Pragmatisch beleid ivm MDRO in de woonzorgcentra

Transcriptie

1 Pragmatisch beleid ivm MDRO in de woonzorgcentra Koen Verhofstadt - Huisarts in Gentse groepspraktijk - CRA in woonzorgcentrum DOMINO, Gent - Verantwoordelijke uitgever van het WZC- Formularium en de Geneesmiddelenbrief van vzw Farmaka

2

3 MDRO Urgent Threats Clostridium difficile Carbapenem resistant Enterobacteriaceae (CRE) Drug-resistant Neisseria gonorrhoeae Serious Threats MuItidrug-resistant Acinerobacter Drug-resistant Campylobacter FIuconazole-resistant Candida (a fungus) Extended spectrum ß-Iactamase producing Enterobacteriaceae (ESBLS) Vancomycin-resistant Enrerococcus (VRE) MuItidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa Drug-resistant Non-typhoidal Salmonella Drug-resistant Salmonella Typhi Drug-resistant Shigella Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Drug-resistant tuberculosis Concerning Threats Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (VRSA) Erythromycin-resistant Group A Streptococcus

4 Zorginfecties MDRO MRSA CAD Multiresistente gram negatieve bacteriën(mdrgn) ESBL VRE CPE EHEC ook mooie afkorting

6 Pragmatisch beleid MRSA in de woonzorgcentra in RVT s: overal ander beleid

7 MRSA zoektocht consensus Correspondentie collega s CRA s en microbiologen-hygiënisten-geriaters Gentse ZH Groepsscreeningen Individuele screening SEARCH? Wat met de positieven (klinisch negatief): DESTROY en ISOLATIE? Klinisch positieven

8 MRSA positieven Klinisch positieven = infectie Asymptomatisch: Positief in NKP= drager Positief op plaats waar normaal geen STA: (wonde, urine, sputum...) = kolonisatie Ik spreek over klinisch positief positieven = drager of gekoloniseerd tismaardaggetweet

9 MRSA prevalentie De prevalentiestudie 2005 toonde aan dat bijna 20 % van de bewoners van WZC drager waren met MRSA. een herhaling van ditzelfde onderzoek in 2011 toonde een significante daling van het aantal dragers van MRSA: in VL van 18% naar 8%!

10 BICS symposium 17/11/12 B. Jans

11 MRSA prevalentie is gedaald door handhygiëne! door AB-campagnes! door search and destroy! MAAR Spontane bacteriologische evolutie? Ik weet het niet

12 BICS symposium 17/11/12 B. Jans

13 MRSA BELEID evidence algemene maatregelen / AB consensus wordt gezocht Screenen? Wie Hoe Waar Wanneer Search and destroy? Isolatie?

14 MRSA BELEID Evidence: algemene maatregelen LEER DE VOLGENDE DRIE DIA S VAN BUITEN

15 Zorginfecties ANTIBIOTICA is voor de (dieren)artsen voor IEDEREEN: HANDHYGIËNE Dwz personeel, bezoek, vrijwilligers, artsen

18 MRSA BELEID Evidence: algemene maatregelen AB Geen AB ter preventie UWI of bij asymptomatische bacteriurie Richtlijn diagnose UWI (stick / McGeer-criteria) Quinolones zeer beperken LLWI richt je op de pneumococ

19 MRSA BELEID Geen evidence: consensus wordt gezocht Screenen? Wie Hoe Waar Wanneer Search and destroy? Isolatie?

20 MRSA BELEID Consensus zoeken: bewust zijnde van low level of evidence

21 MRSA groepsscreening Screening naar MRSA in neus, keel en perineum op epidemiologische basis: Cf prevalentiemetingen 2005, 2011 ZEER ZINVOL intern screenen endemisch kan zinvol zijn ivm de opvolging van de algemene maatregelen - feebackmoment: zijn we goed bezig?

22 MRSA groepsscreening Cave screenen om te screenen. vals gevoel van veiligheid - we doen er iets aan (?) bij grootschalige epidemiologische screenings én bij interne: op voorhand vastleggen wat je met de POS doet

23 MRSA individuele screening laag level of evidence : zin screenen wetenschappelijk niet bewezen Hier zeker: wat met POS?

24 MRSA wat met de positieven... op dit moment onvoldoende bewijs is om het gebruik van topische of systemische antibiotica in de eradicatie van nasale of extranasale MRSA te ondersteunen. Er is geen bewezen meerwaarde, noch van een topische of een systemische, noch van een combinatiebehandeling. Behandeling kan wel aanleiding geven tot potentieel ernstige bijwerkingen en het optreden van resistentie. Opm: belangrijke bijwerkingen van dekolonisatie treden vooral op bij systemische behandelingen

25 MRSA individuele screening laag level of evidence: zin screenen wetenschappelijk niet bewezen Hier zeker: wat met POS?

26 MRSA individuele screening Cultuur & isolatie bij outbreak JA Screening controversieel en ongoing debate

27 MRSA individuele screening wie Klinisch slecht genezende en vooral geïnfecteerde wonden persisterende luchtweginfecties met sputum persisterende urineweginfecties

28 MRSA klinisch positieven Het is aan de behandelende arts om in te schatten of dit echt een infectie betekent en dan is opname een optie

29 MRSA individuele screening Gangbaar: (her)opname historiek MRSA ziekenhuisopname voorbije 6 maanden antibiotica voorbije 6 maand sondes allerlei decubitus en andere wonden

30 MRSA BICS Aanbevelingen ter preventie van overdracht van methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in Woon- en Zorgcentra (WZC)

31 MRSA individuele screening A. Systematische screening Het systematisch opsporen van MRSA bij bewoners waarbij het risico op dragerschap of kolonisatie voor MRSA laag is, is niet nuttig Enkel in een epidemische situatie kan het screenen van bewoners aangewezen zijn.

32 MRSA individuele screening wanneer twee nieuwe, in het WZC verworven gevallen naast het eerste geval optreden in een tijdsperiode van één maand binnen eenzelfde functionele eenheid. Cunha CB, Cunha BA Pseudo-infections and pseudo-outbreaks, In : Hospital epidemiology and infection control 4 th edition Ed. CG Mayhall. Pp

33 MRSA epidemie 2 nieuwe naast index dus reeds bestaande op 1 afdeling binnen de maand

34 MRSA epidemie rol CRA Om een epidemie te kunnen vaststellen dient de CRA de epidemiologische gegevens te registreren Een goede informatiedoorstroming en samenwerking tussen de CRA en de huisartsen is hierbij noodzakelijk. detectie en aanpak van een epidemie.

35 MRSA opnieuw groepsscreening Screening van de bewoners uit de onmiddellijke omgeving van een positieve casus + uitbreiding van de controlemaatregelen in de omgeving van de positieve casus Registratie van alle positieve gevallen Opstellen van de epidemiologische curve

36 MRSA dus wat zegt BICS Niet screenen Bij epidemie wel omgeving screenen En alle positieven behandelen

37 MRSA waar ben je? Hoe ontdek je een epidemie als je niet screent? Steekproeven van de studies Klinische gevallen Gangbare beleid van het woonzorgcentrum:

38 MRSA waar ben je? Gangbaar: (her)opname historiek MRSA ziekenhuisopname voorbije 6 maanden antibiotica voorbije 6 maand sondes allerlei decubitus en andere wonden

39 MRSA bedenkingen bij BICS - BICS & wetenschap zegt niet screenen - Wordt veel gedaan cf gangbaar - Releveert veel positieven - Epidemies blijken - Wordt nog meer gescreend - Nog meer positieven

40 MRSA bedenkingen bij BICS de facto veel search = veel positieven mede gevolg van opstelling BICS: beleid is optioneel - elk RVT moet zelf beslissen» geen richtlijn en gangbaar volgens elk RVT Maar áls je het doet moet je consequent zijn: and destroy

41 MRSA bedenkingen bij BICS Gevolg: veel positieven Alle positieven decontamineren Isolatie? Cf BICS

42 MRSA nog eens de screening Alle positieven decontamineren

43 MRSA bedenkingen bij BICS Bij 3 MRSA s omgeving screenen Alle positieven decontamineren Isolatie? Cf BICS

44 MRSA isolatie kwistige verspreiders kwistige verspreiders zijn mobiele bejaarden met MRSA in de urine die bvb in de gang of op andere kamers plassen of bewoners met MRSA in het sputum die smeren Men haalt vaak de moeilijk afdekbare wonden aan maar een wonde is steeds afdekbaar behalve bij bejaarden die los prutsen Isoleren

45 MRSA besluiten Handhygiëne en AB staan buiten kijf Screenen in epidemiologische en endemische studies: ja maar goed voorbereid en beslissen wat je met de positieven doet Individuele screening is niet zinvol

46 MRSA besluiten Maar als je het tóch doet = search vooral bij sondes en decubitus Alle positieven decontamineren destroy cf Draaiboek

47 MRSA besluiten Beter HORIZONTAAL iedereen handhygiëne en alle artsen een rationeel AB-gebruik En niet VERTICAAL een positieve gaan zoeken en die absoluut willen decontamineren

48 MRSA besluiten DOE GEEN SCREENING Vergelijk met prostaatkanker: screening heeft geen zin maar áls je het te weten komt moet je handelen Idem voor MRSA: zolang geen harde zekerheid dat screening-decontaminatie de mortaliteit ten goede komt: niet doen. Maar als je pos MRSA vindt, door toeval : DESTROY

49 MRSA besluiten En zelfs daarop zegt Cochrane niet zinvol Leve de contradicties in de geneeskunde

50 MRSA besluiten Onze consensus is Geen SEARCH Maar als je MRSA vindt: DESTROY

52 Zorginfecties MDRO draaiboek zorginfecties: voorbeeld Clostridium

53 Zorginfecties MDRO MRSA CAD Multiresistente gram negatieve bacteriën(mdrgn) ESBL VRE CPE

54 Zorginfecties MDRO enkele dia s van Dr. Anne-Marie Van den Abeele, microbiologe AZ Sint-Lucas Prof. dr. Steven Callens klinisch infectioloog AZ Sint-Lucas en staflid interne geneeskunde UZ Gent

55 E.Coli wild strain : gevoelig aan alle antibiotica E.coli ESBL: niet meer gevoelig aan de meeste antibiotica 55 E.Coli CPE: Niet meer gevoelig aan (bijna) alle antibiotica

56 % dragers ESBL in Gentse WZC 10.6% (min. 5% - max. 12.5%)

57 Risicofactoren voor ESBL in de WZC? - Lage graad van zelfredzaamheid - historiek van ESBL dragerschap - Decubitus - blaassonde WIV-ISP Nationale steekproef 60 WZC + steekproef Vlaams consortium WZC project zorginfecties 2011 B. Jans

58 CPE IN DE WZC? <10% ambulant, WZC Gehospitaliseerde patiënten: 40% geriatrie Surveillance van CPE in België B. Jans, Y. Glupczynski

59 Waar bevinden zich de ESBL reservoirs in België? In de ziekenhuizen? JA In de rusthuizen? JA In de gemeenschap? Misschien? 59

60 Waar bevinden zich de CPE reservoirs in België? In de ziekenhuizen? JA In de rusthuizen? Misschien In de gemeenschap? Misschien 60

61 Waar bevinden zich de CPE reservoirs in België? In de ziekenhuizen? JA In de rusthuizen? Misschien In de gemeenschap? Misschien 61

62 Evolutie van de CPE resistentiemechanismen Tot eind 2010: VIM-1, KPC-2, NDM-1 Prof. Dr. Y. Glupczynski, Nationaal Referentiecentrum

63 Kolonisatie met CPE Asymptomatisch dragerschap Verschillende sites Gastro-intestinale tractus (rectale kolonisatie) Respiratoire, urinaire tractus, chronische wonden, Risicofactoren: o.a. Recent gebruik van antibiotica, in bijzonder carbapenems, quinolones Langdurig ziekenhuisverblijf, opname op Intensieve Zorg Kamergenoot van een gekende drager Co-morbiditeiten (maligniteit), slechte functionele status, Belangrijk % geen duidelijke risicofactoren Verspreiding in de gemeenschap? Geen dekolonisatie Akova, Carmeli et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18:

64 Infecties met CPE Risicofactoren voor infectie: Hoge leeftijd Ernstige onderliggende ziekte Mechanische ventilatie Orgaan- of stamceltransplantatie Langdurig hospitaalverblijf Antibioticagebruik: carbapenems, quinolones, amoxi-clav, pip-tazo, cefalosporines Hogere mortaliteit ( %): door comorbiditeit en het falen van de antibiotische behandeling; zeer beperkte therapeutische opties Akova, Carmeli et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18:

65 CPE screening: wie? UZ Gent 1. Transfer/recent verblijf (-3 mnd) in buitenlands ZH 2. Transfer/recent verblijf (- 3 mnd) in binnenlands ZH, indien a. Ouder dan 70 jaar b. Verblijf op Intensieve Zorgafdeling 3. Transfer/verblijf (-12 mnd) in epidemisch ziekenhuis 4. Periodieke screening van patiënten op afdeling van gekende CPE+ patiënt

66 CPE screening: hoe Rectale wisser (evt. faecesstaal) Klinische stalen: elke klinische site (wonde, drainvocht, sputum, bronchiaal aspiraat, urine, ) Urine, wissers van lies of perineum zijn niet geschikt voor ESBL en/of CPE detectie Enten op selectieve voedingsbodems Wilkinson et al. J Clin Microbiol 2012; 50:

67 Screening Isolatie Uitbraakbeheersing

68 ziekenhuismaatregelen 1. Het team voor ziekenhuishygiëne inschakelen. 2. De communicatiekanalen met alle betrokken partijen opzetten (laboratorium, verpleegeenheden, externe partners, patiënt en familie, ) 3. Intensifiëren van de algemene standaardvoorzorgsmaatregelen ten aanzien van alle patiënten in de betrokken afdelingen: a. handhygiëne door frictie met hydro-alcoholische oplossing, b. bij risico voor contact met lichaamsvloeistoffen: dragen van individuele beschermingsmiddelen (handschoenen, beschermende schort, zo nodig een beschermbril), c. ontsmetting van de vaak aangeraakte oppervlakken in de patiëntomgeving. 4. Bijkomende maatregelen tegenover een met een verdachte of bevestigde stam gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënt: a. Isoleer de patiënt in een individuele kamer, b. contact voorzorgsmaatregelen: schort met lange mouwen en handschoenen voor elk contact met de patiënt of zijn omgeving. 5. Een lijst opstellen met alle patiënten die tijdens hun ziekenhuisverblijf in nauw contact zijn gekomen met CPE dragers en dragerschap bij hen opsporen. 6. Bij transfer van met CPE gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënten, duidelijk communiceren naar de verantwoordelijken van de instelling die de patiënt zal opvangen.

69 RUSThuismaatregelen 1. Het team voor ziekenhuishygiëne inschakelen. 2. De communicatiekanalen met alle betrokken partijen opzetten (laboratorium, verpleegeenheden, externe partners, patiënt en familie, ) 3. Intensifiëren van de algemene standaardvoorzorgsmaatregelen ten aanzien van alle patiënten in de betrokken afdelingen: a. handhygiëne door frictie met hydro-alcoholische oplossing, b. bij risico voor contact met lichaamsvloeistoffen: dragen van individuele beschermingsmiddelen (handschoenen, beschermende schort, zo nodig een beschermbril), c. ontsmetting van de vaak aangeraakte oppervlakken in de patiëntomgeving. 4. Bijkomende maatregelen tegenover een met een verdachte of bevestigde stam gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënt: a. Isoleer de patiënt in een individuele kamer, b. contact voorzorgsmaatregelen: schort met lange mouwen en handschoenen voor elk contact met de patiënt of zijn omgeving. 5. Een lijst opstellen met alle patiënten die tijdens hun ziekenhuisverblijf in nauw contact zijn gekomen met CPE dragers en dragerschap bij hen opsporen 6. Bij transfer van met CPE gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënten, duidelijk communiceren naar de verantwoordelijken van de instelling die de patiënt zal opvangen.

70 We lopen steeds achter de feiten aan. Standaardvoorzorgen (+ persoonlijke beschermingsmiddelen) 70

71 Pragmatisch beleid ivm MDRO in de woonzorgcentra Hou voor ogen: enkel evidence voor HANDHYGIENE en RESTRICTIEF ANTIOTICUMGEBRUIK en dit voor iedereen MRSA do not search but destroy CAD (e.a.) volg Draaiboek Zorginfecties op de werkvloer (via MDRGN in het WZC: geen specifieke maatregelen maar standaardvoorzorgmaatregelen