Aanvraagformulier KIEM-ce, indieningsronde 2019

Transcriptie

1 1 INHOUD 1 Inhoud Toelichting Algemene gegevens Betrokkenen (aanvragende) hogeschool Betrokkenen extern Overige informatie TOELICHTING Het aanvraagformulier bevat kerngegevens van de aanvragende hogeschool. De consortiumpartners dienen middels ondertekening van het formulier hun betrokkenheid te verklaren. De in dit formulier gevraagde persoonsgegevens zullen uitsluitend gebruikt worden ten behoeve van communicatie van het betreffend project! Zonder volledig ingevulde en ondertekende formulieren wordt een aanvraag niet in behandeling genomen. Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 1 van 9

2 3 ALGEMENE GEGEVENS Aanvragende hogeschool Naam Projectvoorstel Titel* projectvoorstel *Let op: de titel op het aanvraagformulier moet identiek zijn aan de titel opgegeven in ISAAC Looptijd van het project Het project duurt maximaal 12 maanden College van Bestuur (of gemachtigd door) CvB Startdatum Einddatum Gemandateerde -> functie: Indien gemandateerd, is het mandateringsformulier reeds aangeleverd? Ja Nee > graag aanleveren bij indienen subsidieaanvraag Handtekening Datum Voorwaarde Is voor uw aanvraag toestemming nodig van een ethische commissie? Zo ja, op welke datum start het onderzoek waarvoor een METC-verklaring vereist is? Ja Nee Financiële informatie IBAN ten behoeve van storting subsidies Ten name van Betalingsreferentie vanuit Regieorgaan SIA: Dossiernummer + Tranche betaling Indien anders gewenst, hier omschrijving geven: (max. 20 tekens incl. spaties) Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 2 van 9

3 4 BETROKKENEN (AANVRAGENDE) HOGESCHOOL Contactpersoon voor het project Let op: alleen met degene die de aanvraagt indient in ISAAC communiceert SIA over ontvankelijkheid Titel Functie Telefoonnummer Verleent u toestemming voor het publiceren van uw naam en adres in geval van honorering van het projectvoorstel? Handtekening Datum Contactpersoon financiën (optioneel) Functie Telefoonnummer Ja Nee Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 3 van 9

4 Betrokken lector Titel Onderzoeksgroep Tweede betrokken lector (optioneel) Titel Onderzoeksgroep Betrokken docenten Naam Vakgebied Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 4 van 9

5 5 BETROKKENEN EXTERN Consortium In het project gaat de hogeschool een samenwerkingsverband aan met minimaal twee nationale externe organisaties uit de relevante beroepspraktijk. Dat kunnen mkb-ondernemingen en publieke organisaties zijn. Minimaal één consortiumpartner is een mkb-onderneming. De consortiumpartners dienen geregistreerd te worden. Door het ondertekenen van dit formulier committeren de consortiumpartners zich aan het indienen van de aanvraag. Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 5 van 9

6 In het geval van meerdere consortiumpartners, deze bijlage per partner kopiëren, invullen en laten ondertekenen. Consortiumpartner Naam organisatie Type organisatie KvK-nummer Hogeschool Tekenbevoegd vertegenwoordiger (conform KvK) Beroepsvereniging Mkb-onderneming Koepel- of brancheorganisatie Publieke instelling Bedrijf (geen mkb-onderneming) Kennisinstelling (bijv. universiteit, TO2-instituut) Anders, namelijk: Rol van uw organisatie in het project Handtekening Datum Contactpersoon (optioneel) Titel Functie Additionele bedrijfsgegevens (alleen invullen indien bij type organisatie voor mkb-onderneming of bedrijf is gekozen) Vestigingsadres van vestiging Ondernemingsvorm (bv. VOF, BV) Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 6 van 9

7 Eventuele overige betrokken partijen NB Indien niet voldoende invulblokken, gelieve de pagina te kopiëren. Overige betrokken partijen Naam organisatie Rol in het project Type organisatie Overige betrokken partijen Naam organisatie Rol in het project Type organisatie Overige betrokken partijen Naam organisatie Rol in het project Type organisatie Hogeschool Beroepsvereniging Mkb-onderneming Koepel- of brancheorganisatie Publieke instelling Bedrijf (geen mkb-onderneming) Kennisinstelling (bijv. universiteit, TO2-instituut) Anders, namelijk: Hogeschool Beroepsvereniging Mkb-onderneming Koepel- of brancheorganisatie Publieke instelling Bedrijf (geen mkb-onderneming) Kennisinstelling (bijv. universiteit, TO2-instituut) Anders, namelijk: Hogeschool Beroepsvereniging Mkb-onderneming Koepel- of brancheorganisatie Publieke instelling Bedrijf (geen mkb-onderneming) Kennisinstelling (bijv. universiteit, TO2-instituut) Anders, namelijk: Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 7 van 9

8 6 OVERIGE INFORMATIE Aansluiting onderzoek op de volgende agenda s/onderwijssectoren (indien van toepassing): Transitieagenda s Nederland Circulair in 2050 Biomassa en Voedsel Kunststoffen Maakindustrie Bouw Consumptiegoederen Thema s Onderzoek met Impact (max. 3) Duurzaam transport en intelligente logistiek Duurzame landbouw, water- en voedselvoorziening Energie en energievoorziening De gebouwde omgeving: duurzaam en leefbaar Gezondheid: zorg en vitaliteit Onderwijssectoren (max. 3) Kunst en creatieve industrie Ondernemen: verantwoord en vernieuwend Onderwijs en talentontwikkeling Slimme technologie en materialen Agro en Food Gezondheidszorg Sociale Studies Veerkrachtige samenleving: in wijk, stad en regio Bètatechniek Kunst Economie Onderwijs Hoofdsector (max. 1) Subsectoren (max. 2) Topsectoren Agri & Food Chemie Creatieve Industrie Energie High Tech Systemen & Materialen Life Sciences & Health Logistiek Tuinbouw en Uitgangsmaterialen Water Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 8 van 9

9 Hoofdroute (max. 1) Subroutes (max. 2) NWA-routes De Blauwe route: water als weg naar innovatieve en duurzame groei Bouwstenen van materie en fundamenten van ruimte en tijd Circulaire economie en grondstoffenefficiëntie: Duurzame circulaire impact Duurzame productie van gezond en veilig voedsel Energietransitie Gezondheidszorgonderzoek, preventie en behandeling Jeugd in ontwikkeling, opvoeding en onderwijs Kunst: onderzoek en innovatie in de 21 e eeuw Kwaliteit van de omgeving Levend verleden Logistiek en Transport in een energieke, innovatieve en duurzame samenleving Materialen Made in Holland Meten en detecteren: altijd, alles en overal NeuroLabNL: dè werkplaats voor hersen-, cognitie- en gedragsonderzoek De oorsprong van het leven op aarde en in het heelal Op weg naar veerkrachtige samenlevingen Personalised medicine: uitgaan van het individu De quantum-/nanorevolutie Regeneratieve Geneeskunde: game changer op weg naar brede toepassing Smart Industry Smart, liveable cities Sport en Bewegen Sustainable Development Goals voor inclusieve mondiale ontwikkeling Tussen conflict en coöperatie Waardecreatie door verantwoorde toegang tot en gebruik van big data Overig, namelijk: Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 9 van 9