepunt: Het is op basis van dit beperkte aantal nog gevaarlijk te verklaren waarom er al zoveel nurse practitioners bij de oncologie en bij de thoraxchirurgie/cardiologie werken. Enkele mogelijke verklaringen: Het is opvallend dat het specialismen zijn waar en veel wordt gewerkt met geprotocolleerde medische behandelingen, en ook veel aandacht moet worden besteed aan psychosociale zorg. Zowel bij de oncologie als bij de cardiologie komen veel mensen die chronisch ziek zijn en waar geen medische behandeling meer voor mogelijk is (hartfalen poli bijvoorbeeld). Medici hebben deze mensen weinig tot niets (meer) te bieden. De patiënt ervaart vaak wel een behoefte aan zorg. Het zou kunnen dat daarom de nurse practitioner wordt ingezet. Het aantal patiënten met hartfalen neemt in ieder geval in snel tempo toe. Uit onderzoek blijkt dat de introductie van een gespecialiseerde verpleegkundige succesvol is Jaarsma, T. Heartfailure nurses care (proefschrift). en Jaarsma T. et. al. De polikliniekhartfalen in Nederland Cardiologie, 51, 2000 p Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

17 De thoraxchirurg wil waarschijnlijk met name opereren daarom zijn deze artsen thoraxchirurg geworden de pre en post operatieve zorg zijn voor hen dan minder interessant. In het kader van effectief inzetten medisch specialist is het dan ook begrijpelijk dat nurse practitioners worden ingezet voor rollen als die van zaalarts. De tekorten aan artsen in de oncologie en de thoraxchirurgie lijken in ieder geval niet groter dan in de andere specialismen. Het tekort bij cardiologen is gering ten opzichte van tekorten bij bv. oogartsen en dermatologen. Bij thoraxchirurgen is zelfs sprake van een overschot. In het masterplan voor het extra opleiden van arts-assistenten (in Noord Nederland) is de oncologie niet apart opgenomen noch de cardiochirurgie (= thoraxchirurgie). Bij de thoraxchirurgie staat vermeld dat de vereniging uitbreiding van het aantal assistenten niet toestaat. Als thoraxchirurg moet je een minimum aantal ingrepen per jaar doen de kans bestaat dat ze die bij uitbreiding anders niet meer halen. Voor de cardiologie wordt het aantal opleidingsplaatsen wel fors uitgebreid daar bestaan klaarblijkelijk wel tekorten Loopbaangegevens Wat deden de respondenten hiervoor? Twintig respondenten waren hiervoor nog verpleegkundige zonder specialisatie. Van de 21 gespecialiseerd verpleegkundigen waren er 6 SEH-verpleegkundigen. Negentien respondenten waren IC/CCU verpleegkundigen. Tien respondenten waren al verpleegkundig consulent of zelfs specialist. Tweeëntwintig waren leidinggevende. Deze laatste groep respondenten lijkt nu weer te kiezen voor een loopbaan in de directe zorg. Zie ook het geringe aantal respondenten met een leidinggevende rol in de huidige functie. Tenslotte waren er nog 14 respondenten met een ander type functie. Welke functie hebben de respondenten nu? Zoals uit tabel 3.2 blijkt, is bij 74 respondenten de huidige functie -hoewel soms voor een deel van hun werktijd- een NP-functie. Bij 32 respondenten is dit niet het geval. Deze groep is uitgesplitst in tabel 3.3. Tabel 3.3: Huidige functie van niet-nurse practitioners Andere dan NP-functies Aantal Verpleegkundige 8 Management of leidinggevende functie 5 Verpleegkundig specialist 5 IC/CC verpleegkundige 5 Gespecialiseerd verpleegk., in zin van LRVV 4 Verpleegkundig consulent 2 Projectmedewerker 2 Transplantatiecoördinator 1 Totaal 32 Veertig procent bekleedt de huidige functie al meer dan twee jaar. Bij de al afgestudeerden is dit zelfs de helft. Dit duidt er op dat de eerste generaties APN ers lang niet altijd in een nieuwe functie terechtkomen. Vaak wordt de bestaande functie uitgebouwd, al dan niet tot formeel erkende NPfunctie. Discussiepunten: Voor de respondenten pakt dit niet altijd goed uit. De respondenten die tijdens of na de opleiding een nieuwe functie hebben gekregen (zie ook figuur 3.2), hebben hun doelen gemiddeld in belangrijker mate gerealiseerd en zijn gemiddeld tevredener met hun functie. Tussen de tevredenheid met de functie en de lengte van de aanstelling bestaat een significant negatief verband en tussen de vraag of men de doelen heeft gerealiseerd die men met de opleiding had en de lengte van de huidige functie zelfs een sterk negatief verband (-.52). Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

18 Dit roept bovendien de vraag op of het ANP karakter van de functie niet alleen aan de persoon maar ook aan de organisatie is gebonden: blijft een NP-functie bestaan na het vertrek van de huidige APN er? Ook uit de antwoorden op de open vragen blijkt dat de NP-functie lang niet in alle zorginstellingen waar APN ers werken is geaccepteerd en geïnstitutionaliseerd. Dit is een punt dat aandacht behoeft. Degenen zonder NP-functie bekleden zeer verschillende functies. Een aantal van hen is nog niet afgestudeerd: van de nog niet afgestudeerden heeft tweederde (nog) geen NP-functie. 50 functie sinds Percent 10 0 < 6 maanden maanden 6-12 maanden 24 maanden of langer functie sinds Figuur 3.2: Lengte van aanstelling in huidige functie (n=106) De respondenten werd gevraagd naar het doel dat zij hadden beoogd met het volgen van de opleiding. De doelen die daaruit naar voren kwamen staan in tabel 3.4. Van de afgestudeerden heeft 51% deze doelen in belangrijke mate gerealiseerd. Voor de andere helft heeft de opleiding dus niet helemaal opgeleverd wat men ermee beoogde. Overigens realiseert een kwart van de nog niet afgestudeerde respondenten hun doelen al in belangrijke mate tijdens het volgen van de opleiding. Uit de antwoorden op de open vragen blijkt in dit opzicht een soort positief ongeduld bij respondenten in het verwerven van competenties en het ontwikkelen van de eigen functie en de inbedding daarvan. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

19 Tabel 3.4: Beoogd doel met volgen ANP opleiding (n=106) Doel Aantal keren genoemd Loopbaanstap, verkrijgen van functie NP/andere functie, persoonlijke uitdaging, toekomst 32 Verbreden, verbeteren kennis en vaardigheden, 31 deskundigheidsbevordering, meestal t.b.v. uitbouwen huidige functie Meer zelfstandigheid in het functioneren, meer verantwoordelijkheid, bevoegdheden krijgen 28 Verpleegkundige professionalisering 20 Verbetering kwaliteit van zorg; realiseren 19 innovatie en realiseren (bepaalde) zorgvernieuwing Krijgen van medische taken en/of kennis, leren klinisch redeneren 15 Specialisatie op deel vakgebied of tav bepaalde patiëntengroep 15 Hebben van medische en verpleegkundige 11 competenties, het integreren van care en cure in de zorg Directe, patiëntgebonden zorg (blijven/weer gaan) doen, patiëntgericht kunnen werken 10 Competenties op gebied van onderzoek, verrichten van wetenschappelijk onderzoek 8 Verbetering continuïteit van de zorg 7 Visie op NP voor instelling/afdeling ontwikkelen, meerwaarde onderzoeken 4 Betere salariëring en andere arbeidsvoorwaarden 3 Ontlasten van artsen 2 Realisatie samenwerking met andere instituten 1 Opvallend is dat behoorlijk wat respondenten met name als doel aangeven het willen verbeteren van de zorg. Doelen als aandacht voor continuïteit in de zorg, integratie van care en cure komen overeen met de doelen van de opleiding in Nederland. Discussiepunt: In hoeverre kunnen beleidsmakers en management nog beter gebruik maken van deze pro-actieve, dienstverlenende houding door de ontwikkeling, inbedding en institutionalisering van NP-functies te faciliteren? Overleg van het management met de experimenterende APN ers en hun directe collega s lijkt in ieder geval nodig om al lerende tot een verstandig beleid op instellingsniveau te komen. Een mooi voorbeeld vormen de respondenten, die de opleiding zijn gaan volgen om daarmee beter een visie te kunnen ontwikkelen voor hun organisatie. Wat willen de respondenten gaan doen in de toekomst? Wanneer wordt gevraagd naar de wensen voor een volgende loopbaanstap, gaat de voorkeur relatief vaak uit naar (weer) een NP-functie (tabel 3.5). Medische functies komen op de tweede plaats. Hogere beleids- en managementfuncties scoren relatief laag, hetgeen lijkt te passen bij het concept achter de ANP opleiding: bedoeld voor ervaren verpleegkundigen die actief deel willen blijven uitmaken van het primair proces, maar daarin zoeken naar meer inhoudelijke uitdaging. Ongeveer een vijfde heeft geen uitgesproken ideeën over de verdere loopbaan. Bij de helft hiervan wordt dit verklaard doordat ze nog langer dan 5 jaar in de huidige functie willen blijven. Een aantal (13) verwacht na deze functie met pensioen te zullen gaan. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september

20 Ongeveer een vijfde van de respondenten zoekt binnen vijf jaar een andere functie. Voor de 13 niet-np ers in deze groep geldt dat 10 van hen wel een NP-functie ambiëren. Degenen die al NP er zijn gaan op zoek naar een functie als: ƒnp er in huisartsenpraktijk (4), in andere instelling (3), in ander specialisme, NP er als case manager, NP er met eigen praktijk, ander type NP er ƒstarten NP functie + opleiden NP ers in kliniek ƒhoger beleids- of managementfunctie ƒmedische functie (2) ƒpromovendus Discussiepunt: Van degenen die een medische functie of een eigen praktijk ambiëren, denkt een meerderheid daarbij belemmeringen te zullen ervaren. In bijlage 2 wordt aangegeven om welke typen belemmeringen het daarbij gaat. Tabel 3.5 : Loopbaanwensen en verwachte belemmeringen. Verwacht u belemmeringen bij die loopbaanstap? Gewenste Ja Nee Gewenste functie vervolgfunctie Medisch Verpleegkundig Hoger Mngmnt/beleid Eigen praktijk Ander type np Andere inhoud np-functie Overig Niet of geen idee Totaal Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september