Workshop Oncologische Ulcera voor artsen en specialistisch verpleegkundigen

Transcriptie

1 Workshop Oncologische Ulcera voor artsen en specialistisch verpleegkundigen Jan-Huib Franssen, radiotherapeut-oncoloog Symposium Wondzorg in de regio Haaglanden

2 Definitie oncologische ulcera Oncologische ulcera Onderbreking van epidermis door infiltratie van maligne cellen Veroorzaakt door tumorgroei (primair of metastase) Onderliggend weefsel maligne Oncologische wonden Bijwerking/complicatie van behandeling Chirurgie Radiotherapie Chemotherapie Biologicals Hyperthermie Onderliggend weefsel benigne

3 Oncologische wonden Ook bij Nieuwe Middelen Bijv. Cetuximab met radiotherapie bij hoofd-halstumoren. Bijv. Everolimus bij Niercelcarcinoom

4 Oncologische wonden radiotherapie Dosisafhankelijk Ernstiger bij opheffen huidsparend effect met opbouw. Acuut Laat Erytheem Desquamatie Secundaire infectie of ulcus zelden Atrofie, pigmentveranderingen, tele-angiëctasieën Fibrose Oedeem Bestralingsulcus, soms na lange tijd

5 Oncologische wonden radiotherapie Behandelingsopties late bijwerkingen radiotherapie Pigmentveranderingen Tatoeage Oedeem Fysiotherapie / Huidtherapie Hyperbare zuurstoftherapie Chirurgie Fibrose Fysiotherapie / Huidtherapie Hyperbare zuurstoftherapie Bestralingsulcus Hyperbare zuurstoftherapie (Plastische) chirurgie

6 Oorzaken oncologische ulcera Tumor uitgaande van de huid Basaalcelcarcinoom Plaveiselcelcarcinoom Maligne melanoom Merkelcelcarcinoom Kaposi sarcoom Huidadnextumor Angiosarcoom Cutane non Hodgkin lymfomen Mycosis Fungoïdes

7 Oorzaken oncologische ulcera Metastasering in de huid Mammacarcinoom Maligne melanoom Bronchuscarcinoom Colorectaal carcinoom Ovariumcarcinoom Vulvacarcinoom Niercelcarcinoom

8 Oorzaken oncologische ulcera Doorgroei onder huid liggende tumor/metastase Mammacarcinoom Hoofd-halstumoren Melanoom Sarcoom Blaascarcinoom Cervixcarcinoom Rectumcarcinoom Anuscarcinoom Doorgroei primaire tumor/recidief Doorgroei metastasen (bijv. lymklieren hals of lies) Fisteling

9 Prevalentie oncologische ulcera Soms bij primaire ziekte Meestal bij residu,recidief of metastasering Bij 0,7-9 % alle kankerpatiënten 5-10% in laatste maanden bij gemetastaseerde maligniteit Afhankelijk van onderliggende maligniteit In praktijk meeste Mammacarcinoom Hoofd-hals tumoren Huidtumoren Colorectaal Gynaecologisch

10 Preventie oncologische ulcera Behandeling onderliggende maligniteit bij dreigende ulceratie Radiotherapie Chirurgie Meestal niet te voorkomen Vaak in gevorderd stadium Therapieresistent Residu/recidief na eerdere therapie Nadruk op kwaliteit van leven van patiënt Comfort patiënt Voorkomen complicaties

11 Risicofactoren bij oncologische ulcera Patiënt Leeftijd en Conditie Cachexie en Dehydratie Patient delay / Zorgmijders Roken Huid Verminderde doorbloeding Druk op de huid Lymfoedeem Complicaties Secundaire infecties Fistelvorming Therapie Voorgaande behandeling Ontbreken mogelijkheden voor tumorgerichte therapie

12 WCS classificatie wonden algemeen Rode wond Schone wond Granulatieweefsel Goede genezingstendens Beschermen wondbodem en voorkomen uitdrogen Gele wond Oppervlak bedekt met gelig fibrineus beslag Vervloeiende necrose Bijkomende infectie Exsudaat Schoonmaken en absorbtie exsudaat Zwarte wond Oppervlak bedekt met donkere necrose Verwijderen necrose Gemengd gekleurde wond

13 WCS bij oncologische ulcera Niet goed toepasbaar Rode wond Tumorweefsel Geen genezingstendens Gele wond Zwarte wond Overgang necrose en tumor niet scherp gegrensd Bloedingsneiging Relatieve contra-indicatie necrotectomie Consequenties voor behandeling

14 Classificatie oncologische ulcera Graad I Epidermis intact, dreigende aantasting door onderliggende tumorweefsel Graad II Beginnende aantasting subcutis Graad III Diepe doorgroei met aantasting subcutis Graad IV Droge en/of vervloeiende necrose 30% van wondoppervlak Graad V Droge en/of vervloeiende necrose > 30% van wondoppervlak Graad II-V: Open huid, pijn, bloedingsneiging Graad IV-V: Vieze geur

15 Klachten en verschijnselen Zichtbare afwijkingen huid en slijmvliezen Exofytisch, paddenstoelvormig Ulceratie, fistelvorming, ondermijning Geen natuurlijke genezingstendens Exsudaat Vochtverlies, Eiwitverlies Onaangename geur Necrose en infectie Bloedingsneiging Microvasculair, Veneus, Arterieel Pijn Jeuk (Cancer en Curasse) Oedeem Bewegingsbeperking

16 Psychosociale aspecten Confronterend Verstoord lichaamsbeeld Prognose ziekte Schaamte Boosheid, angst, somberheid Sociaal Isolement Afhankelijkheid Belasting voor mantelzorg Praktische en financiële problemen Deel van patiënten bestaat uit zorgmijders

17 Aanpak oncologische ulcera Analyse Onderliggende maligniteit Voorgaande therapie Nog openstaande therapeutische opties Levensverwachting Beschrijving ulcus Plaats, omvang, classificatie Bijverschijnselen en complicaties Huidige behandeling Medicamenteus en wondverzorging Klachten/problemen van ulcus Hinder die patiënt ervaart Psychociale problematiek / draagkracht Voedingstoestand

18 Aanpak oncologische ulcera Doelstelling Genezing ulcus, voorkomen uitbreiding Maximaal comfort voor patiënt Acceptabele cosmetiek Ondersteuning patiënt en naasten

19 Aanpak oncologische ulcera Beleid Behandeling onderliggende maligniteit Wondreiniging Wondverzorging/bedekking Behandeling exsudaat, vochtafscheiding Behandeling geur en infectie Behandeling bloeding Behandeling pijn Behandeling jeuk Behandeling risicofactoren

20 Behandeling onderliggende maligniteit Chirurgie In opzet radicaal, dus vaak mutulerend Vermijd necrotectomie/debulking (slechte wondgenezing en bloedingen) Radiotherapie Primair of aanvulling op chirurgie Voorkomen huiddoorbraak Langdurige locale controle met/zonder sluiten ulcus Bij bloedingen Hormonale therapie Met name mammacarcinoom Chemotherapie Mamma-, colorectaal-, ovariumcarcinoom, sarcoom Perfusie arm/been met melfalan/tnf bij melanoom

21 Wondreiniging Bij gele of zwarte wonden en/of geurprobleem Eenmaal per dag Voorkeur onder douche Zachte straal Eerst 30 sec laten doorlopen Alternatief: spoelen met 0,9% NaCl Liever geen desinfecterende vloeistoffen Geen chloorhexidine, H2O2, Eusolparafine Pijnlijk en niet effectief Liever geen necrotectomie Hooguit klinisch door specialist Cave bloedingen

22 Soorten wondbedekkers Alginaten Hydrofibers/hydroactieve verbanden Hydrogels Schuimverbanden Absorberende verbanden Wondcontactmaterialen Barrière crème en barrièremateriaal Geurneutraliserende verbanden Antibacteriële verbanden Hemostatische verbanden Zie landelijke richtlijn oncologische ulcera

23 Wondbedekkers Alginaat Uit bruin zeewier Bij gele en zwarte wonden Bij viskeus exsudaat en bloedingsneiging Wondreinigend, geurbeperkend Absorberend, licht bloeddstelpend Aanpassend aan reliëf wond, makkelijk te verwijderen Biologisch afbreekbaar, geen allergie Hydrofibers Rode en gele wonden met veel exsudaat Reinigend en absorberend Aanpassend aan reliëf wond, makkelijk te verwijderen

24 Wondbedekkers Hydrogels Polymeren, kunnen veel water vasthouden (80 99%) Bij droge wonden Polsterwerking, veerkrachtig oppervlak Reinigend, verkoelend en pijnstillend Plakt niet aan wond Geeft vochtig milieu, niet bij anaerobe infecties Schuimverbanden Rode wond met veel exsudaat Absorbtie, polsterwerking, warmte isolatie Op maat te knippen Fixatie nodig

25 Wondbedekkers Absorberende verbanden Absorberende kernlaag Vochtafstotende toplaag Bedekken andere wondbedekkers Absorbtie Cave bacteriegroei Wondcontactmaterialen Bij rode, gele of zwarte wonden met weinig exsudaat Gaasachtig, kunststof Geen verkleving Doorlaten exsudaat

26 Wondbedekkers Barrièrecrème en barrièrefilm (Dreigende) maceratie wondranden Veel exsudaat, fistels met agressief wondvocht Geurneutraliseende verbanden Geactiveerde koolstof (houtskool) Antibacteriële verbanden Honing, Zilver, antibiotica Kortdurend bij geïnfecteerde wonden Hemostatische materialen Cellulose, collageen, gelatine Bij ernstige bloedingsneiging Activering stollingsmechanisme] Versnelling fibrinevorming

27 Keuze Wondbedekking Kenmerken wond Kleur, stadium, grootte wond Wondranden, maceratie Diepte wond Contact met bodem wond Exsudaat, vochtafscheiding Geur Bloedingsneiging Pijn Door ulcus, maar ook door verzorgingstechniek en materiaalkeuze Ontstekingsverschijnselen Plaats wond Bij stuit: vookomen druk en wrijving voorkomen Bij gewricht: voorkomen bewegingsbeperking

28 Keuze wondbedekking Verpleegtechnisch Toepasbaar in setting Thuis, verzorgingstehuis, verpleeghuis, hospice Verzorging op indicatie Hoeft niet altijd dagelijks Comfort patiënt Pijn bij verwisselen, duur verwisselen Rekening houden met overgevoeligheid Medicatie (locaal) en verbandmiddel Vermijden meerdere middelen Wondreiniging

29 Keuze wondbedekking Praktisch Kosten Productprijs en verwisselfrequentie Vergoeding Overleg wondverpleegkundige Overleg apotheek of medische speciaalzaak Anticiperen op te verwachten problemen Materiaal op tijd bestellen Kleine hoeveelheden bestellen bij uitproberen product Beslisboom oncologisch ulcus. Wond behandeling bedekking Geur, bloeding, jeuk, pijn, exsudaat, kleur

30 Fixatie verband Afhankelijk van localisatie ulcus Vaak improviseren Strakke kleding Mondmasker Buisverband Fixatiebroekjes Incontinentiemateriaal Geen papieren- of zijdepleisters

31 Behandeling geur Behandeling Wondkweek bij tekenen infectie Gerichte antibiotica Anaërobe infecties Metronidazol 3dd500mg p.o. of i.v. Voorkeur locaal 1% in carbomeerwatergel 0,5% in fysiologisch zout (spoelen) Carcinogeen, handschoenen voor verzorgende Alternatief Clindamycine 4dd 300mg p.o. Pseudomonas Blauw-groen In azijnzuur 0,5-1% gedrenkt gaas 2dd

32 Behandeling geur Maatregelen Voldoende frequentie reiniging en verbandwisseling Geurneutraliserend verband Koolstof Verband moet goed afsluiten Kamer goed ventileren Luchtverfrissers, sprays, etherische olieën, gemalen koffie? Weinig effect Maskeren geur met andere krachtige geur Cave misselijkheid Cave nog jaren associatie bij nabestaanden

33 Behandeling bloeding Oorzaak Beschadiging haarvaten, venen of arteriën Verbandmateriaal Bij kleine bloeding Alginaat, Hemostatisch verbandmateriaal Locale druk met ijsklontjes in compres in plastic zakje Bij grotere bloeding In xylomethazoline gedrenkte gazen In adrenaline oplossing 1:1000 gedrenkte gazen Antistolling staken, evt tranexaminezuur 3dd1000mg Bij anemie, transfusiebehoefte Radiotherapie Embolisatie

34 Acute levensbedreigende bloeding Risico bespreken met patiënt, familie en zorgverleners Tevoren beleid bepalen en alle betrokkenen op de hoogte stellen. Sederende medicatie (Midazolam) met spuiten en naalden in huis en afspreken wie het toedient. Donker beddengoed, donkere handdoeken.

35 Behandeling jeuk Locaal 1% menthol in carbomeer water gel Bij droge huid vaseline-lanettecreme evt + 1% menthol Systemisch Paroxetine Mirtazapine

36 Behandeling pijn Door ulcus zelf Pijnmedicatie, cave neuropathische pijn Zenuwblokkade Morfinegel 0,5%, bij open wond (graad 2 Geen lidocaïne ivm cardiale problemen bij resorbtie Door infectie Zie behandeling geur Door uitdroging wondbed Vochtige wondbehandeling Door keuze wondbedekking en verzorging Goede fixatie tegen verschuiven Niet te stug materiaal Niet te sterk absorberend wondbedekker Niet verklevende wondbedekker

37 Behandeling vochtafscheiding Exsudaat Wondbedekker Bij rode wond mn absorberend Hydroactief- of schuimverband Bij gele of zwarte wond ook reinigend Alginaat of hydrofiber Evt combinatie met geurneutraliserend verband Evt combinatie met absorberend verband (Enterocutane) Fistels Somatostatine Stoma materiaal, fistelzakken met huidbeschermer

38 Behandeling risicofactoren Voorkomen drukplekken Cf decubitusprofylaxe Oedeemtherapie Huidtherapie Fysiotherapie Behandeling dehydratie Intake 1,5-2 l + hh vocht verloren via wond Optimaliseren voedingstoestand Compenseren eiwitverlies Energie- en eiwitrijke maaltijden Eventueel bijvoeding Eventueel sondevoeding

39 Psychosociale zorg Overlevingsstrategie patiënt Realiteit onder ogen zien: informatie, 2nd opinion, lotgenotencontact Realiteit minder zwaar maken: Bagatelliseren, rationaliseren, relativeren Realiteit uit de weg gaan: ontkennen, vermijden Veranderd lichaamsbeeld en intimiteit Verlies en rouw Toenemende afhankelijkheid Sociaal isolement Overbelasting mantelzorg Financiële problematiek Vergoeding verbandmateriaal Maatschappelijk werk

40 Literatuur Landelijke richtlijn Oncologische ulcera, versie 2.0 IKNL/Oncoline 2010 Wondenboek Kenniscentrum Wondzorg Wcs Twaalfde druk 2013