Uitkomstenonderzoek naar persoonsgerichteexperiëntiële

Transcriptie

1 Uitkomstenonderzoek naar persoonsgerichteexperiëntiële psychotherapieën bij angstproblemen 1 Robert Elliott* Vertaling: Niels van Doesum Samenvatting Angstproblemen zijn in toenemende mate een belangrijk punt van aandacht binnen de persoonsgerichte-experiëntiële (PCE) 2 benaderingen van psychotherapie. Ik vat een meta-analyse samen van negentien uitkomstenonderzoeken naar PCE-therapieën bij angstproblemen, meestal in de vorm van ondersteunende of persoonsgerichte therapieën (PCT) 3 en uitgevoerd door wetenschappers die onderzoek doen naar cognitieve gedragstherapie (CGT). De resultaten laten grote verschillen zien tussen voor- en nametingen, maar ook een duidelijke inferioriteit van PCT aan CGT. Daarna vat ik de veelbelovende voorlopige resultaten samen van een nog lopend onderzoek naar PCT en EFT (Emotion Focused Therapy) bij sociale angst, waarin voor beide PCE-therapieën grote veranderingen tussen de voor- en nameting zichtbaar worden, die in onderlinge vergelijking substantieel groter lijken voor cliënten in de EFT-conditie. Trefwoorden: angstproblemen, persoonsgerichte-experiëntiële therapie, uitkomstenonderzoek Inleiding De afgelopen twintig jaar is de aandacht van PCE-therapeuten voornamelijk uitgegaan naar het werken met depressie, waarin ondanks recente tegenslagen (e.g., National Collaborating Centre for Mental Health, 2009) het wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van PCE-therapieën steeds sterker wordt (Elliott, Greenberg & Lietaer, 2004; Elliott e.a., in druk; Greenberg, Elliott & Lietaer, 1994). Verder is er sterk wetenschappelijk bewijs voor het gebruik van PCE-therapieën bij cliënten met interpersoonlijke of relationele problemen, en bij misbruik zowel als depressie (Elliott e.a., in druk). In deze context lijkt het belangrijk om een begin te maken met * Robert Elliott, PhD, is hoogleraar Counselling aan de universiteit van Strathclyde, Glasgow (Schotland) en emeritus hoogleraar aan de universiteit van Toledo. Hij is een van de grondleggers van Emotion Focused Therapy.

2 Robert Elliott 48 het exploreren van nieuwe gebieden als angstproblemen, waar we veel minder van weten. In dit artikel bespreek ik wetenschappelijk onderzoek dat wordt gedaan naar het gebruik van PCE-therapieën bij verschillende soorten angstproblemen, waaronder gegeneraliseerde angst, sociale angst, paniek, PTSS en obsessief-compulsieve processen. Er is weliswaar wat onderzoek gedaan naar complex trauma (e.g., Paivio e.a., 2010), maar onderzoekers met een humanistische of experiëntiële oriëntatie hebben fobieën en paniek tot nu toe grotendeels links laten liggen. Deze relatieve veronachtzaming van angstproblemen gaat voorbij aan een aantal veel voorkomende, maar slopende psychologische problemen die negatieve invloed uitoefenen op de kwaliteit van leven, de sociale aanpassing en het functioneren op het werk, en die tevens een risicofactor vormen voor depressie en verslaving (Ruscio e.a., 2008), wat aangeeft dat het verbeteren van therapieën voor deze angstproblemen ook sociale voordelen in bredere zin zou kunnen opleveren als grotere sociale inclusie en afnemende kosten in de gezondheidszorg. Tegelijkertijd bestaan er verschillende aanwijzingen dat PCE-therapieën effectief zouden kunnen zijn bij angstproblemen: ten eerste overlappen depressie en angst grotendeels, met hoge onderlinge correlaties, en is er substantiële comorbiditeit tussen depressie en angstproblemen (Dobson, 1985). Ten tweede hebben PCE-therapieën laten zien in algemene zin effectief te zijn in gemengde cliëntenpopulaties, die hoogstwaarschijnlijk substantiële aantallen cliënten met angstproblemen bevatten. Ten derde zijn de belangrijkste theoretische formuleringen die ten grondslag liggen aan PCE-therapieën eigenlijk theorieën over angst, waaronder incongruentie (persoonsgerichte therapie; Rogers, 1957), structuurgebondenheid (focusing; Gendlin, 1964) en anxiety splits, op angst gebaseerde afsplitsingen tussen het kwetsbare zelf en de geïnternaliseerde criticus (emotion-focused/process-experiential therapy; Elliott, Davis & Slatick, 1998). Wat zijn angstproblemen eigenlijk? Angstproblemen ontstaan wanneer er sprake is van een gemoedstoestand die wordt gekenmerkt door aanhoudende angst of zorg over een waargenomen gevaar. Wanneer het gevaar onmiddellijk aanwezig of specifiek is (bijvoorbeeld wanneer we een giftige slang tegenkomen), hebben we het eigenlijk over gewone angst of vrees (fear), terwijl wanneer het gevaar toekomstig of ongedefinieerd is (bijvoorbeeld bij mislukking of verlegenheid) we het eigenlijk zouden moet hebben over angstige spanning (anxiety). Etymologisch gezien komt het woord anxiety van het Latijnse werkwoord angere, dat de fysieke actie aangeeft van het veroorzaken van nood en/of kwelling door middel van wurging of toeknijpen (Oxford English Dictionary, 1971), hetgeen aangeeft hoe belangrijk de lichamelijke beleving is van een samentrekking of benauwenis in met name de keel of borststreek in de etymologie van angst en angstproblemen. Aan de andere kant, ondanks alle negatieve connotaties, hoeft angstige spanning niet altijd stresserend of ongewenst te zijn: op een hanteerbaar en/of licht tot matig niveau kan het ook dienen om ons alert te houden op mogelijke gevaren en ons te activeren in de voorbereiding op het uitvoeren van effectieve acties. 4

3 Teruggaand op Rogers (1957) hebben humanistisch/experiëntiële psychotherapeuten psychiatrische diagnoses altijd gewantrouwd als conceptueel gebrekkig, onnodig biologisch en politiek onderdrukkend; toch bevat de diagnostische literatuur (e.g., American Psychiatric Association, 1993) wel bruikbare beschrijvende informatie over wat mensen met angstproblemen ervaren. De standaard diagnostische criteria formuleren bijvoorbeeld verschillende condities waaronder mensen de kans lopen om hun angst als problematisch te gaan ervaren ( stoornissen ): wanneer de angst een niveau bereikt dat als onwenselijk of onredelijk wordt ervaren; wanneer de angst consistent en in hoge mate inflexibel wordt, en consequent terugkeert in specifieke situaties; wanneer men de gevreesde situaties zeer angstig of met veel emotionele pijn beleeft, of wanneer men ze geheel en al probeert te vermijden; en wanneer de angst belangrijk interfereert met het persoonlijk functioneren of het persoonlijke welzijn. Verder onderscheiden de diagnostische handboeken verschillende soorten angstproblemen, waaronder: excessieve angsten, ook wel fobieën genoemd, waarvan sociale angst de meest voorkomende vorm is (Stravinsky, 2007); episodes gekenmerkt door overweldigende angst, of paniek; excessieve bezorgdheid, meestal gegeneraliseerde angst genoemd; posttraumatische (stress)problemen, doorgaans afgekort tot PTSS (officieel: posttraumatische stressstoornis); en dwangmatige angstopwekkende en ongewenste gedachten (obsessies), typisch begeleid door de drang om dingen te doen die de angst moeten beteugelen (compulsies). Naast de emoties van paniek en angst hebben deze problemen vaak gemeen dat ze mensen ertoe brengen om angstgerelateerde situaties en ervaringen te gaan mijden; deze vermijding perkt vervolgens hun levens in, wat weer leidt tot een gevoel van vastzitten en algehele misère. In de rest van dit artikel zal ik de wetenschappelijke basis voor de effectiviteit van PCE-therapieën bij angstproblemen bespreken, en de voorlopige resultaten van een uitkomstenonderzoek naar PCE-therapie voor sociale angst. Uitkomstenonderzoek persoonsgerichte-experiëntiële psychotherapieën bij angstproblemen 49 Uitkomstenonderzoek naar PCE-therapie bij angstproblemen: een meta-analyse Elliott en collega s (in druk) rapporteren een meta-analyse van bijna tweehonderd studies (gepubliceerd tot en met 2008) naar de effectiviteit van PCE-therapieën. De data bestrijken wetenschappelijk bewijs uit zes verschillende cliëntenpopulaties: depressie, psychose, habitueel zelfbeschadigend gedrag, relationele/interpersoon-

4 lijke problemen (inclusief trauma), het omgaan met medische problemen en angstproblemen. Het wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van PCE-therapieën bij angstproblemen, meestal in de vorm van ondersteunende of persoongerichte therapie, is meer gemengd dan bij depressie of interpersoonlijke problemen, maar is het sterkst voor studies met voor/na-metingen. We vonden 20 groepen van cliënten (n = 19 studies, 305 cliënten) waarbij de voor/na-effecten konden worden berekend, de meeste met ondersteunende therapie (8 steekproeven), PCT (6 steekproeven) en andere PCEtherapieën (5 steekproeven, bijvoorbeeld Gestalt), over het algemeen uitgevoerd in studies met een negatieve researcher allegiance 5 (14 steekproeven, bijna allemaal cognitieve gedragstherapie). De bestudeerde angstproblemen omvatten paniek/agorafobie (6 steekproeven), gegeneraliseerde angststoornissen (6 steekproeven), fobieën (meestal chronisch of complex) en gemengde angst (2 steekproeven). Tabel 1 Meta-analyse van PCE-therapieën bij angstproblemen: algemene resultaten Robert Elliott 50 Soort effect N van steekproeven of vergelijkingen N van cliënten ES (±95%BI) Voor/na-effecten 19 steekproeven (.69 tot 1.06)* Gecontroleerde studies (versus geen behandeling of wachtlijst) 4 vergelijkingen (.17 tot.83)* Vergelijkend onderzoek (PCE versus niet-pce) 19 vergelijkingen (-.55 tot -.23)* *p <.05 in nulhypothese tegen ES = 0. Noot: ES: gewogen effectgrootte (d w ); BI: betrouwbaarheidsinterval. Voor/na-effecten In tabel 1 worden de algemene resultaten samengevat van deze 19 studies, inclusief 19 voor/na-studies, vier gecontroleerde studies en 19 vergelijkingen tussen PCE-therapie en andere therapie. Het gewogen gemiddelde van het voor/na-effect had een effectgrootte van.88, wat dicht bij het cijfer van.93 lag voor het voor/na-effect van de steekproef als geheel. Tabel 2 laat de voor/na-effecten zien per PCE-therapie. Hoewel de betrouwbaarheidsintervallen allemaal overlapten, varieerden de voor/na-effecten statistisch gezien significant tussen het soort PCE (Q = 8.17; p <.05), met gewogen gemiddelden voor ondersteunende therapieën die iets kleiner waren (.66) dan die voor PCT (1.0) of andere PCE-therapieën (1.41).

5 Tabel 2 Effecten per PCE-therapie Soort PCEtherapie Voor/na-effecten Gecontroleerde effecten Vergelijkingen N ES N ES N ES (±95%BI) (±95%BI) (±95%BI) Ondersteunend 8.66* (.40 to.92) 1.22 (-.36 to.80) * (-.58 to -.15) Persoonsgericht * (.71 to 1.28) 2.57* (.13 to 1.02) * (-.80 to -.07) Anders PCE * (.84 to 1.97) 1.99 (-.05 to 2.03) * (-.96 to -.03) Geheel 19.88* (.69 to 1.06) 4.50* (.17 to.83) * (-.55 to -.23) *p <.05 in nulhypothese tegen ES = 0. Noot: N s bij voor/na-effecten staan voor aantal cliëntensteekproeven; ES: gewogen effectgrootte (d w ); BI: betrouwbaarheidsinterval. Gecontroleerde effecten Er waren maar vier gecontroleerde studies (totaal n = 70 cliënten), allemaal met relatief kleine deelnemersaantallen (n < 25); deze lieten een gecontroleerde effectgrootte zien van.50, een effect van gemiddelde omvang dat statistisch significant verschilde van nul, maar iets kleiner uitviel dan de waarde van.76 voor alle cliëntenpopulaties gecombineerd. De steekproef was te klein voor een betekenisvolle vergelijking tussen de verschillende soorten PCE-therapieën (zie tabel 2), maar het gecontroleerde effect voor de enkele studie naar ondersteunende therapie was vrij klein (.22), terwijl het gecontroleerde effect voor de twee PCT-studies statistisch gezien significant groter was dan nul (.57). Onderlinge vergelijking Van de zes clusters cliëntenpopulaties die door Elliott en collega s (in druk) werden vergeleken, presteerden PCE-therapieën het slechtst bij angstproblemen, met een gemiddelde effectgrootte van -.39 (zie tabel 1) over een totaal van 19 vergelijkingen met andere therapieën. Dit patroon was consistent, van gemiddelde omvang en statistisch significant in het voordeel van andere therapieën, in alle gevallen (behalve een) in vergelijking met een vorm van CGT. Negen van de 18 vergelijkingen met CGT vielen substantieel in het voordeel uit van CGT (ESs < -.4), met geen enkele studie waarin een PCE-therapie meer gewicht in de schaal legde. In vergelijking met andere therapieën was er bovendien erg weinig variatie tussen de verschillende types van PCT (zie tabel 2); de effecten varieerden tussen -.49 en -.36, allemaal statistisch gezien significant slechter dan de andere therapievorm (bijna altijd CGT). Hoewel het aantal vergelijkingen van CGT met PCT en andere PCE-therapieën klein was, was er in feite een consistent en matig voordeel voor CGT dat los stond van het soort PCE-therapie. In verdere analyses heb ik de vergelijkingen uitgesplitst naar angstprobleem; hoewel de verschillen tussen de diverse soorten angstproblemen statistisch gezien niet significant waren, kon het sterkste voordeel van CGT gevonden worden bij paniek/ agorafobie en gegeneraliseerde angst (ES = -.44 en -.39 respectievelijk, allebei significant minder dan nul), terwijl dit iets minder leek te zijn voor fobieën (ES = -.15, niet significant minder dan nul). Uitkomstenonderzoek persoonsgerichte-experiëntiële psychotherapieën bij angstproblemen 51

6 In een laatste analyse heb ik in deze vergelijkende steekproef gekeken naar de effecten van researcher allegiance. Twee sets van resultaten suggereren dat de negatief uitvallende vergelijking voor PCE-therapieën slechts gedeeltelijk te verklaren valt uit negatieve researcher allegiance. Ten eerste, en hoewel qua grootte slechts de helft van het effect voor researcher allegiance (-.44, significant verschillend van nul), viel de vergelijking voor studies met een neutrale of een voor PCE-therapie gunstig uitvallende researcher allegiance nog steeds negatief uit (respectievelijk -.24 en -.25, niet significant verschillend van nul). Ten tweede, zelfs wanneer er bij de analyse voor researcher allegiance werd gecontroleerd, hield de negatieve vergelijking nog steeds stand (-.21), wat bovendien statistisch significant was. Robert Elliott 52 Implicaties Concluderend kunnen we zeggen dat het wetenschappelijk bewijs voor het effectief inzetten van PCE-therapieën bij angstproblemen redelijke voor/na-effecten laat zien die iets zwakker zijn wat betreft gecontroleerde effecten, maar behoorlijk negatief uitvallen wanneer ze worden vergeleken met andere therapieën. Deze effecten kunnen niet simpel worden toegeschreven aan aangelengde of waterige versies van zogenoemde ondersteunende therapieën, of aan negatieve researcher allegiance, ondanks het feit ze wellicht minder negatief uitpakken wat betreft fobieën en voor studies met neutrale of positieve researcher allegiance. In plaats daarvan wijzen ze op de reële mogelijkheid dat PCE-therapieën minder effectief zijn bij angstproblemen dan CGT. Er bestaat echter ook nog een andere mogelijkheid. Het probleem kan er ook in liggen dat PCE-therapieën nog niet op een effectieve manier zijn geïmplementeerd bij deze cliëntenpopulatie. Het lijkt er bijvoorbeeld op dat maar weinig PCE-therapeuten de tijd hebben genomen om zich echt te richten op het werken met angstige cliënten, en om het volledige gamma van mogelijk effectieve PCE-methodes te bekijken die bij deze groep zou kunnen aanslaan. Bovendien waren er ten tijde van het schrijven van dit artikel geen studies beschikbaar over een meer procesgeleide PCE-therapie bij cliënten met matige tot ernstige angstproblemen. Ik heb geen onderzoek naar EFT (Emotion Focused Therapy) of een op focusing gerichte therapie voor angstproblemen kunnen vinden, terwijl het enige gestaltonderzoek (Johnson, 1977) veelbelovende resultaten rapporteerde voor slangenfobie, over het algemeen een niet bijzonder belemmerende fobie. Bovendien hebben cliënten met aanzienlijke angstproblemen in mijn klinische ervaring vaak een probleem met het typische gebrek aan structuur van non-directieve therapieën, en vragen ze vaak op directe wijze om deskundige leiding. Om deze reden zijn verschillende EFT-onderzoekers op het ogenblik bezig met studies naar de effectiviteit van EFT bij gegeneraliseerde (Watson, Timulak) of sociale angst (Elliott).

7 Het Strathclyde Project over sociale angst: voorlopige resultaten Een van die onderzoeken betreft het Strathclyde Social Anxiety Project, een studie naar de ontwikkeling van therapie voor sociale angst die op het ogenblik haar voltooiing nadert. In dit onderzoek wordt standaard PCT, met inbegrip van de non-directieve en bredere relatiegerichte versies (e.g., Mearns & Thorne, 2007), vergeleken met EFT (Elliott e.a., 2004; Greenberg, Rice & Elliott, 1993), wat volgens Greenberg en Watson (1998) kan worden gezien als PCT plus actieve taken als met name focusing, systematische evocatieve ontvouwing en verschillende vormen van stoelenwerk. Ik vat hier kort de resultaten samen, volledig gerapporteerd door Rodgers en Elliott (2012), van een studie onder vijftig cliënten die ten minste drie sessies hebben gevolgd (bij het schrijven van dit artikel waren twee cliënten nog in therapie, dus die worden nog niet meegenomen in de analyses). Het onderzoek betreft een semigerandomiseerde klinische studie waarin de laatste twintig cliënten willekeurig aan condities werden toegewezen. Het onderzoeksteam bevatte sterke aanhangers van zowel PCT als EFT, zodat eventuele researcher allegiance gelijkelijk over condities werd verdeeld. Er werd een steekproef gehouden onder de populatie van sociaal angstige cliënten, die moesten beantwoorden aan de volgende criteria: ze moesten zelf vinden dat ze een probleem hadden met sociale angst; ze moesten voldoen aan de geldende criteria voor sociale angst op basis van een vier uur durende screening volgens het gestructureerde klinische interview voor de DSM-IV (SCID-IV; First e.a., 2007); en ze moesten akkoord gaan met het opnemen van de sessies en het voltooien van onze onderzoeksprocedures. Cliënten kregen maximaal twintig sessies aangeboden, maar mochten eerder stoppen als ze dat wilden. We hebben een steekproef met aangepaste intentie tot behandeling gebruikt; dat wil zeggen dat cliënten in de uitkomstanalyses werden meegenomen als ze ten minste drie sessies hadden gevolgd en afgesloten. Bij PCT volgden cliënten gemiddeld 14,7 sessies (SD = 5,7; minimaal 3 en maximaal 20), bij EFT gemiddeld 17,9 (SD = 5,5; minimaal 4 en maximaal 22), dus drie sessies meer dan bij PCT. Uitkomstmetingen werden afgenomen bij aanvang van de therapie, na de achtste zitting, na afsluiting van de therapie en tijdens follow-ups na 6 en 18 maanden, maar hier worden alleen de voor/na-effecten gepresenteerd. De voornaamste uitkomstmeting werd gedaan met de Personal Questionnaire (Wagner & Elliott, 2001), een geïndividualiseerde wekelijkse vragenlijst over de last die ze ondervonden van tien problemen die de cliënten hadden aangewezen als problemen waar ze in de therapie aan wilden werken. We hebben ook de CORE Outcome Measure meegenomen (Barkham e.a., 2006) om het algemene niveau van klachten en problemen te meten; de Social Phobia Inventory (Connor e.a., 2000), een probleemspecifieke maat voor symptomen van sociale angst; de versie met 26 items van de Inventory of Interpersonal Problems (Maling, Gurtman & Howard, 1995), een maat voor interpersoonlijke problematiek Uitkomstenonderzoek persoonsgerichte-experiëntiële psychotherapieën bij angstproblemen 53

8 en de Strathclyde Inventory (Freire, 2007), een persoonsgerichte uitkomstmeting over congruentie/fluïditeit versus incongruentie/structuurgebondenheid. Robert Elliott 54 Algemene resultaten van de voor/na-meting Omdat dit een voorstadium van het uiteindelijke verslag betreft, rapporteer ik hier alleen de voorlopige schattingen van de effectgroottes in dit onderzoek. Die worden samengevat in tabel 3, waarin de effectgroottes (gestandaardiseerde verschillen tussen de gemiddelde scores) van de verschillen tussen de voor- en nameting vermeld staan voor zowel de steekproef als geheel als voor PCT en EFT apart, plus de verschillen in voor/na-effect tussen PCT en EFT. Om te beginnen laten deze resultaten duidelijk zien dat zowel PCT als EFT effectief zijn bij sociale angst: cliënten in de gecombineerde steekproef lieten grote verbeteringen zien in alle metingen, en deden het over het geheel genomen licht beter dan de cliënten die eerder in de voor/nametingen van de meta-analyse werden besproken (effectgroottes 1.18 versus.88). Verder steken de verbeteringen in de voor/na-meting op de Social Phobia Inventory voor de gehele steekproef positief af bij een serie onderzoeken naar CGT en medicatie bij sociale angst die hier als vergelijkingscriterium worden gebruikt (Connor e.a., 2000: medicatie ES = 1.28; Antony e.a., 2006: groeps-cgt ES =.94; Taube-Schiff e.a., 2007: groeps-cgt ES =.68). Tabel 3 Het Strathclyde Social Anxiety Project: voor/na-effecten Gecombineerde steekproef PCT (n = 19-29) EFT (n = 15-21) Verschil EFT- PCT (n = 35-50) Personal Questionnaire ** CORE Outcome Measure Social Phobia Inventory Inventory of Interpersonal Problems Strathclyde Inventory Gemiddelde effectgrootte **p <.01 + p <.1 Noot: PCT: Persoonsgerichte Therapie; EFT: Emotion-Focused Therapy. Effectgroottes zijn gestandaardiseerde voor/na-verschillen (Cohen s d). PCT versus EFT Cliënten die EFT volgden, deden het betrouwbaar beter op drie van de vijf uitkomstmetingen alsmede over het geheel genomen. Het verschil was het grootst en statistisch gezien het meest significant op de Personal Questionnaire, waar het voor/na-effect meer dan twee keer zo groot was voor cliënten die EFT volgden dan voor cliënten behandeld met PCT. Statistische trends met een waarschijnlijkheidswaarde van p <.10 werden behaald in de Social Phobia Inventory, de Strathclyde Inventory en over het

9 geheel genomen. De verschillen waren het kleinst voor de meer algemene maten (de CORE Outcome Measure en de Inventory of Interpersonal Problems). Het voordeel van EFT over het geheel genomen was hier substantieel en klinisch relevant met een effectgrootte van.62, een cijfer dat overeenstemt met eerder gerapporteerde vergelijkingen tussen EFT en PCT bij depressie (Greenberg & Watson, 1998; Goldman, Greenberg & Angus, 2006) en complex trauma (Paivio e.a., 2010). Implicaties Op grond van mijn eigen ervaring was het duidelijk dat therapie voor veel cliënten substantiële verbeteringen opleverde ten aanzien van hun langlopende problemen. Hoewel cliënten met EFT het gemiddeld beter deden, sloeg therapie bij cliënten met PCT bovendien goed aan en was er sprake van klinisch significante en betrouwbare verandering. Voor deze cliënten leek het aanbod van een non-directieve therapeutische relatie precies te zijn wat ze nodig hadden om de conditions of worth te doen veranderen die de basis van hun sociale angst vormen. Hoewel de meeste cliënten in staat bleken om EFT-stoelenwerk toe te passen, waren sommige cliënten zich al te zeer bewust van zichzelf om dit uit te voeren, en moesten therapeuten dit aspect van EFT achterwege laten of andere creatieve manieren bedenken om hier omheen te werken (door bijvoorbeeld een mediërende rol voor de cliënt op zich te nemen). Interessant genoeg bleken therapeuten in beide condities in de loop van het onderzoek effectiever te worden, omdat ze beter leerden omgaan met deze uitdagende cliëntenpopulatie. Therapeuten realiseerden zich bijvoorbeeld dat deze cliënten extreem gevoelig waren voor alles wat kon duiden op afwijzing of beoordeling door de therapeut, zodat ze zich veel moeite getroostten om hun cliënten aan het begin van elke zitting met oprecht enthousiasme te begroeten. Zowel PCT- als EFT-therapeuten leerden ook dat veel van hun sociaal-angstige cliënten een gebrek aan structuur niet konden verdragen, vooral aan het begin van de therapie; en dus begonnen ze meer te praten en meer vragen te stellen in de eerdere sessies, om dat later weer af te bouwen om de cliënten meer ruimte en controle over de sessies te bieden. Ten slotte bleken cliënten in de EFT-conditie over het algemeen meer volledig betrokken te raken bij de therapie, waarschijnlijk vanwege de grotere mate van structuur: er was minder kans dat ze ophielden na een of twee sessies, en meer kans dat ze gebruik maakten van de volledige serie van twintig sessies die ze in het onderzoek kregen aangeboden. Desondanks moet er de nodige voorzichtigheid worden betracht. Ten eerste was de onderzoeksopzet slechts ten dele gerandomiseerd (hoewel grotere effectgroottes werden gevonden in het gerandomiseerde gedeelte van de onderzoeksopzet). Ten tweede zou overlap in de gebruikte behandelingen de waargenomen verschillen kunnen hebben gereduceerd. Zoals eerder vermeld weigerden sommige cliënten om EFT-stoelenwerk te doen, zodat hun therapie zich ontwikkelde naar een brede persoonsgerichte/experiëntiële therapie met gestructureerde exploratie en focusing. Ten derde, hoewel het onderzoeksteam als geheel gelijkmatig was verdeeld over the- Uitkomstenonderzoek persoonsgerichte-experiëntiële psychotherapieën bij angstproblemen 55

10 oretische allianties, was de hoofdonderzoeker een sterke voorstander van EFT, wat betekent dat researcher allegiance nog steeds een rol zou kunnen hebben gespeeld. Op basis van de ervaringen die werden opgedaan in de praktijk van het werken met cliënten, bleek de conceptualisering van EFT en de methode van aanpak bij sociale angst in de loop van het onderzoek aan evolutie onderhevig. EFT-therapeuten begonnen bijvoorbeeld een relatief nieuwe manier van stoelenwerk in te zetten die ook wel compassionate self-soothing wordt genoemd troostend zelfmededogen en die te verfijnen. In deze therapeutische taak wordt de cliënt geholpen om een dialoog uit te spelen waarin een diep verwond en kwetsbaar aspect van het zelf wordt getroost en bevestigd door een ander aspect van het zelf dat zorgend en waarderend is. Tegen het eind van de dataverzameling kwam er dan ook een geïntegreerd EFTprotocol voor het werken met sociale angst tot stand (Elliott, in druk). Conclusies Robert Elliott 56 Wat betreft de praktijk van persoonsgerichte/experiëntiële therapieën in het werken met angstproblemen denk ik dat we belangrijke lessen kunnen trekken uit de hier beschreven meta-analyse en de samenvatting van de voorlopige resultaten van het Strathclyde Social Anxiety Project. Twee van die conclusies zijn: 1 Procesdifferentiatie is zinvol. De meta-analyse laat zien dat PCE-therapieën niet zo goed presteren bij angstproblemen als eigenlijk zou moeten. Hoewel het waar is dat psychiatrische diagnoses veel problemen opleveren en dat cliënten met de zelfde diagnose sterk van elkaar kunnen verschillen, is het tegelijkertijd ook zo dat de verschillende problemen die door de cliënten worden ingebracht kunnen wijzen op een duidelijk onderscheiden fenomenologie bij die cliënten, wat kan vragen om een enigszins verschillende benadering van psychotherapie. Het leren kennen van de werelden waar cliënten met verschillende soorten angstproblemen vaak in leven, helpt therapeuten om meer empathisch en accepterend te zijn, zolang de opgedane kennis maar licht en tentatief wordt opgevat. 2 Bied meer structuur aan cliënten met angstproblemen. Zoals eerder gezegd leerden zelfs de meest verstokte non-directieve PCT-therapeuten om meer actief betrokken te zijn bij hun sociaal-angstige cliënten, en begonnen zij hen meer structuur in het proces aan te bieden door bijvoorbeeld aan het begin van de therapie meer vragen te stellen. Maar ook de EFT-therapeuten boden in vroege sessies meer structuur dan gebruikelijk bij hun cliënten met sociale angst, en gaven meer informatie over de aard van de therapie en de gebruikelijke experiëntiële processen bij angstproblemen, zoals anxiety splits en fearful critics. Ik ben ervan overtuigd dat persoonsgericht/experiëntiële psychotherapeuten en onderzoekers het domein van angstproblemen onnodig hebben overgelaten aan CGT. Daar zijn begrijpelijke redenen voor, waarvan een de antipathie voor diagnose is, en een andere de voorsprong van zestig jaar die CGT heeft wat betreft het begrij-

11 pen en ontwikkelen van effectieve therapieën. Maar op het ogenblik is er geen goede reden meer om deze belangrijke populatie nog langer te negeren. Ik twijfel er niet aan dat PCE-therapieën veel kunnen bijdragen aan de hulpverlening aan cliënten met angstproblemen, vooral als we de tijd en energie investeren die nodig zijn om onderzoek te doen dat waarlijk representeert waar we voor staan, en als we samenwerken met onze cliënten in het verbeteren van de geschiktheid en de effectiviteit van wat we te bieden hebben. Correspondentieadres Robert Elliott Noten 1 Dit artikel is gebaseerd op een presentatie tijdens het wereldcongres van de WAPCEP (World Association for Person-Centered and Experiential Psychotherapies) in juli 2012 te Antwerpen, en op een artikel te verschijnen in Person-Centered and Experiential Psychotherapies. 2 Met Person-Centered and Experiential Psychotherapies (PCE) worden zowel de meer klassieke rogeriaanse therapievormen bedoeld, inclusief de bredere relationele vormen daarvan (PCT) als de meer procesdirectieve en/of experiëntiële vormen zoals EFT. Noot van de vertaler. 3 Met Person-Centered Therapie (PCT) worden de non-directieve therapie alsook de bredere relationele vormen bedoeld (e.g., Mearns & Thorne, 2007). Noot van de vertaler. 4 Alle in dit artikel beschreven onderzoeken gaan over de behandeling van de negatieve psychologische gevolgen van anxiety; angstige spanning dus. De vertaler heeft er daarom voor gekozen om anxiety consequent te vertalen als angst of angstproblemen. Noot van de vertaler. 5 Researcher allegiance wijst naar de theoretische achtergrond van de betrokken onderzoeker(s). Een a priori overtuiging dat een bepaalde benadering theoretisch gezien beter zou moeten werken dan andere in het onderzoek benadering theoretisch gezien beter zou moeten werken dan andere in het onderzoek betrokken benaderingen, zou de uitkomsten van een onderzoek positief dan wel negatief kunnen beïnvloeden. Noot van de vertaler. Literatuur American Psychiatric Association (1993). Diagnostic and Statistical Manual Fourth Edition. Task Force on DSM-IV: Washington, DC. Antony, M.M., Coons, M.J., McCabe, R.E., Ashbaugh, A., & Swinson, R.P. (2006). Psychometric properties of the social phobia inventory: Further evaluation. Behaviour Research & Therapy, 44, Barkham, M., Mellor-Clark, J., Connell, J., & Cahill, J. (2006). A core approach to practice-based evidence: A brief history of the origins and applications of the CORE-OM and CORE System. Counselling and Psychotherapy Research, 6(1), Connor, K.M., Davidson, J.R.T., Churchill, L.E., Sherwood, A., Foa, E., & Weisler, R.H. (2000). Psychometric properties of the Social Phobia Inventory (SPIN). British Journal of Psychiatry, 176, Dobson, K.S. (1985). The relationship between anxiety and depression. Clinical Psychology Review, 5, Elliott, R. (in druk). Person-Centered-Experiential psychotherapy for anxiety difficulties: Theory, research and practice. Person-Centered and Experiential Psychotherapies. Elliott, R., Davis, K., & Slatick, E. (1998). Process-Experiential Therapy for Post-Traumatic Stress Difficulties. In L. Greenberg, G. Lietaer & J. Watson, Handbook of experiential psychotherapy (pp ). New York: Guilford. Uitkomstenonderzoek persoonsgerichte-experiëntiële psychotherapieën bij angstproblemen 57

12 Robert Elliott 58 Elliott, R., Greenberg, L.S., & Lietaer, G. (2004). Research on experiential psychotherapies. In M.J. Lambert (Ed.), Bergin & Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.) (pp ), New York: Wiley. Elliott, R., Watson, J.C., Goldman, R.N., & Greenberg, L.S. (2004). Learning emotion-focused therapy: The process-experiential approach to change. Washington, DC: APA. Elliott, R., Watson, J., Greenberg, L.S., Timulak, L., & Freire, E. (in druk). Research on humanisticexperiential psychotherapies. In M.J. Lambert (Ed.), Bergin & Garfield s Handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed.). New York: Wiley. First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., & Williams, J.B.W. (2007). Structured clinical interview for DSM- IV-TR Axis I disorders, research version, patient edition with psychotic screen. New York: Biometrics Research, New York State Psychiatric Institute. Freire, E. (2007). Development of a psychotherapy outcome measure based on Rogers theory of therapy change. Unpublished master s thesis. Counselling Unit, University of Strathclyde. Gendlin, E.T. (1964). A theory of personality change. In P. Worchel & D. Byrne (Eds.) Personality Change (pp ). New York: John Wiley & Sons. Goldman, R.N., Greenberg, L.S., & Angus, L. (2006). The effects of adding emotion-focused interventions to the client-centered relationship conditions in the treatment of depression. Psychotherapy Research, 16, Greenberg, L.S. Elliott, R., & Lietaer, G. (1994). Research on humanistic and experiential psychotherapies. In A.E. Bergin & S.L. Garfield (Eds.) Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed.) (pp ). New York: Wiley. Greenberg, L.S., Rice, L.N., & Elliott, R. (1993). Facilitating emotional change: The moment-by-moment process. New York: Guilford Press. Greenberg, L.S., & Watson, J. (1998). Experiential therapy of depression: Differential effects of clientcentered relationship conditions and active experiential interventions. Psychotherapy Research, 8, Johnson, W.R. (1977). The use of a snake phobia paradigm and nonverbal behavior change in assessing treatment outcome: The empty chair versus systematic desensitization. Doctoral dissertation, Georgia State University, Dissertation Abstracts International, 37, 4146B. (University Microfilms No ). Maling, M.S., Gurtman, M.B., & Howard, K.I. (1995). The response of interpersonal problems to varying doses of psychotherapy. Psychotherapy Research, 5, Mearns, D., & Thorne, B. (2007). Person-centred counselling in action (3 rd ed.) London: Sage. National Collaborating Centre for Mental Health (2009). Depression: the treatment and management of depression in adults (update) (NICE clinical guideline 90). London: National Institute for Clinical Excellence. Available from Paivio, S.C., Jarry, J.L., Chagigiorgis, H., Hall, I., & Ralston, M. (2010). Efficacy of two versions of emotion-focused therapy for resolving child abuse trauma. Psychotherapy Research, Oxford English Dictionary (Compact Edition) (1971). New York: Oxford University Press. Rodgers, B. e.a. (July, 2012). Person-Centred & Experiential approaches to social anxiety: Outcome analysis. Paper presented at conference of World Association for Person-Centered and Experiential Psychotherapy and Counselling. Antwerp, Belgium. Rogers, C.R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, Ruscio, A.M., Brown, T.A., Chiu, W.T., Sareen, J., Stein, M.B., & Kessler, R.C. (2008). Social fears and social phobia in the USA: Results from the National Comorbidity Survey Replication. Psychological Medicine, 38, Stravynski, A. (2007). Fearing others: The nature and treatment of social phobia. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Taube-Schiff, M., Suvak, M.K., Antony, M.M., Bieling, P.J., & McCabe, R.E. (2006). Group cohesion in cognitive-behavioral group therapy for social phobia. Behaviour Research & Therapy, 45, Wagner, J., & Elliott, R. (2001). The Simplified Personal Questionnaire. Unpublished manuscript, Department of Psychology, University of Toledo.