Osteopathische geneeskunde. De lever en de galblaas. Luc Peeters & Grégoire Lason

Transcriptie

1 Osteopathische geneeskunde De lever en de galblaas Luc Peeters & Grégoire Lason

2 De lever en de galblaas Luc Peeters & Grégoire Lason Copyright door Osteo 2000 bvba Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B 9000 Gent, België Mail: info@osteopathie.eu Web: en Tel: Fax: ISBN: The International Academy of Osteopathy I.A.O. 2

3 Inhoud Inhoud Inleiding Anatomie Ligging en belangrijkste anatomische gegevens Boven- of diaframatische zijde Onderzijde Achterzijde Voorboord Fysiologische fixaties van de lever Doorbloeding van de lever Mobiliteit Innervatie Fysiologie Functies van de lever Gal Cholesterol Anamnese en fysische diagnostiek Levercirrhose Geelzucht Leverkanker Metabool syndroom Leververvetting (steatose-lipidosis) Hepatitis Hepatitis A Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E Hepatitis G Auto-immuun hepatitis Portale hypertensie Galstenen Galblaas ontsteking Ziekte van Wilson Functionele levercongestie Leverptose Klinische diagnostiek Palpatie Palpatie van de lever en verwante structuren Palpatie van de oorsprong van het lig. phrenicocolicum dextra

4 Palpatie van het lig. triangulare sinistra Palpatie van de sfincter van Oddi Mobiliteitstesten Mobiliteitstest van de onderste ribben in het frontale vlak Mobiliteitstest van de onderste ribben in het sagitale vlak Mobiliteitstest van de onderste ribben in het horizontale vlak Rebound test op de onderste ribben Test van het omentum minus Osteopathische technieken Algemene opmerking bij het mobiliseren van de ribben Mobilisatie van de ribben in het frontale vlak Mobilisatie van de ribben in het sagitale vlak Mobilisatie van de ribben in het horizontale vlak Heffen van de lever bij ptose Heffen van de lever bij ptose Rek van het omentum minus Rek van het omentum minus in stand Rek van het omentum minus in lig Fricties op de sfincter van Oddi Rek van het duodenum Decongestie van de linker lever Drainage van de lever in zit Drainage van de lever in ruglig Drainage van de lever in ruglig Drainage van de lever in zijlig Drainage van de galblaas Ontspanning van het lever gebied Ontspanning gebied van de sfincter van Oddi Ontspanning van het galblaas gebied Neurolymfatische reflexpunten Bibliografie Over de auteurs Dankwoord Viscerale osteopathie Inleiding Bewegingsfysiologie De bewegingen van het musculoskeletale systeem De bewegingen van het viscerale systeem Het diafragma Het hart De peristaltiek Viscerale interacties

5 Algemeen Verbindingen Glijvlakken Ligamentair ophangsysteem of beschotten De meso s De omenta Het turgoreffect en de intracavitaire drukken Bewegingsverliezen Disfuncties van het diafragma Verklevingen Retracties Trofische veranderingen Congestie of abnormale zwelling Posturale afwijkingen Viscerale bewegingsverliezen Viscerale hypermobiliteit Osteopathisch visceraal onderzoek Bibliografie bij viscerale osteopathie Gebruikte afkortingen Gebruikte begrippen Alle video s

6 1. Inleiding De lever is een orgaan dat vaak door de osteopaat in disfunctie gevonden wordt. Hij vindt dan een somatische disfunctie ter hoogte van T 6-9, een hoogstand van het diafragma en een duidelijk verhoogde weerstand bij het palperen van de lever. De lever is de poort voor alle mogelijke voedingsmiddelen naar het lichaam toe. Leverdisfuncties geven vaak klachten die men niet onmiddellijk aan de lever associeert maar waarop de lever een duidelijke invloed heeft. Leverdisfuncties hebben een negatieve actie op de vertering, op het energiehuishouden van het lichaam, op de circulatie, op de ademhaling via het diafragma en op verschillende hormonale functies. Het osteopatisch behandelen van leverdisfuncties kan niet door enkel het orgaan of zijn segment te behandelen omdat de samenwerking op mechanisch, vasculair, neurologisch en metabool vlak met andere organen en structuren te belangrijk en te bepalend is. Voor wie niet vertrouwd is met de osteopathische viscerale aanpak verwijzen we naar hoofdstuk 12 achteraan dit e-book. 6

7 2. Anatomie (Daley et Agur 2004, Netter 2003, Sobotta 2001, Tortora et Grabowski 2000) 2.1. Ligging en belangrijkste anatomische gegevens De vorm van de lever kan vergeleken worden met de bovenste helft van een horizontaal liggend ei met grote rechter extremiteit, transversaal verlengd onder het diafragma, maar naar voor ten opzichte van het posterior plan. De kleur is roodbruin, de samenstelling is vast en stevig en het friabel leverparenchym wordt omringd door een dunne fibreuze capsula, de tunica fibrosa hepatis of de capsula van Glisson. De afmetingen bij de volwassenen zijn ongeveer (Afbeelding 2): Lengte 28 cm. Breedte 15 cm. Dikte 8 cm in het rechter deel. Het gewicht van de lever (Afbeelding 2) bedraagt bij de levende mens (gevuld met bloed) 2300 à 2400 gr. De lever kan 500 á 900 gr bloed bevatten, en zijn inwendige temperatuur is meestal hoger dan deze van de omliggende organen. In sommige hepatische venen kan de temperatuur + 40 bereiken. De lever bezet de totaliteit van de rechter regio hypochondrica en ligt boven het mesocolon in het abdomen. De lever past op de onderzijde van de rechter diafragmakoepel, zijn linker extremiteit is smaller, gaat over de middenlijn en kruist de voorzijde van de slokdarm, is in contact met de inferiorzijde van het diafragma en maakt soms contact met de milt. Langs achter is hij in contact met het posteriorplan en hecht vast aan de vena cava inferior, hangt over de pyleroduodenale regio en de rechter extremiteit van de pancreas. De lever is zowel een thoracaal als een abdominaal orgaan. De superior projectie geeft een concave lijn naar boven, die de 5 de rechter intercostale ruimte bereikt op de tepellijn, en langs de linker zijde de 6 de intercostale ruimte (Afbeelding 9). Beneden gaat de voorboord van de lever schuin naar boven en naar binnen langs de ribboord, waaronder hij palpabel is bij diepe inspiratie, dan kruist hij de fossa epigastrica volgens een lijn gaande van het 9 de rechter ribkraakbeen naar het 8 ste linker ribkraakbeen. De vertebrale verhoudingen zijn gelegen langs achter en langs boven tussen T 8 -T 9, en langs onder ter hoogte van T 12, dit voor de rechterzijde (Afbeelding 9). 7

8 De galblaas (Afbeelding 3, 4, 5, 7 en 8) bevindt zich op de umbilico-medioclaviculaire lijn of umbilico-tepellijn, op de plaats waar de m. rectus abdominis kruist met de 10 de rechter rib. De ductus choledocus is meer naar achter en binnen gelegen Boven- of diaframatische zijde (Afbeelding 1) Deze is glad en convex in voor-achterwaartse zin. Ze is breed in haar rechter en smal in haar linker gedeelte. De lever is bedekt door het peritoneum visceralis en vertoont bij de unie van zijn rechter 2/3 en linker 1/3 gedeelte de insertie van het ligamentum falciforme hepatis. Het is een sagittale peritoneale plooi welke de convexe bovenzijde van de lever verbindt met het diafragma en met de anterior wand. Zij vervoegt langs achter het ligamentum coronarium welke een T vormt, waarvan de verticale tak bestaat uit het ligamentum falciforme en de horizontale uit het ligamentum coronarium. Tussen de beide bladen loopt het ligamentum teres (Afbeelding 3 en 5), een relikwaat van de vena umbilicalis met fixatie op de posterior zijde van de umbilicus. Afbeelding 1 - Boven- of diafragmatische zijde van de lever 8

9 Afbeelding 2 - Boven- of diafragmatische zijde van de lever Onderzijde De onderzijde is schuin naar beneden en naar voor georiënteerd en heeft in haar geheel de vorm van een trapezium met grote basis rechts. Ze vertoont een incisura in de vorm van een H gevormd door: Een dwarsverbinding = porta hepatis (hierin verdelen zich de elementen van het infra-hepatische pediculus, namelijk de vena portae, de arteria hepatica en de galwegen). De rechter incisura of fossa vesicae felleae, is een brede goot met in zijn voorste gedeelte het bed voor de galblaas of fovea vesicae felleae. De linker incisura of fossa ligamentum teretis of incisura ombilicale, is smal en dieper. De linker sagittale groef bevat vooral de resten van foetale vaten, vooraan het lig. teres hepatis (restant van de navelvenen), achteraan het lig. venosum (restant van de ductus venosus). 9

10 3. Mobiliteit De lever ondergaat passief de bewegingen van het diafragma (Afbeelding 16). In het frontaal vlak De beweging van het diafragma bij inademing is van boven naar onder en van achter naar voor. Het centrum tendineum van het diafragma daalt minder dan de laterale delen. De lever volgt deze diafragmale beweging: m.a.w. zal de lever tijdens de inademing (in het begin) in zijn totaliteit dalen. Wat verder in de beweging zal de rechter kwab van de lever nog verder dalen in vgl. met de linker kwab (cfr. centrum tendineum daalt minder). De lever doet a.h.w. een lateroflexie naar rechts rond een dorso-ventrale as die loopt door het linker lig. triangulare. De beweging van de onderste ribben tijdens de inademing is naar boven en lateraal. Tijdens deze inademing gaat de lever echter naar mediaal. In het sagittaal vlak Op het einde van de inspiratie doet de lever een rotatie in het sagitaal vlak naar voor. De antero-inferior zijde van de lever gaat m.a.w. naar onder en achter. De bewegingsas verloopt laterolateraal, beide liga. triangulares met elkaar verbindend. Men noemt daarom deze as ook de bi-triangulaire as. In het horizontaal vlak Tijdens de inspiratie treedt een geringe rotatie op van de lever: de externe boord van de lever gaat van achter naar voor en van rechts naar links. Bij uitademing keert de lever terug in omgekeerde richting. 25

11 Afbeelding 16 - Mobiliteit van de lever bij inademing 26

12 4. Innervatie (Friedman et al 1996, Gardemann et al 1987, Gardemann et al 1992, Koepchen 1986, Nijima 1977, Royden 2005, Staines 2006, Walton 1989, Wilkinson 1993) De innervatie van de lever is zowel parasympathisch (vanuit OAA), n. vagus als orthosympathisch (segment T 6-9 ). Het functioneren van de lever wordt bepaald door substraatconcentraties in het bloed, door circulerende hormonen, de biomatrix en het neurovegetatieve systeem. Stimulatie van de orthosympathicus naar de lever toe verhoogt de afgave van glucose, uraat en lactaat. Het vermindert de ketogenese, de amoniak opname en de afvoer van gal door de galwegen. Het veroorzaakt een overflow van noradrenaline in de v. hepatica. Orthosympathische stimulatie vermindert de bloed flow in de lever en sluit de sinusoïden in het leverweefsel. Stimulatie van de parasympathicus veroorzaakt heropening van de sinusoïden in de lever. De acties van het sympathische zenuwstelsel worden gemoduleerd door de hormonen glucagon, insuline, adrenaline, noradrenaline, vasopressine en angiotensine. Voor de osteopaat betekent dit dat men de behandeling van de lever niet enkel neurologisch kan zien maar dat men tevens rekening moet houden met de hormoonproducerende organen zoals de bijnieren, pancreas en nieren alsook met de voeding. Enkel een lever behandelen is dus nooit opportuun. Lokale mechanische stimulatie (zoals osteopaten waarschijnlijk doen bij de viscerale technieken op lever en omentum minus) veroorzaakt een verhoging van de glucose en lactaat output. Dit werkt haemodynamisch. We weten ook dat de lever het enige orgaan is dat glucose produceert om energie aan de spieren te leveren. Hierdoor kunnen we begrijpen dat levercongestie of leveraandoeningen spierverzwakking veroorzaken. Electrische stimulatie van de ventromediale hypothalamus nucleus (VMH) (orthosympathisch) veroorzaakt glycogenolysis in de lever en een elektrische stimulatie van de laterale hypothalamische nucleus (LH) (n. vagus-parasympathisch) veroorzaakt glycogenesis. Uiteraard wordt dit glycolyse-glycogenese mechanisme eveneens gestuurd door de hoeveelheid insuline in het bloed. De orthosympathicus werkt ook als regulerend centrum voor de lipolyse in vetweefsel (adipeus weefsel) via de sympathische innervatie van vooral bruin adipeus vetweefsel. Zowel de opbouw als de afbraak van het vetweefsel wordt gestimuleerd 27

13 door de orthosympathicus. Dit gebeurt enkel voor het bruine vetweefsel en niet voor het wit vetweefsel. Het behandelen van adipositas via de stimulatie van de orthosympathicus (via osteopathische behandelingen en sportieve activiteit) moet dus samengaan met verminderde vetinname en verhoogde activiteit. De parasympathicus speelt geen rol in het metabolisme van het vetweefsel. Het stimuleren van beide, ortho- en parasympathicus verhoogt de leverregeneratie na bijvoorbeeld resectie van een leverdeel. De afferentie vanuit de lever verloop via de n. vagus: sensoren in de lever detecteren veranderingen in de hepatocellulaire energiestatus en geven deze informatie verder via de n. vagus naar het hongercentrum (Langhans 1998). Drukreceptoren in de v. portae en in de lever zelf rapporteren de drukken aan het centrale zenuwstelsel. Ook manuele druk op de galblaas zorgt voor deze afferentie en heeft waarschijnlijk een bloeddruk regulerend effect. De contractiliteit van de lever bestaat uit de mogelijke diameter wijziging van de arteriën in de lever onder invloed van de orthosympathicus. Recent werd ontdekt dat er ook speciale contractiele endotheliale cellen gevonden werden in de sinusoïden van de lever. Zij regelen de lokale microcirculatie. Hoe meer de lever trofisch verandert, hoe slechter dit systeem functioneert. Referred pain vanuit lever en galblaas (Afbeelding 17) vindt men ter hoogte van de rechter schouder en nek. Ook de regio tussen navel-processus xyphoideus en de tiende rib komt vaak voor als referred pain gebied. 28

14 5. Fysiologie (Berg et al 2002, Ganong 2005, Gray 2000, Guyton et Hall 2005, Marieb 1988, Shimazu 1981, Tortora et Grabowski 2000) 5.1. Functies van de lever Metabole functie (Walther 2003) Synthese De lever produceert proteïnes en geeft ze af aan het bloed: Hemostase en fibrinolyse elementen: o Bijna alle proteïnes die het coagulatieproces stimuleren. o De inhibitoren van de coagulatie. o Fibrinolyse stimulerende proteïnes. o Fibrinolyse inhiberende proteïnes. «Carrier» proteïnes: o Albumine, drager van thyroid- en andere hormonen, vooral de vetoplosbare, vetzuren, bilirubine, geneesmiddelen en Ca 2+ en regelaar van de osmotische druk. o Ceruloplasmine, drager van koper. o Transcortine, drager van cortisol, aldosterone en progesterone. o Haptoglobine, drager van vrij hemoglobine, afgegeven door de erythrocyten. o Hemopexine, drager van hemoglobine. o IGF bindend proteïne, drager van de insuline achtige groeifactor 1. o Retinol bindende proteïne, drager van retinol. o Sexhormoon bindende globuline, drager van testosterone en oestradiol. o Thyroxine bindende globuline, drager van het thyroid hormoon thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3). o Transthyretine, drager van het thyroid hormoon thyroxine (T4). o Transferrine, drager van ijzerionen. o Vitamine D bindende proteïne, drager van vitamine D. Hormonen: o Insuline achtige groeifactor 1, hormoon dat een belangrijke rol speelt in de groei van het kind en dat op volwassen leeftijd nog steeds actief is met een anabool effect. o Thrombopoietine, hormoon dat een rol speelt in de productie van thrombocyten in het beenmerg. 31

15 Prehormonen: o Angiotensinogeen, dat kan omgevormd worden tot angiotensine (vasoconstrictor en geeft aldosterone vrij): bloeddruk verhogend. o Apolipoproteïnes: vetbindende proteïnes om het vet doorheen de bloedstroom te voeren. De lever speelt een belangrijk rol in het koolhydratenmechanisme: Gluconeogenesis (synthese van glucose vanuit bepaalde aminozuren, melkzuur of glycerine). Glycogenolysis (afbraak van glycogeen in glucose) gestimuleerd door activiteit, honger of koorts. Glycogenesis (vorming van glycogeen vanuit glucose) (net zoals spierweefsel dit kan doen). De voornaamste bron van koolhydraten uit de voeding is zetmeel uit planten. Dit wordt aangevuld door een kleine hoeveelheid glycogeen uit dierlijke voeding, dissacharides zoals sucrose (geraffineerde suiker) en lactose (uit melk). Deze producten worden verteerd in de darmen tot monosaccharides die naar de lever getransporteerd worden. De lever zet ze om in glucose. Glucose ondergaat drie mogelijke transformaties: o Het wordt gecataboliseerd tot adenosine trifosfaat (ATP) leverancier van energie. Dit gebeurt in de meeste lichaamsweefsels (vooral in de hersenen, spieren en nieren). o Het wordt opgeslagen als glycogeen in spieren (ongeveer 400 g) en lever (ongeveer 100 g). De omzetting van glycogeen tot glucose gebeurt onder invloed van het hormoon glucagon (productie in pancreas en doelorgaan lever), het hormoon adrenaline (productie bijnieren en doelorgaan spieren) en het hormoon insuline (productie pancreas en doelorganen lever en spieren). o Het wordt omgezet in vetzuren en in het vetweefsel gestockeerd als triglycerides. 32

16 Hormonen Bron Doelorgaan Actie Glucagon Pancreas Lever Stimuleert glycogeen afbraak Adrenaline Bijnieren Spieren Stimuleert glycogeen afbraak Insuline Pancreas Lever en spieren Stimuleert glycogeen synthese De regeling van het koolhydratenmechanisme in het lichaam is van uitzonderlijk belang: Een 50% vermindering in de bloedsuikerspiegel leidt tot duizeligheid, misselijkheid en eventueel bewustzijnsverlies. Hersenen, ruggemerg en de retina hebben een constante aanvoer van glucose nodig. Deze weefsels hebben geen stockage van glycogeen. Een gebrek aan glucose beschadigt deze weefsels snel. De bloed-hersen barrière (gliacellen) zetten glucose om tot melkzuur dat de hersenen gebruiken als energieleverancier. Uithongeren tast de hersenen en het zenuwstelsel aan. 33

17 7. Klinische diagnostiek 7.1. Palpatie Palpatie van de lever en verwante structuren De gemakkelijkste manier om de lever te palperen en te testen op mobiliteit is met de patiënt in zit. De osteopaat staat achter de patiënt en plaatst de handen onder de rechter diafragmakoepel. Hij/zij palpeert de rechter lever. Normaal: het leverweefsel is niet pijnlijk bij normale palpatie en voelt soepel en glad aan. Pathologisch: klein en hard + ascitis = levercirrhosis (+ bijkomende symptomen). Pathologisch: pijnlijk = ontsteking. Pathologisch: niet pijnlijk maar onregelmatig: mogelijks tumoren of trofische veranderingen. Pathologisch: gezwollen in het achterste deel = veneuze congestie. Pathologisch: volledig gezwollen, vet aanvoelen en samengaande met bevinding galblaas = voedings levercongestie (vervetting). Hij/zij palpeert de linker lever (links naast de middellijn en erg anterior). Normaal: het linker lever weefsel voelt wat stugger aan dan de rechter zijde en is niet pijnlijk of gezwollen. Pathologisch: pijnlijk soms ook gezwollen = intoxicatie, ontsteking. Hij/zij palpeert de anterior boord van de lever. Normaal: relatief scherp en niet pijnlijk. Pathologisch: de scherpte van de boord is verdwenen bij levercongestie. Hij/zij palpeert het omentum minus, rechts van de middellijn en naar posterior. Normaal: duidelijk te voelen weerstand, niet pijnlijk bij normale palpatie. Pathologisch: te hoge weerstand maar geen pijn = retractie. Pathologisch: zeer pijnlijk = ontsteking van de galwegen of spasme. 62

18 Hij/zij palpeert de galblaas, gelegen aan de onderzijde van de rechter lever. Normaal: licht gevoelig, vooral voor de maaltijd. Pathologisch: zeer pijnlijk en gevuld aanvoelen (samengaande met pijnlijke sfincter van Oddi en galwegen) = congestie van de galblaas en de galwegen. Pathologisch: zeer pijnlijk en gezwollen aanvoelen: dit kan een emotioneel probleem zijn. Hij/zij palpeert in de richting van het ligamentum triangulare dextra: zeer moeilijk. Normaal niet voelbaar. Pathologisch: pijnlijke regio maar zonder dat men de structuur zelf goed kan voelen. De oorzaak is meestal congestie van de lever. Hij/zij palpeert in de richting van het ligamentum triangulare sinistra: te vinden aan de linker top van de linker lever. Normaal: geen pijn en moeilijk te palperen. Pathologisch: pijnlijk, vooral te wijten aan levercongestie of ptose. Video 1 - Palpatie van de lever en verwante structuren 63

19 8. Osteopathische technieken 8.1. Algemene opmerking bij het mobiliseren van de ribben Een niet elastische thorax zal de cardiale outflow verminderen. Niet enkel in rust maar ook bij inspanning. Het slagvolume van het hart daalt en de longen vertonen een verminderde vitale capaciteit. Bij inspanning zal het hartritme stijgen maar dit is niet voldoende om de vermindering van het slagvolume te compenseren. De bloeddruk zal snel stijgen. De druk in de maag verhoogt sterk. (Miller et al 2002) Voor de conditie van het hart en de circulatie in het algemeen is dan ook een goede mobiliteit van de thorax essentieel. Een slecht elastische thorax zal de diafragmale pomp functie remmen. Via de onderste ribbben heeft men een mechanisch effect op de segmenten T Mobilisatie van de ribben in het frontale vlak De patiënt is in zit met de thorax opgericht. De osteopaat omvat met beide handen de onderste ribben lateraal en heft deze naar craniaal tijdens de inademing en naar caudaal tijdens de uitademing. Tijdens de inademing wordt de thoracale wervelkolom eerder naar extensie gevoerd en tijdens de uitademing naar flexie. De moeilijke bewegingsrichting wordt gemobiliseerd. Mobiliseren naar craniaal doet hij best tijdens de inademing en mobiliseren naar caudaal best tijdens de uitademing. Video 10 - Mobilisatie van de ribben in het frontale vlak 69

20 10. Over de auteurs Grégoire Lason Luc Peeters Gent (B), Terhagen (B), Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in Osteopathie University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij The International Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie zoals the American Academy of Osteopathy (AAO), the International Osteopathic Alliance (IOA), the World Osteopathic Health Organisation (WOHO), etc. Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het osteopathisch onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt gebaseerd is op de integratie van drie grote systemen: het musculoskeletale, het viscerale en het craniosacrale systeem. 88

21 Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba. Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren. Mail: ebooks@osteopathie.eu Fax: Tel: Web Osteopedia: Web The International Academy of Osteopathy IAO: 103