Het gebruik van een composietcombinatie bij zijtanden

Transcriptie

1 Prof. Dr. Jürgen Manhart Het gebruik van een composietcombinatie bij zijtanden Directe composieten bij zijtanden behoren tegenwoordig tot de standaard in het therapiespectrum van de moderne conserverend-restauratieve tandheelkunde. Deze behandelingswijze heeft zich inmiddels in veel klinische studies bewezen, ook bij zijtanden die aan kauwbelasting zijn blootgesteld. De verwerking gebeurt doorgaans met een omslachtige laagtechniek. Deze tijdsintensieve procedure vereist een bedrijfseconomisch zinvolle afrekening naargelang de geïnvesteerde tijd. Naast de mogelijkheden die zeer esthetische composieten bieden bij toepassing van de polychromatische meerlagentechniek bestaat anderzijds vanuit de markt een grote vraag naar materialen op composietbasis voor zijtanden die zo eenvoudig en zo snel mogelijk en bijgevolg economisch te verwerken zijn. 1. Inleiding Composietvullingen worden inmiddels al meer dan twintig jaar ingezet als esthetisch alternatief voor metalen restauraties bij zijtanden met kauwbelasting en worden vooral de laatste jaren steeds vaker gebruikt 1. De eerste klinische gegevens, die in het begin van de jaren tachtig van vorige eeuw bij zijtanden verzameld werden, waren vooral door de ontoereikende mechanische eigenschappen niet erg bemoedigend. De geringe abrasiebestendigheid van de toenmalige composietmaterialen leidde tot verlies van de vullingscontouren. Fracturen, afgebroken en ondichte randen als gevolg van de polymerisatiekrimp waren andere redenen die de levensduur van de vullingen beperkten 2-5. Door de nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de composietmaterialen en de adhesiefsystemen konden deze tekortkomingen vooral de laatste jaren aanzienlijk worden beperkt 6. Toch vormen de negatieve effecten van de polymerisatiekrimp - zoals gebrekkige randdichtheid, onvoldoende hechting aan de caviteitswanden of knobbelverplaatsingen - nog steeds het grootste probleem van materialen op composietbasis 7. Voor de permanente behandeling van grotere November

2 laesies van een primaire cariës of het vervangen van oude, insufficiënte vullingen bij zijtanden zijn hybride composieten resp. met nanopartikels gemodificeerde hybride composieten vandaag het materiaal bij uitstek, wanneer een directe restauratietechniek moet worden ingezet. Een correcte toepassing van de matrijstechniek en een adequate drooglegging van de caviteit zijn noodzakelijk 8. Composieten worden met de incrementele laagtechniek verwerkt, gewoonlijk in afzonderlijke incrementen met een laagdikte van max. 2 mm. De afzonderlijke incrementen worden telkens opnieuw apart gepolymeriseerd met belichtingstijden van s naargelang de lichtintensiteit van de lamp en de kleur resp. translucentiegraad van de respectieve composietpasta. Vooral bij zijtandcaviteiten met een groot volume kan dit een zeer tijdsintensief proces zijn waar bedrijfseconomisch gezien een kostendekkend honorarium tegenover moet staan. Bij veel gebruikers bestaat echter de vraag naar een alternatief voor de complexe, tijdrovende meerlagentechniek om composieten sneller en dus ook rendabeler te kunnen verwerken 9. Ook hiervoor zijn de laatste tijd enkele interessante nieuwe ontwikkelingen op de markt gekomen. 2. Rendabele verwerking van composieten bij zijtanden De dentale industrie heeft de laatste jaren heel wat zeer esthetische composietsystemen op de markt gebracht. Bij correcte toepassing kunnen hiermee directe restauraties worden voortgebracht die praktisch niet meer van de harde tandsubstantie te onderscheiden zijn en met de esthetiek van keramische inlegvullingen kunnen concurreren. Deze restauratiesystemen bevatten composietmassa's in voldoende kleurschakeringen en verschillende opaciteiten resp. translucenties (bv. Filtek Supreme XTE, 3M Espe; Ceram-X Duo, Dentsply; Enamel HFO, Micerium; Esthet-X, Dentsply; Venus, Heraeus-Kulzer; Premise, Kerr; IPS Empress Direct, Vivadent). Deze composietsystemen bestaan voor een deel uit meer dan 30 verschillende composietmassa's met een verschillende kleur en lichtdoorlaatbaarheid. Gepaste ervaring in de omgang met deze materialen die in een laagtechniek met meerdere verschillende opaciteiten resp. translucenties verwerkt worden, is dus onontbeerlijk 10. Naast de mogelijkheden die zeer esthetische composieten bieden bij toepassing van de polychromatische meerlagentechniek bestaat er anderzijds vanuit het tandartsenberoep - dat ten dele onder aanzienlijke economische druk staat - een grote vraag naar composietmaterialen voor zijtanden die zo eenvoudig en zo snel mogelijk en dus ook economischer te verwerken zijn 6. Het vullingsmateriaal amalgaam dat decennialang klinisch succesvol gebruikt werd, komt tegenwoordig voor veel patiënten principieel niet meer in aanmerking. Bij de behandeling van defecten aan zijtanden wordt bij patiënten inmiddels een overwegende vraag naar metaalvrije restauraties opgetekend. Terwijl amalgaam door veel patiënten vooral uit onzekerheid over potentiële bijwerkingen, maar ook omwille van de ontbrekende esthetiek gemeden wordt en dus ook door een aanzienlijk aantal tandartsen helemaal niet meer aangeboden wordt, is het fenomeen dat ook gouden inlegvullingen steeds vaker geweigerd worden te wijten aan het verhoogde bewustzijn van patiënten op het gebied van tandgezondheid en hun vraag naar tandkleurige behandelingen 11, 12. Voor de therapie van laesies aan zijtanden die aan kauwbelasting blootgesteld zijn en nog niet volledig overkroond moeten worden, beschikt de behandelende tandarts over plastische composietvullingen, indirecte composietinlays resp. -onlays en keramische inlegvullingen als klinisch succesvolle alterna- 26

3 tieven op lange termijn. Het indicatiespectrum van de directe composieten bij zijtanden is vooral de laatste jaren duidelijk vergroot. Terwijl vroeger vooral kleine tot middelgrote caviteiten, indien mogelijk beperkt tot het glazuur, met directe composieten behandeld werden, is door de voortdurende verbetering van de composietmaterialen en bijbehorende adhesiefsystemen, samen met de positieve ervaringen uit veel klinische studies, de mogelijkheid ontstaan om deze indicatiegrenzen duidelijk uit te breiden. Vandaag worden defecten van klasse I en II zonder expliciete groottebeperking, zelfs met inbegrip van het vervangen van afzonderlijke knobbels en zonder het glazuur circulair te moeten begrenzen, succesvol behandeld met directe composietrestauraties. Vooral bij zeer uitgebreide defecten moet echter steeds geval per geval worden onderzocht of men omwille van de betere stabilisatie van de zeer verzwakte resterende harde tandsubstantie, de moeilijke toegankelijkheid tot het behandelingsgebied of de te verwachten problematische vorm van approximaal contact niet beter de voorkeur zou geven aan een indirecte restauratie (keramische resp. gouden inlegvulling). Wanneer een veilige drooglegging niet meer mogelijk is en er dus gevaar voor contaminatie van de caviteitsoppervlakken met bloed, speeksel of sulcusvloeistoffen bestaat, moet absoluut afstand worden genomen van een adhesieve behandeling. Composietvullingen blijken zeer succesvol bij de behandeling van zijtanden 13. De fundamentele regels van de adhesieve techniek, waaronder bv. het zorgvuldig naleven van het adhesieprotocol, de incrementtechniek mits inachtneming van de doorharddiepte van de afzonderlijke lagen van de respectieve composiet, voldoende lichtpolymerisatie en het zorgvuldig uitwerken en politoeren, moeten hierbij echter worden nageleefd 14. Adhesieve restauraties vertonen over het algemeen CMD een relatief hoge techniekgevoeligheid. Hetzelfde materiaal levert bij verschillende gebruikers vaak zeer verschillende resultaten op 15. Het correct naleven van de regels van de adhesieve techniek neemt veel tijd in beslag. Dit moet worden uitgedrukt in prijzen die bedrijfseconomisch berekend zijn in overeenstemming met de bestede tijd. Veel patiënten met een wettelijke ziekteverzekering kunnen deze meerkost als toeslag op de terugbetaling van de mutualiteit echter financieel niet dragen. Bij deze groep verzekerden staat de tandarts dagelijks voor het volgende dilemma: 1. De patiënt wil geen amalgaam, 2. Glasionomeercement (en derivaten) evenals andere cementvullingsmaterialen zijn omwille van een verhoogd risico op fracturen resp. slijtage thans niet geschikt als permanente behandeling voor het gebied dat aan kauwbelasting blootgesteld is 16, 3. Het eigen aandeel voor de meerlagige, dentinead- November

4 hesief verankerde directe composietrestauraties overschrijdt het budget van de patiënt en 4. Overkroning is nog niet aangewezen en zou eveneens een aanzienlijk eigen aandeel voor de patiënt betekenen. Anderzijds kan van de tandarts niet worden verlangd dat hij een bedrijfseconomisch waanzinnig laag honorarium vastlegt voor een hoogwaardige, tijdsintensieve manier van restauratie - die wordt gemaakt met een composiet die ook niet echt goedkoop in aankoop is - waarmee de prestatieverlener uiteindelijk toch nog in het rood zou gaan. De grondbeginselen van de bedrijfseconomie mogen hierbij niet worden vergeten: De prijs van een prestatie wordt berekend op basis van het gebruikte materiaal, de benodigde tijd en alle daarmee verbonden kosten, waartoe evenredig o.a. de personeelskosten, huur, afschrijvingen enz. behoren, de energiekosten, de opslagkosten en tenslotte het ondernemersloon. Voor de behandeling van patiënten die slechts een geringer persoonlijk aandeel kunnen betalen, moeten therapievarianten beschikbaar zijn met enerzijds een behoorlijk klinisch vermogen bij zijtanden met kauwbelasting, maar die anderzijds ook door de tandarts nog economisch zinvol kunnen worden uitgevoerd. Dienovereenkomstig is de vraag naar vullingsmaterialen die sneller en eenvoudiger te verwerken zijn en dus goedkoper aangeboden kunnen worden, maar al te begrijpelijk 17. Veel praktijken hebben een patiëntenstructuur die verlangt naar een economische behandelingsstrategie met minder dure restauratievormen 12. Voor de basisbehandeling in de conserverende tandheelkunde zou een materiaal als alternatief voor amalgaam wenselijk zijn dat de geringe techniekgevoeligheid combineert met de structuurstabiliserende eigenschap van de adhesieve techniek. De optische eigenschappen van een dergelijk materiaal voor zijtanden zijn voor patiënten eerder van ondergeschikt belang, zolang het geen metalen of zeer opake, cementachtige indruk maakt. De auteur is veeleer van mening dat het zelfs een voordeel is, wanneer de patiënt een duidelijk verschil ziet bij de zeer esthetische composietrestauraties die met veel meer moeite aangebracht worden door middel van de polychromatische meerlagentechniek. Enkele composietfabrikanten hebben deze suggesties van de gevestigde praktiserende tandartsen bij de materiaalontwikkeling in hun lastenboek opgenomen en trachten de vullingstechniek op composietbasis in het posterior gebied te vereenvoudigen. Voor deze zogenaamde 'fast track' vullingstechniek worden vereenvoudigde bindmiddelen (doorgaans eenfasige zelfconditionerende adhesiefsystemen) gebruikt in combinatie met krimparme, mechanisch voldoende stabiele composietmaterialen die direct in de caviteiten kunnen worden aangebracht 17, 18. Over het algemeen kunnen o.a. de volgende factoren ertoe bijdragen om een lichthardende composietrestauratie sneller en dus ook economischer in zijtanden te plaatsen: Universele kleur van het vullingsmateriaal Wegvallen van de soms gecompliceerde kleurkeuze (vooral wanneer de patiënt evt. hierbij wordt betrokken), Zeer translucente kleur van de composiet Grotere doorharddiepte per laag, d.w.z. minder incrementen, Optimalisatie van het initiatorsysteem van de lichthardende composiet Kortere belichtingstijden, Krimparme composietmaterialen met een minimale spanningsopbouw Grotere laagdikten, d.w.z. minder incrementen, Krachtige polymerisatielampen Kortere belichtingstijden met een hoge intensiteit, Functionele, maar rationele occlusale vormgeving Sneller uitwerken en polijsten. 28

5 De 'fast track' composieten moeten niet alleen over vullingsranden van een zo hoog mogelijke kwaliteit beschikken, maar ook gemakkelijk te hanteren 19 en beperkt techniekgevoelig zijn en bovendien een tijdsbesparing opleveren door een rendabelere verwerkingstechniek bij het plaatsen 20. Aangezien de meeste van deze composieten slechts in een kleur worden aangeboden, valt ook de keuze van de gepaste kleurschakering weg. Toch worden met deze materialen esthetisch absoluut behoorlijke resultaten behaald, vooral wanneer men ze met amalgaam en glasionomeercement vergelijkt. Deze composieten worden in de zin van een uitgebreid fast track concept meestal gebruikt in combinatie met zelfconditionerende hechtmiddelsystemen, waarbij wordt afgezien van het apart etsen van glazuur en dentine. De materiaaleigenschappen van deze qua rendabiliteit geoptimaliseerde composieten zijn vergelijkbaar met gewone lichthardende composieten 21. Gegevens uit klinische studies geven een goede intraorale performance aan. gewicht) (VOCO) is een flowable composiet met gereduceerde krimp op traditionele methacrylaatbasis. Deze is aangewezen voor de bulkvultechniek om een vullingsbasis ('ondervulling') van maximaal 4 mm dik in composietrestauraties van klasse I en II aan te brengen. Na uitharding moet deze in een volgende stap in het bereik van de occlusale anatomie nog worden bedekt met een minstens 2 mm dikke laag hybride composiet op methacrylaatbasis geschikt voor zijtanden bv. de met nanopartikels gemodificeerde hybride composiet GrandioSO (VOCO). x-tra base kan alternatief ook in een eerste dunne laag als caviteitsliner bij caviteiten van klasse I en II worden ingezet. x-tra base wordt aangeboden in de kleuren 'universeel' en 'A2'. Naargelang het lichtvermogen van de polymerisatielamp en de gekozen kleur bedraagt de polymerisatietijd: 10 s voor de kleur 'universeel', wanneer het lichtvermogen min. 500 mw/cm² bedraagt; 20 s voor de kleur 'A2', wanneer het lichtvermogen min. 800 mw/ cm² bedraagt, anders 40 s (500 tot 800 mw/cm²). Afb. 1: Beginsituatie: Oude insufficiënte composietvullingen bij zijtanden in de bovenkaak. Afb. 2: Situatie na het verwijderen van de oude vullingen, excavatie, preparatie en applicatie van cofferdam. Afb. 3: Afbakening van de caviteiten aan beide premolaren met metalen matrijzen en houten wiggen. 3. Composiet x-tra base 4. Klinisch geval De vloeibare composiet x-tra base (vulstofgehalte: 75 % in Het volgende klinische geval beschrijft de vervanging van 3 Afb. 4: Adhesieve voorbehandeling van de harde tandsubstanties met het zelfetsende adhesief Futurabond DC (VOCO). 30

6 oude, insufficiënte composietvullingen bij zijtanden in de bovenkaak door vullingen met de composietcombinatie x-tra base en GrandioSO in een klinische stap-voor-stapreeks in de zin van een 'fast track' aanpak. Een patiënte klaagde over osmotische resp. thermische prikkels aan haar zijtanden van het eerste kwadrant die behandeld waren met oude composietvullingen met ondichte randen. Tijdens de klinische inspectie reageerden de tanden gevoelig op de koudetest en vertoonden ze geen opvallend gedrag tijdens de percussietest. In samenspraak met de patiënte werd beslist om de insufficiënte composietvullingen te vervangen. Na de toelichting over mogelijke behandelingsalternatieven koos de patiënte voor plastische vullingen met de composietcombinatie x-tra base en GrandioSO. Bij het begin van de behandeling werden de desbetreffende tanden in het eerste kwadrant grondig gereinigd van externe afzettingen door middel van fluoridevrije profylactische pasta en een rubberen polijstcupje (afb. 1). Na de voorzichtige verwijdering van de insufficiënte composietvullingen waarbij de resterende tandsubstantie ontzien werd, werden de tanden geëxcaveerd, de caviteiten werden geprepareerd en ten slotte met diamantboren met een fijne korrel gefineerd. Afbeelding 2 toont de situatie na het aanleggen van de cofferdam. De rubberdam scheidt het operatieveld van de mondholte af, vergemakkelijkt het doeltreffend en proper werken en garandeert dat het werkgebied wordt vrijgehouden van contaminerende substanties, zoals bloed, sulcusvloeistof en speeksel. Contaminatie van glazuur en dentine zou een duidelijke verslechtering van de adhesie van de composiet aan de harde tandsubstanties tot gevolg hebben en een langdurig succesvolle behandeling met een optimale marginale integriteit in gevaar brengen. Bovendien beschermt de cofferdam de patiënt tegen irriterende substanties, zoals bv. het adhesiefsysteem. De cofferdam is dus een belangrijk middel om het werk te vergemakkelijken en de kwaliteit in de adhesieve techniek te waarborgen. De kleine moeite van het plaatsen van de cofferdam wordt extra gecompenseerd, doordat er geen wattenrolletjes moeten worden vervangen en de patiënt niet meer hoeft te spoelen. Eerst werden de beide premolaren parallel gerestaureerd. Om de MOD-caviteiten met telkens 3 vlakken af te bakenen, werden metalen matrijzen verankerd met houten wiggen (afb. 3). Om de contouren te optimaliseren, werden de matrijzen nog voorzichtig gebombeerd met een September 2014 Mis de tweejaarlijkse ontmoeting voor de tandartsenwereld in België niet dentex de SALON voor Dentale Uitrusting september HEIZEL paleis 7 ORGANISATIE : DENTEX INTERNATIONAL November

7 teken zijn dat op deze plaatsen niet voldoende adhesief is aangebracht. In het ergste geval zou dit kunnen leiden tot een verminderde hechting van de vulling op deze arealen en tegelijkertijd een verminderde dentineverzegeling. Dit zou evt. ook met postoperatieve hypersensibiliteit gepaard kunnen gaan. Indien er bij de visuele controle dergelijke arealen worden gevonden, wordt op die plaatsen selectief nogmaals bindmiddel aangebracht. Met een parodontale sonde met schaalverdeling werd het diepste bereik van de caviteiten opgemeten, aangezien x-tra base met de bulktechniek in lagen van maximaal 4 mm dik kan worden aangebracht (afb. 7). Er moet echter nog ca. 2 mm in het bereik van de occlusale anatomie overblijven om de complete restauratie af te sluiten met een composiet op methacrylaatbasis geschikt voor zijtanden. De composiet x-tra base in translucente universele kleur werd uit het naloopvrije NDT-spuitje in een laag van 4 mm dik direct met de bulktechniek als ondervulling in beide caviteiten aangebracht, waarbij op het diepste punt van de defecten begonnen werd (afb. 8). Om het insluiten van luchtbellen te voorkomen, zou de dunne metalen canule van de spuit voortdurend in het uitvloeiende materiaal gedompeld moeten zijn. Door de vloeimiddelgrote kogelvormige stopper (koude vervorming). Bij composieten is de vormgeving van een fysiologisch gecontoureerd approximaal vlak in nauw contact met de naburige tand nog steeds een uitdaging. In tegenstelling tot amalgaam vertonen composieten een zekere visco-elastische terugzetting bij vervorming die door de gebruiker vaak als ongewenst beschouwd wordt en die het bewerken van de matrijs aan de naburige tand door de vuldruk bemoeilijkt 25, 26. Als bindmiddel werd het zelfconditionerende adhesief Futurabond DC (VOCO) gekozen. Het zelfetsende adhesief werd in een grote hoeveelheid met een miniborsteltje in het bereik van de caviteiten aangebracht en verdeeld (afb. 4). Alle caviteitsdelen moeten daarbij voldoende worden bevochtigd met het adhesief. Na minstens 20 seconden voorzichtig inmasseren in de harde tandsubstanties werd het oplosmiddel met olievrije perslucht voorzichtig uit het bindmiddel verdampt en werd het vervolgens met de polymerisatielamp telkens gedurende 10 seconden verhard (afb. 5). Het resultaat bestond uit glanzende caviteitsoppervlakken die overal gelijkmatig met adhesief bevochtigd waren (afb. 6). Dit zou zorgvuldig moeten worden gecontroleerd, aangezien mat lijkende caviteitsarealen een Afb. 5: Lichtharden van het bindmiddel gedurende 10 s. Afb. 6: Controleren of de caviteitsoppervlakken glanzen en overal gelijkmatig met adhesief bevochtigd zijn. Afb. 7: Bepalen van de maximale caviteitsdiepte met een parodontale sonde met schaalverdeling. Afb. 8: Composiet x-tra base (VOCO, kleur 'universeel') wordt in een laag van 4 mm dik met de bulktechniek in de caviteiten aangebracht. 32

8 Afb. 9: Polymerisatie (lichtintensiteit > 800 mw/cm²) van de composiet x-tra base (kleur 'universeel') gedurende 10 s. Afb. 10: Met x-tra base gelijkmatig opgevulde caviteiten ('zelfnivellerend' aanvloeigedrag), waarbij telkens nog ongeveer 2 mm afstand overblijft voor de vormgeving van de occlusale anatomie met een geschikte composiet voor zijtanden. Afb. 11: Applicatie van de composiet op methacrylaatbasis geschikt voor zijtanden GrandioSO (VOCO) voor de opbouw van het occlusale vlak. Afb. 12: Vervolledigde restauraties na de lichtpolymerisatie voor het uitwerken. baarheid van het materiaal wordt de composietlaag binnen enkele seconden automatisch genivelleerd. Eventueel zichtbare luchtbellen in het materiaal zouden met een sondepunt geëlimineerd moeten worden. De translucente composiet x-tra base werd per caviteit met een krachtige polymerisatielamp (lichtintensiteit > 800 mw/cm²) gedurende 10 Afb. 13: Afbakening van de caviteit aan de eerste molaar met een metalen matrijs en houten wiggen. Afb. 14: Situatie na de adhesieve voorbehandeling van de harde tandsubstanties met het zelfetsende adhesief Futurabond DC. Afb. 15: Lichtharden van het bindmiddel gedurende 10 s. seconden uitgehard (afb. 9). Afbeelding 10 toont de met x-tra base gelijkmatig opgevulde caviteiten, waarbij nog ongeveer 2 mm occlusale afstand overblijft voor de vormgeving van de occlusale anatomie met een composiet op methacrylaatbasis geschikt voor zijtanden. In een volgende stap werden de kauwvlakken van de beide premolaren opgebouwd met de composiet GrandioSO in de kleur A2 (afb. 11) om de restauraties te vervolledigen (afb. 12). Na 10 seconden polymerisatie (lichtintensiteit > 800 mw/cm²) werden de restauraties gecontroleerd op imperfecties, waarna de metalen matrijzen werden verwijderd. In het bereik van het distale vlak van de tweede premolaar dat later niet meer vrij toegankelijk is, werd deze composietrestauratie uitgewerkt en gepolijst, vooraleer met de restauratie van de eerste molaar begonnen werd.de caviteit met 3 vlakken in de eerste molaar werd weer met een metalen matrijs afgebakend die verankerd werd met houten wiggen (afb. 13). Na een adhesieve voorbehandeling met het zelfconditionerende adhesief Futurabond DC (afb. 14 en 15) werd de composiet x-tra base in de kleur universeel in een laag van 4 mm dik direct met de bulktechniek als ondervulling in de caviteit aangebracht (afb. 16). Er werd weer gezorgd dat er nog November

9 2 mm occlusale ruimte voor de deklaag overbleef. Na 10 seconden polymerisatie (afb. 17) werd x-tra base bedekt met een laag GrandioSO (kleur A2) (afb. 18). Na een laatste polymerisatiecyclus (afb. 19) werd de matrijs verwijderd (afb. 20). Afbeelding 21 toont de 3 restauraties voor het uitwerken. Na het wegnemen van de cofferdam werden het fissuurreliëf en de fossae ingewerkt met een peervormige fineerboor. In de volgende stap van de gestandaardiseerde uitwerkingsvolgorde werden zowel de convexiteit van de driehoekige verdikkingen als een harmonische overgang tussen de afzonderlijke bestanddelen van de occlusale anatomie uitgewerkt met een granaatvormige fineerboor met afgeronde punt. Na het wegwerken van occlusale interferenties en het aanpassen van de statische en dynamische occlusie werd er in het bereik van de toegankelijke approximale ruimtes met polijstschijven gecontoureerd en voorgepolijst. Met behulp van met diamant geïmpregneerde composietpolijsters (Dimanto, VOCO) werd een zijdemat oppervlak van de restauraties verkregen. Afb. 20: Situatie na het verwijderen van de matrijs. Afb. 16: Composiet x-tra base (kleur 'universeel') wordt in een laag van 4 mm dik met de bulktechniek in de caviteit aangebracht. Afb. 19: Polymerisatie (lichtintensiteit > 800 mw/cm²) van GrandioSO (kleur A2) gedurende 10 s. Afb. 21: Laatste controle van alle vullingen voor het wegnemen van de cofferdam. Afb. 17: Polymerisatie (lichtintensiteit > 800 mw/cm²) van de composiet x-tra base (kleur 'universeel') gedurende 10 s. Afb. 18: Situatie na applicatie van de composiet op methacrylaatbasis geschikt voor zijtanden GrandioSO (kleur A2) voor de opbouw van het occlusale vlak. Afb. 22: Eindsituatie: De directe composietrestauraties vertonen een goede inpassing in de omringende harde tandsubstanties. Tandvormen en esthetiek konden worden hersteld. 34

10 115* klantenservice & technische ondersteuning: online, telefonisch, of bij u in de praktjk 5 jaar garantie* Innovatie en kwaliteit, voor een eerlijke prijs! Vele variaties aan lengtes (van 6mmL tot 16mmL) en breedtes (van 3.2mmD tot 7.0mmD) ScrewPlus Interne Hex Externe Bevel, 1-fase implantaat RePlant Tri-Lobe Nobel Biocare Tri-lobe compatibel Legacy Interne Hex Zimmer Screw-Vent compatibel Swish Octagon Straumann Tissue level compatibel Implant Direct 100% Fair Price 100% High Quality 100% Service 100% Value ScrewPlus 130 * Hierbij gelden de algemene voorwaarden. Prijzen zijn excl. BTW. Alle merken zijn eigendom van hun respectievelijke eigenaren. RePlant RePlus Legacy 1 Legacy Legacy SwishPlus Innovation Quality Service Value Implant Direct Benelux T: +32 (0) info@implantdirect.nu De afsluitende hoogglanspolitoer gebeurde met verminderde aanduwdruk opnieuw met de Dimantopolijsters en optimaliseerde de glans van het restauratiemateriaal. Afbeelding 22 illustreert de afgewerkte directe restauraties met de composietcombinatie x-tra base en GrandioSO aan de zijtanden in de bovenkaak die de oorspronkelijke tandvormen met anatomisch functionele kauwvlakken en fysiologisch gevormde approximale contacten herstellen. Tot slot werd de fluoridelak Bifluorid 12 (VOCO) op de desbetreffende tanden aangebracht met een schuimstofpellet. 5. Slotopmerking Het belang van directe vulmaterialen op composietbasis zal in de toekomst verder toenemen. Het gaat hierbij om hoogwaardige permanente behandelingen voor zijtanden met kauwbelasting die wetenschappelijk aangetoond zijn en waarvan de betrouwbaarheid door de literatuur gedocumenteerd is. De resultaten van een uitgebreide meta-analyse hebben aangetoond dat de jaarlijkse verliespercentages statistisch niet verschillen van amalgaamvullingen 13. Minimaal invasieve behandelingsprotocollen in combinatie met de mogelijkheid om carieuze laesies steeds vroeger te ontdekken, hebben een bijkomend positief effect op de 'levensduur' van dergelijke behandelingen. Om een kwalitatief hoogwaardige directe composietrestauratie met een goede marginale adaptatie te verzekeren, vormen een zorgvuldige matrijstechniek (indien er approximale ruimtes betrokken zijn), een doeltreffend dentineadhesief, de correcte verwerking van het vulmateriaal en het bereiken van een toereikende polymerisatiegraad van de composiet echter nog steeds de noodzakelijke basisvoorwaarden. Door de toenemende economi- sche druk binnen het gezondheidssysteem en de in veel gevallen ontoereikende financiële mogelijkheden van patiënten om een eigen aandeel in overeenstemming met de prestatie te betalen, is er naast de tijdrovende high end restauratie ook een eenvoudigere, snellere en dus ook goedkopere basisbehandeling nodig. Ook de basisbehandeling op composietbasis zal echter niet volledig zonder eigen aandeel (verzekerden van de wettelijke ziekteverzekering) kunnen worden uitgevoerd. Het tijdsvoordeel dat met de 'fast track' techniek geassocieerd wordt, kan dit echter navenant reduceren. De auteur biedt seminaries en praktische workshops op het gebied van de esthetischrestauratieve tandgeneeskunde (composiet, volledige keramiek, wortelstiften, esthetische behandelingsplanning) aan. Correspondentieadres: Prof. Dr. Jürgen Manhart Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Goethestrasse München, Duitsland manhart@manhart.com Internet: Referentielijst op aanvraag: info@dentistnews.be November