To Plank or not To plank

Transcriptie

1 To Plank or not To plank That s the question Philippe de Rooij, traumachirurg, MMT-arts

2 Planking

3

4 Inhoud Inleiding discussie Anatomie / fractuurfysiologie Algemene aspecten wervelimmobilisatie Ideeen over nut en risico s Wetenschappelijke onderbouwing Richtlijnen (LPA7, traumaprotocollen) Discussie

5 ATLS Guidelines A - Airway + C-spine stabilization!!! B - Breathing C - Circulation D - Disability E - Environment / exposure

6 When even the New Yorker is pointing out how ridiculous our obsession with spinal immobilization can be, then maybe it is time for EMS to reevaluate this placebo.

7 Ruggenmerg Letsel Incidentie USA: Kosten USA: per / jaar USD / jaar Trauma-slachtoffers: 2-3% traumatisch wervelletsel 50% thv CWK In USA worden jaarlijks mensen op een plank geimmobiliseerd.

8 Causa Meestal hoog-energetisch trauma: val van hoogte verkeers- en bedrijfsongevallen

9 Doel wervelimmobilisatie Preventie van (iatrogeen) wervel- en ruggemergletsel tijdens extricatie en transport.

10 Anatomie

11 Indeling van wervel#: stabiel of instabiel Definitie instabiliteit: verlies van het vermogen van de wervelkolom om bij fysiologische belasting de onderlinge relatie tussen wervels te handhaven zodat geen initiële, noch later optredende neurologische uitval, ernstige deformiteit en hevige pijn ontstaan. White en Panjabi

12 AO-classificatie (Magerl) 3 groepen, ingedeeld naar traumamechanisme: Type A compressie

13 A: Compressiefracturen A3.3 # Th 1

14 AO-classificatie: Type B distractie

15 B: Distractiefractuur

16 AO-classificatie: Type C rotatie

17

18

19 Prehospitale wervel immobilisatie technieken 1) Manueel; houding stabiliseren Orthotische hulpmiddelen: Backboards Splints Nekkraag Headblocks / zandzakken, straps

20 Beoogd effect van wervelkolom immobilisatie Do no further harm Stabilisatie pijnstillend effect Optimalisatie neurologische outcome Bescherming ruggenmerg bij occulte fracturen* Patient gemakkelijk te tillen / draaien * Bij 5% van traumapatienten met CWK # wordt diagnose gemist / pas later gesteld!! (Davis 1993)

21 Nadelen Spine Board Discomfort / angst bij patient Overmatige radiologische diagnostiek 1,2 Respiratoire belemmering (te strak spinnen) 3 Rugpijn / hoofdpijn 2 Belemmering behandeling / onderzoek Druknecrose en decubitus Kosten materiaal Tijdsverlies 1.Frankel HL, Rozycki GS, Harviel JD. Indications for obtaining surveillance thoracic and lumbar spine radiographs. J Trauma. 1994; 37: March JA, Ausband SC., Brown LH. Changes in physical examination caused by use of spinal immobilization. Prehospital Emergency Care. 6(4):421-4, 2002, Oct-Dec. 3.Bauer D, Kowalski R. Effect of spinal immobilization devices on pulmonary function in the healthy, nonsmoking man. Ann Emerg Med. 1988; 17:915 8.

22 Nadelen nekkraag Luchtweg belemmering Verhoogde intracraniele druk Davies, 1996 Risico aspiratie Butman, 1996 Verminderde ademhaling Totten, 1999 Slikproblemen Houghton, 1996 Decubitus huid kaak, thorax Hewitt, 1994

23

24 Neurologisch letsel veroorzaakt vaak permanente beperkingen en heeft grote consequenties voor de kwaliteit van leven Better Safe than Sorry

25 als het traumamechanisme de dwarslaesie nog niet veroorzaakt heeft, zal manipulatie tijdens transport ook geen dwarslaesie veroorzaken Hauswald, 1998 het is nooit aangetoond dat prehospitale wervelkolomimmobilisatie invloed heeft op de neurologische outcome. Hauswald % van de traumapatienten heeft geen instabiele wervelfractuur en dus ook geen voordeel, maar wel de nadelen van de wervelplank

26

27 Het wetenschappelijke bewijs

28 Cochrane Review 2009 Objective: To quantify the effect of different methods of spinal immobilisation (including immobilisation versus no immobilisation) on mortality, neurological disability, spinal stability and adverse effects in trauma patients. Inclusion: RCT s comparing spinal immobilisation strategies in traumapatients with suspected spinal cord injury. Exclusion: Trials on healthy volunteers. Results: Possible elegible 4453 studies found. No trials meeting the inclusion criteria We found NO randomized controlled trials of spinal immobilisation strategies in trauma patients.

29 Evidence voor Spinal immobilization: Level 6

30

31 Prospectief 21 centra USA; patienten Analyse negatief voorspellende waarde van Beslisinstrument voor klinisch relevante CWK-fractuur

32 Beslisinstrument: - WEL EMV maximaal, alerte patient - GEEN midline cervicale pijnklachten - GEEN focale neurologische uitval - GEEN intoxicatie - GEEN pijnlijk, afleidend letsel

33 Totale incidentie CWK # 2,4% Resultaten: - Sensitiviteit: 99 % - Negatief voorspellende waarde: 99,9% - Specificiteit: 12,9% - Positief voorspellende waarde: 2,7%

34 Nodig: Prospectief gerandomiseerde studie WEL versus GEEN wervelkolom immobilisatie

35 P.P. de Rooij

36 Huidig protocol wervelstabilisatie Wetenschappelijke precedent Historische precedent Veronderstelling: patient met WK-letsel heeft grote kans op neurologische verslechtering zonder immobilisatie

37 Richtlijn LPA7.2 Indicatie immobilisatie wervelplank + nekkraag 1) Patient geintubeerd 2) GCS < 15 3) Traumamechanisme* + Klinische verschijnselen** DUS NIET HET TRAUMAMECHANISME OP ZICH!!

38

39 Traumamechanisme met risico op WK-letsel Hoog Energetisch Trauma Harde klap op hoofd, nek, romp en bekken Zijwaartse krachten op nek en romp Geslingerd uit / van voertuig (incl fiets, skateboard) Duik in ondiep water Acceleratie / deceleratieletsel

40 Indicatie obv klinische verschijnselen Focale neurologische uitval Pijn wervelkolom (log roll!) Niet alert / geen communicatie mogelijk Intoxicatie Afleidende pijn Verdenking schedelbasisfractuur Aangezichtsletsel Epileptisch insult (agv trauma capitis)

41 De praktijk: Unneccesary out-of-hospital use of full spinal immobilisation McHugh TP, Taylor JP Academic Emergency Medicine 1998;5: > 50% van traumapatienten zonder nekpijn of rugpijn wordt getransporteerd met volledige wervelkolom-immobilisatie

42 Paramedic use of a spinal injury clearance algorithm reduces spinal immobilization in the out-of-hospital setting. Muhr MD, Seabrook DL, Wittwer LK. Prehosp Emerg Care Jan-Mar;3(1):1-6. Clark County EMS, Washington, USA. Doel: Analyse gebruik Spinal Clearance Algorythm ter voorkoming van onnodige prehospitale wervelkolom immobilisatie VOOR Protocol wervel immobilisatie: 95% W.I. (n=303) Na Protocol wervel immobilisatie: 65% W.I. (n=293) Reductie 30 % Geen complicaties

43 De onrustige / geintoxiceerde / geagiteerde patient?? Indien verhoogd risico WK-letsel o.b.v. traumamechanisme: Indicatie wervelkolom immobilisatie eventueel sedatie voor veilig transport Gevecht in de ambulance??

44 Dwangstand Een dwangstand van nek of rug prehospitaal NIET naar neutrale positie forceren.

45 Kinderen: Zelfde protocol als voor volwassenen. Aandacht voor angst / onrust Kleine kinderen eventueel in een vacuumspalk immobiliseren

46 Conclusie Volgens huidige richtlijnen wordt zeer laagdrempelig wervelkolom immobilisatie geadviseerd. Hiervoor nauwelijks wetenschappelijk bewijs. Common sense en gevoel suggereert dat het verstandig is bij patienten met een risico op wervelkolom letsel. Wervelkolom immobilisatie kent complicaties / discomfort

47 Take Home Messages Volg de huidige richtlijnen ten aanzien van wervelkolom immobilisatie. Maak gebruik van de huidige richtlijnen om de patient te beschermen tegen onnodig, oncomfortabel en mogelijk schadelijk gebruik van de wervelplank.

48

49