Aanmeldingsformulier Stichting Milo

Transcriptie

1 Deze lijst graag zo volledig mogelijk invullen. Als u iets niet (meer) weet, kunt u een vraagteken plaatsen. Indien u verslagen heeft van een eerder onderzoek/behandelingstraject, wilt u dan een kopie meesturen met dit formulier? Ingevuld door (naam en relatie tot cliënt): Datum: / / 1. Naam, Adres en Woonplaats (NAW gegevens) van de cliënt waarvoor de aanvraag bedoeld is Persoonsgegevens Achternaam en voorletters: Voornaam: Geboortedatum: Nationaliteit: Burger Service Nummer (BSN): Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoon: Mobiele telefoon: adres: Zorgverzekeraar: Polisnummer zorgverzekering: Door wie bent u naar Stichting Milo verwezen Naam verwijzer: Functie verwijzer: Reden van verwijzing: Leef- en woonsituatie van de cliënt Waar woont de cliënt?: 1

2 Gezinssamenstelling Uit hoeveel leden bestaat het gezin waar de cliënt deel van uit maakt?: Naam Geboortedatum Familierelatie M/V Wat is de dagbesteding van de cliënt (KDC/school/werk/ dagbesteding- of activiteitencentrum): Welke taal spreekt of gebruikt u met de cliënt?: Nederlands Dialect/streektaal Gebarentaal Andere taal, namelijk: Twee/meerdere talen, namelijk: 2. Voorgeschiedenis Zwangerschap en bevalling Waren er bijzonderheden tijdens de zwangerschap (bijv. ziekte, drugs, alcohol, roken, medicijngebruik)? Waren er complicaties tijdens of kort na de geboorte? De geboorte was: Het verloop van de bevalling was: Op tijd Te vroeg, namelijk Te laat, namelijk /spontaan Weeën opgewekt Ingreep: keizersnede Ingreep: tangverlossing Ingreep: vacuümextractie Anders, namelijk 2

3 Direct na de geboorte: APGAR-score: na één minuut: APGAR-score: na één minuut: Geboortegewicht (gram): Geboortelengte (cm): Couveuse of andere medische ingreep?: Gezondheidstoestand: Hoe is over het algemeen de gezondheid van de cliënt nu? Is cliënt vaak verkouden? Is cliënt wel eens in het ziekenhuis opgenomen? Is sprake (geweest) van: Goed Matig Slecht, vanwege Allergieën Astma/bronchitis Eczeem Koortsstuipen Epilepsie Hersenletsel Neurologische aandoeningen Infectieziektes Ongevallen Vergiftiging Syndroom vanwege erfelijke aandoening, welke?: Anders, namelijk Gebruikt cliënt nu medicijnen?, welke 3

4 Is de cliënt ergens anders eerder onderzocht of behandeld? Naam Wanneer? Advies? Verslag? Kinderarts Neuroloog Psychiater KNO-arts Revalidatiearts Internist Audioloog Logopedist Psycholoog/ Orthopedagoog Fysiotherapeut Ergotherapeut Anders, namelijk 3. Zintuigelijke waarneming Gehoor Zijn er gegevens van gehooronderzoek? Zijn er ooit twijfels geweest over het gehoor van de cliënt? Door Leeftijd Uitslag, omdat Reageert de cliënt niet of juist heel heftig op omgevingsgeluid? 4

5 Visus Zijn er gegevens van visusonderzoek? Zijn er ooit twijfels geweest over het zicht van de cliënt? Zijn er opvallendheden op het gebied van: Door Leeftijd Uitslag, omdat Ruiken, welke Proeven, welke Voelen/tast, welke Evenwicht, welke Pijn, welke 4. Motoriek en mobilitieit (bewegen en voortbewegen) Is sprake van problemen op het gebied van mobiliteit en/ of motoriek (bijv. verlamming, spasticiteit, tremor, slappe motoriek, coördinatie, lopen)? Indien bekend, op welke leeftijd kon cliënt: Hoe beweegt de cliënt zich voort? Omdraaien van rug naar buik/buik naar rug: jaar maanden Zelfstandig zitten: jaar maanden Kruipen: jaar maanden Staan: jaar maanden Zelfstandig lopen: jaar maanden Zichzelf aankleden: jaar maanden Veters strikken: jaar maanden Ritsen: jaar maanden Knippen: jaar maanden Fietsen: jaar maanden Lopend Fietsend Kruipend Met duwrolstoel Met elektrische rolstoel Met handrolstoel Anders, namelijk 5

6 Kan de cliënt zelfstandig zitten? Voorkeurshand Hoe is de arm/handfunctie rechts? Hoe is de arm/handfunctie links? Kan de cliënt zijn romp bewust bewegen? Kan de cliënt zijn schouders bewust bewegen? Kan de cliënt schudden en/of knikken met zijn hoofd? Kan de cliënt knipogen? Kan de cliënt oogleden en wenkbrauwen op verzoek bewegen? Kan de cliënt zijn ogen op verzoek bewegen? Kan de cliënt zijn tong op verzoek bewegen? Kan de cliënt zijn vingers bewust bewegen? Kan de cliënt op verzoek zijn been naar rechts bewegen?, met hulp (aangepaste stoel/kuip, rolstoel, liggend op rolbrancard of bed) Rechts Links Onduidelijk Reiken Wijzen Grijpen, pakken Vasthouden Loslaten en geven Manipuleren Reiken Wijzen Grijpen, pakken Vasthouden Loslaten en geven Manipuleren 6

7 Kan de cliënt op verzoek zijn been naar links bewegen? Kan de cliënt op verzoek zijn voet naar rechts bewegen? Kan de cliënt op verzoek zijn voet naar links bewegen? Kan de cliënt zijn tenen bewust bewegen? Is de cliënt onhandig (opvallend vaak stoten of vallen)? Is de cliënt overdag zindelijk? Is de cliënt s nachts zindelijk?, vanaf, vanaf Voeding en mondmotoriek Waren/zijn er problemen met voeden? Eet en/of drinkt cliënt zelfstandig of met hulp? Heeft cliënt sondevoeding (gehad)? Cliënt drinkt nu uit: Overgang naar vaste voeding verliep: Bij goed of problematisch. Hoe verliep of verloopt dan de overgang bij fruit/groente: Zelfstandig Met hulp In verleden gehad Beker Tuitbeker Fles Met hulp Sonde Goed Problematisch Niet Vroeger moeilijk Nog moeilijk 7

8 Bij goed of problematisch. Hoe verliep of verloopt dan de overgang bij brood: Bij goed of problematisch. Hoe verliep of verloopt dan de overgang bij hard voedsel, bijv. appel: Bij goed of problematisch. Hoe verliep of verloopt dan de overgang bij vlees: Waren/zijn er moeilijkheden met zuigen: Waren/zijn er moeilijkheden met blazen: Waren/zijn er moeilijkheden met tong uitsteken: Waren/zijn er moeilijkheden met lippen bewegen: Waren/zijn er moeilijkheden met slikken/verslikken: Waren/zijn er moeilijkheden met ademen: Waren/zijn er moeilijkheden met kauwen: Waren/zijn er moeilijkheden met afhappen lepel: Waren/zijn er moeilijkheden met afbijten: Is/was er sprake van overmatig spugen: Is/was er sprake van overmatig kwijlen: Is/was er sprake van duim-/vingerzuigen: Vroeger moeilijk Nog moeilijk Vroeger moeilijk Nog moeilijk Vroeger moeilijk Nog moeilijk, namelijk, namelijk, namelijk, namelijk, namelijk, namelijk, namelijk, namelijk, namelijk Niet meer Nu nog Niet meer Nu nog Niet meer Nu nog 8

9 Is/was er sprake van speenzuigen: Is/was er sprake van knuffelzuigen: Is/was er sprake van (Over)gevoeligheid mondgebied: Niet meer Nu nog Niet meer Nu nog Niet meer Nu nog 5. Spraak-/taal- en communicatieve ontwikkeling Hoe verloopt het contact met de cliënt? Hoe maakt de cliënt oogcontact? Imiteert de cliënt anderen? Is de cliënt geïnteresseerd in anderen? Wisselend Afwerend Minder dan normaal Op een andere wijze, namelijk Weinig Met hulp Niet Weinig/soms Niet Zijn er opvallendheden in de manier waarop cliënt contact maakt met anderen? 9

10 Welke communicatievormen begrijpt de cliënt Mimiek (gelaatsuitdrukking) Lichaamssignalen (wijzen, kijken, gebaren, etc) Blikrichting Verwijzers (concrete voorwerpen) Vocaliseren (uiten van losse klanken) Spraak Lettertekens spellen Tekst Schrijven of typen Foto s Bewegend beeld: film, video Tekeningen Grafische symbolen of pictogrammen (bv. PCS) Gebarentaal (NGT) Gebaren (NmG, NGT, Weerklank, handalfabet) Voelsymbolen of voelgebaren Anders, namelijk Welke communicatievormen gebruikt de cliënt Worden er communicatiehulpmiddelen gebruikt? Voldoen de gebruikte communicatievormen?, welke Niet altijd Alleen met bepaalde personen (geef aan welke personen) Alleen in bepaalde situatie (geef aan welke situaties) (waarom niet?) Voldoen de gebruikte communicatie hulpmiddelen? Niet altijd Alleen met bepaalde personen (geef aan welke personen) Alleen in bepaalde situatie (geef aan welke situaties) (waarom niet?) 10

11 Wat zijn de wensen/behoeften van de cliënt om te communiceren? Waar wordt gecommuniceerd? Met wie wordt gecommuniceerd? Hoe maakt de cliënt contact? Wil gesprek voor sociaal contact? Met welk doel neemt de cliënt initiatieven? Thuis School Werk/dagbesteding Vrije tijd Andere situaties (taxi, winkel, ziekenhuis) Vooral binnen Vooral buiten Leeftijdsgenoten Volwassenen Gezinsleden Familieleden/vrienden/buren Kennissen/klasgenoten Professionals/begeleiders Onbekenden mt zelf initiatief (groeten, iets vragen) Afwachtend Geen initiatief Aandacht trekken Alarmeren Praten over activiteiten in het dagelijks leven Gesprek voeren Andere doelen 11

12 Wat is de functie van communicatie(gebruik)? Aandacht vragen Aandacht richten Beurt nemen Beurt geven Imiteren Protesteren/afwijzen Bewust beïnvloeden van situaties Betrouwbaar op ja/nee-vragen antwoorden Kiezen Groeten Om hulp vragen Om een voorwerp/persoon/activiteit vragen Om informatie vragen Informatie geven Grapjes maken 12

13 Heeft de cliënt als baby klanken gemaakt of gebrabbeld (bijv. rrrr, mmm, aaa)? Heeft de cliënt met klanken gevarieerde reeksen gemaakt (bijv. dada, babada)? Heeft de cliënt klanken geïmiteerd? Wanneer gebruikte de cliënt zijn eerste woordjes (spraak, gebaren, symbolen)? Gebruikt cliënt in totaal 10 of meer woorden (spraak, gebaren, symbolen)? Wanneer gebruikte de cliënt zijn eerste zinnen/ woordcombinaties (bijv. bal spelen )? Kan de cliënt woorden combineren of zinnen maken (spraak, gebaren, symbolen)?, vanaf Anders Vanaf Nog niet Vanaf Nog niet Nog niet 2 woorden, voorbeeld 3 woorden, voorbeeld 4 woorden, voorbeeld Langere zinnen, voorbeeld Cliënt begrijpt eenvoudig gesproken woorden? Cliënt begrijpt eenvoudige gebaren? Cliënt begrijpt ja/nee Cliënt begrijpt eenvoudige opdrachten binnen een vaste situatie? Cliënt begrijpt alles wat tegen hem gezegd wordt? Cliënt kijkt naar televisieprogramma s? Cliënt leest eenvoudige boekjes/krant/ondertiteling? Cliënt maakt belangrijkste woorden/begrippen/ wensen duidelijk? 13

14 6. Aandacht Is de cliënt alert/opmerkzaam? Zijn er momenten dat de cliënt in aandacht afwezig is? Hoe is de concentratie? Is cliënt snel afgeleid? Kan cliënt zich richten op het maken van een taakje? Wisselend Afwezig Meer alert, hoe vaak? Matig Slecht Soms Soms 7. Geheugen en verstandelijk vermogen Heeft de cliënt problemen met het onthouden van namen, volgordes, handelingen, gebaren of geluiden? Kan de cliënt handelingen, gebaren imiteren? Heeft de cliënt begrip van tijd? Heeft de cliënt overzicht van het dagschema of de opeenvolgende activiteiten? Herkent de cliënt situaties en/of personen? Hoe gaat de cliënt om met veranderingen in omgeving, personen of dagschema? Meegaand Frustratie Normale aanpassing Verandering wordt niet opgemerkt 14

15 Hoe reageert de cliënt op vreemde personen? Angstig of afwerend Afwachtend Te amicaal Niet Wat is het ontwikkelingsniveau van cliënt? Wat zijn interesses van de cliënt (bijv. favoriet speelgoed, bezigheden)? Wat voor spel heeft cliënt gedaan of doet cliënt nu? Liet/laat cliënt variatie zien in spel of interesses? Fantasiespel, voorbeeld Verhalen vertellen Rollenspel Gezelschapsspellen Buiten spelen Computerspel Anders, namelijk Vluchtig/te veel Herhalend/te weinig 8. Open vragen en opmerkingen Wat zijn interesses en sterke kanten van de cliënt? Welke problemen heeft cliënt op het gebied van communicatie, spraak, gebaren, tekst? Welke problemen ervaart de omgeving op het gebied van communicatie, spraak, gebaren, tekst? Waar en wanneer ervaart u problemen? Hoe worden problemen opgelost? Waar en wanneer verloopt de communicatie goed? Waarover maakt u zich de meeste zorgen bij de cliënt? Op welke vragen zou u graag antwoord willen met betrekking tot problemen van de cliënt? 15

16 Welke behoeften heeft de cliënt zelf? Heeft u nog overige opmerkingen die u graag met ons wilt delen? Ondertekening Met het ondertekenen van deze aanmelding geef ik toestemming om de informatie in deze aanmelding (inclusief de medische gegevens) te verstrekken aan Stichting Milo. Ik ben gerechtigd deze aanmelding te doen om dat de cliënt wilsonbekwaam is en ik De curator of mentor ben; De schriftelijk gemachtigde ben; De partner, de ouder, het kind, de broer of de zus ben. Datum Handtekening 16