Formulier voor de aanvraag van een gerichte subsidie

Transcriptie

1 Formulier voor de aanvraag van een gerichte subsidie Participatieve Duurzame Wijken Gelieve dit naar behoren ingevulde formulier en de bijlagen, uiterlijk op 3 februari 2014 per terug te sturen naar het Kabinet van de Brusselse Minister belast met Leefmilieu, Energie en Waterbeleid: info@huytebroeck.irisnet.be en met kopie aan: - subvention-subsidie@environnement.irisnet.be - quartiersdurables@environnement.irisnet.be Of opsturen vóór 30/01 via de post (de datum van afstempeling geldt als bewijs) aan : Leefmilieu Brussel Projectoproep "Participatieve Duurzame Wijken" Directie Duurzame Ontwikkeling / Departement Duurzame Wijken Gulledelle Brussel Gelieve het opgegeven aantal pagina's te eerbiedigen. Alleen bijlagen van A4-formaat zijn toegestaan Deze subsidieaanvraag kadert binnen de projectoproep "Participatieve Duurzame Wijken" 2013 en betreft de wijken waarvan de kandidaatstelling ontvankelijk werd verklaard De modaliteiten en het reglement zijn beschikbaar op de site Participatieve Duurzame Wijken: De kandidaten worden er per van in kennis gesteld of hun subsidieaanvraag al dan niet ontvankelijk werd verklaard. Voor nadere inlichtingen: Contactpersoon: Lison Hellebaut Departement PRDO/Duurzame wijken Leefmilieu Brussel BIM Gulledelle, Brussel Telefoon: 02/ quartiersdurables@environnement.irisnet.be 1/11

2 A. Algemene inlichtingen Naam van de aanvragende organisatie Naam van het wijkproject (indien verschillend van het voormelde) Adres Telefoon GSM Fax Website Rechtsvorm (vzw, ivzw, stichting, feitelijke vereniging,...) Datum van publicatie van de statuten in het Staatsblad1 Ondernemingsnummer Bankrekening (IBAN) waarop de subsidie gestort moet worden + Houder Straat: Nummer: Postcode: Plaats: (dd/mm/jjjj) Bedrag van de gevraagde subsidie: Begin- en einddatum van het project: (dd/mm/jjjj)- (dd/mm/jjjj) Contactpersoon Tel.: A.1. Voorgaande steunmaatregelen Hebt u reeds methodologische of financiële ondersteuning van Leefmilieu Brussel genoten, al dan niet in het raam van een "Duurzame wijken"-projectoproep? Ja Nee Indien ja, beschrijf het onderwerp en geef het bedrag en jaar op: in voorkomend geval 1 in voorkomend geval 2/11

3 A.2. Gegevens van de contactpersoon voor dit dossier, lid van de proefgroep1: Naam en voornaam :.. Adres : Telefoon :. Inwoner - Plaatselijke vereniging - Handelaar Bedrijf - Andere2 :. A.3. Contactgegevens van de andere leden van de proefgroep3 : 1. Naam en voornaam :. Adres : Telefoon : Inwoner - Plaatselijke vereniging - Handelaar Bedrijf - Andere :.. 2. Naam en voornaam :. Adres : Telefoon : Inwoner - Plaatselijke vereniging - Handelaar Bedrijf - Andere :.. 3. Naam en voornaam :. Adres : Telefoon : Inwoner - Plaatselijke vereniging - Handelaar Bedrijf - Andere :.. 4. Naam en voornaam :. Adres : Telefoon : Inwoner - Plaatselijke vereniging - Handelaar Bedrijf - Andere : 1 Ter herinnering, de stuurgroep vormt de basiskern van de projectdeelnemers. De stuurgroep verbindt er zich toe om het project gedurende de hele begeleidingsperiode te dragen en doet zijn best om het project nadien te laten voortbestaan. 3/11

4 Om het aantal gevraagde pagina's te respecteren, kan u de voorbeeldtabellen en de uitleg in het document verwijderen. B. Logboek van de Wijk(maximum 1 pagina) Hier kunt u de belangrijkste vergaderingen/activiteiten/acties optekenen die in uw wijk hebben plaatsgevonden sinds juni 2013 en die verband houden met uw duurzame wijk -projecten, of voor deze datum indien nodig om uw activiteiten in het kader van dit logboek te begrijpen. Datum (of maand) Beschrijving van de vergadering /activiteit/acties Deelnemers (indicatie van het aantal deelnemers en de eventuele doelgroepen) Voorbeeld Datum (of maand) Beschrijving van de vergadering/activiteit/acties Deelnemers (indicatie van het aantal deelnemers en de eventuele doelgroepen) Februari 13 Overzicht van de potentiële ruimten voor een wijkmoestuin 3 leden van de stuurgroep 21 september 13 Diagnosewandeling in de wijk rond het thema van de groene ruimte Ongeveer 40 wijkbewoners, waaronder een groep van 10 jongeren via het jeugdhuis Openbare aanplakkingen 1 okt. 13 Aanplakking op bewustmakingsborden aan de voet van de bomen in de wijk 12 nov. 13 Ontmoeting met de gemeente (verantwoordelijke agenda 21 en 2 vertegenwoordigers van groene ruimte) de stuurgroep 7 dec. 13 Denkgroep over duurzame voeding en voedselproductie 10 betrokken bewoners en een vrijwilliger van de Gracq 4/11

5 C. Wijk dynamiek (maximum 1 pagina) B.1. Werking binnen de collectieve, dragende en dynamische groep binnen de "Participatieve Duurzame Wijk": - Op het vlak van de verwachtingen en motivatie van eenieder - Op het vlak van de beschikbaarheid van de personen - Op het vlak van de groepsdynamiek in het algemeen B.2. Pertinentie van de actieperimeter Hoe koos u de perimeter van uw actie? In welk opzicht is die pertinent ten aanzien van het actievermogen van uw groep en hangt die samen met de streefdoelen van uw projecten? Geef indien nodig aan of de perimeter wijzigde sinds u zich kandidaat stelde, licht toe en voeg een kaart bij. 5/11

6 D. Gedeelde stand van zaken (maximum 2 pagina's) C.1. Hoe ging u tewerk voor de opstelling van de gedeelde stand van zaken? Licht uw aanpak en de verschillende verwezenlijkte stappen toe (ontmoetingen, vergaderingen, acties in de openbare ruimte, wijkbijeenkomsten, studies, tussenkomst van deskundigen, uitwisselingen, acties, werking ) C.2. Licht de voornaamste - negatieve en positieve - elementen/uitdagingen toe die u op het niveau van uw wijk duidelijk tot uiting heeft kunnen brengen - De behoeften en verwachtingen van de verschillende wijkactoren (buren, gebruikers, handelaars, kinderen, politieke vertegenwoordigers, leden van de administratie,...). - De vraagstukken en uitdagingen van de wijk. C.3. Wat zijn de voornaamste middelen die u binnen de wijk of elders voor de verwezenlijking van uw project kon afbakenen? Plaats, personen, bestaande dynamiek, projecten, opportuniteiten, 6/11

7 E. Projecten Vul voor elk van de binnen de wijk afgebakende en gevalideerde projecten onderstaande punten aan. Gelieve niet meer dan 4 pagina's per project te gebruiken. Bijlagen zijn toegestaan. Voeg voor projecten betreffende het gebruik van een terrein of een interventie in een openbare ruimte de princiepsakkoorden van de eigenaars en/of de vereiste toelatingen (gemeenten, betreffende instellingen) bij. Projectfiche 1. Projecttitel: 2. Omschrijving van het project (Denk eraan om de elementen die overeenstemmen met de prioriteiten van de duurzame stad, bepaald tijdens de participatieve vergadering, zichtbaar te maken, zoals beschreven in het document PrioritesVilleDurable_NL.pdf) 3. Geplande projectduur: 4. In welk opzicht is uw project pertinent voor de stand van zaken (sleutelelementen van de stand van zaken die het project hebben beïnvloed): 5. Doelstellingen van het project en impact op korte, middellange en lange termijn: 6. Welke activiteiten werden opgezet om deze doelstelling te bereiken? 7. Fasering van de activiteiten voorzien in een planning: 8. Duid desgevallend de personen en partners van dit project en hun inbreng aan: 9. In welk opzicht vormt uw project een aanvulling op of versterking van de bestaande acties binnen de wijk waar andere projecten van uw DW of andere worden opgezet? 10. Beschrijf hoe uw project een in de tijd duurzaam karakter krijgt: 11. Hoe beheert u uw project met het oog op de deelneming van de inwoners/gebruikers aan het ontwerp, de verwezenlijking en de uitvoering ervan? 12. Hoe betrekt uw project de verschillende doelgroepen van de wijk (en met name de inwoners die het minst aanwezig zijn in de ruimten aangaande burgerparticipatie)? 13. Gelieve voor elk van de projecten het geraamde budget te detailleren 7/11

8 Project : INKOMSTEN Subsidies: a) hierbij aangevraagd Bedrag: Toelichting: b) andere overheidsinstanties Bedrag: Toelichting: c) internationale instellingen Bedrag: Toelichting: Andere inkomsten Bedrag: Toelichting: TOTAAL VAN DE INKOMSTEN Bedrag: UITGAVEN TOTAAL VAN DE UITGAVEN Bedrag: 8/11

9 F. Informatie betreffende de financiering van het project waarvoor een subsidie wordt aangevraagd Naam van de begunstigde: Geplande uitgaven ( ) Gevraagde subsidies ( ) Overige financieringsbronnen Gevraagde expertise (mandagen) Bedrag Bronnen Type expertise Aantal m/d Project 1: Verw. 1: Verw. 2: Project 2: Project 3: TOTAAL G. Informatie betreffende de projectdragers Project 1: Projecten 4 Voornaamste drager Overige dragers Project 2: Project 3: 4 Voeg desnoods regels toe 9/11

10 H. Bij het formulier te voegen documenten Bij het formulier zal het volgende als bijlage worden gevoegd: - de toelichtingen bij en de bewijsstukken voor het gevraagde bedrag, zoals de facturen en/of offertes van leveranciers; - de eventuele liggingsplannen en benodigde vergunningen en/of overeenkomsten (gemeente, eigenaar van het terrein,...); - de eventuele documenten die de cofinanciering van het project door andere partners aantonen; Als uw organisatie een vzw is: - de statuten van uw vzw; - de jaarrekening en de balans van het laatste boekjaar, waarvoor deze beschikbaar zijn; - het activiteitenverslag van het voorgaande boekjaar. I. Ter informatie: controle op de aanwending van de toelage (Artikelen 55 tot 58 van het koninklijk besluit van 17 juli 1991 houdende coördinatie van de wetten op de Rijkscomptabiliteit) Iedere door de overheid verleende financiële toelage moet aangewend worden voor de doeleinden, waarvoor zij verleend werd. De organisatie die een financiële toelage ontvangt, is ertoe gehouden verantwoording te verstrekken over de aanwending van de ontvangen bedragen. Daarom zullen in het kader van elk besluit en/of overeenkomst de aard, de omvang en de rechtvaardigingsmodaliteiten exact gepreciseerd worden. Door het aanvaarden van de toelage, verleent de begunstigde organisatie het desbetreffende bestuur meteen het recht om controle uit te oefenen op de aanwending van de toegekende gelden. De volgende omstandigheden kunnen tot de opschorting of terugbetaling van de toelage (of een deel ervan) leiden: - Als de voorwaarden niet worden nageleefd, waaronder de toelage werd toegekend; - Als de toelage niet volledig werd aangewend; - Als de toelage niet wordt aangewend voor de doeleinden, waarvoor zij verleend werd; - Als de begunstigde organisatie de controle van de toewijzing van de ontvangen gelden weigert; - Als de begunstigde organisatie geen bewijs of onvoldoende bewijs bezorgt voor de uitgaven. Voor de organisatie, 10/11

11 Ik verklaar op erewoord dat alle meegedeelde gegevens correct zijn en machtig het bevoegd bestuur om dit desgevallend ter plaatse te komen verifiëren. Datum: (dd/mm/jjjj) Naam en handtekening van de contactpersoon: Namen en handtekeningen van de leden van de stuurgroep: 11/11