Beeldende therapie voor psychiatrische patiënten in detentie

Transcriptie

1 Beeldende therapie voor psychiatrische patiënten in detentie Marjan Helmich (2011) Zorgprogramma Forensische psychiatrie Prototype werkvorm Pragmatisch structurerend en directief klachtgericht Rationale Psychiatrische patiënten in detentie, geplaatst op speciale psychiatrische afdelingen, kampen met psychische kwetsbaarheid en aanpassingsproblemen (De Geus, 2009). Deviant gedrag is één van de vormen van instabiel gedrag dat kan voorkomen bij deze patiënten. Deviant gedrag is gericht op het oplossen van problemen door anderen aan te vallen, steeds regels en grenzen te overtreden en afspraken niet na te komen (Janzing & Kerstens 2005). Dit gedrag komt vooral naar voren in de interactie met personen uit de directe omgeving i. Doel van de behandeling van deze patiënten is hen te stabiliseren door het veranderen en uitbreiden van het gedragsrepertoire in het hier en nu ii. Patiënten met deviant gedrag kunnen door een gebrekkig gedragsrepertoire weinig keus hebben uit verschillende gedragsmogelijkheden. Zij houden vast aan het eigen deviante gedragspatroon, ook wanneer dit niet adequaat is in verschillende situaties. Lodewijks & Verstegen (2006) hebben, gebaseerd op de Roos van Leary, de Interactiewijzer ontwikkeld voor mensen die gebrekkig / eenzijdig interactioneel gedrag laten zien (zie bijlage). Hierin kan het deviante gedrag herkend worden in de tegen-posities strijden en protesteren. Lodewijks & Verstegen bieden met de interactionele theorie een instrument voor diagnostiek en verandering van gedrag. In de Beeldende Therapie wordt deze theorie toegepast bij patiënten met deviant gedrag dmv het oefenen en ontwikkelen van andere interactieposities (samen, boven en onder iii ). Hierdoor wordt het gedragsrepertoire uitgebreid en kan in 1

2 verschillende situaties adequater door de patiënt gehandeld worden waardoor het deviante gedrag afneemt. Het exploreren van nieuw gedrag wat in het dagelijks leven lastig is, wordt door patiënten in de beeldende therapie juist erg gewaardeerd, in het bijzonder vanwege de alsof situatie (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002). In het beeldend proces wordt voor patiënten het eigen handelen binnen een veilige context zichtbaar en ontwikkelt de patiënt nieuw gedrag, passend bij verschillende interactieposities en adequater afgestemd op de omgeving iv. Volgens Tigges (2005) is een gedragsinterventie v, gericht op het oefenen van gedrag, voor een substantieel deel van de gedetineerden nodig om nieuwe vaardigheden aan te leren. In de Beeldende therapie worden concrete en praktische werkvormen aangeboden om het eigen deviante (tegen-)gedrag te herkennen en andere interactieposities (samen, boven en onder) te exploreren en oefenen. Patiënten veranderen in de Beeldende therapie doordat ze anders beeldend vormgeven en hierbij ervaren dat deze vormverandering een innerlijke verandering met zich meebrengt (Smeijsters, 2008). Beeldend materiaal prikkelt, daagt uit en doet een appèl op het (anders) handelen. Hierdoor gaan patiënten actief aan het werk waaruit voldoening kan ontstaan. In samen werkvormen worden patiënten bijvoorbeeld direct in een positie gezet waarin saamhorigheid en sociale bewogenheid gevraagd en geoefend kunnen worden. Als patiënten het eigen gedrag en de effecten ervan in het hier-en-nu gaan overzien en benoemen, zijn zij in staat tot het maken van eigen keuzes voor gedragsalternatieven, deze doelgericht te oefenen en zelf een betere toekomst te creëren (Beelen & Oelers, 2000). Zij krijgen zicht op het eigen (probleem) gedrag wanneer zij het eigen handelen in het beeldend medium overzien en hierin bewuste keuzes kunnen maken. 2

3 Indicaties Algemeen Psychiatrisch patiënten in detentie vi met deviant gedrag als gevolg van een gebrekkig gedragsrepertoire Specifiek Psychiatrisch patiënten in detentie met een beperkt gedragsrepertoire die beperkt zijn tot gedrag passend bij de tegen-posities strijden en protesteren Psychiatrisch patiënten in detentie die weinig zicht hebben op het eigen (probleem) gedrag Contra-indicaties Psychiatrisch patiënten in detentie met deviant gedrag dat niet in de eerste plaatst voortkomt uit een gebrekkig gedragsrepertoire Doelen Uitbreiden van het gedragsrepertoire (richting sociale bewogenheid, saamhorigheid, leiderschap) Zicht krijgen op het eigen handelen en onder ogen zien van het eigen (tegen)gedrag Accepteren van regels en grenzen (Eventueel zou observatie ook een doel kunnen zijn waarbij informatie verkregen wordt over het interactionele gedrag van een patiënt Interventies Houding therapeut De Beeldend therapeut geeft duidelijke gedragsinstructies gericht op verschillende interactieposities, ontlokt nieuw gedrag bij de patiënt en biedt gedragsalternatieven aan. De Beeldend therapeut begeleidt het groepsproces (non-)verbaal en begrenst ongewenst gedrag De Beeldend therapeut stimuleert en motiveert de patiënt te kijken naar het eigen handelen De Beeldend therapeut biedt de patiënt oefen situaties tijdens de therapie waardoor de patiënt nieuw gedrag kan exploreren De Beeldend therapeut stimuleert de patiënt de therapie te continueren tijdens weerstand die zich voor kan doen tijdens en tegen de therapie De Beeldend therapeut spiegelt gedrag van de patiënt en gebruikt modeling om gewenst gedrag te ontlokken Activiteit o Psycho-educatie in de vorm van uitleg over de Interactiewijzer (hierbij is er kort ruimte om in te gaan op de karakteristieken / persoonlijkheid van elke patiënt mbt tot het huidige gedragspatroon vii ) 3

4 o Beeldende groepsopdrachten gericht op het herkennen en exploreren van verschillende posities viii o Huiswerkopdrachten (zie bijlage) gericht op het implementeren van de opgedane gedragsvaardigheden op de afdeling o Opbouw van de sessies Kort huiswerk bespreken/herhalen vorige keer Introductie van de activiteit Activiteit uitvoeren Nabespreking in de groep en huiswerkopdracht Fases in de therapie 1. Observatie/ kennismakings- / motiveringsfase (4 sessies) 2. Educatieve fase waarin uitleg wordt gegeven over de Interactiewijzer, het Interactiewiel en het leren herkennen van verschillend interactioneel gedrag tijdens beeldende werkvormen (3 sessies) 3. Fase van ervaren en zicht krijgen op het eigen handelen. Wat doe ik? (3 sessies) 4. Experimenteerfase waarin geëxperimenteerd en geoefend wordt met nieuw gedrag; aan de hand van de 4 posities (10 sessies) 5. Fase van implementeren en verankeren van het nieuw geleerde gedrag (5 sessies) 6. Afsluiting en evaluatie (2 Sessies) Materiaal Een verscheidenheid aan beeldende materialen ix. Expressieve materialen zoals klei en verf verdienen de voorkeur. De patiënt wordt hierdoor geprikkeld en uitgedaagd om nieuwe ervaringen op te doen en deze materialen zijn tevens bruikbaar voor groepsopdrachten. De expressieve (ongestructureerde) materialen doen een appèl op het verkennen van (on)mogelijkheden en leidt tot het onderzoeken van nieuw gedrag. Werkvormen x Dit zijn voorbeelden van werkvormen passend bij de behandelfasen 1. Groepsschilder werkvormen (schilder samen een eiland, stad ed. Geen beladen thema s) Werkvormen gericht op plezier (ieder heeft een kleur en blauw pest geel, geel volgt rood ed) 2. Bij de start van de werkvorm een kaart trekken met een interactiepositie en vanuit die positie (boven, onder, samen, tegen) de groepsopdracht uitvoeren 4

5 3. Eigen plek maken en van daaruit al dan niet contact maken met anderen groepsleden 4. Werkvormen waarbij op elkaar aangesloten moet worden (bijv. individueel een landschap tekenen en zorgen dat het landschap aansluit en doorloopt op de tekening van de buurman of doorgeefwerkvormen) Spiegelopdrachten met krijt waarin de één leidt en de ander volgt Een simpele tekening maken zonder deze aan de groep te laten zien en deze daarna dmv verbale aanwijzingen en instructies door de groep na laten tekenen 5. Herhalen van groepswerkvormen die passend zijn bij de huidige individuele ontwikkelingen van de patiënten om het nieuw geleerde gedrag te verankeren 6. Herhalen van de groepsschilder werkvormen uit de eerste fase van de behandeling waarin de veranderingen met elkaar vergleken worden en er afgesloten wordt. Randvoorwaarden Een beeldend therapeut met kennis van de Interactiewijzer en de Interactionele theorie Vast therapie moment in de week, opgenomen in het dagprogramma van de afdeling. Een vaste zorg behandeling inrichtingswerker die aanwezig is tijdens therapieën, op de hoogte is van de Interactiewijzer en overdrachten kan doen richting de afdeling. Behandelduur en frequentie 16 weken lang elke week twee sessies van 1 uur bij een gesloten groep van 4 patiënten xi waarbij 2 xii het minimaal aantal patiënten is. Tijdens fase 5 Implementeren wordt er 1 sessie per week gegeven om de patiënten de kans te geven te oefenen met het nieuwe gedrag in de eigen leefsituatie. Eindtermen De patiënt heeft een uitgebreider gedragsrepertoire en laat meer diversiteit aan gedrag zien blijkend uit het minder opzoeken van grenzen en het tonen van meer pro-sociaal gedrag tijdens groepsmomenten op de afdeling (zoals helpen, luisteren ed) blijkend uit ingevulde BOTS vragenlijsten (zie bijlage) door drie personen uit de nabije omgeving van de patiënt. De patiënt heeft meer zicht gekregen op het eigen handelen, blijkend uit de uitslagen van de BOTS vragenlijsten tijdens fase 6 van de behandeling. De patiënt houdt zich beter aan regels en grenzen blijkend uit het afnemen van rapporten (incidentmeldingen) op de afdeling Literatuur 5

6 Beaten, N. (2007). Beeldende therapie in de praktijk van de forensische psychiatrie. EF Oostvaarderskliniek. Beelen, F. & Oelers, M. (2000). Interactief; creatieve therapie met groepen. Houten; Bohn Stafleu van Loghum. Brewster, L. G. (1983). An evaluation of the Arts-in-Corrections Program of the California Department of Corrections. San Jose, CA: San Jose State University. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & M. Target (2002) Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. Other Press. Geus, de T. (2006) Doelstelling, differentiatie en behandeling. PPC PI Zwolle. Beleidsnotitie Janzing, C. & Kerstens, J. (2005) Werken in een therapeutisch milieu. Bohn Safleu van Loghum Leary, T. (1957) Interpersonal diagnosis of personality. Ronald Press, New York. McCann, R.A., Ball, E.M. & Ivanoff, A. (2000). DBT with an inpatient forensic population; The CMHIP forensic model. Cognitive and behavioral Practice 7 Remmerswaal, R. (2006) Handboek groepsdynamica. H. Nelissen, Soest. Schweizer, C. (2009). Handboek Beeldende therapie, uit de verf. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. Smeijsters, H. & Cleven, G. (2004). Vaktherapieën in de forensische psychiatrie. Utrecht: EFP Smeijsters, H. (2008). Handboek creatieve therapie. Bussum; Coutinho Tigges, L.C.M. (2005). Gedragsinterventies. Ministerie van justitie, programma terugdringen recidive. Den Haag. Verburg, H. & Boerema, I. (2004) Aanzet tot een basisprogramma voor forensisch psychiatrisch patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en agressief gedrag. Trimbos- instituut, Utrecht Verstegen, R. & Lodewijks, H.P.B (2006) Interactiewijzer. Koninklijke van Gorcum, Assen. Als voetnoot Helmich, M. (2011). Dit product is tot stand gekomen met dank aan vijf beeldend therapeuten; Willemars, G., van Drie, M., Tel, P., van Roemburg-Tack, D. & van Laar, K. 6

7 Bijlage Beeldende therapie voor psychiatrisch patiënten in detentie om deviant gedrag tegen te gaan De Interactiewijzer Lodewijks & Verstegen (2006) hebben gebaseerd op de Roos van Leary (Leary, 1957) het boek Interactiewijzer geschreven. Deze bevat zowel een praktische handleiding voor interactieproblemen met observatielijsten, als een theoretische wetenschappelijke onderbouwing. Hoewel dit boek voornamelijk gericht is op kinderen en jongeren is de methode ook bruikbaar in de behandeling van volwassen patiënten. De Interactiewijzer en het daarbij behorende Interactiewiel, geeft de mogelijkheid interactioneel gedrag concreet in te delen in 8 posities (Leiden, zorgen, volgen, afwachten, terugtrekken, protesteren, strijden en winnen) vanuit 2 dimensies. Dit wordt gedaan aan de hand van een dominantiedimensie (boven-onder) en een affiliatiedimensie (samen-tegen). Met boven-onder wordt bedoel dat in het interactioneel gedrag van mensen een bevelsaspect te onderkennen is, dat aangeeft hoe de hiërarchische verhouding wordt gezien of wordt gewenst. Met tegen-samen wordt bedoeld dat tegelijkertijd ook een bevelsaspect te onderkennen is dat aangeeft in hoeverre de verhouding wordt gezien of gewenst als nabij-vriendelijk of oppositioneel-afstandelijk (het nabijheidsaspect van de relatie). Iedere vorm van interactioneel gedrag kan vervolgens worden weergegeven met deze twee dimensies. Het streven is dat iedere persoon vaardigheden beheerst die passen bij de 8 posities, om in verschillende situaties zo adequaat mogelijk te kunnen reageren. Mensen met een problematisch interactioneel gedragspatroon laten echter vaker en heviger dan gewenst, bepaald gedrag zien. Zij vertonen bijvoorbeeld tekorten in de samen-posities, en excessen in de tegenposities. Zij beheersen de samen-vaardigheden dan minder goed, waardoor zij eerder geneigd zijn tegen-gedrag te laten zien, hierdoor komen zij in de problemen. Gedrag roept daarnaast gedrag op. Wanneer een persoon in een groep zich sterk profileert als leider, zal dit bijvoorbeeld onder-gedrag of tegen- gedrag op kunnen roepen. In de Beeldende therapie kan doormiddel van materialen en werkvormen, zo ook ander gedrag uitgelokt worden bij een patiënt dan het tegen-gedrag dat mensen met een deviant gedragspatroon vaak laten zien. Het is mogelijk om het gedragspatroon van patiënten in kaart te brengen, met behulp van een vragenlijst gericht op de interactie die een patiënt aangaat met de omgeving. Deze BOTS (boven, onder, tegen, samen) vragenlijst bestaat uit 32 vragen die betrekking hebben op de 8 interactionele posities. Hieruit ontstaat een cirkel die helderheid verschaft over de excessen en tekorten die een patiënt vertoont in het huidige gedragspatroon. De Beeldende therapie in de behandeling van psychiatrisch patiënten met deviant gedrag, gebruikt het model van de Interactiewijzer om zowel uitleg en zicht te geven op de verschillende posities, om het gedragspatroon van patiënten in kaart te brengen, als werkvormen hier op aan te passen en patiënten concreet te laten oefenen met ander gedrag, teneinde het beperkte gedragsrepertoire uit te breiden. 7

8 Huiswerkopdrachten Fase 1 Voormeting; de patiënt krijgt in deze fase een BOTS vragenlijst mee die de patiënt over zichzelf invult. Zo wordt inzichtelijk hoe de patiënt zichzelf beoordeeld. Fase 2 Leesopdracht; de patiënt krijgt een folder mee over de Interactiewijzer en de 32 bijbehorende sociale vaardigheden, en leest deze door. Fase 3 De patiënt krijgt 3 BOTS vragenlijsten mee die hij door 3 zelf gekozen personen uit de omgeving laat invullen. Hiermee wordt voor de patiënt inzichtelijk hoe anderen de interactie met de patiënt beleven. Fase 4 Schrijfopdracht; de patiënt beschrijft vier situaties uit de huidige leefsituatie waarin de patiënt duidelijk boven, onder, samen en tegen gedrag toonde, en hoe daar door de omgeving op gereageerd werd. Alle vier de posities komen een keer aan bod. Fase 5 De patiënt geeft zichzelf aan de hand van het interactiewiel en de bijbehorende vaardigheden (zie folder) korte en concrete opdrachten om het nieuwe gedrag (samen, onder en boven) te oefenen in de dagelijkse situatie en voert deze uit. Fase 6 Nameting; de patiënt vult opnieuw de BOTS vragenlijst over zichzelf in en vergelijkt deze met de vragenlijst uit de eerste fase. Desgewenst kan de opdracht uit fase 3 opnieuw worden uitgevoerd ter vergelijking (beoordeeld de patiënt het eigen gedrag in grote lijnen hetzelfde als de omgeving? Dan kan gesteld worden dat de patiënt een adequaat zicht heeft op het eigen handelen). voetnoten i ii iii iv v vi vii viii ix x Er is vaak sprake van langdurige en ernstige aanpassingsproblemen van de patiënt in zijn omgeving, waarbij de omgeving van de patiënt diens gedrag en de situatie als ernstig verstorend en bedreigend ervaart (Verburg, 2004) De beleving tijdens het beeldend werken is een grote kracht van de beeldende therapie. De beleving komt in de behandeling van dit product terug tijdens het ervaren van nieuw gedrag en de positieve beleving die hierbij hoort. Het zwaartepunt van dit product ligt echter op het exploreren, oefenen en ontwikkelen van nieuw gedrag. De interacties tussen mensen kunnen in eindeloze variaties en nuanceringen beschreven worden. Toch is er een bevredigende indeling te maken aan de hand van een dominantiedimensie (boven-onder) en een affiliatiedimensie (samen-tegen) (Verstegen & Lodewijks, (2006) Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat het aantal overtredingen van regels in de gevangenis door beeldende therapie met 81% afneemt (Brewster, 1983) De toepassing van (een aangepaste vorm van) dialectische gedragstherapie binnen forensische settings vermindert het optreden van agressie, bevordert de therapietrouw, vermindert het aantal opgelegde sancties en creëert daardoor een effectief behandelmilieu (McCann, 2000) Detentie is geen optimale behandelsituatie. Aanvankelijk werd gedacht dat behandeling in detentie zich niet verdraagt met de aard van detentie en zou niet tot de kerntaken van het gevangeniswezen behoren. Deze opvatting is inmiddels verlaten; behandeling mag, kan en moet nu (Verburg & Boerema, 2004) De therapie is niet openleggend en zal niet gericht zijn op het ontstaan van probleemgedrag, omdat dit de patiënt verder uit balans zou kunnen brengen. De therapie richt zich wel op de functie van het gedrag in het hier en nu; gedrag dat zich voordoet in de therapie. Bij de interactieve methode staat de interactie met het materiaal en de groepsleden in het hier en nu centraal. De insteek is praktisch en concreet (Smeijsters, 2008) Door opdrachten en materialen met specifieke eigenschappen aan te bieden tracht de therapeut bij deze patiënten het gedrag met en in het medium te veranderen. Het handelen tijdens het beeldend werken verloopt parallel aan het handelen in relaties (Beaten, 2007) De werkvormen die horen bij de interactieve methode zijn gericht op de interactie in het heden (Schweizer, 2009) 8

9 xi xii De groepsgrootte blijkt effecten te hebben op enkele belangrijke aspecten van groepsgedrag, zoals op de interactie tussen de groepsleden, op de relaties tussen de groepsleden en op het leiderschap. In een kleine groep heeft ieder groepslid meer gelegenheid voor een inbreng in het gesprek. Groepsleden in kleinere groepen zijn meer tevreden en vertonen zich minder vaak oneens (Remmerswaal, 2006) Mochten patiënten tijdens de therapie stoppen, dan is het mogelijk de therapie door te laten gaan zolang er minstens 2 patiënten blijven deelnemen. 9