Jaarplan Iedereen dacht dat het niet kon. Toen kwam er iemand die niet wist dat het niet kon en die deed het. (Onbekend)

Transcriptie

1 Jaarplan 2011 Iedereen dacht dat het niet kon. Toen kwam er iemand die niet wist dat het niet kon en die deed het. (Onbekend) Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken, maart 2011

2 Inhoudsopgave Voorwoord... 3 Het Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken... 4 Doel... 4 Doelgroep... 4 Mission statement... 4 Structuur NPZR&o... 5 Vaste activiteiten NPZR&o... 6 Activiteit: Ketenbijeenkomsten... 7 Activiteit: Jaaropening Activiteit: Scholing en deskundigheidsbevordering hulpverleners... 7 Basisscholing palliatieve zorg... 8 Gebruikersoverleg Zorgpad Stervensfase... 8 Training Palliatieve sedatie... 8 Werkgroep Werken met richtlijnen:... 8 Activiteit: Digitale Nieuwsbrief... 8 Activiteit: Website... 9 Activiteit: Palliatieve kit... 9 Activiteit: Publieksactiviteit... 9 Voorzetting projecten vanuit Project: Samenwerken in palliatieve zorg in de eerste lijn Project: Psychosociale ondersteuning ketens Project: Verkeerde plek problematiek Nieuwe projecten voor Project: Samenwerking in palliatieve zorg: implementatie Zorgprogramma Palliatieve Zorg Project: Doelgroepverbreding naar kinderen Project: Uniformering en implementatie pijnprotocol en - instructieprogramma Project: Spiritualiteit Project: Stroomlijnen zorgdossier Project: Herziening visiedocument januari Symposium Palliatieve zorg bij COPD Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 2

3 Voorwoord Het Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam&o (NPZR&o) is een netwerkorganisatie met enthousiaste en betrokken participanten en dito sfeer. Zorgverleners ervaren het als zeer plezierig om via de verschillende overleggen, problematiek te delen en aan te pakken. Daarnaast zorgt het Netwerk ervoor dat zorgverleners elkaar weten te vinden en bekend zijn met ieders aanbod. Een belangrijke functie van het Netwerk, want palliatieve zorg is per definitie ketenzorg. In 2010 is veel aandacht besteed aan de stabilisatie van het Netwerk, na een aantal grote veranderingen in het voorgaande jaar, waaronder de vorming van een Stichting. Zo zijn contacten verstevigd en is er in de ketens geïnvesteerd. Dit heeft ertoe geleid dat het Netwerk klaar is voor een volgende stap. De betrokkenheid van participanten zorgt voor goede wil. Waar het nu om gaat, is dat die omgezet wordt in daden. Daden die in gezamenlijkheid plaatsvinden, zodat netwerkpartners tegelijk werken aan het verbeteren van palliatieve zorg. Alleen zo kan er een structurele professionaliseringsslag gemaakt worden, waardoor we borgen dat iedere patiënt goede zorg krijgt, ongeacht de plaats waar hij verblijft. Of dit nu in Rotterdam is, de gemeenten Capelle - en Krimpen a/d IJssel, Barendrecht en de Albrandswaard, of dat plekje aan zee in de Hoek van Holland. Dit jaarplan beschrijft allereerst het Netwerk, vervolgens wordt aandacht besteed aan de vaste activiteiten. Daarna komen de projecten aan bod die worden meegenomen vanuit 2010 en tot slot komen de nieuwe projecten aan de orde. Ieder hoofdstuk begint met een algemene inleiding waarna aan het einde de activiteiten en projecten kort in termen als doel, doelgroep en resultaten worden besproken. Bij iedere activiteit of project staat wat het uiteindelijke belang daarvan is voor de patiënt 1. Tenslotte is hij degene voor wie het Netwerk is opgericht. De activiteiten die voor 2011 zijn gepland, laten zien dat het NPZR&o enthousiast doorgaat om zijn doelstellingen te realiseren. Dit kan echter alleen doordat zo veel zorgverleners zich inzetten voor het Netwerk en voor de palliatieve zorg. Daarbij hebben we iedereen hard nodig, van de verzorgende aan het bed, tot de directeur die zorgt voor commitment. Iedereen dacht dat het niet kon. Toen kwam er iemand die niet wist dat het niet kon en die deed het. In 2011 gaat het NPZR&o het gewoon weer doen! 1 Waar patiënt staat, kan ook cliënt/zorgvrager worden gelezen. Met patiënt wordt altijd de patiënt én zijn naasten bedoeld. Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 3

4 Het Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken Het Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam&o is een samenwerkingsverband van organisaties die werkzaam zijn op het gebied van palliatieve zorg. Dit zijn zorgaanbieders, kenniscentra, vrijwilligersorganisaties en belangenorganisaties van zorgvragers. Het werkgebied van het NPZR&o bestrijkt de stad Rotterdam en de gemeenten Capelle a/d IJssel, Krimpen a/d IJssel, Barendrecht en de Albrandswaard, met circa inwoners. Doel Het doel van het NPZR&o is de optimalisering van de toegankelijkheid tot, en de kwaliteit van de palliatieve zorgverlening aan de individuele patiënt en diens naasten, ongeacht de plaats waar de patiënt verblijft 2. Subdoelstellingen: 1. De toegankelijkheid tot palliatieve deskundigheid is gelijk, ongeacht de verblijfplaats van de patiënt. 2. Binnen het Netwerk Rotterdam en omstreken streeft men naar het formuleren en vaststellen van kwaliteitscriteria Het Netwerk Rotterdam en omstreken verschaft een eenduidig en transparant inzicht in het aanbod en inhoud van de palliatieve zorg voor zowel patiënt als hulpverlener. Het gaat hier zowel om hulpverleners binnen als buiten het Netwerk Rotterdam en omstreken. Doelgroep De primaire doelgroep van het NPZR&o zijn patiënten met een progressieve vergevorderde ziekte, waar medisch gezien geen genezing meer wordt verwacht en de levensverwachting naar medisch inzicht beperkt is. Activiteiten van het Netwerk zijn veelal gericht op zorgverleners en instellingen om uiteindelijk de kwaliteit van palliatieve zorg aan patiënten te verbeteren. Mission statement Het NPZR&o streeft naar: 1. Palliatieve zorgverlening van herkenbare, toetsbare kwaliteit, ongeacht de plek waar het binnen de zorgketen geleverd wordt. 2. Variatie in aanbod, zodat de patiënt en zijn naasten de zorg in principe kunnen ontvangen op de plaats die men wenst, rekening houdend met de intensiteit en complexiteit van de zorgbehoefte en de draagkracht van de sociale omgeving. 3. Hantering van de principes van een vraaggestuurd aanbod, en een efficiënte en kosteneffectieve uitvoering van de palliatieve zorgverlening. 4. Interdisciplinaire samenwerking tussen professionals onderling en de samenwerking tussen professionals en vrijwilligers. 5. Herkenbare identiteit van elk van de deelnemende organisaties binnen het Netwerk Rotterdam en omstreken. 6. Afgebakend werkgebied, te weten de stad Rotterdam en Capelle en Krimpen aan de IJssel, Albrandswaard en Barendrecht. 7. Actieve samenwerking, binnen en buiten het IKNL, locatie Rotterdam-verband, met aangrenzende palliatieve netwerken en andere relevante partners. 8. De belangenbehartiging van de palliatieve zorg in haar werkgebied. 9. Het leveren van een actieve bijdrage aan de deskundigheidsbevordering van zorgverleners en vrijwilligers binnen haar werkgebied. 2 Zie hiervoor het Visiedocument van januari Het gaat hierbij om criteria die gelden voor het hele netwerk en het hele zorgproces. De criteria zijn met name afgestemd op de inhoud van de te verlenen zorg en de setting waarin deze geboden wordt. Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 4

5 10. De ondersteuning van initiatieven gericht op het aanbieden van (laagdrempelige) psychosociale ondersteuning en het bevorderen van lotgenotencontact. 11. Stimulering en actieve deelname aan het verrichten van (wetenschappelijk) onderzoek op het gebied van de palliatieve zorg in de breedste zin van het woord. Structuur NPZR&o Zoals gezegd, kent het Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam&o diverse participanten. Dit zijn zorgaanbieders, kenniscentra, vrijwilligersorganisaties en belangenorganisaties van zorgvragers. In principe zijn deze participanten vertegenwoordigd binnen de ketens, afhankelijk van hun werkgebied. Een aantal organisaties nemen deel aan de Strategische BeleidsGroep (SBG) en stuurgroep. De SBG is toezichthoudend orgaan van de stuurgroep, de stuurgroep stelt het beleid van het Netwerk vast. Het netwerk wordt geleid door de voorzitter van de stuurgroep, die daarbij ondersteund wordt door de netwerkcoördinator en de ketencoördinatoren. Laatstgenoemden ondersteunen meerdere ketens, de netwerkcoördinator ondersteunt de stuurgroep en de SBG. Vanwege de grootte van het werkgebied van het Netwerk, is het opgedeeld in acht ketens en de deelgemeente Hoek van Holland. Binnen de ketens geven de zorgaanbieders van dat gebied sàmen gestalte aan palliatieve zorg en maken hierover samenwerkingsafspraken. De ketens zijn: 1. Barendrecht/Albrandswaard 2. Capelle/Krimpen aan den IJssel 3. Delfshaven/Centrum/Noord 4. Hoogvliet/Pernis 5. Kralingen/Crooswijk 6. Overschie/Schiebroek/Hilligersberg. 7. Prins Alexander 8. Zuid Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 5

6 Vaste activiteiten NPZR&o Het NPZR&o houdt zich voortdurend bezig met: De organisatie en ontwikkeling van het Netwerk. Het bevorderen van onderlinge professionele samenwerking en ketenzorg. Scholing en deskundigheidsbevordering hulpverleners. Aandacht vragen voor en transparant maken van de palliatieve zorg. Dit vertaalt zich in verschillende activiteiten. De basis van het Netwerk zijn de ketens. Daar wordt dagelijks palliatieve zorg gegeven, op verschillende plekken en door verschillende mensen. Cruciaal in deze zorg is dat men elkaar weet te vinden, om zo optimaal gebruik te maken van de kennis en expertise die alom aanwezig is. Samenwerking is dus van belang, waarbij ruimte is voor de couleur locale. Daarbij betreft het zowel de couleur locale van de keten, als die van de zorgaanbieder en niet in de laatste plaats die van de zorgvrager. De ketens komen een aantal malen per jaar bij elkaar, waarbij dan scholing en/of casuïstiekbespreking plaatsvindt. Eenmaal per jaar is er een bijeenkomst voor alle ketens gezamenlijk, deze is gekoppeld aan de jaaropening. Binnen de ketens worden een aantal vaste onderwerpen aan de orde gebracht, te weten: Zorgpad Stervensfase, Continuïteitshuisbezoek, Consultatief Palliatief Team en de Lesa. De lokale zorgketens maken een jaarplan waarin de projecten en activiteiten van de eigen keten worden beschreven. Deze zijn afgeleid van de activiteiten zoals omschreven in dit jaarplan en doen recht aan de lokale situatie en behoefte. Scholing en deskundigheidsbevordering is een belangrijk thema binnen het Netwerk. Dit gebeurt niet alleen binnen de ketens, maar wordt ook op andere manieren aangeboden, zoals de basisscholing palliatieve zorg of scholing over palliatieve sedatie. Ook is er een werkgroep V&VN die het werken met richtlijnen propageert. Tot slot worden incidentele scholingen georganiseerd, zoals in 2011 het symposium Palliatieve zorg bij COPD. Dit symposium komt terug bij nieuwe projecten. Het NPZR&o heeft een groot werkgebied met talrijke zorgaanbieders. Om palliatieve zorg transparant te maken, wordt gebruik gemaakt van een digitale Nieuwsbrief en een website. Beide middelen zijn zowel voor professionals, als voor het publiek. Daarnaast is bijvoorbeeld een folder voor patiënten ontwikkeld, die inzicht geeft in de zorgmogelijkheden in Rotterdam&o en welke veranderingen plaats kunnen vinden wanneer mensen ongeneeslijk ziek zijn. Een andere manier om palliatieve zorg bij het publiek op de kaart te zetten, is door het organiseren van publieksactiviteiten, zoals meedoen aan de Dag van de Palliatieve Zorg. De landelijke organisatie is aan het onderzoeken of er het gehele jaar door activiteiten worden georganiseerd, of alleen rondom deze dag. Afhankelijk van de uitkomst bepaalt het NPZR&o zijn activiteiten. Daarnaast bekijkt het NPZR&o in 2011 of het meer kan aansluiten bij locale activiteiten, zoals een ouderenbeurs. Verder is het Netwerk in het bezit van een palliatieve kit. De palliatieve kit is een box met een pomp, medicamenten, materialen en richtlijnen. De kit kan gebruikt worden door huisartsen en is in principe beschikbaar tijdens de weekend- en avonduren, in situaties waar de inzet van een subcutane pomp gewenst is. Naast de coördinerende, verbindende en faciliterende functie, heeft het NPZR&o ook een signalerende functie 4. Dit betekent dat het NPZR&o structureel contact heeft met onder meer de Zorgkantoren, het CIZ en andere relevante veldpartijen om knelpunten te bespreken. 4 Uitkomst BMC-rapport mei 2010, Functione analyse netwerken palliatieve zorg Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 6

7 Samenvattend zijn de vaste activiteiten van 2011: Drie ketenbijeenkomsten. Een jaaropening voor alle ketens gezamenlijk. Scholing en deskundigheidsbevordering hulpverleners. Viermaal de uitgave van een digitale Nieuwsbrief. Onderhoud website. Onderhoud palliatieve kit. Een publieksactiviteit. Activiteit: Ketenbijeenkomsten Doel: Ketendeelnemers weten welke zorgaanbieders binnen de keten werkzaam zijn Ketendeelnemers maken samenwerkingsafspraken. Ketendeelnemers krijgen scholing. Ketendeelnemers weten van het Zorgpad Stervensfase, Continuïteitshuisbezoeken, Consultatief Palliatief Team en de Lesa. Doelgroep: Zorgaanbieders die werkzaam zijn binnen het gebied van de keten en die te maken hebben met palliatieve zorg. Belang voor patiënt: Patiënten worden geconfronteerd met deskundige medewerkers en ervaren dat de zorg en transfers beter zijn afgestemd. Er is een jaarplan geschreven dat aansluit bij de behoeften van de keten, verwoord in doelstellingen. Er zijn drie bijeenkomsten georganiseerd in Doelstellingen uit het jaarplan zijn bereikt. Ketendeelnemers weten van het Zorgpad Stervensfase, Continuïteitshuisbezoeken, Consultatief Palliatief Team en de Lesa. Evaluatie: De keten evalueert mondeling aan het einde van het jaar en maakt een nieuw jaarplan voor het jaar daarop, aansluitend bij de behoefte. Coördinatie: Ketencoördinatoren van de ketens. Activiteit: Jaaropening 2011 Doel: Ketendeelnemers leren deelnemers SBG, stuurgroep en andere ketens kennen en krijgen scholing. Doelgroep: SBG, stuurgroep en ketendeelnemers. Belang voor patiënt: Betere patiëntenzorg door samenwerking en kennisvermeerdering deelnemers jaaropening. De jaaropening is georganiseerd. 70% van de deelnemers van de lokale ketens, SBG en stuurgroep is aanwezig. Evaluatie: Inhoudelijk door een mondelinge evaluatie in de eerstvolgende stuurgroep-, SBGen ketenbijeenkomst, opkomstpercentage door deelnemerslijst. Coördinatie: Ketencoördinatoren en netwerkcoördinator. Activiteit: Scholing en deskundigheidsbevordering hulpverleners De scholing en deskundigheidsbevordering bestaan uit verschillende onderdelen: Basisscholing palliatieve zorg Gebruikersoverleg Zorgpad Stervensfase Training Palliatieve sedatie Werkgroep Werken met richtlijnen V&VN Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 7

8 Basisscholing palliatieve zorg Doel: Na afloop van de scholing kunnen ziekenverzorgenden en verpleegkundigen benoemen wat palliatieve zorg inhoud en dit vertalen naar hun dagelijks handelen en de communicatie met de palliatieve patiënten en diens naaste(n). Doelgroep: Ziekenverzorgenden en verpleegkundigen van niveau 3 en 4. Belang voor patiënt: Patiënten worden geconfronteerd met deskundige medewerkers. Er zijn drie scholingen georganiseerd. Evaluatie: Schriftelijk aan het einde van de scholing. Coördinatie: Netwerkcoördinator. Gebruikersoverleg Zorgpad Stervensfase Doel: Uitwisselen van kennis en ervaring met betrekking tot de implementatie en het gebruik van het Zorgpad Stervensfase. Doelgroep: (Huis)artsen en (wijk)verpleegkundigen en ziekenverzorgenden. Belang voor patiënt: Het gebruik van het Zorgpad Stervensfase zorgt ervoor dat de kwaliteit van zorg voor de stervende patiënt verbetert; de symptoomlast in de laatste levensdagen vermindert en de communicatie met de patiënt en diens naasten verbetert. Naar behoefte, streven is om minimaal één gebruikersoverleg te houden. Evaluatie: Mondeling aan het einde van het overleg. Coördinatie: Ketencoördinator (AM). Training Palliatieve sedatie Doel: Na afloop van de scholing kent de doelgroep de indicaties en de organisatie van zorg bij de uitvoering van palliatieve sedatie. Doelgroep: (Huis)artsen en (wijk)verpleegkundigen. Belang voor patiënt: Patiënt ontvangt goede palliatieve sedatie conform de landelijke richtlijn. Naar behoefte, streven is om minimaal één scholing te organiseren. Evaluatie: Mondeling aan het einde van de scholing. Coördinatie: Ketencoördinator (WV). Werkgroep Werken met richtlijnen: Doel: Verpleegkundigen bekendmaken met landelijke richtlijnen en protocollen en bevorderen dat zij deze gebruiken. Doelgroep: Verpleegkundigen van niveau 4 en 5. Belang voor patiënt: Patiënten ontvangen eenduidige zorg en zorg van toetsbare kwaliteit, doordat met landelijke richtlijnen wordt gewerkt. Er zijn twee bijeenkomsten georganiseerd. Evaluatie: Mondeling tijdens tweede bijeenkomst. Coördinatie: Ketencoördinator (RB). Activiteit: Digitale Nieuwsbrief Doel: Het informeren van netwerkparticipanten en andere geïnteresseerden over actuele ontwikkelingen binnen het Netwerk en landelijke ontwikkelingen. Doelgroep: SBG, stuurgroep, ketendeelnemers en andere geïnteresseerden. Belang voor patiënt: Doordat zorgaanbieders op de hoogte zijn van ontwikkelingen van het Netwerk en elders, ontvangen patiënten goede zorg en zorg die voldoet aan de laatste inzichten. Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 8

9 Er zijn vier digitale Nieuwsbrieven verschenen. Evaluatie: Omdat de nieuwsbrief in het laatste kwartaal van 2010 is geëvalueerd, is de volgende evaluatie in Coördinatie: Netwerkcoördinator. Activiteit: Website Doel: Het informeren van netwerkparticipanten en andere geïnteresseerden over actuele ontwikkelingen binnen het Netwerk en landelijke ontwikkelingen. Profilering Netwerk en bekendheid met palliatieve zorg vergroten Doelgroep: SBG, stuurgroep, ketendeelnemers en andere professional. Het algemene publiek van Rotterdam en omstreken. Belang voor patiënt: Bekendheid met palliatieve zorg wordt vergroot en het zorgaanbod binnen het werkgebied van het NPZR&o wordt transparant gemaakt. De website biedt een actueel overzicht van het zorgaanbod binnen het NPZR&o, nieuws en ontwikkelingen. Evaluatie: Digitaal via een poll op de site in het eerste kwartaal Coördinatie: Netwerkcoördinator en één van de ketencoördinatoren (WV). Activiteit: Palliatieve kit Doel: Ondersteuning van de huisarts om een goede symptoomcontrole te borgen buiten kantooruren. Doelgroep: Huisartsen. Belang voor patiënt: Patiënt ontvangt ook buiten kantooruren goede symptoomcontrole. De inhoud van de palliatieve kit is volledig en geactualiseerd. Huisartsen zijn op de hoogte van de palliatieve kit. Evaluatie: Mondeling tijdens de ketenbijeenkomsten. Coördinatie: Ketencoördinator (WV). Activiteit: Publieksactiviteit Doel: Bewustmaking bij het brede publiek van de mogelijkheden binnen palliatieve zorg en vooral binnen het NPZR&o. Doelgroep: Brede publiek. Belang voor patiënt: Patiënten en hun naasten zijn op de hoogte van mogelijkheden binnen palliatieve zorg. Afhankelijk van de activiteiten van de landelijke organisatie. Het NPZR&o is minimaal bij 1 locale activiteit aanwezig geweest. Evaluatie: Afhankelijk van de activiteit. Coördinatie: Ketencoördinatoren en netwerkcoördinator, eventueel Werkgroep Dag van de Palliatieve Zorg. Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 9

10 Voorzetting projecten vanuit 2010 Een aantal projecten uit 2010 worden voortgezet in Eén van die projecten is het project Kralingen-Crooswijk. Dit project had een looptijd van drie jaar, met 2010 als laatste jaar. Vanwege een subsidie van ZonMw, programma Op één lijn (zie ook pagina 12), wordt dit project met een half gecontinueerd. Het project heet officieel: Samenwerken in de palliatieve zorg in de eerstelijn en richt zich op het verbeteren van de eerstelijns palliatieve zorg. Dit gebeurt onder andere door het verbeteren van de samenwerking tussen huisartsen, thuiszorgorganisaties en verzorgingshuizen. Naast het verbeteren van de samenwerking en deskundigheid is psychosociale ondersteuning binnen de ketens een onderwerp dat aandacht vraagt. Participanten geven aan het soms lastig te vinden cliënten te helpen die psychosociale ondersteuning nodig hebben. In 2010 is daarom bekeken of het mogelijk is om ketendeelnemers een training aan te bieden over dit onderwerp. Er is een notitie geschreven met een plan van aanpak. Hierover wordt in 2011 een besluit genomen. Afhankelijk van de uitkomst worden vervolgstappen genomen. Een ander project dat meegenomen is uit 2010 is het project Verkeerde plek problematiek. De indruk bestond dat er regelmatig patiënten op een plek liggen waar dat niet wenselijk is. In 2010 is dit probleem geïnventariseerd en gekeken naar de factoren die meespelen. Uit de inventarisatie bleek dat het probleem niet zo groot was als gedacht. Daarom is besloten om dit in 2011 opnieuw te bekijken. Verder wordt bekeken wanneer een patiënt in het ziekenhuis te horen krijgt dat hij uitbehandeld is en hoe de besluitvorming op dat gebied verloopt. Dit noemen we besluitvorming markeringspunt. Samenvattend zijn de projecten die in 2011 worden voortgezet: Project Samenwerken in palliatieve zorg in de eerste lijn. Werkgroep Psychosociale ondersteuning ketens. Project Verkeerde plek problematiek. Project: Samenwerken in palliatieve zorg in de eerste lijn Doel: Het verbeteren van de zorg aan palliatieve patiënten en hun naasten in de eerstelijnszorg in Kralingen-Crooswijk Het opgebouwde concept zodanig uitwerken dat het over het hele werkgebied van het Netwerk kan worden uitgerold. Doelgroep: Eerstelijnszorgaanbieders Kralingen-Crooswijk. Belang voor patiënt: Patiënten uit Kralingen-Crooswijk ontvangen na de diagnose ongeneeslijk ziek sneller passende zorg, de transfers verlopen gecoördineerd en de zorg is goed afgestemd. Het Zorgprogramma Palliatieve Eerstelijns Zorg is uitvoeriger uitgewerkt. Het opgebouwde concept is geëvalueerd op de succes- en faalfactoren van de multidisciplinaire samenwerking en de implementatie van de projectactiviteiten. Er zijn aanbevelingen over een geschikte invoerstrategie eventuele verdere ontwikkeling van de instrumenten. Er is een implementatie- en communicatieplan (met inhoudelijke en procesmatige elementen) voor uitrol naar andere ketens. Evaluatie: Focusgroepen voor patiënten en hun naasten en betrokken zorgverleners. Coördinatie: Stuurgroep van het project Kralingen-Crooswijk en de projectgroep ZonMw. Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 10

11 Project: Psychosociale ondersteuning ketens Doel: Deskundigheidsbevordering van ketendeelnemers op het gebied van psychosciale ondersteuning van patiënten en hun naasten. Doelgroep: Ketendeelnemers. Belang voor patiënt: Patiënten krijgen goede psychosociale ondersteuning en worden zo nodig juist doorverwezen. Er is een besluit genomen over het plan van aanpak. Afhankelijk van de besluitvorming wordt het plan van aanpak uitgevoerd. Evaluatie: Schriftelijk bij deelnemers, na afloop van de eventuele training. Coördinatie: Werkgroep Psychosociale ondersteuning ketens. Project: Verkeerde plek problematiek Doel: Zicht krijgen op de omvang van het probleem en de factoren die meespelen. Doelgroep: Zorgaanbieders binnen het NPZR&o. Belang voor patiënt: Patiënten liggen zo kort mogelijk op de verkeerde plek. Er is geïnventariseerd hoe groot het probleem is. Er is onderzocht hoe de besluitvorming loopt rondom het markeringsmoment verloopt. Evaluatie: Mondeling in stuurgroep. Coördinatie: Netwerkcoördinator Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 11

12 Nieuwe projecten voor 2011 Drie jaar geleden is in de Rotterdamse deelgemeente Kralingen/Crooswijk het project Samenwerken in palliatieve zorg in de eerste lijn gestart. De huisartsen, thuiszorgorganisaties en intramurale instellingen hebben afspraken gemaakt over het gelijktijdig implementeren van een aantal instrumenten en het maken van lokale samenwerkingsafspraken. Na drie jaar zijn de resultaten positief: de lijnen tussen hulpverleners zijn korter; er is een samenwerkingskaart; participanten zijn geschoold en geïnterviewde patiënten zijn tevreden over de zorgverlening. Daarom is dit project ingediend bij ZonMw-programma Op één lijn. Het project zoals dit is ingediend bij ZonMw, bestaat uit twee delen. Het NPZR&o wil eerst het opgebouwde concept uitvoeriger uitwerken, evalueren (zie pagina 10) en vervolgens gereed maken voor verdere uitrol binnen haar werkgebied. Het beoogt een grotere samenhang te brengen en meer deskundigheid, zodat een patiënt continuïteit van zorg ervaart en ruimte krijgt om zijn leven af te ronden. Palliatieve zorg is van oudsher verbonden met oncologische zorg. Palliatieve zorg is echter bedoeld voor ieder mens die een levensbedreigende ziekte heeft en een beperkt levensperspectief. Het NPZR&o besteedt daarom jaarlijks aandacht aan andere doelgroepen. Dit jaar zijn dat kinderen. Uit onderzoek is bekend dat jaarlijks kinderen enige vorm van palliatieve zorg nodig zouden hebben 5. Dat kan om begeleiding bij het sterven van een kind met kanker gaan, maar even goed om het jarenlang begeleiden van een kind met een spierziekte. Palliatieve zorg voor kinderen onderscheidt zich van de begeleiding en ondersteuning van ernstig zieke volwassenen. De variëteit van de ziektes is groter, het verloop minder geleidelijk. Gaat het bij volwassenen in hoofdzaak om mensen met kanker (75%), bij kinderen is dat percentage veel minder groot (30%). Veel van de levensbedreigende of levensduurverkortende ziekten waaraan kinderen kunnen lijden, zijn uiterst zeldzaam (zoals de spierziekte van Duchenne of orgaanfalen). Ook binnen het NPZR&o merken de zorgaanbieders dat de vraag naar palliatieve zorg bij kinderen toeneemt en dat dit een eigen aanpak vraagt. Daarom gaat het NPZR&o in 2011 onderzoeken welke behoeften en mogelijkheden er zijn. Integraal onderdeel van goede palliatieve zorg is spirituele zorg (World Health Organisation). Toch wordt er in de Nederlandse zorgpraktijk nog onvoldoende inhoud aan gegeven. Het ministerie van VWS heeft daarom een visiedocument laten ontwikkelen met betrekking tot de verdere ontwikkeling van voor zinvragen in de palliatieve fase. Het visiedocument laat zien dat spirituele zorg een verbindende schakel in de palliatieve zorg is. Het document toont ook aan dat spirituele zorg alleen een kans van slagen heeft indien alle disciplines op dit terrein de handen ineen slaan en hun bijdrage leveren. Het NPZR&o gaat daarom bekijken in hoeverre er aandacht is binnen het Netwerk voor spirituele zorg en welke projecten er lopen. Op 9 juni wordt het landelijke plan van aanpak gepresenteerd. Afhankelijk daarvan en van de uitkomsten van het NPZR&o, worden vervolgstappen ondernomen. Binnen het NPZR&o is er geen eenduidig pijnprotocol. Hierdoor zijn er verschillen in techniek en uitvoering. Daarnaast wordt het beleid niet altijd afgestemd tussen 1 e en 2 e lijn. Specialisten zien bijvoorbeeld een patiënt niet vaak genoeg op de polikliniek om de pijn goed te kunnen managen, terwijl de huisarts het beleid van de specialist niet wil doorkruisen. Verder zijn de mogelijkheden (van de technische thuiszorg en ongeplande zorg) niet altijd even bekend of goed geregeld. Afgesproken is om in 2011 te bekijken of er een uniform pijnprotocol kan komen voor de 1 e en 2 e lijn. Bij palliatieve zorg zijn meerdere zorgverleners betrokken zijn. Een goede samenwerking tussen deze zorgverleners is daarbij van groot belang, maar roept ook nieuwe vragen en problemen op. Zo zal er een duidelijke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling moeten zijn, 5 Bron: Stichting Pal Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 12

13 en is het noodzakelijk dat de betreffende zorgverleners met elkaar communiceren en hun werkzaamheden en informatie onderling afstemmen. Dat zijn belangrijke randvoorwaarden voor het bieden van verantwoorde zorg. Binnen het NPZR&o worden verschillende zorgdossiers gebruikt, wat vooral een struikelblok is bij patiënten die thuis verblijven. Door de verschillende dossiers is het onduidelijk waar wat te rapporteren of waar een overdracht gevonden kan worden. Ook de Handreiking verantwoordelijke zorg 6 doet als aanbeveling om te komen tot een geïntegreerd dossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken hulpverleners wordt ingevuld. De praktijk binnen het NPZR&o wijkt niet af van het landelijke beeld: zorgaanbieders geven aan dat de verschillende dossiers tot irritaties leiden en onduidelijkheden. Daarom wordt in 2011 bekeken of deze verschillende dossiers kunnen worden geïntegreerd of in ieder geval gestroomlijnd. Wil het NPZR&o voorgaande activiteiten realiseren dan moet het Netwerk een stevige basis hebben. Op dit moment hangt de uitvoeringskracht (het effectief en efficiënt functioneren) van het NPZR&o af van de vrijwillige betrokkenheid van zorgorganisaties en individuele zorgverleners. De drive van individuele functionarissen is doorslaggevend in de inhoud en werkwijze van het netwerk. Hiermee worden op verschillende plaatsen mooie resultaten behaald. Maar, om een volgende (structurele) professionaliseringsslag te kunnen maken, is het noodzakelijk concrete inspannings- en resultaatverplichtingen bij de netwerkpartners neer te leggen. Dit betekent dat het visiedocument zoals dat in januari 2008 is vastgesteld, moet worden herzien. De faciliterende rol van het netwerk kan alleen succesvol worden ingevuld wanneer alle betrokken partijen een bepaalde noodzaak voelen om deel te nemen aan het netwerk. Er is daarbij sprake van een wederzijdse afhankelijkheid van de netwerkpartners, waarin gezamenlijk wordt gewerkt aan het verbeteren van de palliatieve zorg. Daarom wordt in 2011 een herzien visiedocument ontwikkeld. Deze professionaliseringsslag van het NPZR&o wordt ondersteund door één van de aanbevelingen in het al eerder genoemde BMC-rapport 7. Samengevat zijn de nieuwe projecten in 2011: Samenwerking in palliatieve zorg: implementatie Zorgprogramma Palliatieve Zorg (project ZonMw). Doelgroepverbreding kinderen. Uniformering en implementatie pijnprotocol en - instructieprogramma. Spiritualiteit. Stroomlijnen zorgdossier. Herziening visiedocument januari Symposium Palliatieve zorg bij COPD (zie pagina 6). Project: Samenwerking in palliatieve zorg: implementatie Zorgprogramma Palliatieve Zorg Doel: Het bevorderen van de samenhang en deskundigheid in palliatieve zorg. Doelgroep: Patiënten met een ongeneeslijke ziekte of aandoening en hun naasten. Zorgaanbieders. Belang voor patiënt: Patiënt ervaart continuïteit van zorg en krijgt de ruimte om zijn leven af te ronden. Er is n.a.v. de evaluatie van het project Kralingen-Crooswijk een besluit genomen over uitrol van het Zorgprogramma over de andere ketens. 6 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, januari BMC-rapport mei 2010, Functionele analyse netwerken palliatieve zorg Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 13

14 Bij een positief besluit is een andere keten gestart, conform de subsidieaanvraag bij ZonMw. Evaluatie: Mondeling in projectgroep ZonMw, stuurgroep NPZR&o en SBG. Coördinatie: Projectgroep ZonMw. Project: Doelgroepverbreding naar kinderen Doel: Het vergroten van de kennis bij zorgaanbieders over palliatieve zorg bij kinderen. Doelgroep: Zorgaanbieders binnen het NPZR&o. Belang voor patiënt: Kinderen en hun ouders worden geconfronteerd met deskundige hulpverleners en ervaren geen hiaten in de zorg. Er is een overzicht van welke organisaties een specifiek aanbod hebben voor palliatieve zorg bij kinderen. Er zijn contacten gelegd met bovenstaande organisaties om te bekijken of en waar er samenwerking mogelijk is. Er wordt eenmaal in de Nieuwsbrief en op de website aandacht besteed aan dit onderwerp. Evaluatie: Mondeling binnen werkgroep en stuurgroep. Coördinatie: Werkgroep Doelgroepverbreding kinderen. Project: Uniformering en implementatie pijnprotocol en - instructieprogramma Doel: Een uniforme aanpak van pijnbestrijding in de palliatieve fase, gebaseerd op landelijke richtlijn. Doelgroep: (Huis)Artsen en verpleegkundigen en verzorgenden. Belang voor patiënt: Ongeacht welke hulpverlener bij de patiënt komt krijgt hij dezelfde pijnbehandeling. Daarbij zijn de pijn en de bijwerkingen ten gevolgde van de medicatie zo goed mogelijk onder controle. Er is een regionaal pijnprotocol, afgeleid van de landelijke richtlijn. Evaluatie: Mondelinge proces- en effectevaluatie binnen werkgroep en met gebruikers. Coördinatie: Werkgroep Pijnprotocol. Project: Spiritualiteit Doel: De zorgverlener die zorg biedt aan patiënten in de palliatieve fase en hun naasten, beheerst de spirituele competenties binnen de focus van zijn eigen deskundigheid. Doelgroep: Zorgaanbieders Belang voor patiënt: Er is aandacht voor zingevingsvragen en spirituele behoeften van patiënten in de palliatieve fase en hun naasten. Er is een inventarisatie gemaakt van de wijze waarop er binnen het Netwerk en de betrokken organisaties aandacht is voor spirituele zorg. Afhankelijk van de uitkomsten van het landelijke plan van aanpak. Evaluatie: Mondeling binnen werkgroep en stuurgroep. Coördinatie: Werkgroep Spiritualiteit. Project: Stroomlijnen zorgdossier Doel: Er is een goede structuur van verslaglegging beschikbaar. Belang voor patiënt: Een geïntegreerd dossier, dat (geheel of gedeeltelijk) geraadpleegd kan worden door alle in het betreffende zorgtraject participerende zorgverleners, is een voorwaarde om in een samenwerkingsverband goede zorg te kunnen verlenen. Er is een geïntegreerd zorgdossier bij patiënten die thuis verblijven, dat door alle bij de samenwerking betrokken hulpverleners wordt ingevuld. Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 14

15 Zo niet, dan worden afspraken gemaakt over de wijze waarop samenwerkingpartners relevante informatie uit een dossier kunnen verkrijgen. Evaluatie: Mondelinge proces- en effectevaluatie binnen werkgroep en met gebruikers. Coördinatie: Werkgroep Stroomlijnen zorgdossier. Project: Herziening visiedocument januari 2008 Doel: Het vergroten van de uitvoeringskracht van het NPZR&o, dat wil zeggen het effectief en efficiënt functioneren ervan. Doelgroep: Participanten NPZR&o. Belang voor patiënt: Patiënten en hun naasten ervaren dat palliatieve zorg is geprioriteerd binnen zorgorganisaties. Er is een herzien visiedocument waarin concrete inspannings- en resultaatverplichtingen zijn overeengekomen. Evaluatie: Mondeling in stuurgroep en SBG. Coördinatie: Netwerkcoördinator. Symposium Palliatieve zorg bij COPD Doel: Na afloop van het symposium weten zorgaanbieders wat palliatieve zorg bij COPDpatiënten inhoud. Doelgroep: Verzorgenden, verpleegkundigen, longartsen, specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen. Belang voor patiënt: Patiënten worden geconfronteerd met deskundige medewerkers. Het symposium is gehouden. Evaluatie: Schriftelijk na afloop bij de deelnemers, door het IKNL, locatie Rotterdam. Coördinatie: Netwerkcoördinator. Jaarplan 2011, Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken 15