Protocol en werkwijze Palliatieve kit. Regio Anneville groep Netwerk palliatieve Zorg Stadsgewest Breda

Transcriptie

1 Protocol en werkwijze Palliatieve kit Regio Anneville groep Netwerk palliatieve Zorg Stadsgewest Breda

2 Het Netwerk Palliatieve Zorg Stadsgewest Breda omvat de netwerken Breda en omgeving Oosterhout/Geertruidenberg Moerdijk/Drimmelen Etten-Leur/Zundert Land van Heusden en Altena 2

3 Inhoudopgave Inleiding De palliatieve kit Wat is een palliatieve kit? Waar zijn de kits gestationeerd? Doelstelling palliatieve kit Evaluatie Procedure Huisarts Indicatie en inzet thuiszorgorganisaties Procedure huisarts Stroomschema huisarts Procedure Thuiszorg Procedure wijkverpleegkundige Stroomschema wijkverpleegkundige Procedure uitgiftepunten Inhoud van de palliatieve kit: Inhoud van het startpakket Subcutaan Graseby MS26 met Comfortnaald Procedure uitgiftepunten Stroomschema uitgiftepunten Contact gegevens Uitgiftepunten Stadsgewest Breda Thuiszorgorganisaties Apotheken Uitgiftepunten Roosendaal, Bergen op Zoom Overige telefoonnummers Literatuur en internetsites Literatuur Internetsites...17 Bijlagen Bijlage 1 Pomp en overige hulpmiddelen...18 Bijlage 2 Paliatieve medicatie, indicatie en dosering...19 Bijlage 3 Conversietabel...22 Bijlage 4 Aanvullende adviezen...23 Bijlage 5 Handleiding DISETRONIC tender / Comfortnaald...24 Bijlage 6 Voorkeur lokalisaties voor het aanbrengen van de subcutane naald...25 Bijlage 7 Voorbeeld vullen van 24 uurs spuit voor continue subcutane toediening...26 Bijlage 8 Benodigdheden voor de parenterale pijnbestrijding...27 Bijlage 9 Recept voor gebruikte medicatie uit Palliatieve Kit...28 Bijlage 10 Uitleenformulier voor palliatieve kit...29 Bijlage 11 Morfine aftekenlijst...30 Bijlage 12 Evaluatieformulier Palliatieve Kit...31 Bijlage 13 Uitvoeringsverzoek tot Medisch Technisch Handelen door de Thuiszorgorg Protocol en werkwijze palliatieve kit 3

4 Inleiding Huisartsen worden af en toe geconfronteerd met acute hulpvragen voor bestrijding van pijn en andere symptomen als onrust, angst en benauwdheid bij terminale patiënten. In de praktijk blijkt dat voor de inzet van hulpmiddelen, zoals infuuspompen en spuitpompen met toebehoren, specifieke aanvraagprocedures moeten worden gevolgd. Deze aanvraagprocedures belemmeren de aanvang van een snelle en adequate behandeling. Het Netwerk Palliatieve Zorg Stadsgewest Breda heeft op vier locaties in de regio pompen beschikbaar gesteld in een daarvoor speciale koffer, de palliatieve kit genaamd. De kit bevat een MS 26 spuitpomp met toebehoren en medicatie voor subcutane toediening. Het protocol bij de kit bevat een uitgebreide medicatie advieslijst. Daarnaast is het mogelijk telefonisch aanvullend advies te krijgen van het Palliatief Advies Team Stadsgewest Breda. Tevens kunt u terecht bij het Medisch Technisch Handelen (MTH) team van Thuiszorg Breda en Thebe Mark en Maasmond. De telefoonnummers vindt u in dit protocol of op de website onder het tabblad Palliatief Advies Team. Dit protocol is een aangepaste versie van het protocol versie 1 van 20 februari Vanaf 1 juli 2008 wordt het logistieke proces van de kits in de regio Stadsgewest Breda verzorgd door een samenwerking van de Netwerken Palliatieve Zorg in de regio Stadsgewest Breda, uitgiftepunten palliatieve kit, betrokken thuiszorgorganisaties, betrokken apothekers en Tefa-Portanje. De werkgroep die deze hernieuwde samenwerking heeft voorbereid bestaat uit de volgende personen: Naam Functie Verbonden aan Irmgard Kimenai Wijkverpleegkundige/ Thebe Mark en Maasmond/MTH Team Oncologieverpleegkundige/ Palliatief Advies Team Stadsgewest Breda Verpleegkundig pijnspecialist Netwerk PZ Etten-Leur/Zundert Netwerk PZ Moerdijk/Drimmelen Marion van Sas Oncologieverpleegkundige Hospice Breda MTH team Thuiszorg Breda Sylvia van der Noll Manager Hospice Breda MTH Team Thuiszorg Breda Groep 2 Team thuiszorg Breda Netwerk PZ Breda e.o. Yolanda Rutten Verpleegkundige/ Circonflex, Sancta Maria Hoofd afd. Het Ven Netwerk PZ Moerdijk/Drimmelen Melanie Segers Verpleegkundige Hospice De Volckaert Marion Swart Apotheker Bestuur KNMP departement West-Brabant Suzan Woltermann Apotheker Apotheek van der Bergh van der Reek Contactpersoon Hospice Breda Annefried Veenman Huisarts Huisartsenkring West-Brabant Lid Netwerk PZ Oosterhout/ Geertruidenberg Kitty van de Ven Coördinator Netwerken PZ in het Stadsgewest Breda Breda, Juli 2008 Protocol en werkwijze palliatieve Kit 4

5 1. De palliatieve kit 1.1. Wat is een palliatieve kit? Een palliatieve kit is een koffer waarin zich alle benodigde hulpmiddelen (zie bijlage 1) bevinden om acute symptomen in de palliatieve terminale fase door middel van subcutane medicatie toediening direct te behandelen. Naast de spuitpomp met de bijbehorende lijnen en naalden zijn medicatie, klein verbandmateriaal en enkele hulpmiddelen aanwezig. 1.2 Waar zijn de kits gestationeerd? De palliatieve kits zijn gestationeerd bij de volgende uitgiftepunten 1 Breda Hospice Breda Grieglaan 4, 4837 CB T E hospice@thuiszorgbreda.nl 2 Etten-Leur Het Anbarg (Avoord Zorg & Wonen) Nassaulaan 1, 4872 CW T F E n.kats@avoord.nl Hier bevindt zich tevens de reservekit. De kit kan worden opgehaald bij Woongroep (WG) 11/12. Indien de kit tussen 8.00 en uur wordt teruggebracht, deze afleveren bij apotheek De Anbarg (ingang verpleeghuis). Buiten openingstijden van de apotheek, de kit afleveren bij WG 11/12, via de Locatie Verantwoordelijke Dienst (LVD). 3 Dongen Hospice De Volckaert Dongepark 1, 5102 DB T E Hospice@volckaert.nl 4 Zevenbergen Sancta Maria (Circonflex) Kasteelweg 4, 4761 BN T E y.rutten@circonflex.nl E zoco.ven@circonflex.nl Vragen naar dienstdoende verpleegkundige 1.3 Doelstelling palliatieve kit Het beschikbaar stellen van een palliatieve kit heeft de volgende doelenstellingen: Een vereenvoudiging van procedures, waardoor zo snel mogelijk met de behandeling gestart kan worden; Snelle en continue beschikbaarheid van alle benodigde materialen voor gebruik in de thuissituatie, voor behandeling van acute symptomen in de palliatieve terminale fase; Adequate behandeling van regelmatig voorkomende symptomen (pijn, onrust, angst, benauwdheid, misselijkheid, e.d.) door middel van gestandaardiseerde medicaties; Uniformering van hulpmiddelen en materialen. Protocol en werkwijze palliatieve Kit 5

6 1.4 Evaluatie Als de kit wordt ingezet door een huisarts in de regio zal, nadat de kit is teruggebracht, de verantwoordelijke van het uitgiftepunt met de huisarts contact opnemen om het gebruik van de kit te evalueren aan de hand van een evaluatieformulier (zie bijlage 12). Protocol en werkwijze palliatieve Kit 6

7 2. Procedure Huisarts 2.1 Indicatie en inzet thuiszorgorganisaties De dienstdoende huisarts stelt de indicatie voor behandeling vast. Het gaat immers om een subcutane pomp. Hij neemt daarbij in overweging of hij zelf zorg wil uitvoeren of daarvoor de thuiszorg wil inschakelen. Voor het inbrengen van het subcutaan infuus, het vervolgen van medicatie en verzorging van het infuus kan een wijkverpleegkundige ingeschakeld worden. Zij overleggen samen wie wanneer de pomp aansluit. Als het om palliatieve sedatie gaat wordt de eerste dosis door de huisarts toegediend. Onderstaande thuiszorgorganisaties zorgen voor de wijkverpleegkundige zorg rondom de palliatieve kit Thuiszorg Breda Thebe Mark en Maasmond. Indien de patiënt reeds zorg krijgt van een andere thuiszorgorganisatie en de wijkverpleegkundigen van deze organisatie bekwaam zijn in de handelingen, kan van deze afspraak afgeweken worden. Thebe Mark en Maasmond en Thuiszorg Breda zijn in deze gevallen na overleg wel beschikbaar voor hulp en achterwacht via de beschikbare Medisch Technisch Handelen (MTH) teams. 2.2 Procedure huisarts 1. De dienstdoende huisarts neemt contact op met de wijkverpleegkundige om de kit te halen of haalt de kit zelf. De huisarts is verantwoordelijk voor de inhoud van de palliatieve kit bij de patiënt in de thuissituatie. 2. De dienstdoende huisarts belt het betreffende uitgiftepunt voor de palliatieve kit. Hij geeft telefonisch de naam door van de wijkverpleegkundige die de palliatieve kit komt ophalen (met tijdstip) of meldt dat hij hem zelf komt halen. Tevens geeft hij de persoonsgegevens van de patiënt, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer door. Als de kit is uitgeleend op het betreffende punt belt de huisarts een ander uitgiftepunt. In het uiterste geval kan de kit ook worden gehaald op een uitgiftepunt van het netwerk Roosendaal - Bergen op Zoom - Tholen (zie hfd. 5 voor contactgegevens). 3. De dienstdoende huisarts schrijft een uitvoeringsverzoek voor de afgesproken behandeling (zie bijlage 13). In de palliatieve kit zullen hiertoe de standaard uitvoeringsverzoeken van de thuiszorgorganisatie(s) aanwezig zijn. Hij zorgt ervoor dat dit uitvoeringsverzoek getekend bij de patiënt aanwezig is. 4. Degene die de kit ophaalt zorgt dat hij zich kan legitimeren en tekent voor de kit. Indien de persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer van de patiënt nog niet telefonisch zijn verstrekt, geeft hij deze alsnog door aan het uitgiftepunt. 5. De dienstdoende huisarts spreekt met de wijkverpleegkundige de gewenste controles en verzorging bij de behandeling af. 6. De dienstdoende huisarts: a. Ondertekent het voorgedrukte recept op naam van de patiënt voor de gebruikte medicatie uit de kit. Daarop kan worden aangestreept wat steeds wordt gebruikt (zie bijlage 9). b. Ondertekent het voorgedrukte recept op naam van de patiënt voor de gebruikte overige benodigdheden uit de kit. Daarop kan worden aangestreept wat steeds wordt gebruikt (zie bijlage 8). c. Schrijft een recept voor de gebruikte morfine uit de palliatieve kit. Zorgt dat deze recepten toegevoegd worden aan de palliatieve kit vóórdat deze wordt teruggebracht naar het uitgiftepunt. d. Voegt géén zelf bestelde medicatie of materialen toe aan de kit. Protocol en werkwijze palliatieve Kit 7

8 e. Brengt de kit zelf terug naar het uitgiftepunt of spreekt met de wijkverpleegkundige af dat zij de kit terugbrengt. De kit moet worden teruggebracht naar hetzelfde uitgiftepunt waar de kit is opgehaald. Op de kit zit een label met de gegevens van het betreffende uitgiftepunt. f. In verband met de declaratie bij de ziektekostenverzekeraar is het belangrijk dat de datum van overlijden van de patiënt op de recepten wordt ingevuld en de kit nog dezelfde dag wordt teruggebracht naar het uitgiftepunt. 7. De eigen huisarts (of diens vervanger) dient via de reguliere procedure voor vervolgmedicatie bij de patiënt te zorgen. 8. De eigen huisarts (of diens vervanger) zorgt binnen 2 werkdagen voor een andere pomp voor de patiënt. Deze kan besteld worden bij: Tefa-Portanje T Farmadomo T Protocol en werkwijze palliatieve Kit 8

9 2.3 Stroomschema huisarts De huisarts belt het betreffende uitgiftepunt en vermeldt wie de kit afhaalt (huisarts zelf of de naam van de wijkverpleegkundige). Hij geeft de persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer van de patiënt door. Bij het ophalen van de kit dient een geldig legitimatiebewijs te worden getoond. De huisarts spreekt met de wijkverpleegkundige de gewenste controles en verzorging bij gebruik van de kit af. Er worden afspraken gemaakt over het vervolg van de zorgverlening. De huisarts: Ondertekent voorgedrukt recept op naam van de patiënt voor de gebruikte medicatie. Ondertekent voorgedrukt recept op naam van de patiënt voor de overige gebruikte benodigdheden. Schrijft een handgeschreven recept voor de gebruikte morfine uit de kit. Alle ingevulde recepten worden in de palliatieve kit gestopt. Binnen twee werkdagen vraagt de huisarts een vervolgpomp aan De huisarts of de wijkverpleegkundige brengt de palliatieve kit terug naar het uitgiftepunt waar de kit is opgehaald. De kit wordt teruggebracht, zodra de vervolgpomp is geleverd of direct nadat de patiënt is overleden. De huisarts controleert of alle formulieren zijn ingevuld, ondertekend en het recept voor de morfine is geschreven. De huisarts controleert of de datum van overlijden van de patiënt (indien van toepassing) is ingevuld. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene, die de kit terugbrengt, de inhoud van de kit en regelen samen de formaliteiten. Protocol en werkwijze palliatieve Kit 9

10 3. Procedure Thuiszorg 3.1 Procedure wijkverpleegkundige 1. De wijkverpleegkundige wordt gebeld door de dienstdoende huisarts met het verzoek om een subcutane pomp aan te sluiten. Ze haalt de palliatieve kit op bij het uitgiftepunt in het werkgebied. Indien de kit van het betreffende werkgebied is uitgeleend, kan een kit uit een andere werkgebied worden opgehaald. De procedure blijft verder ongewijzigd. 2. De wijkverpleegkundige legitimeert zich met een rijbewijs, paspoort of personeelspas bij het uitgiftepunt en tekent een uitleenformulier. Indien de persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer van de patiënt nog niet telefonisch zijn verstrekt dor de huisarts, geeft zij deze alsnog door. Samen met de daartoe verantwoordelijke persoon op het uitgiftepunt tekent de wijkverpleegkundige de morfine aftekenlijst, waarna de palliatieve kit kan worden meegenomen. 3. Het uitleenformulier en de morfine aftekenlijst blijven bij het uitgiftepunt achter. 4. De wijkverpleegkundige brengt het infuus subcutaan in en dient de medicatie toe. Bij palliatieve sedatie dient de arts de eerste medicatie toe. 5. Indien de dienstdoende huisarts de behandeling zelf start en uitvoert, dan kan hij dit aangeven wanneer hij het uitgiftepunt belt. De dienstdoende huisarts haalt de palliatieve kit dan zelf op en sluit de pomp aan. Punt 1 t/m 4 vervallen dan voor de thuiszorg. 6. De wijkverpleegkundige zorgt voor de gewenste controles en verzorging bij de behandeling, zoals dit met de dienstdoende huisarts is afgesproken. 7. De wijkverpleegkundige overlegt met de huisarts of en wanneer er een vervolgpomp wordt besteld. 8. De wijkverpleegkundige zal de pompen verwisselen na levering van de vervolgpomp. 9. De wijkverpleegkundige of de huisarts brengt de kit terug naar het uitgiftepunt. De kit moet worden teruggebracht naar hetzelfde uitgiftepunt waar de kit is opgehaald. Op de kit zit een label met de gegevens van het betreffende uitgiftepunt. De palliatieve kit moet na gebruik - en uiterlijk na 2 werkdagen - met recepten van gebruikte medicatie en middelen, terug. De kit moet persoonlijk worden overhandigd aan de daartoe aangewezen verantwoordelijke. De wijkverpleegkundige ziet erop toe dat de huisarts de recepten heeft uitgeschreven en in de palliatieve kit heeft gedaan. Wanneer de recepten niet zijn ingevuld, kan de verantwoordelijke van het uitgiftepunt de palliatieve kit niet in ontvangst nemen. 10. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert de palliatieve kit samen met de degene die de palliatieve kit terugbrengt, en zij tekenen samen de morfine aftekenlijst. Protocol en werkwijze palliatieve Kit 10

11 3.2 Stroomschema wijkverpleegkundige Wijkverpleegkundige haalt, na telefonisch bericht van de huisarts, de palliatieve kit op bij het betreffende uitgiftepunt. Na het tonen van een geldig legitimatiebewijs, worden de benodigde formulieren ingevuld volgens de punten 2 en 3 van de procedure. Wijkverpleegkundige brengt infuus subcutaan in en dient medicatie toe. Bij palliatieve sedatie dient de arts de eerste medicatie toe. Wijkverpleegkundige doet controles en verzorging bij de behandeling volgens afspraak met huisartsen en maakt afspraken met de huisarts over het vervolg van het beleid. De wijkverpleegkundige (of de huisarts) brengt de gebruikte palliatieve kit, inclusief recepten, terug naar het uitgiftepunt waar de kit is opgehaald De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene die de kit terug brengt, de inhoud van de kit en regelen samen de formaliteiten. Protocol en werkwijze palliatieve Kit 11

12 4. Procedure uitgiftepunten 4.1 Inhoud van de palliatieve kit: Wat in de kit moet zitten is te vinden in bijlage 1. Deze zaken worden geleverd door Tefa-Portanje en door de apothekers. De kit moet worden aangevuld met materialen en middelen van beide leveranciers. Hier volgt een overzicht wat waarvandaan komt. Wat Spuitpomp Medicijnen Spuiten/naalden/lijnen Verband spuitpomp MS 26 Spuitpomp spuitpomp etui Gebruiksaanwijzing Spuitpomp en 2 batterijen in verpakking, Alkaline 9 V (niet oplaadbaar) 5 x 2 ml spuiten 5 x 5 ml spuiten 5 x sc naalden 5 x im naalden 5 x optreknaalden 3 Insuflons 5 steriele gaasjes 10x10 5 steriele gaasjes 5x5 1 pakje onsteriele gazen 5x5 1 rol Leucoplast tape 2,5 1 rol Leukosilk tape 2,5 5 Luerlock spuiten 20 ml BD 5 Comfortnaalden en lijn 80 cm 5 Stabilon pleisters 10x10/ IV x 7 cm Overig 10 x medicatiestickers 20 NaCl 0,9 % 10 ml 5 paar onsteriele handschoenen Naaldenbeker Alcoholdoekjes Waar Tefa-Portanje Apotheker Apotheker Apotheker Tefa-Portanje Apotheker Tefa-Portanje 4.2 Inhoud van het startpakket Subcutaan Graseby MS26 met Comfortnaald Pakketnummer Artikelnummer Omschrijving Aantal 60003#02 L89001 Spuitenpomp Graseby MS #02 LINFUUSLAAG Infuuspomp laag BTW tarief # Comfortnaald + lijntje 80 cm # Spuit 10 ml. luer-lock # Spuit 20 ml.luer-lock #02 NN1838R Opzuignaald roze # Verlenglijn 100 cn. vulvolume 0,8 ml # IV x 7 cm # Alcoholdoekjes # Leukopstrip 26 x 102 mm. zakje # Naaldencontainer #02 V33785 Bestelformulier 1 Protocol en werkwijze palliatieve Kit 12

13 In het startpakket van Tefa-Portanje zit niet voldoende. De kit aanvullen uit de bijgeleverde voorraad van Tefa-Portanje met: Luerlock spuiten 20 ml BD Comfortnaalden en lijn 80 cm Stabilon pleisters 10x10 of IV x 7 cm Batterij in verpakking Alkaline 9 V 2 stuks erbij 4 stuks erbij 3 stuks erbij 1 erbij 4.3 Procedure uitgiftepunten Uitgifte palliatieve kit 1. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt wordt gebeld door de huisarts. De huisarts geeft telefonisch de naam door van de wijkverpleegkundige die de palliatieve kit komt ophalen (met tijdstip) of meldt dat hij hem zelf komt halen. De verpleegkundige van het uitgiftepunt vraagt naar de persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer van de patiënt. 2. De wijkverpleegkundige of de huisarts legitimeert zich met een rijbewijs, paspoort of personeelspas bij het uitgiftepunt en tekent een uitleenformulier (zie bijlage 10). Indien de persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer van de patiënt nog niet telefonisch zijn verstrekt, worden deze alsnog gevraagd. Samen met de verantwoordelijke persoon op het uitgiftepunt wordt de morfine aftekenlijst getekend, waarna de palliatieve kit kan worden meegegeven. 3. Het uitleenformulier en de morfine aftekenlijst blijven bij het uitgiftepunt achter. 4. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt zorgt ervoor dat de gegevens van de patiënt worden doorgegeven aan Tefa-Portanje via de daarvoor afgesproken procedure. Inname palliatieve kit 5. De kit wordt teruggebracht door de wijkverpleegkundige of de huisarts en persoonlijk overhandigd aan de verantwoordelijke van het uitgiftepunt. 6. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene die de kit heeft teruggebracht de inhoud van de kit. In de kit moet aanwezig zijn: - Bestelformulier voor benodigdheden parenterale pijnbestrijding ingevuld en ondertekend door arts. - Bestelformulier gebruikte medicatie palliatieve kit ingevuld en ondertekend door arts. - Handgeschreven recept voor morfine. - Pomp. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert of (indien van toepassing) de datum van overlijden van de patiënt is ingevuld op de formulieren, in verband met declaratie bij de ziektekostenverzekeraar. 7. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt tekent samen met degen die de kit terugbrengt de morfine aftekenlijst. 8. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt start de afgesproken procedure met de apotheek om de palliatieve kit aan te vullen. In verband met declaratie bij de ziektekostenverzekeraar is het zaak om (in geval van overlijden van de patiënt) de recepten zo snel mogelijk bij de apotheek in te leveren. 9. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt geeft aan Tefa-Portanje door dat de pomp uit de kit terug is via de daarvoor afgesproken procedure. Protocol en werkwijze palliatieve Kit 13

14 4.4 Stroomschema uitgiftepunten Het uitgiftepunt wordt gebeld door de huisarts die vermeldt wie de kit afhaalt (huisarts zelf of de naam van de wijkverpleegkundige). De verantwoordelijke van het uitgiftepunt vraagt naar de persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer van de patiënt. Bij het ophalen van de kit dient een geldig legitimatiebewijs te worden getoond. De verantwoordelijk van het uitgiftepunt geeft de gegevens van de patiënt door aan Tefa-Portanje via de afgesproken procedure. De wijkverpleegkundige (of de huisarts) brengt de gebruikte palliatieve kit, inclusief recepten, terug naar het uitgiftepunt. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene, die de kit terugbrengt, de inhoud van de kit en zij regelen samen de formaliteiten. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert (indien van toepassing) of de datum van overlijden van de patiënt in ingevuld. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt start de afgesproken procedure met de apotheek en Tefa- Potanje. Protocol en werkwijze palliatieve Kit 14

15 5 Contactgegevens 5.1 Uitgiftepunten Stadsgewest Breda 1 Breda Hospice Breda Grieglaan 4, 4837 CB T E hospice@thuiszorgbreda.nl 2 Etten-Leur Het Anbarg (Avoord Zorg & Wonen) Nassaulaan 1, 4872 CW T F E n.kats@avoord.nl Hier bevindt zich tevens de reserve kit. De kit kan worden opgehaald bij Woongroep (WG) 11/12. Indien de kit tussen 8.00 en uur wordt teruggebracht, deze afleveren bij apotheek De Anbarg (ingang verpleeghuis). Buiten openingstijden van de apotheek, de kit afleveren bij WG 11/12 via de Locatie Verantwoordelijke Dienst (LVD) 3 Dongen Hospice De Volckaert Dongepark 1, 5102 DB T E Hospice@volckaert.nl 4 Zevenbergen Sancta Maria (Circonflex) Kasteelweg 4, 4761 BN T E y.rutten@circonflex.nl E zoco.ven@circonflex.nl Vragen naar dienstdoende verpleegkundige 5.2 Thuiszorgorganisaties Onderstaande thuiszorgorganisaties zorgen voor de wijkverpleegkundige zorg rondom de palliatieve kit Thuiszorg Breda Thebe Mark en Maasmond. Indien de patiënt reeds zorg krijgt van een andere thuiszorgorganisatie en de wijkverpleegkundigen van deze organisatie bekwaam zijn in de handelingen, kan van deze afspraak worden afgeweken. Thebe Mark en Maasmond en Thuiszorg Breda zijn in deze gevallen na overleg wel beschikbaar voor hulp en achterwacht via de beschikbare Medisch Technisch Handelen (MTH) teams. Beide thuiszorgorganisaties beschikken over zo n team. Thuiszorg Breda (+MTH team) Thebe Mark en Maasmond (+MTH team) T T T uur per dag bereikbaar tot en weekend tot uur Protocol en werkwijze palliatieve Kit 15

16 5.3 Apotheken 1 Breda Apotheek vd Bergh vd Reek Ginnekenweg 23, 4818 JA T F E info@berghreek.nl 2 Etten-Leur Apotheek Etten-Leur Het Anbarg Nassaulaan 8, 4872 CW T F E info@apotheekdekeen.nl 3 Dongen Apotheek van der Veen Paukenlaan 1, 5101 AR T F E info@apotheekvanderveen.nl 4 Zevenbergen Apotheek Zevenbergen Centrum Noordhaven 108, 4761 DC T F zevenbergencentrum@lloydsapotheek.nl Contactpersoon Mevr. S. Woltermann, apotheker Openingstijden Ma. t/m vr t/m Contactpersoon Dhr. R. Lendfers, apotheker Openingstijden Ma. t/m vr Contactpersoon Dhr. E. van der Veen, apotheker Openingstijden Ma. t/m vr t/m Contactpersoon Mevr. J. van Woudenberg, apotheker Openingstijden Ma. t/m vr t/m Uitgiftepunten Roosendaal, Bergen op Zoom 1 Roosendaal Apotheek Roosendaal Vestiging Knipplein Van Gilselaan 49, 4702 GJ T Bergen op Zoom Polikinische apotheek Lievensberg Boerhaaveplein 1, 4624 VT T Protocol en werkwijze zie: albergenopzoomtholen Protocol en werkwijze zie: albergenopzoomtholen 5.5 Overige telefoonnummers Palliatief Advies Team Stadsgewest Breda Tefa-Portanje Farmadomo T T T Dagelijks bereikbaar tussen 9.00 en uur en in de weekenden. Voor meer informatie over het PAT kunt u terecht op de website Voor vervolgpompen. Protocol en werkwijze palliatieve Kit 16

17 6. Literatuur en internetsites 6.1 Literatuur Protocol Palliatieve kit van het netwerk palliatieve zorg regio Moerdijk en Drimmelen Protocol morfinetoediening subcutaan continu, januari 2003, COPZ Nijmegen, R.J.A. Krol, consulent thuiszorgtechnologie COPZ Nijmegen Richtlijn Palliatieve sedatie in de terminale fase, Ondersteuningspunt palliatieve zorg Nijmegen, IKO werkgroep Quapal, versie april 2003 Continue subcutane infusie in de palliatieve zorg, een ondergewaardeerde methode, Marum, R.J. van, Vogel, E.M. de en Zylicz, Z., NTvG 2002 pagina Behandeling van pijn bij kanker met systemisch toegediende opioïden, Enting, R.H., Rijt, C.C.D. van der, Wilms, E.B., Lieverse, P.J., Wit, R. de en Sillevis Smitt, P.A.E., NTvG 2001 pagina Oncologieboek: Richtlijnen palliatieve zorg, van IKMN IKR boekje: Behandeling van pijn bij kanker Zakboekje Palliatieve zorg Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk. A. de Graeff, G.M. Hesselman, R.J.A. Krol, M.B. Kuyper, E.H. Verhagen, E.J. Vollaard Farmacotherapeutisch Kompas zie Informatorium Medicamentorum, versie 2008: Internetsites Protocol en werkwijze palliatieve Kit 17

18 Bijlagen Bijlage 1 Spuitpomp Medicijnen, zie bijlage (2) Spuiten / naalden /lijnen Verband Overig In documenten vak Pomp en overige hulpmiddelen spuitpomp MS 26 Spuitpomp spuitpomp etui Gebruiksaanwijzing Spuitpomp en 2 batterijen in verpakking, Alkaline 9 V (niet oplaadbaar) a) 3 Buscopan b) 3 Oradexon c) 3 Stesolid rectioli d) 2 Diclofenac e) 5 Haldol f) 5 Primperan g) 10 Dormicum h) 1 Dormicum i) 10 Morfine j) 2 Morfine k) 5 Nozinan l) 3 Naloxon 5 x 2 ml spuiten 5 x 5 ml spuiten 5 x sc naalden 5 x im naalden 5 x optreknaalden 5 luerlock spuiten 20 ml BD 5 Comfortnaalden en lijn 80 cm 5 Stabilon pleisters 10x10 3 Insuflons 5 steriele gaasjes 10x10 5 steriele gaasjes 5x5 1 pakje onsteriele gazen 5x5 1 rol Leucoplast tape 2,5 cm 1 rol Leukosilk tape 2,5 cm 10 x medicatiestickers naaldenbeker 20 NaCl 0,9 % 10 ml 5 paar onsteriele handschoenen alcoholdoekjes Protocol palliatieve kit Handleiding Disetronic tender Korte Gebruiksaanwijzing Spuitenpompje mm/24 uur Gebruiksaanwijzing Graseby pomp MS 26 IKR boekje Behandeling van pijn bij kanker en het Zakboekje Palliatieve zorg Folder PAT Landelijke richtlijn palliatieve sedatie Kaartje Aandachtspunten palliatieve sedatie Publieksfolder Wat als ik niet meer beter word a) 20 mg/1ml b) 5 mg/1ml c) 10 mg/2,5 ml d) 75 mg/3ml e) 5 mg/1ml f) 10 mg/2 ml g) 5 mg/1ml h) 50 mg/10 m i) 10 mg/1ml l j) 100 mg/10ml k) 25 mg/1ml l) 0,4mg/ml Protocol en werkwijze palliatieve Kit 18

19 Bijlage 2 Paliatieve medicatie, indicatie en dosering Middel Toedienings-vormen Indicatie/Werking Dosering Bijzonderheden Blz. Butylscopolamine Buscopan -ampul 20mg Reutelen 20 mg of mg per 24 uur Bijwerking: droge mond = 1 ml Anticholinergicum (antisecretoir, mg per 24 uur sc of iv Niet combineren met anti-emetisch & spasmolytisch metoclopramide Dexamethason Oradexon -ampul 5mg = 1 ml Ileus/ anti-emetisch 1 x daags 8 mg als bolus gedurende 5 dagen Heeft lange t½ = uur; daarom 1 x daagse dosering gerechtvaardigd, tenzij niet Diazepam Stesolid rectiole 10mg = 2.5ml Diclofenac Voltaren ampul 75mg = 3ml Haloperidol Haldol ampul 5mg = 1ml Misselijkheid & braken bij hersenmetastasen & oedeem rondom tumor Ernstige situaties (massaal oedeem en/of dreigende inklemming) 1 x daags 2-6 mg verdragen of hoge dagdosering ; liefst s morgens geven, anders kans op slechte nachtrust Iv bolus van 10 mg, gevolgd door IM 1 x daags 16 mg Dyspnoe 1 x daags 4-8 mg Persisterende agitatie (zelfs na ; gebruik van haloperidol) mg rectaal of zeer langzaam iv elk uur (met max van 60 mg per 24 uur) tot voldoende sedatie optreedt CI = leverfunctiestoornis ange t½ (= uur) bij ouderen vaak paradoxale reacties, dus liever niet toepassen Convulsies/krampen/ status epilepticus 5-10 mg rectiole Ontsteking, spasmolyticum & 1-2 x daags 75 mg im of sc = pijnlijke injectie analgeticum bij gal- & 3-4 x daags 50 mg sc, iv of niet te combineren met andere niersteenkolieken rectaal middelen in cassette Anti-emetisch bij volledige 5 mg per 24 uur werkt parenteraal 2 x zo sterk als obstructie darm oraal Misselijkheid tgv opioïden 2-5 mg per 24 uur sc of iv im = pijnlijke injectie Delier toevoegen benzo ter bestrijding onrust kan nodig zijn mg im/iv of sc, elk half uur tot effect optreedt. Onderhoud 1 5 mg per 24 uur (max = 10 mg per 24 uur) ; ; FK Protocol en werkwijze palliatieve Kit 19

20 Middel Toedienings-vormen Indicatie/Werking Dosering Bijzonderheden Blz. Metoclopramide Primperan ampul 10mg = 2ml misselijkheid & braken (kan tgv van ileus) mg per 24 uur sc of iv Niet gebruiken bij volledige obstructie (dan haloperidol) Bijwerkingen: extrapyrimidale bijwerkingen & sufheid CI = anticholinergicum ; Midazolam Dormicum Ampul 5 mg = 1ml Ampul 50mg = 10ml Sterk sedatief Acute dyspnoe (=verstikking) Als bolus: 6 x daags 5 10 mg sc, zo nodig elke 4 uur verdubbelen. Als sc infusie: mg/uur sc/iv; bij onvoldoende effect iedere 1-2 uur verdubbelen. Bij dosering 20mg/uur overschakelen op stap 2 palliatieve sedatie 5 10 mg iv, im of rectaal (met plastic spuit inbrengen) info gevonden op De ampul kun je rectaal geven coline.nl Morfine Morfine Ampul 10mg = 1 ml Ampul 100mg = 10ml Naloxon Naloxon ampul 0.4mg = 1 ml Anti-convulsief mg sc of iv Alleen continu sc- of iv-infuus als anticonvulsivum in uiterste nood Hik (persisterend) 7.5 mg 15 mg sc of iv Gebaseerd op mening van deskundigen Analgetisch Op geleide effect; 5-20 mg/keer Combineren met laxantia IM; (meestal 10 mg/keer) uitscheiding via nieren: cave nierfunctie dyspnoe en longoedeem tgv mg, na 4 uur herhalen IM hartfalen Als opioïd antidotum bij ademdepressie (tgv acuut en hoog gedoseerd opioïd) Jeuk tgv te hoge opioid-dosering of cholestatische jeuk 0.4 mg langzaam iv toedienen; evt herhalen na 2-3 minuten (2x) mg per 24 uur; zo nodig ophogen tot 1mg per 24 uur Protocol en werkwijze palliatieve Kit 20

21 Middel Toedienings-vormen Indicatie/Werking Dosering Bijzonderheden Blz. Levomepromazine Nozinan ampul Misselijkheid & braken mg = 1ml Stap 2 van palliatieve sedatie 3.12 mg (als bolus of continue infusie), zo nodig ophogen tot max 25 mg per 24 uur Bolus van 25mg sc/iv; evt na 2 uur 50mg. Continue infusie: 0.5-8mg/uur sc/iv in combinatie met midazolam Bijwerking: sedatie, droge mond ook in wangzak te doseren na verdunning (blz 476) als monotherapie bij therapieresistente misselijkheid en braken Wordt niet vergoed Dosis po:sc = 2:1 Wel geven in combinatie met midazolam, maar liever niet mengen in 1 spuit. Nozinan geeft soort van schuimvorming en is daardoor moeilijk te combineren met andere middelen. bij onvoldoende effect beide middelen stoppen en overgaan op stap Referenties: 1. Palliatieve Zorg Richtlijnen voor de praktijk. ISBN: ; januari 2006 IM = Informatorium Medicamentorium 2008 FK = Farmacotherapeutisch Kompas Protocol en werkwijze palliatieve Kit 21

22 Bijlage 3 Conversietabel MORFINE oraal mg per 24 uur MORFINE subcutaan/ intraveneus mg per 24 uur OXYCODON oraal mg per 24 uur OXYCODON subcutaan/ intraveneus mg per 24 uur FENTANYL transdermaal mcg per uur , HYDROMORFON oraal mg per 24 uur Bij elke opioïdrotatie bestaat kans op overdosering. Wanneer opioïdrotatie wordt toegepast in verband met bijwerkingen, is het aan te raden om in principe terug te gaan tot 75% van de voorafgaande equivalente 24-uurs dosering. Wanneer opioïdrotatie wordt toegepast vanwege onvoldoende analgetisch effect, kan een equivalente dosis worden gegeven. Protocol en werkwijze palliatieve Kit 22

23 Bijlage 4 Aanvullende adviezen Subcutane toediening Het is aan te bevelen het maximaal toe te dienen volume per uur op ongeveer 5 ml/uur te houden. Doorbraakpijn 1/6 van dagdosis tot 6 maal daags zo nodig als orale kortwerkende morfine of als een extra bolus dosering morfine subcutaan (denk aan factor SC:PO -1:3) Durogesic (fentanyl) pleister is uiteraard niet geschikt voor acute pijn. Meer dan 3x kortwerkend opoïd gebruik verhoog onderhoudsdosis met de som van de gebruikte zo nodig -medicatie in 24 uur; een alternatief is om de dagdosis met 50% te verhogen. Palliatieve sedatie Zie de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie. Website Toelichting conversietabel Morfine Fentanyl De pleister Fentanyl 25 komt overeen met 60 morfine oraal per dag; Een transdermale pleister Fentanyl 25 met gereguleerde afgifte 2,5 mg/10 cm 2 geeft dus 25 µg Fentanyl af per uur, dat is dus 0,6 mg Fentanyl per dag;. U kunt de Fentanyl pleister soms beter handhaven, en de gewenste hoeveelheid morfine s.c. er aan toevoegen. Doet u dat niet, dan kan soms een hoge dosering morfine nodig zijn, wat onvoordelig kan uitkomen voor de spuitvulling. Mengen van verschillende medicatie Een aantal medicijnen kan niet samen gegeven worden. Zodra er sprake is van vlokvorming of verkleuring van de opgetrokken vloeistof, is duidelijk dat deze medicijnen niet samen in één spuit gegeven kunnen worden. Het is niet verstandig Dexamethason te combineren met andere medicatie vanwege de kans op uitvlokken. Je kunt de Dexamethason ook als eenmalige dosering subcutaan geven. Midazolam en Levopromazine kunnen ook niet in één spuit worden gecombineerd Zolang de symptomen nog niet onder controle zijn is het niet verstandig combinaties in een spuit te doen vanwege instabiliteit; ook om problemen te voorkomen bij ophoging van de dosering. Het is een dringend advies om Midazolam in een niet stabiele situatie in een aparte pomp toe te dienen i.v.m. titratie. Verenigbare combinaties Morfine Morfine Morfine Morfine Metoclopramide Butylscopolamine Midazolam Haloperidol Protocol en werkwijze palliatieve Kit 23

24 Bijlage 5 Handleiding DISETRONIC tender / Comfortnaald Handen wassen. Goede hygiëne van de huid. Beschermkapje van de naald verwijderen. Huidplooi opnemen. Disetronic tender onder hoek van 30º 45º inbrengen. Onder licht drukken op de zijkanten de naald uitnemen. Beschermfolie aan de voor- en achterzijde verwijderen. Pleister aandrukken. Slang vullen met medicatie uit de spuit. Het volume van de verlengslang + aansluitstuk = 1,4 ml. Houd er rekening mee dat de spuit hierdoor eerder leeg is. Slang met een «klik» op de naald aansluiten. Eventuele bolus toedienen via een aparte Insuflon of vanuit de spuit. Spuit in de pomp plaatsen. Spuit in de pomp plaatsen. Pomp aanzetten. Protocol en werkwijze palliatieve Kit 24

25 Bijlage 6 Voorkeur lokalisaties voor het aanbrengen van de subcutane naald Ongewenste lokalisaties: Lokalisaties met oedeem. In de buurt van huidleasies. In een bestraald gebied. Lokalisaties met een verminderde doorbloeding. Verlamde ledematen. Lastige plaatsen voor het verwisselen van kleding. Protocol en werkwijze palliatieve Kit 25

26 Bijlage 7 Voorbeeld vullen van 24 uurs spuit voor continue subcutane toediening Vullen van 24 uur s spuit voor continue subcutane toediening Welke medicatie wilt u geven over 24 uur? Doe die in de spuit. Let op: er mag maximaal 15 cc in de spuit, anders past hij niet meer in de pomp! Vul de medicatie eventueel aan tot 15 cc met NaCl. Dat is vooral van belang als je de lijnen nog moet vullen, omdat je dan meer volume hebt om de lijn te vullen. Meet dan aan de meetlat van de pomp hoeveel MM (millimeters) er in de spuit zitten en stel het aantal millimeters per 24 uur in op de pomp met de bijgeleverde schroevendraaier. Ontlucht de lijn, bevestig de spuit op de pomp en sluit hem aan bij de patiënt. De eerste spuit zal 3 uur korter lopen, omdat de eerste keer met ontluchting van het toedieningsysteem en aansluitstuk van de disetronic tender volume (1,4 ml) verloren gaat. Je hoeft de hoeveelheid niet aan te vullen met NaCl, maar het kàn. Als je 10 cc medicatie hebt voor 24 uur kun je meten hoeveel millimeters dat zijn en stel je daar de pomp op in. Het is fijn als er maar weinig cc s gegeven worden per 24 uur het wel te doen, dan zie je beter dat de pomp inderdaad loopt. Voorbeeld spuit voor 12 uur Het kan zijn dat de hoeveelheid medicatie niet in een spuit van 20 cc past. De pomp kan maximaal 30 cc per 24 uur aan. Dan ga je als volgt te werk: Doe de medicatie van 12 uur in de pomp (maximaal 15cc = 50 mm), meet het aantal millimeters en vermenigvuldig dat met 2. Stel dat in op de pomp. De pomp heeft een maximale snelheid van 99 mm per 24 uur. Zie de handleiding van het boekje vanaf blz. 16: de MS26 Protocol en werkwijze palliatieve Kit 26

27 Bijlage 8 Naam patiënt Geboortedatum Adres Postcode Plaats Benodigdheden voor de parenterale pijnbestrijding Ziektekostenverzekeraar Polisnummer Datum Datum overlijden patiënt (indien van toepassing).. Recept voor aanvulling Palliatieve Kit: (s.v.p. soort en aantal verbruikte materialen invullen en aankruisen) R/ ( niet steriel) paar onsteriele handschoenen stuks rol pleister Leukosilk (2,5 cm breed) stuks rol pleisters Leukoplast (2,5 cm breed) stuks medicijnstickers R/ ( steriel) stuks steriele gaasjes 5 x 5 cm stuks steriele gaasjes 10 x 10 cm stuks onsteriele gazen 5 x 5 cm stuks insuflons stuks Im. naalden stuks s.c. naalden stuks optreknaalden stuks 5 ml spuiten stuks 2 ml spuiten stuks ampullen nacl 0,9% van 10 of 20 ml Naam voorschrijvend arts Vestigingsplaats Handtekening Apotheek AGB code Telefoon. Fax. NB: Voor wijkverpleegkundigen Materialen behorende bij de spuitpomp worden door Tefa-Portanje aangevuld en hoeven niet besteld te worden bij de apotheek. Protocol en werkwijze palliatieve Kit 27

28 Bijlage 9 Recept voor gebruikte medicatie uit Palliatieve Kit N.B. De huisarts dient voor morfine een eigen recept uit te schrijven en toe te voegen aan dit voorgedrukte recept. Voeg geen zelf bestelde medicatie toe aan de kit! Naam patiënt Geboortedatum Adres Postcode Plaats Ziektekostenverzekeraar Polisnummer Datum Datum overlijden patiënt (indien van toepassing).. (s.v.p. het aantal en soort gebruikte medicatie invullen) R/ Buscopan ampullen van 20 mg / ml S/. ampullen R/ Oradexon ampullen van 5 mg / ml S/. ampullen R/ Stesolid rectioli 10 mg / 2,5 ml S/. rectioles R/ Voltaren ampullen van 75 mg / 3 ml S/ ampullen R/ Haldol ampullen van 5 mg / ml S/. ampullen R/ Primperan ampullen van 10 mg / 2 ml S/. ampullen R/ Dormicum ampullen van 5 mg / ml S/. ampullen R/ Dormicum ampullen van 50 mg per 10 ml S/. ampullen R/ Nozinan ampullen 25 mg / ml S/. ampullen R/ Narcan ampullen 0,4 mg / ml S/. ampullen Naam voorschrijvend arts AGB Code huisarts Vestigingsplaats Handtekening:.. Protocol en werkwijze palliatieve Kit 28

29 Bijlage 10 Uitleenformulier voor palliatieve kit Ondergetekende, naam......,verklaart de palliatieve kit op datum - - te hebben ontvangen. Legitimatie middels nummer: De kit wordt gebruikt ten behoeve van Naam patiënt Geboortedatum Adres Verwijzend huisarts naam:...tel Ziektekostenverzekeraar Polisnummer Indicatie` De palliatieve kit zal na uiterlijk 3 werkdagen worden terugbezorgd, waarbij de recepten voor ale gebruikte medicatie en middelen getekend zijn toegevoegd aan de kit. Datum Handtekening: Terugbezorgen van palliatieve kit Datum: Kit met pomp compleet: Pomp functioneert: Recept medicatie ingevuld en getekend: Recept materialen ingevuld en getekend:.. Naam van de ontvanger van de kit:.. Naam van diegene die de kit terugbrengt: Protocol en werkwijze palliatieve Kit 29

30 Bijlage 11 Morfine aftekenlijst Ondergetekende (naam haler 'kit') is zich bewust van de aanwezigheid van 10 ampullen morfine 10 mg/ml en 2 ampullen morfine 100 mg/10ml in de palliatieve kit bij uitleen, en draagt hierbij verantwoordelijkheid voor het vervoer van deze medicatie naar de plaats van gebruik (naam patiënt) en terug naar uitgiftepunt. Ophaaldatum Naam patiënt Naam haler kit Handtekening Naam uitlener uitgiftepunt Handtekening Controle ampullen morfine in kit amp. morfine 10 mg/ml..amp.morfine 100 mg/ml Ophaaldatum Naam patiënt Naam terugbrenger kit Handtekening Naam ontvanger uitgiftepunt Handtekening Controle ampullen morfine in kit amp. morfine 10 mg/ml en recept voor = 10 ampullen.amp.morfine 100 mg/ml en recept voor......= 2 ampullen Protocol en werkwijze palliatieve Kit Status: GELDIG Vanaf

31 Bijlage 12 Naam huisarts: Evaluatieformulier Palliatieve Kit Naam contactpersoon uitgiftepunt: Datum uitleen: Datum retour: Kit van: Hospice Breda (Breda) Hospice De Volckaert (Dongen) Circonflex, Sancta Maria (Zevenbergen) De Anbarg (Etten-Leur) Hoe is de procedure van het ophalen en wegbrengen van de palliatieve kit verlopen? Voldoet de palliatieve kit qua materiaal en instructies of zijn er nog zaken die ontbreken hieraan? Hoe is het inbrengen van het subcutaan infuus gegaan? Hoe is het gebruik van de pomp ervaren? Protocol en werkwijze palliatieve Kit 31

32 Hoe is de samenwerking met de thuiszorg verlopen t.a.v. de palliatieve kit? Is de vervolgpomp aangevraagd en hoe is dit verlopen? Heeft u verder nog aanvullende opmerkingen? Zo ja, welke: Protocol en werkwijze palliatieve Kit 32

33 Bijlage 13 Uitvoeringsverzoek tot Medisch Technisch Handelen door de Thuiszorgorganisatie Patiënt Naam Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats.... M / V.. Tel Gevraagde medisch technische handeling Handeling... Toedieningsweg... Indicatie... Complicatie... Geldigheidsduur opdracht... Medicatie van gevraagde handeling Medicatie... Dosering en frequentie... Opgelost in... Bijwerking... Gebruikte technologie Naam apparatuur... De handeling wordt voor de eerste maal uitgevoerd op:... De huisarts (die in casu akkoord gaat met de medische handeling in de thuissituatie) Naam. Tel.... Bereikbaarheid voor overleg (anders dan opdrachtgever) Naam arts. Tel Opdrachtgever Naam huisarts/specialist.tel Handtekening of stempel Datum Protocol en werkwijze palliatieve Kit Status: GELDIG Vanaf