Verloskundigen. Tijdschrift voor. oktober Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen.

Transcriptie

1 Tijdschrift voor Verloskundigen Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen oktober e jaargang

2 financieel adviseurs voor verloskundigen Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst. Telefoon: (0318) De afdeling Verloskunde zoekt ter versterking van het team een verloskundige (m/v) 36 uur (parttime is bespreekbaar), max ,- p.m. (fwg 60) Op de afdeling Verloskunde bied je samen met andere verloskundigen, het verpleegkundig team, specialisten, arts-assistenten en coassistenten zorg aan patiënten voor, tijdens en na de partus. Je loopt zelfstandig visite op de kraamunit, beoordeelt patiënten, stelt behandelplannen op en begeleidt zelfstandig partussen. Heb je affiniteit met de tweedelijns verloskundige zorg? Heb je eventueel ook ervaring met echo scopisch onderzoek? En ben je bereid de opleiding Master Physician Assistant Klinisch Verloskundige te volgen? Kijk voor meer informatie op onze website. mca, postbus 501, 1800 am alkmaar,

3 INHOUD Tijdschrift Ik geloof... 5 Wil van Veen KNOV Geen weg terug 7 Angela Verbeeten Data met een druk op de knop de keten door8 Eric Weijers Vacature VAS10 Wetenschap Sterke groei aantal klinisch werkende verloskundigen 11 Lammert Hingstman et al Toelichting op het NVOG Modelprotocol Datering van de zwangerschap 15 L. van Leijden et al De kunst van het handelen 18 Bettina Salis/Irma Enklaar, Olaf Hirsch Kennispoort Verloskunde 21 Praktijk Niet al goud wat er blinkt 33 Ruth Evers Vijf minuten interview met Anneke Knollema-Oosterheerd 34 Suze Jans Kritisch meekijken over de schouder van het pensioenfonds 35 Margreeth van der Kwast Berichten Nieuwe media 37 Wil van Veen 25 jaar verloskundig samenwerkingsverband in Alkmaar 39 NEXT 43 Personalia 45 Congres & Cursus 46 Onderwijs Let op uw herregistratie 25 Annemarie Lodder Midwifery Research Netwerk Nederland van start 27 Nic van Son, Hanneke Torij 150 jaar AVAG 29 Redactie TvV oktober 2011 KNOV 3

4 TIJDSCHRIFT Redactie Relinde van der Stouwe, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers oktober 2011 Ingrid Buiten, Ton van de Coevering, Irma Enklaar, Thera van ERp, Ruth Evers, I.M.M. de Groot-Loeve, M. Haak, Lammert Hingstman, Olaf Hirsch, Raymond Kenens, Margreeth van der Kwast, L. van Leijden, I.H. Linkens, Annemarie Lodder, E. Pajkrt, Henk van Ruitenbeek, Bettina Salis, Nic van Son, Hanneke Torij, Angela Verbeeten, B.O. Verburg, Eric Weijers, Trees Wiegers, Jolanda Zocchi Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E: E: grote bestanden: Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: , F: E: Personeelsannonces Wil van Veen T: / E: tvv@knov.nl Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: E: frank.dijkman@ovimex.nl Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: 3 130,- per jaar (11 nummers), Europa 3 156,-, buiten Europa 3 182,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: 3 104,-. Los nummer 3 17,- aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. BTW en verzendkosten. Voorzitter KNOV Angela Verbeeten Foto s Sander van der Torren, Haarlem Alwine Ages Christiaan Krauwels Nationale Beeldbank 2011 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: Oplage: 3950 ISSN Cover foto Ik heb een bezinnings/beeldhouwweekend gedaan en mijn eerste beeld gemaakt. Het was de bedoeling zonder plan te beginnen vanuit meditatie en dat het beeld een metafoor werd voor waar je nu staat in het leven. Ik wilde per se geen beeld maken dat maar iets met moeder/zwanger/kind te maken had. Maar goed, ik ontliep mijn thema blijkbaar niet, want het begon steeds meer op een Mariabeeld te lijken. Eigenlijk is het idee van een oermoeder ook zo mooi! Ik heb het beeld nu op een sokkel op mijn tafel staan en kijk er elke dag even naar. Alles rondom zwangerschap, moederschap fascineert me al zo lang, dat zal nooit verdwijnen ook al praktiseer ik al meer dan tien jaar niet meer. Het geven van onderwijs aan toekomstige verloskundigen geeft me heel erg veel voldoening. Jasperina Brinkmann Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Neder landse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroed vrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroed vrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verlos kundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verlos kundige daarin inneemt, alsmede de belangen behartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwik ke lingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigings - orgaan en als zodanig een middel voor het hoofd bestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen. Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer. Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voet noten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via tvv@knov.nl. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur. Personeelsadvertenties van leden voor het volgende nummer tot 25 oktober. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het oktobernummer verschijnt op 8 november TvV oktober 2011 KNOV

5 REDACTIONEEL Ik geloof Ik geloof in het recht van vrouwen op een eigen keuze. Ik geloof in de kracht van vrouwen om te baren. Ik geloof in de verloskundige. Ik geloof in de autonome verloskundige. Ik geloof in de fysiologie van de verloskunde. Ik geloof in de meerwaarde van de thuisbevalling. Ik geloof in het positieve effect van continue aanwezigheid tijdens de baring. Ik geloof in het gunstige effect van de verticale baringshouding. Ik geloof in het persoonlijke contact tussen verloskundige en de zwangere vrouw. Ik geloof in het nut van optimale samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Ik geloof in duidelijke en eerlijke voorlichting zodat vrouwen in staat zijn keuzes te maken. Ik geloof in verloskundigen, maar niet in allemaal Als u ze telt, het zijn er twaalf als herinnering aan mijn RK-roots. En in de laatste zit het venijn. Veel wordt namelijk met de mond beleden, maar niet met het hart. Tijdens de laatste ALV, die ik als toehoorder telkens mag meemaken, hoorde ik vele statements, overtuigingen, felle bewoordingen Communicatie in optima forma, immers communicatie is in deze onvolmaakte wereld niets anders dan zo dicht mogelijk langs elkaar heen praten. De meningen liggen niet zover uit elkaar hoorde ik bij herhaling verkondigen zonder dat ik begreep om welke meningen het dan precies ging en ik weer een wolk aan emoties door de zaal zag trekken. Hoe kunnen dicht bij elkaar liggende meningen zoveel emoties en daarmee afstand oproepen? Onlangs vertelde een verloskundige mij en zij was zeker niet de eerste - dat er steeds meer angst heerst in de beroepsgroep. Angst dat er iets niet goed gaat, angst om fouten te maken, angst om je te moeten verantwoorden, angst voor wat de gynaecoloog wel niet zal zeggen, want er zitten een aantal heel vervelende dames en heren tussen vooral als ze buiten kantooruren moeten doen waarvoor ze gestudeerd hebben, angst voor de 155 risico s als genoemd in de verloskundige indicatielijst. Voorheen hadden verloskundigen vertrouwen in het fysiologisch proces; zij waren kundig om tijdig de signalen van complicaties te herkennen en daar naar te handelen. Dat vertrouwen straalden zij uit naar de zwangeren. En zij werden daarin ondersteund door veel gynaecologen en de overheid. Het vertrouwen in de oerkrachten van de barende, in de fysiologie en in haar eigen kunnen, maakten haar tot een vroede vrouw. De zwangere is een andere dan die van 40 jaar geleden, zegt men. Zwangerschap en bevalling zijn verworden tot fenomenen die moeten worden ingepast tussen carrière en tweede hypotheek. De vraag om pijnstilling hoort bij deze tijd, zegt men. Ik denk dat het klopt, maar om heel andere redenen. Daar waar vertrouwen ontbreekt, gaat ieder mens op zoek naar andere zekerheden; dat is ons eigen. Zal er op de bodem van onze hedendaagse problemen niet een gebrek aan vertrouwen liggen? Zou het kunnen gaan om het terugwinnen van het vertrouwen, de zwangere in haar verloskundige, verloskundigen en eerste en tweede lijn in elkaar? En AUTONOMIE betekent in filosofische en ethische zin dat u leeft volgens of zich verwezenlijkt naar uw eigen normen. Dat betekent dat elke verandering begint bij uzelf! Vandaag ontstaat een nieuwe angst. Om een woord, een begrip: INTEGRAAL. In wezen hoort u uw beroepsmatige leven lang integrale zorg te leveren binnen de kaders van multidisciplinaire samenwerking. Vanaf het moment dat u uw cliënte inschrijft tot het moment dat het kind geboren is en veilig is overgedragen aan de ouders. Gelukkig doen velen van u dat zo, maar niet allemaal n Wil van Veen TvV oktober 2011 KNOV 5

6 Tweedelijns verloskundigen m/v ( 27 uur per week in 9-uurs diensten ) Het IJsselland Ziekenhuis in Capelle aan den IJssel is een modern algemeen ziekenhuis met 390 bedden. Onze medewerkers en 108 medisch specialisten zetten zich dagelijks in voor optimale zorg voor de patiënten. Ons speerpunt hierbij is de Maag-Darm-Lever zorg. Het IJsselland hecht grote waarde aan innovatie en nieuwe ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Wij bieden ondernemende mensen een prettige werksfeer met openheid, respect voor elkaar en goede ontplooiingsmogelijkheden. Wat wordt uw functie? Onder eindverantwoording van de gynaecoloog speelt u een centrale rol op de verloskamers, kraam -en zwangerenafdeling, waarbij u in grote mate zelfstandig tweedelijns verloskundige zorg biedt. Bij de administratie hiervan weet u zich gesteund door het elektronisch registratie programma Mosos. Daarnaast bent u betrokken bij de opleiding van tropenartsen, studenten van de Verloskundige Academie Rotterdam en co-assistenten. U verricht zelfstandig poliklinische controles / spreekuren. Wat vragen wij? U bent een in Nederland opgeleide verloskundige ( bijvoorbeeld SROV of VAR ) en beschikt over een inschrijving in het BIG-register. U kunt goed samenwerken, bezit een grote mate van zelfstandigheid, flexibiliteit en stressbestendigheid. Minimaal een half jaar werkervaring in de 1e en 2e lijn strekt tot aanbeveling. Herkent u zich in dit profiel dan nodigen we u van harte uit om te solliciteren Wat bieden wij? Een collegiale werksfeer in een jong enthousiast verloskundig team dat in een 24 / 7 bezetting tweedelijns verloskundige zorg biedt. Er is ruimte voor diverse opleidingen en ontplooiing op eigen interessegebied. Salariëring is conform opleiding en ervaring. Wilt u meer weten? Voor inlichtingen over deze functie kunt u contact opnemen met mevrouw W. Timmermans, afdelingshoofd Gynaecologie/Obstetrie, telefoon of dr. F.T.M. Lim, gynaecoloog, telefoon Uw schriftelijk reactie kunt u binnen twee weken richten aan het IJsselland Ziekenhuis, t.a.v. de heer J.P.M. Hofmeester, Postbus 690, 2900 AR Capelle aan den IJssel, onder vermelding van vacaturenummer 29/34130/11.

7 KNOV Geen weg terug Vervolg agenda 12 oktober 2011 Themabijeenkomst Zoetermeer, Dekker Zoetermeer 24 oktober 2011 Themabijeenkomst Zwolle, Bilderberg Grand Hotel Wientjes 26 oktober 2011 Themabijeenkomst Akersloot, Van der Valk Hotel Akersloot 2 november 2011 Themabijeenkomst Breda, Hotel Princeville Breda 7 november 2011 Themabijeenkomst Ede, Hotel de Paasberg 9 november 2011 Themabijeenkomst Drachten, Van der Valk Hotel Drachten 18 november 2011 Algemene Ledenvergadering 21 november 2011 Klankbordgroep Prenatale Screening 21 november 2011 Platform Internationaal Klankbordgroep Prenatale Screening 6 december 2011 Platform Klinisch Verloskundigen Zelfs met de meest zonnige toekomst voor ogen is er pijn over dingen die voorbij zijn. Dat gevoel overviel mij in Portugal, afgelopen zomer. Ik was daar om, na het overlijden van mijn vader, het huis van mijn ouders leeg te halen en zat na een dag inspanning met een glas wijn op het terras met een prachtig uitzicht over de heuvels. Mijn vader was een oude, zieke man die in Portugal wilde sterven. Ik kan vrede hebben met zijn overlijden. Het gaat verder goed met mijn gezin en met mijn werk dus ik heb alle reden gelukkig te zijn. Dat ben ik ook, maar tegelijk is er weemoed over geluk dat nooit meer terugkomt. Weemoed omdat mijn zoons nu (eindelijk) afgestudeerd zijn en toch wel erg volwassen worden. Er is geen weg terug naar de tijd dat zij zorgeloos in de zandbak scharrelden. En mijn dochter, de jongste, die eigenlijk baby moest blijven, zij verhuist naar de grote stad om te gaan studeren. Terwijl ze als peuter nog zo beloofd had dat ze áltijd thuis zou blijven wonen. De dingen gaan zoals ze horen te gaan en toch kan ik er soms verdrietig van worden. Maar als je niet uitkijkt, neemt angst de plaats in van de pijn om wat was. Ook in de verloskunde is er weemoed om wat was en niet meer terugkomt. Ooit kon ik zelfgenoegzaam mijn hoofd te schudden bij het zien van de buitenlandse cijfers met weinig thuisbevallingen, veel sectio s en slechte uitkomstmaten. Dat deden wij in Nederland gelukkig beter. Ooit hadden wij meer thuisbevallingen dan ruggenprikken. Ooit werkten verloskundigen vooral solo. Elke dag beschikbaar zijn is niet meer van deze tijd, maar hoe mooi was het innige contact met cliënten. Een collega, die in de crisistijd rond 2000 gefrustreerd de eerste lijn verliet, zou nooit meer terug willen maar praat over die goede oude tijd in haar praktijkje. Ook het evidence based werken maakt dat ik nog wel eens terugdenk aan die tijd, waarin ik nog onbekommerd werkte op een wijze, waarvan ik dacht dat het goed was. Nu handel ik steeds meer (bewezen) in het belang van de cliënt, maar het lijkt nooit genoeg. Als ik niet oplet, gaat mijn weemoed over in angst om te veranderen, in krampachtig vasthouden aan wat was. Angst verlamt. Het is zaak moedig, alert en waar nodig en mogelijk beïnvloedend mee te bewegen met onontkoombare veranderingen, een krachtige positie in te nemen en de goede keuzes te maken. Op de ALV van 12 september jl. werd duidelijk dat zaken als werkelijke keuzevrijheid van vrouwen en de rol van de verloskundige om een zorgvuldige en gezamenlijke uitwerking vragen. Ook werd duidelijk dat een groot deel van de KNOV-leden naast zorgen om de toekomst ook vertrouwen heeft in de KNOVvisie Nieuwe Balans in Verloskundige Zorg. Doen jullie moedig mee? Samen maken we het verschil. n Angela Verbeeten Reageren op dit verhaal? Discussieer mee op het KNOV Forum: Geen weg terug? Kijk voor meer informatie in de rubriek Congres en Cursus achter in dit tijdschrift of op TvV oktober 2011 KNOV 7

8 KNOV Data met een druk op de knop de keten door Al 120 praktijken doen mee aan fase 1 van PWD Eric Weijers Eind 2010 stuurde praktijk De 9 Maanden uit Harderwijk als eerste digitale data naar PRN en RIVM. Door deze druk op de knop hoefden de verloskundigen gegevens niet meer los aan te leveren bij PRN en RIVM. Het was een eerste, belangrijke stap op weg naar een volwaardig PWD, waarmee met name verloskundigen en gynaecologen digitaal gegevens kunnen uitwisselen. Deze gegevensuitwisseling is van groot belang bij acute overdrachtsmomenten. Ook voor de hele verloskundige keten zijn gestandaardiseerde gegevens van belang. Het PWD wordt gezien als een belangrijk middel om de samenwerking in de perinatale ketenzorg te verbeteren. Het is een van de adviezen van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte om de relatief hoge babysterfte in Nederland te verminderen. Stapsgewijze invoering Omdat het onmogelijk is alle gegevens meteen volledig in te voeren is er gekozen voor een stapsgewijze invoering. Hierbij wordt er per jaar een nieuw deel aan de PWD-dataset toegevoegd (een release). Met de implementatie van de eerste release van het PWD wordt de uitwisseling van gegevens niet beperkt tot basale cliëntgegevens: de focus Eric Weijers is freelance tekstschrijver Christiaan Krauwels ligt juist op zorginhoudelijke en medische informatie die van cruciaal belang is in en rondom (acute) overdrachtsituaties. Remko Hoekstra is projectleider van het PWD, namens de KNOV en de NVOG. Hij benadrukt het relatieve gemak van het PWD: Iedere praktijk blijft met z n eigen patiëntinformatiesysteem werken. Softwareleveranciers, zoals Onatal en Orpheus, hebben de nieuwe stappen ingebouwd. Natuurlijk is het heel even wennen, maar de handelingen worden een automatisme en onderdeel van je dagelijks werk als verloskundige. En het grote voordeel is dat het op termijn tijd bespaart. Aparte (handmatige) aanlevering van gegevens is dan niet meer nodig. Snellere hielprik Het gaat in deze fase van het PWD om het kunnen versturen van drie elektronische berichten: de start zorgverlening, het administratief geboortebericht en het uitkomstbericht. Deze berichten zorgen ervoor dat allerlei zorgprocessen, zoals de hielprik en de gehoortest, sneller in gang worden gezet. Daarnaast kunnen hiermee de gegevens elektronisch aan PRN worden geleverd. Op termijn is het voordeel van het PWD dat alle partijen in de zorgketen, zoals de kinderarts en JGZ, zicht krijgen op de voor hen relevante data. Al veel aanmeldingen Naar verwachting is in 2012 de helft van de praktijken aangesloten bij de digitale aanlevering van gegevens aan RIVM en PRN. Hoekstra: Veel verloskundigenpraktijken hebben zich al aangemeld. Kennelijk merken praktijken dat het administratief werk scheelt om alle gegevens meteen na de geboorte door te sturen, in plaats van een paar keer per jaar, zoals nu gebeurt. De echte tijdsbesparing is er overigens pas in de volgende fase. We zitten nu in de aanloop. Praktijken kunnen zich aanmelden via pwd@knov.nl. Een troef voor Peristat De wens om digitale gegevensuitwisseling klinkt al langer 8 TvV oktober 2011 KNOV

9 KNOV en kreeg een impuls door het adviesrapport van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte. De communicatie tussen zorgverleners moest beter, daar was iedereen het wel over eens. Ook hebben verloskundigenpraktijken met de vastlegging van correcte gegevens een troef in handen bij het hard maken van hun prestaties. Belangrijk voor niet alleen feedback op eigen handelen zoals via de PRN jaarverslagen en VOKS/LVR Insight, maar in toenemende mate ook voor (eigen) wetenschappelijk onderzoek en grote internationale vergelijkingen als Peristat. om de tafel gaan zitten. We vroegen ons af: hoe zorgen we dat de gynaecoloog optimaal geïnformeerd is over de patiënt met acute problematiek die in aantocht is? De verloskundige moet de informatie op zo n manier aanleveren dat de gynaecoloog erop kan vertrouwen. Natuurlijk, in het geval van een acute overdracht belt een verloskundige altijd eerst. Maar daarna voert ze de aanvullende gegevens snel op haar notebook of ipad in, zodat ze in het systeem van het ziekenhuis met een druk op de knop beschikbaar zijn. De gynaecoloog hoeft daarna deze gegevens niet meer in te voeren. Wat kunt u al doen? Voorop staat dat u uw eigen software kunt blijven gebruiken. Orpheus en Onatal hebben de drie elektronische berichten al ingebouwd. De praktijken die deze pakketten gebruiken, kunnen hierdoor elektronisch berichten versturen naar PRN en RIVM. Meld u aan via pwd@knov.nl om dit in uw eigen praktijk te implementeren. Zorg dat de eisen van het PWD een duidelijke plek krijgen in de afspraken met de tweede lijn. Dit zet een gezonde druk op de leveranciers van software in de tweede lijn. Ook daar moeten ze de berichten kunnen verwerken. Praat hierover in uw verloskundige samenwerkingsverbanden. Maar één keer inkloppen Greta Rijninks is bestuurslid van PRN en lid van de KNOV-NVOG werkgroep die bezig is met het PWD. Zij is nauw betrokken bij het tot stand komen van de dataset voor de acute zorg, waarvan de pilots in 2012 gedraaid gaan worden. Rijninks: De grote droom is dat je ieder gegeven maar één keer hoeft in te voeren of aan te vinken en dat dit gegeven daarna voor de hele zorgketen beschikbaar is. Heel handig en het levert betere zorg op! De toekomst: gegevens voor de acute overdracht Greta Rijninks gaat door: In het verleden ben ik betrokken geweest bij de ontwikkeling van Orpheus, een van de softwarepaketten die verloskundige praktijken gebruiken. De techniek is inmiddels veel verder. Nu loopt iedereen rond met een ipad, dus wordt digitale overdracht ook echt haalbaar en praktisch. Drie verloskundigen en drie gynaecologen Greta Rijninks: Bij het opstellen van de dataset voor de acute overdracht stond het belang van de zwangere en haar kind voorop. Het gaat niet om het systeem, maar om de goede zorg. Met drie verloskundigen en drie gynaecologen die veel verloskundig werk doen, zijn we Acute gegevens Greta Rijninks: Voorbeelden van gegevens voor de acute overdracht zijn bloeddruk en bloedverlies. Maar ook praktische zaken als het telefoonnummer van de dienstdoende verloskundige - niet het antwoordapparaat van de praktijk - worden overgedragen. Alles om te zorgen dat de overdracht vloeiend gaat en er zo min mogelijk dubbel werk wordt gedaan. Door het landelijk ontwikkelen van het PWD, wordt er zorggedragen voor eenheid van taal en maakt het niet uit naar welk ziekenhuis de patiënt gaat. De informatie is altijd identiek. n Weinig tijd nodig Circe Ouwerkerk, samen met Ellen Willemsen verloskundige bij praktijk De 9 maanden uit Harderwijk: Wij waren prettig verrast dat het overgrote deel van onze cliënten meteen toestemming gaf voor het versturen van de elektronische gegevens, inclusief BSN. Deze toestemming hebben we nodig om het geboortebericht en de andere berichten digitaal te versturen. We vertellen de zwangere in twee of drie zinnen hoe de situatie zit. De vrouw gaat dan eigenlijk altijd akkoord. Dit gesprek is voor ons een extra handeling, maar een handeling die weinig extra tijd kost. En het levert echt betere zorg op: de procedure voor de hielprik wordt bijvoorbeeld sneller in gang gezet. Ik vond het leuk om betrokken te zijn bij de testfase vorig jaar. Wij waren destijds een startende praktijk en vonden het dus niet erg om te piloten. Nu we driekwart jaar met het systeem gewerkt hebben, is het een automatisme geworden: een paar vakjes afvinken en klaar is kees. We hopen door deze registratie als eerstelijns verloskundigen ook weer positiever op de kaart te komen. We laten zien met onze tijd mee te gaan en open te staan voor verbetering van de communicatie. Hopelijk tonen de verzamelde gegevens aan dat we veilige zorg leveren aan de gezonde zwangeren. TvV oktober 2011 KNOV 9

10 KNOV Vacature VAS Vacature bij de Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) Wilt u zich inzetten voor goede en bruikbare richtlijnen voor de beroepsgroep? Meld u aan voor de VAS! KNOV-standaarden en -standpunten worden gemaakt door het team Richtlijnontwikkeling van de KNOV, steeds in samenwerking met een werkgroep van verloskundigen uit het land. De VAS vervult bij deze richtlijnontwikkeling een centrale rol. De VAS ziet toe op de wetenschappelijke en verloskundige kwaliteit van de KNOV-richtlijnen, bewaakt het ontwikkelingsproces, en keurt de uiteindelijke richtlijn goed. Daarna stelt het KNOV-bestuur de definitieve richtlijn vast. Ook adviseert de VAS het bestuur over onderwerpen die in aanmerking komen voor het ontwikkelen van een standaard of standpunt. De VAS bestaat uit 7 leden, deels verloskundigen met wetenschappelijke expertise en deels praktiserende verloskundigen uit eerste en tweede/derde lijn. Tijdsbesteding en vergoeding De VAS vergadert 6-10 keer per jaar een dagdeel, steeds in de Domus Medica te Utrecht. Vergaderingen vragen enkele uren voorbereidingstijd, onder andere in verband met het lezen van conceptteksten of relevante artikelen. Deelname aan de VAS geeft accreditatiepunten voor de vrije keuze activiteiten in het kwaliteitsregister. De vacatiegeldregeling en reiskostenvergoeding van de KNOV zijn van toepassing. Aanstellingsprocedure Als u geïnteresseerd bent kunt u zich aanmelden door middel van een brief met uw motivatie en uw curriculum vitae. De secretaris en een lid van de VAS voeren gesprekken met de belangstellenden. Het kandidaat-lid wordt door de VAS voorgedragen aan het bestuur, dat nieuwe VAS-leden installeert. We zijn op zoek naar een nieuw lid met het volgende profiel: Een eerstelijns of klinisch werkende verloskundige die bij wil dragen aan de wetenschappelijke onderbouwing van de verloskunde, praktijkervaring heeft in de eerste of tweede lijn, op de hoogte is van actuele ontwikkelingen in de verloskunde, lid is van de KNOV, wetenschappelijke expertise is niet noodzakelijk, maar strekt wel tot aanbeveling. Informatie en reacties Voor meer informatie over de VAS kunt u de secretaris van de VAS, Diny Kolkman, benaderen per dkolkman@knov.nl of telefonisch: Uw reactie, met uw motivatie en een kort CV, kunt u tot uiterlijk 27 oktober 2011 sturen naar het secretariaat van de KNOV. Postadres: KNOV, t.a.v. Ingrid Buiten, Postbus 2001, 3500 GA Utrecht. ibuiten@knov.nl. n Henk van Ruitenbeek 10 TvV oktober 2011 KNOV

11 WETENSCHAP Sterke groei aantal klinisch werkende verloskundigen Lammert Hingstman, Raymond Kenens en Trees Wiegers Het NIVEL verzamelt sinds 1983 gegevens over verloskundigen in Nederland. In het laatste decennium is het aantal verloskundigen sterk toegenomen waarbij het aandeel klinisch verloskundigen groeit. In het meinummer van dit jaar schreven Trees Wiegers en Chantal Hukkelhoven over de toenemende rol van klinische verloskundigen bij bevallingen in de tweede lijn. In dit artikel wordt de verschuiving binnen de verloskundige beroepsgroep beschreven en wordt ingegaan op de ziekenhuizen waar klinisch verloskundigen werken en de omvang van hun dienstverband. Inleiding Tien jaar geleden, in de jaren rond de millenniumwisseling, was er een groot tekort aan zorgverleners in de hele verloskundige keten. Dit leidde tot hoge werkdruk bij eerstelijns verloskundigen, sluiting van verloskundige praktijken, minder kraamzorg en partusassistentie en sluiting van kraamafdelingen en verloskamers in perifere ziekenhuizen [Wiegers et al, 2000]. Deze millenniumcrisis heeft voor verloskundigen geleid tot een aantal veranderingen, zoals het verlagen van de normpraktijk voor eerstelijns verloskundigen, het uitbreiden van de capaciteit van de verloskundige opleidingen en het in gebruik nemen van een nieuwe opleidingslocatie (Groningen). Sindsdien is het aantal werkzame verloskundigen sterk toegenomen en lijken de tekorten verdwenen, maar is er wel een verschuiving opgetreden binnen de beroepsgroep. Vooral het aantal klinisch werkende verloskundigen is sterk toegenomen. Hun aantal is een tijd lang beperkt gebleven tot enkele ziekenhuizen waar ze voornamelijk ingeschakeld werden bij het onderwijs aan medische studenten. Na opkomst van de poliklinische bevalling in de jaren zeventig van de vorige eeuw werden op een bredere schaal verloskundigen aangetrokken om ook in de klinische setting het fysiologisch verloop van de baring te bevorderen. Maar de personeelskrapte in de jaren negentig heeft deze ontwikkeling pas echt in een stroomversnelling gebracht. Steeds meer ziekenhuizen De auteurs zijn onderzoekers bij het NIVEL, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. namen verloskundigen in dienst, niet alleen om ongecompliceerd verlopende baringen te begeleiden maar ook om een rol te spelen in de prenatale zorg [Iedema-Kuiper, 2001]. Zowel binnen de beroepsgroep als daarbuiten is de laatste jaren uitgebreid gediscussieerd over de rol van verloskundigen in een klinische setting en die discussie is nog in volle gang. In dit artikel beschrijven wij aan de hand van de gegevens uit de NIVEL-registratie, het stijgend aantal klinisch werkende verloskundigen, de soort ziekenhuizen waar zij werken en de omvang van hun dienstverband. Registratie Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van gegevens uit de registratie van verloskundigen van het NIVEL [Hingstman en Kenens, 2010]. Het doel van de registratie is gegevens te verzamelen over het aantal verloskundigen dat werkzaam is in Nederland, de samenstelling van de beroepsgroep in termen van leeftijd, opleiding en werkervaring en geografische spreiding. Voor deze registratie worden jaarlijks op 1 januari alle in Nederland werkzame verloskundigen geënquêteerd alsmede alle (pas) afgestudeerde verloskundigen. Deze gegevens verzameling loopt al sinds De respons op deze vragen lijst schommelt jaarlijks rond de 90%. Omdat zowel op praktijkniveau als op individueel niveau informatie gevraagd wordt, is de registratie wat betreft het aantal werkzame verloskundigen vrijwel compleet. De peiling waarvan de data voor dit artikel zijn geanalyseerd vond plaats op 1 januari Toename aantal verloskundigen In de afgelopen tien jaar is het totaal aantal werkzame verloskundigen in Nederland toegenomen van 1584 naar 2522; een toename van 59%. Deze toename hangt deels samen met de sterke uitbreiding van de opleidingscapaciteit na 2000 en deels met de - overigens sterk schommelende - vertrekcijfers. Ook ontwikkelingen in het aantal gelijk stellingen van in het buitenland opgeleide verloskundigen beïnvloeden de groei. In de eerste jaren van deze eeuw nam het aantal verloskundigen uit het buitenland sterk toe, met als hoogtepunt 52 gelijkstellingen in 2004 (tegenover 117 in Nederland afgestudeerden in dat jaar) om vervolgens weer sterk af te nemen naar 12 gelijkstellingen in 2009 (tegenover 146 afgestudeerden). TvV oktober 2011 KNOV 11

12 WETENSCHAP Als een onderscheid wordt gemaakt naar de functies waarin verloskundigen werkzaam zijn, dan blijken er aanzienlijke verschillen te zijn (zie figuur 1). Hoewel verloskundigen met een eigen praktijk nog steeds de grootste groep vormen, blijkt dat hun aantal in de afgelopen tien jaar veel minder sterk is toegenomen (27%) dan de groep klinisch werkzame verloskundigen (163%) en de groep waarnemers (131%). In de laatste vijf jaar zien we zelfs dat het aantal verloskundigen met een eigen praktijk nauwelijks nog is gegroeid, terwijl de groei van het aantal klinisch werkende verloskundigen doorzet. Deze veranderingen hebben er toe geleid dat op 1 januari 2010 nog maar iets meer dan de helft, namelijk 55% van de verloskundigen, een eigen praktijk heeft en een kwart in loondienst van het ziekenhuis werkt. Tien jaar geleden bedroeg dit respectievelijk 69% en 15%. Daarnaast is in 2010 rond de 3% werkzaam in loondienst van een gezondheidscentrum of STBN of vergelijkbare instelling (werd tien jaar geleden nog niet apart geregistreerd), 6% werkt in loondienst van een andere verloskundige (was 8% in 2000) en 11% werkt als waarnemer (was 7,5% in 2000). 5,8%. Ook daar was de instroom dus hoger dan de uitstroom, maar het verschil is lang niet zo groot. In figuur 2 zien we dan ook dat de instroompercentages onder de groep klinisch werkenden altijd een stuk hoger lagen dan onder de verloskundigen met een eigen praktijk. Dat geldt met name in de beginjaren van deze eeuw. Deze hoge instroom in de groep klinisch werkenden in de afgelopen tien jaar bestaat voor een groot deel (54%) uit verloskundigen die rechtstreeks van de opleiding of uit het buitenland komen. Circa 32% bestaat uit verloskundigen die daarvoor als zelfstandig gevestigde verloskundige hebben gewerkt en 14% was daarvoor waarnemer. Verloskundigen met een gelijkstelling Eerder in dit artikel is al aangegeven dat er in Nederland ook verloskundigen werkzaam zijn die in het buitenland hun opleiding hebben voltooid. Voor verreweg het grootste deel (± 90%) zijn dat verloskundigen die in België zijn opgeleid. Naar schatting zijn dit voor meer dan de helft studenten die in Nederland waren uitgeloot of weinig hoop hadden om in Nederland tot de opleiding toegelaten te worden. Het aantal aanmeldingen voor de figuur 1. Absoluut aantal praktiserende verloskundigen naar functie, op 1 januari ( )1 1) De verloskundigen werkzaam in loondienst van een gezondheidscentrum of STBN of vergelijkbare instelling maken in dit figuur onderdeel uit van de verloskundigen in eigen praktijk. Bron: registratie verloskundigen NIVEL 2010 in- en uitstroom Er is sprake van groei als er meer beroepsbeoefenaren bijkomen (instroom) dan er mee ophouden (uitstroom). De sterke groei van het aantal klinisch werkende verloskundigen is het resultaat van een hoge instroom en een lage uitstroom. In de afgelopen tien jaar lagen de instroom en uitstroompercentages gemiddeld op respectievelijk 20% en 9,3%. De instroom is dus twee keer zo groot geweest als de uitstroom. Bij de verloskundigen in een eigen praktijk bedroegen deze percentages respectievelijk 8,6% en Nederlandse opleidingen is immers ieder jaar veel groter het aantal beschikbare plaatsen. Verloskundigen met een diploma in één van de EU landen krijgen automatisch een gelijkstelling wat wil zeggen dat hun diploma gelijkgesteld wordt met het Nederlandse diploma, zodat zij gerechtigd zijn om als verloskundige in Nederland te werken. In de afgelopen tien jaar hebben in totaal 426 verloskundigen een gelijkstelling gekregen. Ter vergelijking: in diezelfde periode hebben 1201 verloskundigen in Nederland 12 TvV oktober 2011 KNOV

13 WETENSCHAP de opleiding tot verloskundige voltooid. Dat betekent dat van alle verloskundigen die in de afgelopen tien jaar nieuw op de arbeidsmarkt kwamen meer dan een kwart (26%) in het buitenland is opgeleid. Een opvallend gegeven is dat van de 641 klinisch werkende verloskundigen in 2010 bijna 34% in het buitenland de opleiding heeft voltooid. Voor de verloskundigen met een eigen praktijk ligt dit aanmerkelijk lager: 14%. En andersom: van de 488 verloskundigen die in het buitenland zijn opgeleid en op 1 januari 2010 werkzaam zijn in Nederland werkt 45% als klinisch verloskundige, terwijl 42% in een eigen praktijk of maatschap werkzaam is en 9% in loondienst in de eerste lijn en 4% als waarneemster. Ziekenhuizen In 2000 waren in 40 van de bijna 100 ziekenhuizen in Nederland klinisch verloskundigen werkzaam, namelijk in alle acht academische ziekenhuizen en in 32 overige ziekenhuizen. Van de toen werkzame klinisch verloskundigen was 32% verbonden aan een academisch ziekenhuis, 31% aan een niet academisch opleidingsziekenhuis en 38% aan een niet opleidingsziekenhuis. Het gemiddelde aantal verloskundigen per ziekenhuis was 6,6 met 10,5 verloskundigen per academisch ziekenhuis, 5,4 per niet academisch opleidingsziekenhuis en 5,8 per nietopleidingsziekenhuis. Tien jaar later blijkt die verdeling drastisch gewijzigd omdat veel meer ziekenhuizen verloskundigen in dienst genomen hebben: het aantal niet academische ziekenhuizen met klinisch werkende verloskundigen is toegenomen van 32 naar 72. Dat betekent dat het totaal aantal ziekenhuizen dat verloskundigen in dienst heeft is verdubbeld van 40 naar 80. In 2010 blijkt nog maar 19% van de klinisch verloskundigen in een academisch ziekenhuis te werken, terwijl 34% in een niet academisch opleidingsziekenhuis en 47% in een niet opleidingsziekenhuis werkt. Toch is het aantal klinisch werkende verloskundigen in een academisch ziekenhuis in de periode met 50% toegenomen, maar het aantal in de niet academische ziekenhuizen is zelfs verdrievoudigd. Omvang werkzaamheden In 2010 werkt circa 24% van de klinisch verloskundigen fulltime. Dit is aanmerkelijk lager dan het aantal fulltime werkende verloskundigen met een eigen praktijk (59%). Het gemiddeld aantal fte (fulltime equivalenten) van de klinisch verloskundigen ligt dan ook aanmerkelijk lager (0,76fte) dan voor de zelfstandig gevestigden (0,86fte). Gemiddeld werken de klinisch verloskundigen 18,7 uur per week, waarvan 4,2 uur wordt besteed aan spreekuurcontacten (pre en/of postnatale zorg). In vergelijking tot de andere verloskundigen besteden de verloskundigen in het ziekenhuis weinig tijd aan spreekuren. Circa 41% zegt dan ook helemaal geen spreekuur te doen. Ook ten aanzien van het aantal uren beschikbaarheidsdienst scoren de klinisch verloskundigen het laagst van alle functies, namelijk gemiddeld 11,6 uur per week. Als vervolgens wordt onderzocht binnen welk deel van de beschikbaarheidsdiensten ook daadwerkelijk wordt gewerkt dan zien we dat het bij de klinisch verloskundigen gaat om 35% van de tijd, tegenover 50% voor de verloskundigen met een eigen praktijk. Wensen van pas afgestudeerden Aan de pas afgestudeerde verloskundigen die nog op zoek zijn naar werk wordt jaarlijks gevraagd in welke figuur 2. In- en uitstroompercentages van zelfstandig gevestigde verloskundigen en klinisch werkenden in de periode Bron: registratie verloskundigen NIVEL 2010 TvV oktober 2011 KNOV 13

14 WETENSCHAP Figuur 3. Het totaal aantal klinisch werkende verloskundigen in 2000 en 2010, naar soort ziekenhuis academisch niet-acad. opleiding niet-opleiding Bron: registratie verloskundigen NIVEL 2010 functie men het liefst aan de slag zou gaan. In de peiling van 2010 gaven 112 verloskundigen aan nog op zoek te zijn naar een (vaste) functie. Van hen antwoordde een grote meerderheid (66%) dat men het liefst een eigen praktijk ambieert. Zo n 11% zou het liefst in een ziekenhuis willen werken. Gezien de arbeidsmarkt voor verloskundigen is het niet onwaarschijnlijk dat verloskundigen die direct na hun opleiding in het ziekenhuis aan de slag willen ook snel hun ambitie kunnen realiseren en dus niet als werkzoekend in de registratie staan. Dat is anders voor verloskundigen die een eigen praktijk zoeken, want ziekenhuizen zijn nog steeds op zoek naar klinisch verloskundigen, terwijl de mogelijkheden voor nieuwe praktijken of de mogelijkheid om aan te sluiten bij een bestaande praktijk veel beperkter is. De 112 werkzoekende afgestudeerden zijn overigens niet werkloos, maar werken voor het grootste deel als waarnemer. Discussie Het aantal klinisch werkende verloskundigen is de afgelopen tien jaar sterk gegroeid en groeit zelfs harder dan het aantal verloskundigen met een eigen praktijk. In het grootste deel (83%) van de ziekenhuizen zijn nu klinisch verloskundigen aangesteld. Het totaal aantal ziekenhuizen met een of meer klinisch verloskundigen is sinds 2000 verdubbeld van 40 naar 80. De klinisch verloskundige is dus niet meer weg te denken uit de ziekenhuizen, waar ze steeds vaker betrokken is bij het gehele zorgspectrum van prenatale, natale en postnatale zorg, met uitzondering van de operatieve zorg. Er zijn inmiddels ook verschillende vervolgopleidingen specifiek gericht op werken in de klinische setting. Wat nu vooral ter discussie staat is de noodzaak tot verandering in de organisatie van de verloskundige zorg in de ziekenhuizen. Centraal daarbij staat de vraag wat precies de rol moet zijn van een klinisch verloskundige. In een eerder artikel in dit tijdschrift is daar al aandacht aan besteed [Wiegers & Hukkelhoven, 2011]. Het streven is nu, zoals de toekomstvisie van Rita Iedema-Kuiper in 2001 was, om te komen tot een organisatie waarbij verloskundigen en gynaecologen op een zodanige manier samenwerken dat verloskundigen niet alleen het grootste deel van de zorg leveren, maar daar ook verantwoordelijk voor zijn. Over de noodzaak van een vervolgopleiding c.q. specialisatie klinische verloskunde is intussen opnieuw discussie gaande. Eén van de vragen daarbij is of die kennis niet onderdeel moet zijn van de reguliere opleiding, waarbij een afgestudeerde verloskundige voor beide werkvelden (eerste lijn en klinische setting) voldoende bevoegd en bekwaam is, zodat ze, ook na een verplaatsing naar het ziekenhuis, zelf haar cliënte kan blijven begeleiden. Een discussie over het huidige verwijsbeleid en de Verloskundige Indicatie Lijst kan daarbij niet achterblijven. n Referenties Iedema-Kuiper HR. Van eerstelijns verloskundige naar medisch verloskundige? Voordracht op het Congres Infertiliteit, Gynaecologie en Obstetrie Anno 2001, europe.obgyn.nt; Hingstman L, Kenens RJ. Cijfers uit de registratie van verloskundigen. Peiling Utrecht. NIVEL; Wiegers T, Hingstman L, Zee J van der. Thuisbevallling in gevaar. Overheid pakt personeelsproblemen aan. Medisch Contact 55 (19) 2000: ; Wiegers T, Hukkelhoven C. De rol van klinisch verloskundigen bij bevallingen in de tweede lijn. Tijdschrift voor Verloskundigen 36 (5) 2011: TvV oktober 2011 KNOV

15 WETENSCHAP Toelichting op het NVOG Modelprotocol Datering van de zwangerschap L. van Leijden, B.O. Verburg, I.H. Linskens, I.M.M. de Groot-Loeve, M. Haak, E. Pajkrt Samenvatting Het NVOG modelprotocol Datering van de zwangerschap is vernieuwd. Het doel van het protocol is te zorgen voor een uniforme zwangerschapsdatering in zowel de eerste, tweede als derde lijn. Dit is van belang om serotiniteit te verminderen, een betrouwbare kansberekening bij de combinatietest te verrichten en groei restrictie tijdig vast te stellen waardoor zowel morbiditeit als mortaliteit verminderd kunnen worden. Datering van de zwangerschap vindt nog steeds plaats door echografische bepaling van CRL, HC en/of TCD. De optimale dateringperiode is tussen 10+0 en 12+6 weken zwangerschapsduur(crl 33-68mm). Om er voor te zorgen dat het protocol correct wordt toegepast wordt het modelprotocol in verschillende fasen geïmplementeerd. Inleiding Op 17 maart 2010 is het modelprotocol: Datering van de zwangerschap aangenomen door de leden van de NVOG. Dit protocol is tot stand gekomen na overleg met de KNOV. Aanleiding voor het schrijven van het protocol waren de verschillen in methoden van datering van de zwangerschapsduur door de verschillende hulpverleners. Van oudsher werd de aterme datum bepaald op basis van de eerste dag van de laatste normale menstruatie (LM) [Naegele FK, 1830]. Aangezien de laatste jaren steeds meer bekend werd dat in ongeveer 40% van de zwangerschappen de LM onbekend of niet betrouwbaar is [Morin I et al, 2005], werd de aterme datum op basis van de LM al regelmatig vervangen door een berekening van de aterme datum op basis van verschillende echoscopische mw. Drs. L. van Leijden, arts-echoscopist/-onderzoeker, Academisch Medisch centrum; dhr. Dr.B.O. Verburg, gynaecoloog i/o, Erasmus MC Rotterdam; mw. Dr. I.H. Linskens, gynaecoloog i/o, VU Medisch Centrum Rotterdam; mw. I.M.M. de Groot-Loeve, verloskundigeechoscopiste gynaecologie en obstetrie, Echo in West-Amsterdam, het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam; mw. Dr. M. Haak, gynaecoloog, Leids Universitair Medisch Centrum; mw. Dr. E. Pajkrt, gynaecoloog, Academisch Medisch centrum; namens de Werkgroep Foetale Echoscopie NVOG. Correspondentie: mw. L. van Leijden, L.vanLeijden@amc.uva.nl parameters. Een onderzoek uit 2008 toonde aan dat het bepalen van de zwangerschapsduur in Nederland verre van gestandaardiseerd is [Koster MP et al, 2008 ]. Deze variatie in het bepalen van de aterme datum gaf geregeld aanleiding tot discussie, aangezien van alle zwangeren 85% contact heeft met zorgverleners uit zowel de eerste als tweede lijn. De intensieve samenwerking tussen eerste en tweede lijn, en die tussen tweede lijn en perinatologische centra, vraagt om een uniforme manier van zwangerschapsdatering. Het doel van dit modelprotocol is het bewerkstelligen van een eenduidige manier van termijnbepaling en het hanteren van eenduidige referentiecurven voor een datering van de zwangerschap. Na de introductie van het Modelprotocol in het veld, bleek al snel dat er enkele zaken niet goed waren opgenomen en aanleiding gaven tot discussie. Bovendien bleek er nog onduidelijkheid over de interpretatie van het protocol op sommige punten. Dit was voor de Werkgroep Foetale Echoscopie (WFE) aanleiding om het protocol op een aantal punten aan te passen dan wel aan te scherpen en tabellen toe te voegen. Inhoudelijk is er niet veel veranderd en het principe om te dateren op kopromp lengte (CRL), hoofdomtrek (HC) en transcerebellaire diameter (TCD) blijft bestaan. Er zijn tabellen toegevoegd waarin een conversie wordt gemaakt van de CRL, HC of TCD meting naar het aantal weken (plus dagen) zwangerschapsduur. Zo kan een echopraktijk zelf controleren of de goede curve is ingevoerd in de door hun gebruikte database of echoapparaat. Het vernieuwde modelprotocol is voorgelegd aan de NVOG en KNOV en wordt binnenkort via de verschillende kanalen (internet) verspreid. Belang Een juiste bepaling van de zwangerschapsduur is een vereiste voor het verlenen van goede prenatale zorg. Met een accurate bepaling van de zwangerschapsduur lijkt het aantal serotiene zwangeren gereduceerd te kunnen worden [Saari-Kemppainen A et al, 1990] en daarmee het aantal inleidingen. Daarnaast is een juiste termijnbepaling van essentieel belang in de recente discussie rondom de grens van de levensvatbaarheid. Tevens kan een correcte datering helpen bij het reduceren van TvV oktober 2011 KNOV 15

16 WETENSCHAP perinatale mortaliteit en morbiditeit door het tijdig herkennen van vroege intra-uteriene groeirestrictie of macrosomie [Boulet SL et al, 2004; Larsen T et al, 1992]. Daarbij komt dat sinds 1 januari 2007 alle zwangere vrouwen de combinatietest kunnen laten verrichten. Een betrouwbare termijnbepaling is essentieel voor de combinatietest. In deze eerste trimester screeningtest op Down syndroom (DS) wordt informatie over maternale serummarkers het pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A) en de vrije β subunit van hcg (fβ-hcg) gecombineerd met informatie over de nekplooidikte (NT) en de maternale leeftijd. Aangezien de drie bovengenoemde parameters niet constant zijn gedurende de zwangerschap, maakt men voor een betrouwbare berekening van de kans op DS gebruik van gestandaardiseerde waarden van de PAPP-A, fβ-hcg en NT gebaseerd op zwangerschapsduur. Onderschatting of overschatting van de zwangerschapsduur kan leiden tot overschatting of onderschatting van de kans op DS. Aanbevelingen Echo Jonge zwangerschap Voor 8+4 weken zwangerschapsduur spreekt men nooit van een termijnecho. Voor een goede beoordeling van de vroege zwangerschap is de transvaginale benadering van essentieel belang. Tijdens het evalueren van de zwangerschap worden de locatie van de zwangerschap, de vitaliteit en het aspect van de ovaria beoordeeld. Bij een intacte intra-uteriene graviditeit kan de CRL wel gemeten worden, maar niet gebruikt worden om de termijn te bepalen. Hiervoor dient de zwangere een nieuwe afspraak te maken het liefst tussen de 10 en 12+6 weken (CRL33-68mm). Optimale datering Laatste menstruatie Dateren van de zwangerschap op basis van de eerste dag van de laatste menstruatie (LM) wordt verlaten. Datering gebeurt altijd op basis van de echoscopische parameters. Ook in het geval van een verschil van slechts een dag tussen de aterme datum op basis van de LM en de echo wordt de laatste gebruikt. De LM moet wel genoteerd worden. Bij sommige echoprogramma s verdwijnt de LM bij het invoeren van de echometingen. Het is aan te raden om de LM ergens op te slaan waar deze zichtbaar blijft. In de klinische setting verdient een grote discrepantie tussen een termijnbepaling op basis van een zekere LM en echoscopische parameters de aandacht. Men moet in dit geval altijd rekening houden met vroege groeirestrictie in het geval van chromosomale (triploïdie, trisomie 13 en trisomie 18) en structurele afwijkingen en vroege placentatie problematiek leidende tot vroege groeirestrictie. Dit zou kunnen leiden tot een onderschatting van de zwangerschapsduur [Morin I et al, 2005]. Kop-stuitlengte Embryologische studies laten zien dat het menselijke embryo zich uniform ontwikkelt, met slechts kleine variaties in grootte en zwangerschapsduur tijdens de verschillende stadia [Blaas HG et al, 1998]. Dit ondersteunt het gebruik van een echoscopische meting om de duur van de zwangerschap te beoordelen. Dateren van de zwangerschap op basis van de CRL kan vanaf 8+4 dagen mits vaginaal. Een optimale datering van de zwangerschap kan vanaf 10+0 tot 12+6 weken. Dit gebeurt op basis van de gecorrigeerde curve van Robinson uit Indien in deze optimale periode meer dan een meting wordt verricht en deze metingen verschillen van elkaar, dan hanteert men de meting die het dichtst bij de 10 weken wordt verricht. Hoofdomtrek Vanaf 12+0 weken wordt geadviseerd om altijd de DBP en HC mee meten. Vanaf een DBP > 23 en een HC > 80 mm (13+0) wordt de zwangerschap gedateerd op basis van de HC. Er is gekozen voor de HC omdat deze, in tegenstelling tot de DBP, onafhankelijk is van de vorm van het hoofd. In een foetus met een dolichocephalie is de DBP wellicht te klein, terwijl de HC binnen de curve valt. Bij een brachycephalie geldt het omgekeerde. Indien de DBP in dit soort situaties toch gebruikt wordt voor zwangerschapsdatering, dan zal de zwangerschap onterecht als respectievelijk minder ver of verder worden bestempeld [Altman DG et al, 1997; Hadlock FP et al,1981]. Vanaf een HC > 80 mm (13+0) en/of een DBP > 23 mm wordt de termijn daarom bepaald op basis van de HC. Late termijnbepaling Vanaf 18 weken kan naast de HC ook de transversale diameter van het cerebellum (transverse cerebellar diameter of TCD) gebruikt worden voor de termijnbepaling. In navolging van het NVOG-modelprotocol Foetale Biometrie zal de datering op basis van de HC en TCD verricht worden op basis van curves van Verburg. Echter, in de publicatie van Verburg wordt gerekend van zwangerschapsduur naar HC en TCD. Bero Verburg is zo vriendelijk geweest om voor het protocol de omgekeerde formules te berekenen van mm HC en TCD naar zwanger schapsduur (persoonlijke communicatie). Indien er een discrepantie bestaat tussen de HC en TCD dan gebruikt men het gemiddelde. Bovendien wordt geadviseerd om de metingen twee weken later opnieuw te herhalen. Tweelingen Totdat beter bewezen is dat het hanteren van de grotere dan wel de kleinere CRL bij de berekening van de zwangerschapsduur bij tweelingen superieur is, wordt de 16 TvV oktober 2011 KNOV

17 WETENSCHAP aterme datum bij tweelingen vooralsnog gebaseerd op de gemiddelde CRL. Datering na geassisteerde voortplanting Zwangerschappen die tot stand zijn gekomen met behulp van geassisteerde reproductieve technieken worden gedateerd op basis van de datum van ovum pickup (OPU) of intra-uteriene inseminatie (IUI). Het is belangrijk dat patiënten die onder behandeling zijn bij een polikliniek voor Voortplantingsgeneeskunde een aterme datum meekrijgen voor degene die de prenatale zorg gaat verrichten. Implementatie Als eerste stap in het implementatietraject is het modelprotocol verspreid via een mailing aan alle leden van de Pijler Foetomaternale geneeskunde en geplaatst op de website van de NVOG en KNOV. Uit vragen, die binnenkwamen bij de Werkgroep Foetale Echografie (WFE), bleek dat het correct dateren problematisch is wanneer er een discrepantie bestaat bij verrichting van meerdere echo s tussen de 10 en 12 weken zwangerschapsduur. Om mogelijke problemen bij de correcte toepassing verder te inventariseren zal er een nulmeting plaatsvinden. Wij hopen deze nulmeting te doen met hulp van de Regionale Centra, die de kwaliteit van de prenatale screening in Nederland borgen. Steekproefsgewijs zullen in meerdere praktijken per regio termijnbepalingen geanalyseerd worden. Vervolgens zal er voorlichting worden gegeven op de regionale bijeenkomsten van de acht Regionale Centra. Op deze bijeenkomsten zal het modelprotocol worden besproken en toegelicht aan de hand van interactieve casuïstiek. Hierna zal de steekproef herhaald worden om het effect van de voorlichting op de implementatie vast te stellen. n Samenwerkingsovereenkomst Peridos getekend Op 8 september jl. is de samenwerkingsovereenkomst Peridos getekend. Deze overeenkomst legt de bevoegdheden in het gebruik van Peridos vast, maar ook de verantwoordelijkheden over vrijgave van gegevens en hoe gegevens uit de database kunnen worden opvragen. De overeenkomst is ondertekend door alle regionale centra, verschillende beroepsgroepen en zorgverzekeraars, zoals vertegenwoordigd in het Centraal Orgaan. Peridos is het digitale dossier waarin zorgverleners in het kader van de screening op Downsyndroom en het SEO gegevens vastleggen. Peridos is bedoeld voor kwaliteitsborging door de regionale centra en voor landelijke monitoring en evaluatie. Op termijn kan Peridos ingezet worden om het primaire proces van de screening te verbeteren en optimaliseren. Referenties Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Sep;10(3): Blaas HG, Eik-Nes SH, Bremnes JB. The growth of the human embryo. A longitudinal biometric assessment from 7 to 12 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Nov;12(5): Boulet SL, Salihu HM, Alexander GR. Mode of delivery and birth outcomes of macrosomic infants. J Obstet Gynaecol 2004 Sep;24(6): Hadlock FP, Deter RL, Carpenter RJ, Park SK. Estimating fetal age: effect of head shape on BPD. AJR Am J Roentgenol 1981 Jul;137(1):83-5. Koster MP, Van Leeuwen-Spruijt M, Wortelboer EJ, Stoutenbeek P, Elvers LH, Loeber JG, et al. Lack of standardization in determining gestational age for prenatal screening. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Oct;32(5): Larsen T, Larsen JF, Petersen S, Greisen G. Detection of small-for-gestational-age fetuses by ultrasound screening in a high risk population: a randomized controlled study. Br J Obstet Gynaecol 1992 Jun;99(6): Morin I, Morin L, Zhang X, Platt RW, Blondel B, Breart G, et al. Determinants and consequences of discrepancies in menstrual and ultrasonographic gestational age estimates. BJOG 2005 Feb;112(2): Naegele FK. Lehrbuch der Geburtshilfe. Heidelberg: Saari-Kemppainen A, Karjalainen O, Ylöstalo P, Heinonen OP. Ultrasound screening and perinatal mortality: controlled trial of systematic one-stage screening in pregnancy. Lancet 1990;336: Namens de KNOV tekende Jos Becker Hoff de samenwerkingsovereenkomst Peridos bevat de gegevens van zorgverleners en zorginstellingen die een contract hebben met een van de regionale centra. Verder worden zorginhoudelijke gegevens vastgelegd waarmee inzage kan worden verkregen in de kwaliteit van de prenatale screening. Binnenkort leveren ook de zeven laboratoria, die betrokken zijn bij de combinatietest hun gegevens aan Peridos. n RIVM RIVM, Gerald de Blok TvV oktober 2011 KNOV 17

18 WETENSCHAP De kunst van het handelen Bettina Salis Een geboorte zonder interventie bestaat bij ons niet meer, ook al wordt er soms gesproken van interventievrije geboorte. En normale geboortes zijn ook niet altijd natuurlijk, maar in de regel verbonden met interventies. Het is de moeite waard een paar begrippen onder de loep te nemen en precies te bekijken waarom er interventies bij geboortes plaatsvinden. Wat een interventie is? Ze lacht. Wij zijn een interventie. Zodra we de deur binnenkomen, laten we sporen na in het leven van de vrouw. Meestal in het voordeel van de vrouw, maar soms kunnen we ook een hindernis vormen. De collega-verloskundige die ik om haar mening vroeg, floepte deze zin eruit. Ik ben even met stomheid geslagen. Al weken ben ik met dit thema bezig. Ik was net tot de overtuiging gekomen dat het al een interventie is als de verloskundige de vrouw voorstelt om een bad te nemen. Maar wat als de vrouw zelf de wens uit om een bad te nemen en de verloskundige haar hierbij ondersteunt? Nu blijkt de verloskundige zelf een interventie te zijn. Een effectiviteitsvraag? Op het eerste gezicht lijkt het antwoord op de vraag wat interventie is makkelijk. Wikipedia zegt: Interventie (van het Latijnse woord intervenire = ertussen komen, zich inmengen) wordt in de geneeskunde elke actieve vorm van behandeling genoemd die zich onderscheid van pure observatie. Dit betreft zowel therapeutische als preventieve maatregelen. En verder: De effectiviteit geeft het succes van de interventie weer [wikipedia.de, 2011]. In de verloskunde spelen interventies een grote rol en worden hartstochtelijk bediscussieerd. Tenslotte gaat het om het beste voor moeder en kind, dus om de effectiviteit. Maar, wat beoordelen wij als effectief? Een snelle geboorte? Een gecontroleerde? Een ongestoorde? Telt de subjectieve beleving van de moeder? Of gaat het vooral om de zogenaamde outcome van moeder en kind? Dat deze beoordeling zeer verschillend kan zijn, zien we in onze dagelijkse praktijk en aan de vaak zeer emotionele discussies over wat de beste verloskunde zou zijn. Dit artikel is eerder verschenen als: Die Kunst des Handelns in Hebammenforum 4/2011: Vertaling: Irma Enklaar en Olaf Hirsch In de verloskundeliteratuur gaat het begrip interventie vaak vergezeld met een bijvoeglijk naamwoord: medisch, invasief, niet-invasief, zinvol, gefundeerd of duidelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Of het begrip zelf wordt als adjectief gebruikt als interventie-arm, -rijk, of -loos. Uiteindelijk is er nog de verloskundige interventie, die vaak tegenover de medische of medisch technische gesteld wordt. Het gaat dus niet alleen om de ingreep zelf, maar ook om de beoordeling. Een collega liet zich in een interview meeslepen om van goede en kwade interventies te spreken. Later corrigeerde ze zich en vertelde dat ze medisch technische en verloskundige interventies bedoelde. Zijn verloskundige interventies goed en medische slecht? Nee. Ze kunnen beide effectief zijn. Overbodig dus ineffectief overigens ook. Voor elke interventie geldt: er moet goed over nagedacht zijn, het maakt niet uit of het medisch, technisch, profylactisch, complementair-medisch of wat dan ook is. De interventie heeft een indicatie nodig en moet als doel hebben verdere interventies overbodig te maken, moeder en kind rust te geven en eventueel letsel te voorkomen. Aan elke interventie moet een diagnose voorafgaan. Dan is het een goede, effectieve interventie. De kundige niet-interventie Een begrip dat in de laatste jaren steeds weer de ronde doet is de niet-interventie, de kundige of gefundeerde. Maar wat is een niet-interventie? Wat betekent het als begrippen gehanteerd worden, die door niet begrensd moeten worden? Eigenlijk betekent het: het negeren van het normale. Dat wat eigenlijk uitzonderlijk zou moeten zijn, het er tussen komen de interventie is zo normaal geworden, zo alledaags, dat er een nieuw woord bedacht moest worden om de afwezigheid van interventie te benoemen: de niet-interventie. Bij nadere beschouwing verklaart ook professor Barbara Duden deze wonderbaarlijke woordcreatie de interventie tot norm: de kundige niet-interventie zegt dat niets doen geleerd en ook kundig moet zijn en niet dat het doen geleerd en kundig moet zijn. De kundige niet-interventie is een pleidooi voor het niet-handelen binnen de verloskunde, die er (nu) van leeft dat er vooral gehandeld wordt en dat vooral het handelen (interveniëren) erkenning ondervindt in ons systeem. Zowel economisch als juridisch (beter gezegd door de deskundigen) en waarschijnlijk ook door de vrouwen zelf. 18 TvV oktober 2011 KNOV

19 WETENSCHAP Eigenlijk zou het niets-doen de norm moeten zijn, het niet-interveniëren. Was het handelen kundig, dan had het geen kundige niet-interventie meer nodig, omdat er dan alleen geïntervenieerd zou worden als het zinvol zou zijn. Het afwachten zou dan standaard zijn; de uitzondering zou de kundige interventie zijn je zou kunnen zeggen: de kunst van het handelen. Artsen zijn anders verloskundigen ook Artsen en verloskundigen kijken op verschillende wijzen naar een geboorte. Hier ligt de opleiding en hun professie aan ten grondslag. Medici leren op de pathologie te letten, ze worden gedrild opgeleid om hier naar te zoeken. Verloskundigen leren over de fysiologie en haar grenzen. Verloskundigen worden opgeleid om de fysiologisch geboorte te begeleiden, het laten gebeuren ; alleen in te grijpen als de geboorte van de fysiologie afwijkt. Ze gaan er eerder vanuit dat een geboorte vanzelf gaat. Toch zien verloskundigen zich geconfronteerd met een medische verloskunde die ze niet de mogelijkheid biedt de fysiologie te begeleiden. Dr. Sven Hildebrandt schetst de huidige situatie: Het model van medische begeleide verloskunde gaat uit van een natuurlijk risico bij de geboorte, dat door medische maatregelen zowel preventief als ook therapeutisch geminimaliseerd kan worden. De geboorte wordt dus - overdreven geformuleerd als potentieel niet functionerend gezien, de reden voor een genezingsgerichte benadering [Hildebrandt S, 2008]. Hieraan is ook de maatschappelijke ontwikkeling schuld. De behoefte van de meeste mensen aan plannen en handhaven is groot. Volgens Rainhild Schafers suggereert de medisch geleide (interventierijke) verloskunde dat naar voorafgaande exacte risicocalculatie vooral artsen een garantie zijn voor de gezondheid en de normale ontwikkeling van het kind. Ze schrijft verder: Daarbij wordt principieel het handelen maatschappelijk hoger gewaardeerd dan het afwachten. Het minimaliseren van de risico s lijkt alleen door gepland handelen gewaarborgd te zijn en het bewuste afwachten wordt al snel als nalatigheid geïnterpreteerd [Schaefer S, 2010]. Omdat maar weinig verloskundigen tijdens hun opleiding afwachtende, interventievrije verloskundige hulp hebben leren kennen - of anders gezegd: bijna alle verloskundigen kennen alleen door handeling bepaalde verloskundige hulp maar wel de gedachte van fysiologie bij zich dragen, handelen ze op hun eigen manier: ze versterken de fysiologie. De kracht van de vrouw. Dat doen ze bijvoorbeeld met homeopathie, acupunctuur, aromatherapie, en dergelijke. Laat dit zien dat ook veel verloskundigen de vrouwen misschien niet vertrouwen op eigen kracht zonder enige interventie te baren? Zo vestigt zich het onderscheid in interventies: aan de ene kant de medisch technische, of ook de invasieve of medische interventie, aan de ander kant de niet-invasieve of verloskundige interventie. Normaal: natuurlijk of volgens de norm? Een normale geboorte is dus zeker geen natuurlijke. Maar wat is een normale geboorte? En wie bepaalt dat? De Duitse Beroepsvereniging van Verloskundigen (DHV) geeft de volgende definitie in haar Pleidooi voor een normale geboorte : Voor de Duitse beroepsvereniging bestaat er geen vaste definitie van een normale zwangerschap of geboorte die voor alle vrouwen van toepassing is. Daarentegen wordt door de vrouw als individu, haar levenservaring en door haar sociaal en cultureel netwerk bepaald, wat voor haar normaal is. De geboorte is een individueel proces. Dit proces moet door de verloskundige met haar kennis, haar ervaring en haar intuïtie met gevoel begeleid worden, zonder de vrouwen aan een norm te onderwerpen [DHV, 2011]. In de dagelijkse praktijk betekent normaal voor de verloskunde niet natuurlijk maar conform de norm normaal. Dit zegt Christiane Schwarz, verloskundige en wetenschappelijke medewerker aan de Hochschule für Gesundheit in Bochum ook [Schwartz, C, 2011]. Dr. Nicola Bauer noemt in haar dissertatie een aantal definities voor een normale geboorte en voor interventies [Bauer NH, 2010]. Bijvoorbeeld de Normal Birth Consensus Statement van Hieraan hebben Britse beroepsverenigingen van gynaecologen, verloskundigen, wetenschappers en consumentenverenigingen meegewerkt. Ze hebben criteria benoemd die bepalend zijn voor een normale geboorte: De basisvoorwaarde is een spontaan begin van een geboorte en een spontane geboorte. Dit kan samengaan met de volgende interventies of complicaties: bijstimulatie, amniotomie, (niet als inleiding) toediening van lachgas of opiaten, CTG, actief leiden van het nageboortetijdperk, zwangerschapscomplicaties en complicaties bij het kind (zoals opname op de NICU). Ook als interventies als normaal bekend staan, is het zeker de moeite waard om elke handeling kritisch te bekijken. Sven Hildebrandt beschrijft in zijn artikel aan de hand van een casus een reeks van interventies en een atonische bloeding door een vermeende vertraagde placentaloslating [Hildebrandt S, 2008]. De meesten van de genoemde interventies hebben geen ernstige gevolgen, zoals bijvoorbeeld een geboorte in het water, afnavelen, controle van de blaas, acupunctuur, voetreflexzonemassage. Hildebrandt vertelt bij elke interventie wat ertoe bijgedragen zou kunnen hebben dat het aan het eind tot een atonie komt. Hij stelt ook de vraag vanaf wanneer er eigenlijk sprake kan zijn van een placentaloslating: In sommigen klinieken is 30 minuten na de geboorte van het kind al sprake van een retentio placentae. Dit is noch gebaseerd op verloskundige kennis noch TvV oktober 2011 KNOV 19

20 WETENSCHAP op wetenschappelijk onderzoek. Ik vind het altijd verkeerd om binnen twee uur na de geboorte van het kind wat dan ook te ondernemen. Omdat dit vanwege eerder genoemde redenen meestal eerder een destructieve dan een constructieve werking heeft [Hildebrandt S, 2008]. De redenen omschrijft hij uitgebreid in zijn casus. Wie, hoe, waarom Ik kan me voorstellen dat sommige collega s uit principe liever niet de eerste twee uur na de geboorte actief willen worden. Dat komt waarschijnlijk in de buurt van hun idealen over interventievrije of -arme verloskunde. Tegelijkertijd zijn ze misschien bang dat ze juridisch niet sterk staan als zij twee uur afwachten. Andere collega s vinden het idee van Hildebrandt misschien absurd. In de dagelijkse praktijk zien wij tenslotte dat het beleid om de placenta na dertig minuten al te halen goed werkt. Bij de vraag wie waarom hoe intervenieert gaat het er ogenschijnlijk niet alleen om het welzijn van moeder en kind. Het gaat ook niet alleen om de houding: zie ik de geboorte potentieel functionerend, of niet functionerend. Ook de effectiviteit staat zelden centraal bij het handelen. Hoeveel en welke interventies uitgevoerd worden, is mijns inziens afhankelijk van een hele reeks factoren. De volgende lijst is niet volledig, maar misschien helpt het om kritisch naar het eigen handelen te kijken en naar verdere bronnen te zoeken: Inschatting van de verloskundige situatie. Zie het bovengenoemde voorbeeld van Hildebrandt. Personeelstekort. Uit gesprekken met collega s (en uit eigen ervaring) weet ik dat bijvoorbeeld het gebruik van pijnstillers proportioneel toeneemt met het aantal te behandelende vrouwen. Hoge werkdruk of burn-out. De verloskundige heeft dan moeite om een relatie met de vrouw op te bouwen (of het is zelfs onmogelijk), waardoor de motivatie toeneemt om het werk snel af te ronden. Protocollen in een ziekenhuis. Op de ene locatie is het aanleggen van een infuus gebruikelijk, op een andere locatie niet. Organisatorische redenen. Bijvoorbeeld als de verloskamer snel weer beschikbaar moet worden voor de volgende vrouwen met weeën. Of als een verloskundige nog graag een kind wil halen voordat haar dienst afgelopen is dan is het verleidelijk de geboorte iets te versnellen. Geld. Het Duitse gezondheidsstelsel betaalt goed voor de meeste interventies. Maatschappelijke acceptatie van handelen. De angst voor de vraag van de inspectie Waarom heeft u dat niet gedaan? is groter dan de angst voor de vraag Waarom heeft u dat gedaan? [Hebammenforum, 2011] Karakteristieken van de individuele verloskundige pfysician factor. Zo constateerde een werkgroep van de University of Hertfordshire in Groot-Brittannië dat verloskundigen die in klinieken met veel interventies werken, het risico van een gezonde vrouw met een complicatievrije zwangerschap en geboorte hoger inschatten dan verloskundigen die in klinieken werken waar minder vaak geïntervenieerd wordt [Schaefers R, 2010]. Handelen als teken van zorg. Medicatie, massages of een acupunctuurbehandeling geven de vrouw het gevoel dat ze gezien wordt. De verloskundige krijgt het gevoel zorgzaam te zijn door iets te geven. Vraag of zelfs eis van vrouwen om behandeling. In het kader van goede dienstverlening kan het devies zijn om aan deze vragen te voldoen. Hierbij is de vraag interessant waardoor deze verlangens zijn ontstaan. Geen van deze factoren is bedoeld om de effectiviteit voor moeder en kind te verbeteren. Het gaat vaak om de verlichting van de eigen werkdruk. Dit is begrijpelijk gezien de alledaagse werkstress in de klinieken. Desondanks kan het de moeite waard zijn om elke interventie kritisch te bekijken ook al lijkt deze nog zo klein - en om je bewust te zijn van het feit: ook ik als verloskundige ben een interventie. n Referenties Bauer N.H. (2010). Das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal und die möglichen Auswirkungen auf Gesundheit und Wohlbefinden von Mutter und Kind. Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades Doktorin der Philosophie (Dr. Phil.) des Fachbereichs Humanwissenschaften der Universität Osnabrück. Verschijnt binnenkort als boek: Bauer N.H. Der Hebammenkreißsaal. Ein Versorgungskonzept zur Förderung der Physiologische Geburt. Vandenhoeck en Ruprecht, Deutsche Hebammen Verband. Plädoyer für eine normale Geburt. dd Hebammenforum. Nicht die Weisheit der Richter ist entscheidend. Hebammenforum 4/2011: 299 Hildebrandt, S (2008). Abwarten in der Nachgeburtsperiode. DHZ 12/2008:22. En Schaefer, S (2010). Gesundheitsfoerderung durch Hebammen: 81, Schattauer Schaefers, R(2010). Gesundheitsfoerderung durch Hebammen.2010: 96. Schwarz, C (2011). Was heisst hier normal?. Hebammenforum. 4/2011: dd TvV oktober 2011 KNOV