Het voorspellen van beperkingen in ADL en IADL door lichamelijke componenten van de Tilburg Frailty Indicator

Transcriptie

1 Het voorspellen van beperkingen in ADL en IADL door lichamelijke componenten van de Tilburg Frailty Indicator Robbert Gobbens en Marcel van Assen Inleiding Beperkingen in algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen (IADL) zijn belangrijke gezondheidsuitkomsten voor oudere mensen; ze hangen namelijk samen met een lagere kwaliteit van leven, ziekenhuisopnames en mortaliteit (1,2). Onderzoek naar preventie van beperkingen in (I)ADL heeft dus prioriteit in de gerontologie en geriatrie. ADL-activiteiten zijn Beperkingen in algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen (IADL) hangen samen met een lagere kwaliteit van leven, ziekenhuisopnames en mortaliteit. Lichamelijke fragiliteit, een andere belangrijke gezondheidsuitkomst voor oudere mensen, is een voorspeller voor beperkingen in (I)ADL. In deze studie gingen we na wat de voorspellende waarde is van de acht individuele componenten van de lichamelijke subschaal van de Tilburg Frailty Indicator (TFI) voor beperkingen in (I)ADL. Vier van de acht componenten van lichamelijke fragiliteit (onverklaarbaar gewichtsverlies, slecht evenwicht, slecht lopen, gezichtsverlies) leverden een unieke bijdrage aan de voorspelling van tenminste één meting van latere beperkingen in (I)ADL. Dr. Robbert J.J. Gobbens is coördinator van de opleiding Master of Advanced Nursing Practice van het Instituut voor Gezondheidszorg van de Hogeschool Rotterdam. Daarnaast is hij als senior onderzoeker verbonden aan het Kenniscentrum Zorginnovatie van de Hogeschool Rotterdam. Dr. Marcel A.L.M. van Assen is universitair docent aan het Departement van Methoden en Technieken van Onderzoek (MTO) aan de Tilburg School of Social and Behavioral Sciences van Tilburg University. essentieel voor de directe zelfzorg van het individu (bijvoorbeeld aan- en uitkleden, zich volledig wassen, gebruik maken van het toilet) en IADL-activiteiten hebben betrekking op het onafhankelijk van anderen kunnen functioneren in de directe omgeving (bijvoorbeeld boodschappen doen en warme maaltijd klaarmaken). In eerder onderzoek werden diverse stadia van beperkingen in (I) ADL onderscheiden bij zelfstandig wonende oudere mensen van zeventig jaar en ouder; transities tussen deze stadia kwamen veelvuldig voor, ook een transitie van meer naar minder beperkingen in (I)ADL (3). Meestal ontwikkelen beperkingen in ADL zich later dan beperkingen in IADL (4). Ook fragiliteit (in het Engels frailty ) is een belangrijke gezondheidsuitkomst voor oudere mensen. Fragiliteit wordt door meerdere onderzoekers gezien als een oorzaak van beperkingen in (I)ADL (1,5). Een adviespanel bestaande uit Europese, Canadese en Amerikaanse experts op 26

2 het gebied van de geriatrie, beschouwt fragiliteit als een voorstadium van beperkingen in (I) ADL (6). Van een algemeen geaccepteerde definitie van fragiliteit is echter nog geen sprake (7). Steeds meer onderzoekers ondersteunen een benadering waarbij de focus niet uitsluitend gericht is op lichamelijke problemen bij oudere mensen, maar tevens op psychische en sociale problemen, waarbij het integraal functioneren van mensen dus centraal staat (8-10). Een definitie van fragiliteit die wij aanhangen en waarin dit integraal functioneren wordt belicht luidt als volgt: Fragiliteit is een dynamische toestand waarin een individu verkeert die tekorten heeft in één of meerdere domeinen van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch, sociaal), die onder invloed van een diversiteit aan variabelen wordt veroorzaakt en die de kans op het optreden van ongewenste uitkomsten vergroot. Eerdere studies rapporteerden dat van de drie domeinen van fragiliteit (lichamelijk, psychisch, sociaal) vooral het lichamelijk domein beperkingen in (I)ADL voorspelt (11-13). Daarom focussen we in deze studie uitsluitend op de samenhang tussen componenten van lichamelijke fragiliteit en beperkingen in (I)ADL. Aangezien componenten van fragiliteit meer aangrijpingspunten bieden voor interventies dan een domein van fragiliteit, gaan we in deze studie na wat de voorspellende waarde is van individuele componenten in het voorspellen van beperkingen in zowel ADL als IADL. Het monitoren van lichamelijke componenten van fragiliteit voor de preventie of het uitstellen van het ontstaan van beperkingen in (I)ADL op basis van een zelfrapportage vragenlijst is minder kostbaar en praktischer voor grootschalige studies dan het uitvoeren van objectieve fysieke testen. Daarom selecteerden wij voor het bepalen van lichamelijke fragiliteit de lichamelijke subschaal van de Tilburg Frailty Indicator (TFI). Deze subschaal omvat de volgende acht lichamelijke componenten: onverklaarbaar gewichtsverlies, slecht lopen, weinig kracht in de handen, lichamelijke vermoeidheid, lichamelijke ongezondheid, gezichtsproblemen, gehoorproblemen en slecht evenwicht. De eerste vier componenten verwijzen naar the phenotype of frailty, een veelvuldig geciteerde operationele definitie van lichamelijke fragiliteit (5). Alle componenten zijn geselecteerd op basis van eerder onderzoek naar fragiliteit. Het doel van deze studie was het bepalen van de predictieve waarde van de acht afzonderlijke componenten van de lichamelijke subschaal van de TFI voor beperkingen in ADL en IADL bij oudere mensen één en twee jaar later. Methode Design en onderzoekspopulatie Voor deze studie werd gebruikgemaakt van een longitudinaal onderzoeksdesign. De data die in deze studie werden gebruikt maken deel uit van een in 2008 uitgevoerde grote studie naar fragiele ouderen (14). In deze grote studie werd een aselecte steekproef van 1154 zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder getrokken uit het register van de gemeente Roosendaal, een gemeente met inwoners. In juni 2008 ontvingen zij een vragenlijst, die naast de TFI ook vragen bevatte over beperkingen in ADL en IADL. De participanten vulden eerst een vragenlijst over kwaliteit van leven in (de WHO- QOL-BREF (15)), daarna de TFI, en beantwoordden vervolgens vragen over ziekten/aandoeningen, beperkingen in (I)ADL en zorggebruik. In totaal retourneerden 484 mensen de vragenlijst (responspercentage 42%). Een jaar later, in juni 2009, ontvingen deze 484 mensen nogmaals dezelfde vragenlijst; 336 van hen vulden de lijst in (responspercentage 69%). De 336 participanten ontvingen deze vragenlijst nogmaals een jaar later, in juni In 2010 retourneerden 266 (55% van 484, 79% van 336) mensen de vragenlijst. Meetinstrumenten Lichamelijke fragiliteit: TFI, onderdeel B1, Lichamelijke componenten Lichamelijke fragiliteit is bepaald aan de hand van de acht componenten van de lichamelijke subschaal van de TFI (zie kader 1). De acht items hebben ieder twee antwoordmogelijkheden: ja en nee. Voor het berekenen van de scores op de items wordt verwezen naar kader 1. Van de lichamelijke subschaal van de TFI is zowel de betrouwbaarheid (testhertestbetrouwbaarheid, interne consistentie) als de validiteit (inhoudsvaliditeit, constructvaliditeit, predictieve validiteit) als vakblad NVFG, maart

3 B1 Lichamelijke componenten 1. Voelt u zich lichamelijk gezond? 0 ja 0 nee 2. Bent u de afgelopen periode veel afgevallen zonder dit zelf te willen? 0 ja 0 nee (veel is: 6 kg of meer in de afgelopen 6 maanden of 3 kg of meer in de afgelopen maand) Heeft u problemen in het dagelijks leven door: 3. slecht lopen? 0 ja 0 nee 4. het slecht kunnen bewaren van uw evenwicht? 0 ja 0 nee 5. slecht horen? 0 ja 0 nee 6. slecht zien? 0 ja 0 nee 7. weinig kracht in uw handen? 0 ja 0 nee 8. lichamelijke moeheid? 0 ja 0 nee Scoring Vraag 1: ja = 0, nee = 1 Vraag 2: nee = 0, ja = 1 Vraag 3 t/m 8: nee = 0, ja = 1 Kader 1: De Tilburg Frailty Indicator, onderdeel B1, Lichamelijke componenten (16,17) goed beoordeeld (12,16,17). Beperkingen in ADL en IADL: GARS Beperkingen in ADL en IADL werden vastgesteld door gebruik te maken van de Groningen Activiteiten Restrictie Schaal (GARS) (18,19). De GARS bevat achttien items; elf items hebben betrekking op ADL en zeven op IADL. Alle items hebben vier antwoordcategorieën: 1 = ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite; 2 = ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite; 3 = ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite; 4 = nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen. De minimale en maximale somscore voor ADL is respectievelijk 11 en 44; voor IADL bedragen deze scores 7 en 28. De GARS is een betrouwbaar en valide instrument om beperkingen in (I)ADL te bepalen (19). Achtergrondvariabelen: sociodemografische kenmerken en multimorbiditeit We bepaalden de sociodemografische kenmerken geslacht, leeftijd, burgerlijke staat, gevolgd onderwijs en netto maandinkomen. Multimorbiditeit werd vastgesteld door de participanten de volgende vraag te laten beantwoorden: Heeft u twee of meer ziekten en/of chronische aandoeningen? (antwoordmogelijkheden: ja/nee). Analyse Na het bepalen van de kenmerken van de participanten in 2008, 2009 en 2010 werd aan de hand van regressieanalyses nagegaan welke lichamelijke componenten latere beperkingen in ADL en IADL voorspellen. Alvorens de regressieanalyses uit te voeren hebben we de predictoren gehercodeerd. De variabele geslacht kreeg waarde 1 voor vrouwen en 0 voor mannen. Multimorbiditeit had als score 1 bij antwoord ja, anders was de score 0. Van de variabele burgerlijke staat werd een dummy variabele gehuwd/ samenwonend gemaakt (1 voor gehuwd of samenwonend en 0 voor anders ). Gevolgd onderwijs en netto maandinkomen zijn overeenkomend met vorig onderzoek als continue variabelen meegenomen (20,21). Met bivariate regressieanalyses werd nagegaan wat het effect was op zowel beperkingen in ADL als IADL, vastgesteld één en twee jaar later (in 2009 en 2010) van: eerdere beperkingen in ADL 28

4 en IADL, achtergrondvariabelen (sociodemografische kenmerken, multimorbiditeit), acht lichamelijke componenten van de TFI. Alle predictoren waren gemeten in Sequentiële lineaire regressieanalyses werden uitgevoerd om na te gaan welke lichamelijke component van de TFI het voorspellen van beperkingen in ADL en IADL verbeterde, na controleren voor eerdere beperkingen in ADL en IADL, de effecten van de achtergrondvariabelen en de andere lichamelijke componenten van fragiliteit zoals gemeten in De sequentiële analyses werden uitgevoerd in drie blokken. Het effect van eerdere beperkingen in ADL en IADL werd vastgesteld in blok 1. Het tweede blok bevatte de achtergrondvariabelen en in het derde blok werden de acht lichamelijke componenten van de TFI toegevoegd aan het model. We testten in hoeverre elk blok de voorspelling van beperkingen in ADL en IADL verhoogde, één en twee jaar later, aan de hand van de toename in verklaarde variantie (R 2 ). Analyses van het statistisch vermogen van de sequentiële lineaire regressies lieten zien dat het vermogen groter was dan 0,8 om middelgrote tot sterke effecten van lichamelijke componenten op beperkingen te detecteren. De grootte van de effecten van individuele predictoren wordt geëvalueerd met Cohen s f 2 ; 0,02, 0,15 en 0,35 worden respectievelijk als klein, middelgroot en groot beoordeeld. Alle statistische toetsen werden uitgevoerd met behulp van SPSS versie 20.0 (SPSS, IBM Corporation, Somers, NY, United States of America). Analyses van statistisch vermogen werden uitgevoerd met G*Power 3.0 (22). Resultaten Kenmerken participanten De data van vijf participanten Kenmerk 2008, N (%) 2009, N (%) 2010, N (%) Leeftijd, gemiddelde in jaren (SD) 80,3 (3,8) 81,1 (3,8) 81,9 (3,7) Geslacht (% vrouwen) 272 (56,8) 185 (55,1) 147 (55,3) Burgerlijke staat Gehuwd of samenwonend 238 (49,8) 157 (46,7) 116 (43,8) Ongehuwd 45 (9,4) 34 (10,1) 25 (9,4) Gescheiden 15 (3,1) 13 (3,9) 11 (4,2) Weduwnaar/weduwe 180 (37,7) 132 (39,3) 113 (42,6) Opleiding Geen of lager onderwijs 181 (38,1) 123 (36,7) 88 (33,1) Middelbaar onderwijs 221 (46,5) 157 (46,9) 129 (48,5) Hoger beroepsonderwijs of universiteit 73 (15,4) 55 (16,4) 49 (18,4) Maandinkomen in euro s 600,- of minder 12 (2,7) 4 (1,3) 2 (0,8) 601,- tot en met 900,- 71 (16,2) 31 (10,2) 12 (4,9) 901,- tot en met 1200,- 106 (24,2) 67 (22,0) 63 (25,8) 1201,- tot en met 1500,- 57 (13.0) 39 (12,8) 38 (15,6) 1501,- tot en met 1800,- 67 (15,3) 53 (17,4) 34 (13,9) 1801,- tot en met 2100,- 48 (11,0) 43 (14,1) 29 (11,9) 2101,- of meer 77 (17,6) 68 (22,3) 66 (27,0) Multimorbiditeit (% ja) 230 (48,5) 134 (41,9) 133 (50,6) Lichamelijke fragiliteit, gemiddelde (SD) 2,5 (2,1) 2,3 (2,1) 2,5 (2,1) Beperkingen in ADL, gemiddelde (SD) 14,6 (4,8) 14,8 (5,1) 15,4 (5,7) Beperkingen in IADL, gemiddelde (SD) 12,2 (5,4) 12,4 (5,6) 12,8 (5,7) Tabel 1: Kenmerken participanten (2008, N=479; 2009, N=336; 2010, N=266) N=aantal metingen; SD=standaarddeviatie; ADL=algemene dagelijkse levensverrichtingen; IADL=instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen vakblad NVFG, maart

5 Beperkingen in ADL 2009 Bivariaat Beperkingen in ADL 2009 Multipel Beperkingen in ADL 2010 Bivariaat Beperkingen in ADL 2010 Multipel Beperkingen in ADL ,957 0,041 <0,001 0,743 0,062 < ,950 0,056 <0,001 0,723 0,084 <0,001 ΔR 2 0,602 <0,001 0,507 <0,001 Achtergrondvariabelen 2008 Geslacht 1,993 0,562 <0,001-0,045 0,416 0,915 2,073 0,694 0,003-0,827 0,580 0,156 Leeftijd 0,243 0,076 0,002 0,081 0,051 0,110 0,206 0,097 0,034-0,021 0,071 0,771 Burgerlijke staat ,555 <0,001 0,116 0,406 0,775-3,212 0,674 <0, ,551 0,045 Gevolgd onderwijs -0,693 0,404 0,087 0,117 0,298 0,695-1,242 0,492 0,012-0,230 0,404 0,571 Netto maandinkomen -0,523 0,155 <0,001-0,123 0,116 0,290-0,643 0,192 <0,001-0,005 0,153 0,972 Multimorbiditeit 3,307 0,547 <0,001 0,293 0,428 0,495 3,446 0,678 <0,001-0,288 0,576 0,617 ΔR 2 0,016 0,095 0,018 0,221 Componenten fragiliteit 2008 Lichamelijke ongezondheid 4,717 0,612 <0,001-0,339 0,561 0,546 5,032 0,754 <0,001-0,957 0,742 0,198 Onverklaarbaar gewichtsverlies 5,633 1,326 <0, ,021 5,874 2,155 0,007 1, ,362 Slecht lopen 6,006 0,470 <0, ,507 0,022 6,215 0,601 <0,001 1,211 0,675 0,074 Slecht evenwicht 5,481 0,541 <0,001 0,722 0,489 0,141 6,165 0,675 <0,001 1,046 0,666 0,118 Gehoorproblemen 0,954 0,589 0,106 0,138 0,389 0,722 2,053 0,732 0,005 0,990 0,534 0,065 Gezichtsproblemen 2,148 0,691 0,002 0,828 0,471 0,080 3,656 0,851 <0, ,645 <0,001 Weinig kracht in de handen 4,396 0,557 <0,001 0,942 0,485 0,053 5,227 0,671 <0,001 1,247 0,655 0,058 Lichamelijke vermoeidheid 4,575 0,522 <0,001 0,292 0,490 0,551 5,056 0,649 <0,001 0,862 0,671 0,200 ΔR 2 0,044 <0,001 0,093 <0,001 R 2 totaal 0,661 <0,001 0,618 <0,001 Tabel 2: Resultaten van bivariate en multipele regressieanalyses op beperkingen in algemene dagelijkse levensverrichtingen SD=standaarddeviatie; ADL=algemene dagelijkse levensverrichtingen; IADL=instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen; B=ongestandaardiseerde regressiecoëfficïent; se=standaardfout regressiecoëfficïent; p=p-waarde van toets regressiecoëfficïent; R 2 totaal=totaal verklaarde variantie van het model met alle predictoren; ΔR 2 =toename in verklaarde variantie van het model na toevoegen van een blok predictoren 30

6 Beperkingen in IADL 2009 Bivariaat Beperkingen in IADL 2009 Multipel Beperkingen in IADL 2010 Bivariaat Beperkingen in IADL 2010 Multipel Beperkingen in IADL ,895 0,040 <0,001 0,696 0,052 <0,001 0,890 0,048 <0,001 0,647 0,065 <0,001 R 2 0,616 <0,001 0,567 <0,001 Achtergrondvariabelen 2008 Geslacht 0,617 0,629 0,328-0,360 0,449 0,424 0,433 0,714 0,545-0,947 0,558 0,091 Leeftijd 0,390 0,082 <0,001 0,171 0,057 0,003 0,324 0,096 <0,001 0,109 0,070 0,123 Burgerlijke staat ,622 0,029 0,495 0,440 0,261-1,411 0,705 0,046-0,119 0,537 0,825 Gevolgd onderwijs -0,751 0,443 0,091 0,057 0,321 0,860-0,629 0,505 0,214-0,037 0,390 0,925 Netto maandinkomen -0,636 0,174 <0,001-0,155 0,130 0,235-0,694 0,195 <0,001-0,029 0,155 0,854 Multimorbiditeit 3,573 0,596 <0,001 0,728 0,474 0,126 3,959 0,671 <0,001 0,413 0,572 0,471 ΔR 2 0,026 0,006 0,024 0,056 Componenten fragiliteit 2008 Lichamelijke ongezondheid 4,670 0,672 <0,001 0,304 0,594 0,609 5,180 0,754 <0,001 0,482 0,701 0,493 Onverklaarbaar gewichtsverlies 5,531 1,407 <0,001 1,238 1,037 0,234 7,379 2,146 <0,001 1,046 1,685 0,536 Slecht lopen 6,341 0,524 <0,001 2,025 0,539 <0,001 5,810 0,622 <0,001 1,151 0,636 0,072 Slecht evenwicht 5,591 0,595 <0,001 0,955 0,519 0,067 6,032 0,685 <0,001 1,438 0,627 0,023 Gehoorproblemen 1,243 0,646 0,055-0,048 0,430 0,912 2,794 0,734 <0,001 0,932 0,528 0,079 Gezichtsproblemen 1,576 0,760 0,039-0,244 0,513 0,635 3,396 0,860 <0,001 1,387 0,624 0,027 Weinig kracht in de handen 4,640 0,610 <0,001 0,614 0,519 0,238 4,911 0,686 <0,001 0,314 0,633 0,620 Lichamelijke vermoeidheid 4,449 0,582 <0,001-0,651 0,528 0,219 5,216 0,648 <0,001 0,733 0,640 0,253 ΔR 2 0,039 <0,001 0,058 <0,001 R 2 totaal 0,681 <0,001 0,650 <0,001 Tabel 3: Resultaten van bivariate en multipele regressieanalyses op beperkingen in instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen SD=standaarddeviatie; ADL=algemene dagelijkse levensverrichtingen; IADL=instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen; B=ongestandaardiseerde regressiecoëfficïent; se=standaardfout regressiecoëfficïent; p=p-waarde van toets regressiecoëfficïent; R 2 totaal=totaal verklaarde variantie van het model met alle predictoren; ΔR 2 =toename in verklaarde variantie van het model na toevoegen van een blok predictoren vakblad NVFG, maart

7 zijn niet geanalyseerd, omdat zij te veel ontbrekende waarden hadden. De kenmerken van de overgebleven 479 participanten (2008) zijn weergegeven in tabel 1. De gemiddelde leeftijd van de participanten bedroeg 80,3 jaar (SD=3,8); 272 participanten (56,8%) waren vrouw en 238 participanten (49,8%) waren gehuwd of samenwonend. Tabel 1 bevat ook een overzicht van de kenmerken van de participanten in 2009 en De gemiddelde score van de participanten op de GARS in 2010 voor beperkingen in ADL en IADL bedroeg respectievelijk 15,4 (SD=5,7) en 12,8 (SD=5,7); in 2008 en 2009 bedroeg de gemiddelde score van deze participanten 14,1 (SD=4,3) en 14,7 (SD=5,3) voor beperkingen in ADL en 11,5 (SD=4,9) en 12,2 (SD=5,5) voor beperkingen in IADL. We zijn nagegaan of de participanten die uitvielen in 2009 en 2010 verschilden van de participanten die niet uitvielen op de achtergrondvariabelen (I) ADL en lichamelijke fragiliteit. Uit de analyses bleek dat uitval samenhing met een ongezondere leefstijl (χ 2 (4)=17,92, p=0,001, Cramer s V=0,14), minder tevredenheid met hun woonsituatie (χ 2 (2)=9,31, p=0,01, Cramer s V=0,14) en met meer lichamelijke fragiliteit (F(2,454)=5,83, p=0,003). Bivariate samenhangen lichamelijke componenten met beperkingen De resultaten van de lineaire regressieanalyses met als afhankelijke variabele beperkingen in ADL en IADL staan weergegeven in respectievelijk tabel 2 en tabel 3. De kolommen 2 en 8 geven de ongestandaardiseerde regressiegewichten weer van de bivariate regressies; in de kolommen 3, 4 en 9, 10 staan de bijbehorende standaardfouten (se) en p-waarden vermeld behorende bij de toets van geen effect. Deze kolommen geven dus aan wat het effect was van eerdere beperkingen (2008), achtergrondvariabelen en componenten van lichamelijke fragiliteit op beperkingen in 2009 en 2010, zonder daarbij te controleren voor eventuele effecten van de andere variabelen. Uit deze kolommen maken we op dat bijna alle variabelen samenhingen met beperkingen in 2009 en De uitzonderingen waren voor beperkingen in ADL en IADL zijn belangrijke gezondheidsuitkomsten voor oudere mensen ADL het ontbreken van een significante samenhang met gevolgd onderwijs en gehoorproblemen in Voor IADL vonden we ook geen samenhang met dezelfde twee variabelen in 2009 en geen samenhang met gevolgd onderwijs in Ten slotte vonden we geen samenhang tussen geslacht en IADL in zowel 2009 als Wat betreft de lichamelijke componenten van fragiliteit kunnen we dus opmerken dat allen samenhingen met zowel ADL als IADL in 2009 en 2010, met uitzondering van de component gehoorproblemen, dat niet samenhing met beperkingen in ADL en IADL in Multipele regressies beperkingen De laatste rij met R 2 totaal in tabel 2 en tabel 3 geeft de verklaarde variantie van beperkingen in (I)ADL weer van alle predictoren samen. In totaal werd 66,1% (61,8%) verklaard van beperkingen in ADL in 2009 (2010) en 68,1% (65,0%) van IADL in 2009 (2010). De rijen ΔR 2 geven weer hoeveel variantie van (I)ADL extra wordt verklaard na het toevoegen aan het model van de predictoren in één blok. Uit de rij met ΔR 2 behorende bij het tweede blok blijkt dat de achtergrondvariabelen gemeten in 2008 geen significante toegevoegde waarde hebben in de voorspelling van beperkingen in ADL (1,6% in 2009 en 1,8% in 2010, p>0,05) en IADL in 2010 (2,4%, p=0,056), maar wel voor IADL in 2009 (2,6%, p=0,006). De componenten van fragiliteit (laatste blok) hadden een significante toegevoegde waarde in de voorspelling van ADL in 2009 (4,4%) en 2010 (9,3%) en IADL in 2009 (3,9%) en 2010 (5,8%) (p<0,001 in alle vier de analyses). De effecten van de individuele 32

8 predictoren zijn te vinden in de kolommen 5-7 (afhankelijke variabele beperkingen in 2009) en de kolommen (afhankelijke variabele beperkingen in 2010). Deze kolommen geven de effecten weer zoals geschat in het uiteindelijke model; dat wil zeggen, het model met daarin alle predictoren van alle blokken opgenomen. Wat betreft de achtergrondvariabelen bleken er, na controleren voor de effecten van alle andere variabelen, slechts twee achtergrondvariabelen een significant effect op beperkingen te hebben: ongetrouwd zijn hing samen met meer beperkingen in ADL in 2010 en een hogere leeftijd hing samen met meer beperkingen in IADL in Er waren vier individuele lichamelijke componenten die een significante unieke bijdrage leverden aan de voorspelling van tenminste één meting van latere beperkingen: onverklaarbaar gewichtsverlies op ADL 2009, slecht lopen op zowel ADL 2009 als ADL 2010, gezichtsproblemen op zowel ADL 2010 als IADL 2010 en slecht evenwicht op IADL De effecten op ADL 2009 waren klein van onverklaarbaar gewichtsverlies (f 2 =0,018) en slecht lopen (f 2 =0,021), en klein tot middelgroot van slecht zien op ADL 2010 (f 2 =0,079). De effecten op IADL 2009 waren klein tot middelgroot van slecht lopen (f 2 =0,056), en klein van slecht evenwicht (f 2 =0,029) en slecht zien (f 2 =0,026) op IADL Discussie Fragiliteit is een determinant van beperkingen in (instrumentele) algemene dagelijkse levensverrichtingen (1,5). Van de drie te onderscheiden domeinen van fragiliteit (lichamelijk, psychisch, sociaal) is bekend dat uitsluitend lichamelijke fragiliteit beperkingen in (I) ADL voorspelt (11,12). In deze studie gingen we na wat de voorspellende waarde is van de acht afzonderlijke lichamelijke componenten van de Tilburg Frailty Indicator in het voorspellen van beperkingen in zowel ADL als IADL. We onderzochten dit op drie momenten (2008, 2009, 2010), in een cohort van zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder. Veel van de achtergrondvariabelen hingen samen met beperkingen in ADL en IADL, maar deze samenhangen verdwenen vaak nadat er werd gecontroleerd voor de effecten van alle andere variabelen. Hetzelfde kan ook worden gezegd van de effecten van een aantal componenten van lichamelijke fragiliteit. De oorzaak van deze paradox is dat regressieanalyse de unieke bijdrage van een predictor bepaalt en toetst, en niet het effect dat een predictor gemeenschappelijk heeft met andere predictoren. Lichamelijke ongezondheid hangt bijvoorbeeld sterk samen met beperkingen in ADL en IADL, maar deze samenhang kan ook worden voorspeld door de andere predictoren; er is geen unieke bijdrage van lichamelijke ongezondheid aan de voorspelling van beperkingen. Waar we bij de verdere interpretatie van de resultaten hieronder ook rekening mee houden is dat elk effect in principe vier maal is geschat: op beperkingen in ADL en IADL, in onverklaarbaar gewichtsverlies, slecht lopen, gezichtsproblemen en slecht evenwicht leveren een significante unieke bijdrage aan de voorspelling van tenminste één meting van latere beperkingen zowel 2009 als We zullen bij de interpretatie rekening houden met de consistentie van het effect. Dat wil zeggen, we hebben meer vertrouwen dat er een effect is van een predictor als dat effect groot is en/of aanwezig is op twee of meer van de vier metingen van beperkingen. Van de achtergrondvariabelen leek alleen ongehuwd zijn en leeftijd een unieke bijdrage te leveren aan de voorspelling van latere beperkingen. Echter, het unieke effect van ongehuwd zijn op ADLbeperkingen in 2010 was klein en niet consistent met haar effect op de andere metingen van beperkingen. Er was een uniek effect van leeftijd op IADL-beperkingen in 2009 en dit was qua richting consistent met haar effect op IADLbeperkingen in De posi- vakblad NVFG, maart

9 tieve samenhang tussen leeftijd en beperkingen is in lijn met de bevindingen van eerdere studies onder oudere mensen (11,13,23). Vier van de acht componenten van lichamelijke fragiliteit leverden een unieke bijdrage aan de voorspelling van tenminste één meting van latere beperkingen. Omdat het effect van onverklaarbaar gewichtsverlies op beperkingen in ADL 2009 klein was en de andere effecten ervan nog kleiner en niet significant, hechten we weinig waarde aan dit gevonden effect. We hechten meer waarde aan de gevonden effecten van slecht evenwicht, slecht lopen en gezichtsverlies. Slecht evenwicht hing alleen samen meer beperkingen in IADL 2010, maar een effect in dezelfde richting - maar net niet significant - werd gevonden op de andere drie metingen van beperkingen. Ook het effect van slecht lopen op beperkingen was consistent en significant op alle vier de metingen bij een liberaal significantieniveau van 0,1. Bovendien was er een effect van gezichtsverlies op zowel beperkingen in ADL als IADL in Onze bevinding dat slecht lopen een voorspellende waarde heeft voor het optreden van beperkingen in (I)ADL wordt ondersteund door twee recente systematische reviews (24,25). Bovendien is slecht lopen een belangrijke predictor van ziekenhuisopnames (26) en verpleeghuisopnames (27). De component slecht lopen maakt deel uit van the phenotype of frailty, de meest geciteerde operationele definitie van kwetsbaarheid, ontwikkeld door Fried et al. (5). Dit phenotype bevat ook de componenten onverklaarbaar gewichtsverlies, lichamelijke inactiviteit, weinig kracht en een beperkt uithoudingsvermogen. Slecht evenwicht behoort dus niet tot the phenotype of frailty, maar is wel vaak opgenomen in operationele definities van kwetsbaarheid (7). Voorbeelden hiervan zijn: de Clinical Global Impression of Change in Physical Frailty Instrument (CGIC- PF) (28), de Frailty Index (29) en de Strawbridge vragenlijst (30). Uit onderzoek van Carrière et al. bleek dat slecht evenwicht de op een na beste voorspeller voor IADL-beperkingen bij vrouwen van 75 jaar en ouder is; slecht lopen (loopsnelheid) was de beste voorspeller (31). Den Ouden et al. en Vermeulen et al. rapporteerden in reviews dat in respectievelijk twee en vijf studies het hebben van een slecht evenwicht samenhing met het ontwikkelen van beperkingen in (I)ADL (24,25). De component gezichtsproblemen maakt beduidend minder vaak dan slecht lopen en slecht evenwicht deel uit van een operationele definitie van fragiliteit (7). Uit een andere Nederlandse studie, de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA), blijkt ook dat het hebben van gezichtsproblemen samenhangt met zelfgerapporteerde beperkingen in ADL van mensen van 65 jaar en ouder (follow-up van drie jaar), na controleren voor leeftijd, geslacht en gevolgd onderwijs (32); daarnaast hangen gezichtsproblemen samen met mortaliteit van vrouwen (gemiddelde leeftijd 72,4 jaar) (33). Op basis van de bevindingen van onderhavige studie dat slecht lopen, slecht evenwicht en gezichtsproblemen voorspellers zijn van beperkingen in ADL en/of IADL concluderen we dat afname van de TFI bovenop het bepalen van afname van de TFI bovenop het bepalen van eerdere beperkingen heeft een meerwaarde in de voorspelling van latere beperkingen eerdere beperkingen een meerwaarde heeft in de voorspelling van latere beperkingen. Voor succesvolle preventie van beperkingen in (I)ADL is het van belang op maat gemaakte interventies te starten; interventies die zijn afgestemd op ieder individu afzonderlijk. Om dit te bereiken kunnen preventieve huisbezoeken worden ingezet. Tijdens deze huisbezoeken bevelen wij zorgverleners aan vroegtijdig tenminste te interveniëren op de eerder genoemde componenten van fragiliteit (slecht lopen, slecht evenwicht en gezichtsproblemen), zodat beperkingen in (I)ADL kunnen worden voorkomen dan wel uitgesteld. Wij bevelen zorgverleners (huisartsen, fysiotherapeuten, verpleegkundigen) aan ook de Ti- 34

10 med Up & Go test af te nemen bij oudere mensen (34). Een eerdere studie maakte namelijk duidelijk dat de score op deze test het voorspellen van beperkingen in (I)ADL significant verbetert ten opzichte van de voorspelling op basis van de componenten van de TFI (13). Deze studie heeft enkele beperkingen. Een eerste beperking betreft het responspercentage. Dit percentage bedroeg bij aanvang van de studie in %, wat lager is dan in vergelijkbare studies (tussen 60% en 89%) (35). Het responspercentage had in onze studie waarschijnlijk hoger kunnen zijn als we gebruik hadden gemaakt van een reminder en/of intermediairs (bijvoorbeeld huisartsen) hadden ingeschakeld bij het benaderen van de ouderen. Mogelijkerwijs duidt het lage responspercentage erop dat fragiele ouderen ondervertegenwoordigd zijn in de steekproef. Een tweede beperking heeft betrekking op het feit dat we ouderen met cognitieve problemen niet konden excluderen. We verwachten echter niet dat veel ouderen met cognitieve problemen hebben geparticipeerd in de studie, aangezien de TFI een instrument is dat gebaseerd is op zelfrapportage. Tenslotte is de korte tijdspanne (2 jaar) van de studie een beperking. De tijdspanne was wellicht tekort om grote veranderingen in fragiliteit en beperkingen te laten optreden bij een groot deel van de participanten, wat een analyse van het vermogen van fragiliteit om toekomstige beperkingen te voorspellen minder krachtig gemaakt zou kunnen hebben. Samenvattend kunnen we stellen dat deze studie aantoont dat lichamelijke fragiliteit, gemeten met de subschaal van de TFI, beperkingen in ADL en IADL voorspelt bij zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder, zelfs na controle voor huidige beperkingen in ADL en IADL. De voorspellende waarde van de componenten van fragiliteit slecht lopen, slecht evenwicht en gezichtsproblemen is het hoogst. Literatuurlijst 1) Boyd CM, Xue QL, Simpson CF, Guralnik JM, Fried LP. Frailty, hospitalization, and progression of disability in a cohort of disabled older women. Am J Med. 2005;118(11): ) Covinsky KE, Hilton J, Lindquist K, Dudley RA. Development and validation of an index to predict activity of daily living dependence in community-dwelling elders. Med Care. 2006;44(2): ) Hardy SE, Dubin JA, Holford TR, Gill TM. Transitions between states of disability and independence among older persons. Am J Epidemiol. 2005;161(6): ) Wong CH, Weiss D, Sourial N, Karunananthan S, Quail JM, Wolfson C, et al. Frailty and its association with disability and comorbidity in a communitydwelling sample of seniors in Montreal: a cross-sectional study. Aging Clin Exp Res. 2010;22(1): ) Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M ) Abellan van Kan G, Rolland Y, Bergman H, Morley JE, Kritchevsky SB, Vellas B. The I.A.N.A Task Force on frailty assessment of older people in clinical practice. J Nutr Health Aging. 2008;12(1): ) Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen- Sponselee MT, Schols JM. Toward a conceptual definition of frail community dwelling older people. Nurs Outlook. 2010;58(2): ) Markle-Reid M, Browne G. Conceptualizations of frailty in relation to older adults. J Adv Nurs. 2003;44(1): ) Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing. 2006;35(5): ) Schuurmans H, Steverink N, Lindenberg S, Frieswijk N, Slaets JP. Old or frail: what tells us more? J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59(9):M ) Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Schols JM. Testing an integral conceptual model of frailty. J Adv Nurs. 2012;68(9): ) Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Schols JM. The predictive validity of the Tilburg Frailty Indicator: disability, health care utilization, and quality of life in a population at risk. Gerontologist. 2012;52(5): ) Gobbens RJ, Assen MA van. Frailty and its prediction of disability and health care utilization: the added value of interviews and physical measures following a self-report questionnaire. Arch Gerontol Geriatr. 2012;55(2): ) Gobbens RJ. Frail Elderly. Towards an integral approach. Proefschrift Universiteit van Tilburg. Ridderkerk, Ridderprint BV, ) The WHOQOL Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF quality of life assessment. Psychol Med. 1998;28(3): ) Gobbens, RJ, Assen MA van. De Tilburg Frailty Indicator. Validiteit en betrouwbaarheid. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde. 2012;37(2): ) Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx vakblad NVFG, maart

11 KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. The Tilburg Frailty Indicator: psychometric properties. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(5): ) Kempen GI, Suurmeijer TP. The development of a hierarchical polychotomous ADL-IADL scale for noninstitutionalized elders. Gerontologist. 1990;30(4): ) Suurmeijer TP, Doeglas DM, Moum T, Briançon S, Krol B, Sanderman R, et al. The Groningen Activity Restriction Scale for measuring disability: its utility in international comparisons. Am J Public Health. 1994;84(8): ) Gobbens RJ, Luijkx KG, Assen MA van. Explaining quality of life of older people in the Netherlands using a multidimensional assessment of frailty. Qual Life Res. 2012;22(8): ) Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Fragiliteit bij jonge ouderen: meting met de Tilburg Frailty Indicator. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2012;43(6): ) Faul F, Erdfelder E, Lang A-G, Buchner A. G*Power 3: a flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behav Res Methods. 2007;39(2): ) Tas U, Verhagen AP, BiermaZeinstra SM, Odding E, Koes BW. Prognostic factors of disability in older people: a systematic review. Br J Gen Pract. 2007;57(537): ) Ouden ME den, Schuurmans MJ, Arts IE, Schouw YT van der. Physical performance characteristics related to disability in older persons: a systematic review. Maturitas. 2011;69(3): ) Vermeulen J, Neyens JC, Rossum E van, Spreeuwenberg MD, Witte LP de. Predicting ADL disability in communitydwelling elderly people using physical frailty indicators: a systematic review. BMC Geriatr. 2011;11:33. 26) Rothman MD, Leo-Summers L, Gill TM. Prognostic significance of potential frailty criteria. J Am Geriatr Soc. 2008;56(12): ) Studenski S, Perera S, Wallace D, Chandler JM, Duncan PW, Rooney E, et al. Physical performance measures in the clinical setting. J Am Geriatr Soc. 2003;51(3): ) Studenski S, Hayes RP, Leibowitz RQ, Bode R, Lavery L, Walston J, et al. Clinical Global Impression of Change in Physical Frailty: development of a measure based on clinical judgment. J Am Geriatr Soc. 2004;52(9): ) Jones DM, Song X, Rockwood K. Operationalizing a frailty index from a standardized comprehensive geriatric assessment. J Am Geriatr Soc. 2004;52(11): ) Strawbridge WJ, Shema SJ, Balfour JL, Higby HR, Kaplan GA. Antecedents of frailty over three decades in an older cohort. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 1998;53(1):S ) Carriere I, Colvez A, Favier F, Jeandel C, Blain H. Hierarchical components of physical frailty predicted incidence of dependency in a cohort of elderly women. J Clin Epidemiol. 2005;58(11): ) Puts MT, Lips P, Deeg DJ. Static and dynamic measures of frailty predicted decline in performance-based and self-reported physical functioning. J Clin Epidemiol. 2005;58(11): ) Puts MT, Lips P, Deeg DJ. Sex differences in the risk of frailty for mortality independent of disability and chronic diseases. J Am Geriatr Soc. 2005;53(1): ) Podsiadlo D, Richardson S. The timed Up & Go : a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2): ) Alessi CA, Josephson KR, Harker JO, Pietruszka FM, Hoyl MT, Rubenstein LZ. The yield, reliability, and validity of a postal survey for screening community-dwelling older people. J Am Geriatr Soc. 2003;51(2): Problemen met adressering of verzending van F&O? of