ANORECTUM: Hemorroïden en anale fissuren

Transcriptie

1 Dr Van de putte D, ANORECTUM: Hemorroïden en anale fissuren Dienst gastro-intestinale heelkunde 16/01/2015 POSTGRADUAAT HEELKUNDE

2 THERAPIE? 1. Gethromboseerde hemorroïden, insnijden 2. Condylomen, reseceren 3. Skin tags, reseceren 4. Anale mariske, afblijven Pijnloze zwelling, ongeruste patiënt 2

3 3

4 THERAPIE? 1. Gethromboseerde hemorroïde, insnijden 2. Inw hemorroïde, afblijven 3. Mariske, reseceren 4. Geen van bovenstaande Plotse, pijnlijke zwelling, ongeruste patiënt 4

5 5

6 Diagnose? Rectocoele Mucosale prolaps Inwendige intussusceptie of rectumprolaps Uitwendige intussusceptie Oudere dame met obstructieve defaecatie 7

7 8

8 THERAPIE? 1. Anaal carcinoma, biopt 2. Chronische fissuur, zalf 3. Abcesholte, wondzorg 4. Erosie bij crohn Gevoelige zwelling, bloedend, niet helend 9

9 Waar denk je aan? 1. Hydradenitis suppurativa 2. Crohn 3. CMV/HPV of andere infectie 4. Soiling en perineale irritatie Recidiverende perineale abcedaties en fistulisaties 10

10 11

11 ANATOMIE rectum en anaal kanaal Embryologie * rectum endoderm anorectal septum fusie op 8 weken * anaal kanaal ectodermale invaginatie *12-15 cm: rectosigmoïd (fusie van taenia) anaal kanaal (=passage doorheen pelvic floor musculatuur), retroperitoneaal 3 plooien = valves of Houston presacraal = fascia van Waldeyer laterale ligamenten anterieur = fascia van Denonvilliers 12

12 ANATOMIE rectum en anaal kanaal * Anaal kanaal: linea dentata (=junctie colorectale mucosa en anale mucosa) margo analis (=junctie anale mucosa en perianale huid) (colorectale mucosa prox 2-3 cm, transitioneel epiteel thv en net boven linea, anoderm=plaveiselcellen mucosa, veel zenuwvezels) * anaal sfinctermechanisme = interne sfincter = voortzetting van circulaire spier van rectum = onwill., in contractie in rust +externe sfincter: breidt craniaal uit naar puborectalis en levator ani spieren, will. dwarsgestreept * longitudinale spiervezels+vezels uit puborectalis en levatorspieren scheiden ext en int (=voortzetting longitudinale vezels rectum) = cojoint muscle (uitlopers naar perianale huid = corrugator cutis ani >>en kruisend interne sfincter ter ondersteuning interne hemorroïden) 13

13 ANATOMIE rectum en anaal kanaal * columni van Morgagni = plooien thv anaal kanaal met onderaan crypten waarvan sommigen in connectie staan met intersfincterische anale klieren 14

14 15

15 16

16 Histologie rectumwand Mucosa - epiteliale cellen - lamina propria - muscularis mucosa (+ lymfevaten) Submucosa Circulaire en longitudinale spieren Serosa (proximale rectum) 17

17 18

18 HEMORRHOÏDEN = normale vasculaire structuren in anaal kanaal * functie: protectieve peilers die zwellen met bloed tijdens defaecatie om het anaal kanaal van trauma te beschermen zwelling bij: persen, defaecatie; zwangerschap, heffen *Vaak oorzaak van klachten Epidemiologie 4% (?) man = vrouw piek: J, zelden voor 20 J 19

19 HEMORRHOÏDEN Anatomie plexus van gedilateerde venen ( cushion ) uit superior en inferior hemorroïdale venen Submucosaal, laag rectaal intern = boven linea dentata (colonmucosa, viscerale innervatie) extern = onder linea dentata (plaveiselcelmucosa, somatische pijnreceptoren) Of combinatie Intern superior hemorrhoïdaal kussen (eindtakken) = left lateral (3) = right superior (11) = right posterior (7) 20

20 HEMORRHOÏDEN Anatomie Extern inferior hemorrhoïdaal kussen (eindtakken) skin tags = residuele huidoverschot na gethromboseerde externe hemorroïden Bij hypertrofische, oedemateuze, zachte skin tags: cave crohn * Intern ~ extern interne pudendal veins v cava inferior ~ vena porta 21

21 HEMORRHOÏDEN Classificatie interne hemorroïden Graad I: te zien op anoscopie, evt bulging in lumen maar niet tot voorbij linea dentata Graad II: prolaps uit anaal kanaal tijdens defaecatie of bij persen maar spontane reductie Graad III: prolaps uit anaal kanaal tijdens defaecatie of bij persen maar manuele reductie nodig Graad IV: niet te reduceren en strangulatie mogelijk Geen aanvaarde classificatie voor externe hemorroïden 22

22 23

23 24

24 25

25 26

26 27

27 28

28 HEMORRHOÏDEN Pathogenese * Symptomatische hemorroïden: associatie met leeftijd, diarree, zwangerschap, pelvische tumoren, lang zitten, (lang) persen, chronische constipatie (twijfel in grote epidemiologie studie) * Symptomatische interne hemorroïden: etio? 1) bindweefsel die de hemorroïden verankert aan onderliggend sfinctermechanische met leeftijd bulging progressie 2) Hypertrofie of tonus interne sfincter: defaecatie hemorroïdale plexus tegen interne sfincter stuwing symptomatisch 3) Primaire zwelling van de hemorroïdale kussens (zie regressie indien hemorroïdale arteriën geligeerd worden) Of 4) combinatie? Of 5) verschillend / persoon 29

29 HEMORRHOÏDEN Symptomen pijnloze bloeding: vaak op einde van stoelgang, niet vermengd met, op toiletpapier (indien pijn: vaak andere oorzaak cfr fissuren) STEEDS CONFIRMATIE OORZAAK BLOEDING laag risico jonge patiënten: anoscopie of flexibele sigmoidoscopoie andere: coloscopie ter exclusie andere oorzaken bloeding cfr colitis, tumoren, poliepen, vasculaire malformaties prolaps rectaal volheidsgevoel 30

30 HEMORRHOÏDEN Symptomen * faecale soiling *pruritus door irritatie van de perianale huid door - prolaps interne hemorroïden lekkage stoelgang irritatie - skin tags in associatie met externe hemorroïden moeilijkere hygiëne = langer contact van huid met stoelgang irritatie - zwelling in associatie hemorroïdale irritatie kan rol spelen - te agressief reinigen bij soiling waardoor irritatie 31

31 HEMORRHOÏDEN Symptomen pijn: thrombose: kan thv interne en externe extern: zeer pijnlijk owv distensie en inflammatie peri-anale huid met sterke vascularisatie = gemakkelijk zichtbaar, paarse, elliptische massa vanuit anaal naar de perianale huid evt met zichtbare thrombus intern: kan ook pijn geven maar minder uitgesproken uitz: strangulatie van intern hemorroïden = graad IV gangreen = urgentie 32

32 HEMORRHOÏDEN Differentiaaldiagnose Anale fissuren Condylomata Rectale prolaps (Anaal- colon) carcinoma Crohn Infecties 33

33 HEMORRHOÏDEN CONSERVATIEVE BEHANDELING 1. Vezels of vezelrijke voeding bij bloeding: < bloedingsepisodes en < fragiele hemorroïdale kussens op endoscopie) bij pruritus: < bewezen (maar vloeibaar, soiling, irritatie) commerciële preparaten (psyllium, methylcellulose)/ vezelrijke voeding veilig, aangeraden als onderhoud ter preventie van recidief 2. Daflon= hydroxyethylrutoside = oraal gemicroniseerd flavonoïd acute faze, recidief, ook bij zwangeren werking?: veneuze tonus, microvasculaire permeabiliteit, lymfatische aktiviteit, microcirculatoire flow 34

34 HEMORRHOÏDEN BEHANDELING CONSERVATIEF 3. Analgetische crèmes/ Hydrocortisone bij pruritus < 1 week owv contact dermatitis bij analgetische crèmes Of mucosale atrofie bij steroïd crèmes 4. Warme zitbaden (2-3/d) irritatie en jeuk relaxatie interne sfincter Geen evidentie dat specerijen irritatie en jeuk verslechteren 35

35 HEMORRHOÏDEN BEHANDELING CONSERVATIEF 5 Therapie gethromboseerde hemorroïden Organisatie en resorptie enkele dagen na thrombose ext en int hemorr Acute thrombose interne vaak conservatief; uitz: ext+int thrombose Thrombose vaak in gr III-IV vaak definitieve R/ nodig owv persisteren na conservatief beleid Thrombose ext incisie huid over thrombose en evacuatie alternatief: orale+topische pijnstilling + SG verzachters + zitbaden tot resorptie andere studies 36

36 HEMORRHOÏDEN BEHANDELING CONSERVATIEF 5 Therapie gethromboseerde hemorroïden andere studies: * topische nitroglycerine 0,5% (door reductie spasme interne sfincter) * topische nifedipine * intrasfincterische injektie van botox 37

37 HEMORRHOÏDEN BEHANDELING MINIMAAL INVASIEF 1. Externe hemorroïden: - enkel bij thrombose minimaal invasieve of chirurgie (binnen 48u) nodig - na 48u: organisatie thrombus en verbetering symptomen 2. Interne hemorroïden: principe: verwijderen of verminderen van het overtollig hemorroïdaal weefsel heling en littekenvorming fixeert residueel weefsel aan onderliggende anorectale anale ring rubber band ligation bipolaire diathermie infrarood coagulatie sclerotherapie cryochirurgie dilatatie interne sfincter? 38

38 BEHANDELING MINIMAAL INVASIEF: inw. hemorroïden 1. Rubber band ligatie (in ring zuigen of trekken) - Meest verspreide techniek: effectief, gn anesthesie, gemakkelijk, zelden serieuze complicaties - Principe: ligatie thrombose gelokaliseerde submucosale littekenvorming - Complicaties: * pijn door plaatsen onder linea dentata of door spasme (8%) 5 mm boven linea desondanks nog veel spanning * delayed bloeding indien ring weg of door ulceratie (2.8%) * thrombose van hemorroïden distaal van ligatie pijn (1.5%) * gelokaliseerde infectie of abces ( zeer zelden sepsis) - succesratio: 70-80% - Indicatie: gr I, II en geselecteerde griii 39

39 40

40 41

41 BEHANDELING MINIMAAL INVASIEF: inw. hemorroïden 2. Bipolair, infrarood en laser coagulatie - principe: coaguleren nekrose fibrose submucosaal - Indicatie: gr I en gr II - Infrarood coagulatie: meer recidief maar minder complicaties dan ligatie 3. Sclerotherapie = injektie van scleroserende agentia in hemorroïden intense inflammatoire reaktie destructie van overtollig submucosaal weefsel geassocieerd met hemorroïdale prolaps - Indicatie: Gr I en Gr II - Minder effectief dan ligatie 42

42 43

43 BEHANDELING MINIMAAL INVASIEF: inw. hemorrhoïden 4. Cryochirurgie * vloeibare stikstof vervriezen nekrose fixatie van het hemorroidaal kussen * indicatie? : > complicatie, < patiënt tevredenheid 5. Lasertherapie (ND:YAG; CO2) * indicatie? duur geen voordeel ernstige complicaties beschreven 6. Doppler guided hemorrhoidal artery ligation (HAL- THD) = doppler device identificeren hemorrhoïdale art en ligeren minder pijn (96%), minder prolaps (78%) en bloeding (95%) 44

44 CHIRURGISCHE AANPAK Indicaties: * blijvende klachten bij conservatieve of minimaal invasieve technieken * gr IV hemorrhoïden * strangulerende hemorrhoïden * symptomatische gr III * gethromboseerde hemorroïden American gastroenterological association * falen medische en niet-operatieve aanpak * symptomatische gr III en gr IV * symptomatische met anorectaal probleem dat chirurgie vereist * voorkeur van patiënt na discussie van therapeutische mogelijkheden 45

45 46

46 47

47 CHIRURGISCHE AANPAK Technieken: * gesloten= Ferguson: elliptische incisie vanaf externe naar prox voorbij linea dentata tot bovenkant hemorroïdaal kussen cave: enkel overtollig anoderm en hemorroïdaal weefsel; 3 peilers; sluiten absorbeerbare hechtingen succes: 95%, lage wondinfectie; cave:stenose * open= St Marks Milligan Morgan/ semi-open > pijn, weinig infectie, weinig stenose, laag recidief * gestaplerde hemorroïdectomie of hemorrhoïdopexie = endoluminale stapler: circumferentiële excisie van mucosa en submucosa bovenkant anaal kanaal = resectie prolaberend hemorrhoïdaal weefsel met fixatie ter plaatse en verminderen bloedtoevoer 48

48 49

49 50

50 51

51 52

52 CHIRURGISCHE AANPAK Technieken: * gestaplerde hemorroïdectomie of hemorrhoïdopexie = endoluminale stapler: circumferentiële excisie van mucosa en submucosa bovenkant anaal kanaal = resectie prolaberend hemorrhoïdaal weefsel met fixatie ter plaatse en verminderen bloedtoevoer - meer en meer gebruikt bij prolaberende en bloedende hemorrhoïden - studies - tov conventioneel: meer kans op recidief en prolaps, meer kans op bijkomende operaties en tenesmen minder pijn, kortere OK tijd, korter hospitaalverblijf, sneller aan werk - tov band: meer pijn, minder morbiditeit, minder recidief - pro: kortere ok tijd, milde complicaties in 12%, weinig dehiscentie of abcedatie - gr III en IV: 25% milde symptomen, 9% ernstige symptomen, 18% recidief, tevredenheid 90% 53

53 54

54 55

55 CHIRURGISCHE AANPAK Technieken: * Whitehead hemorrhoïdectomie = circulaire excisie submucosaal weefsel thv linea dentata veel late complicaties vb stenose, evaginatie rectale mucosa OBSOLEET * Laterale interne sfincterotomie indicatie? evt? verhoogde rustdruk in associatie met fissuren 56

56 CHIRURGISCHE AANPAK Complicaties: - urineretentie (30%) UWI (5%) - bloeding (laattijdig) (1-2%) - faecale impaktie door postop pijn en opiaten - zelden infectie (<1%) - pijn = universeel (deels door spasme interne sfincter) - sfincterschade en stricturen (1%) 57

57 58

58 BESLUIT EN AANBEVELINGEN * voldoende vocht en vezels als primaire aanpak * gr I-II: conservatief en minimaal invasief * meer agressieve aanpak bij gr III en gr IV gezien slechte resultaten niet operatieve aanpak *refractaire gr I, II, III kandidaten voor minimaal invasieve technieken waarvan banding meest effectieve * getromboseerde externe: excisie binnen 48-72u * chirurgische hemorrhoïdectomie indien refractair aan conservatieve en minimaal invasieve, of uitgebreide externe of interne+externe * chirurgische hemorrhoïdectomie is meest effectief maar geassocieerd met hoogste complicatie ratio en postoperatief ongemak * gestaplerde techniek is een alternatief indien prolaps 59

59 ANALE FISSUREN ALGEMEEN =scheur in anoderm, onder linea dentata - anaal ulcus = chronische fissuur - een matuur ulcus is geassocieerd met skin tag = sentinel pile - meestal op middellijn - regel van Golligher: 90 % posterieur, 10% anterieur, < 10% ant+post (=discussiepunt) 60

60 61

61 62

62 ANALE FISSUREN ALGEMEEN * etiologie: geforceerde dilatatie defaecatie, scheur expositie onderliggende int sfincter irritatie spasme geen relaxatie bij volgende dilatatie/sg verder scheuren diepere fissuur meer irritatie en spasme + door spasme: relatieve ischemie met slechte heling + door pijn: uitstellen defaecatie harde SG opnieuw schade * bevorderende factoren: vroegere anorectale hk waardoor littekenvorming en verlies van elasticiteit waardoor sneller scheur 63

63 ANALE FISSUREN SYMPTOMEN * pijn (brandend- stekend, vooral tijdens defaecatie en gedurende enkel uren) + bloeding: op toiletpapier, in water, niet vermengd in SG anoscopie-sigmoidoscopie-coloscopie +- bioptie: niet in acute faze maar steeds nadien: maligniteit? inflammatoir darmlijden (zeker indien niet helend) * KO: triade van prox hypertrofe anale papil boven fissuur sentinel pile thv margo * anale manometrie: niet zinvol; hoge drukken niet noodz > fissuren verhoogde drukken bij anale ulcera 64

64 ANALE FISSUREN DIFFERENTIAALDIAGNOSE * aan andere diagnose denken indien fissuur niet op middellijn en weg van linea dentata * crohn (initiële manifestaties thv anus in 10%) * anale tbc (vorige of gelijktijdige longtbc) * anaal carcinoom (vaak pijnloos ulcus) * abcess * fistel * CMV, Herpes, Chamydia, syphyllis, Aids 65

65 ANALE FISSUREN THERAPIE * SG verzachters, vezels, zitbaden 90% heelt minder trauma bij SG minder pijn + betere perfusie secundaire episode: 70 % heelt * chronische (>1maand) of chronisch recurrente heelkunde * Botox injektie in interne sfincter inhibitie van acetylcholine uit presynaptische zenuwvezels paralyse minder spasme dus betere perfusie en heling * nitroglycerine 0,2% relaxatie interne sfincter (inhibitie neurotransmitter)(betere perfusie) + vasodilatie (betere perfusie) Bijwerkingen: hoofdpijn * 0,3 % nifedipine zalf (Ca blokker) sfincter relaxatie 66

66 ANALE FISSUREN HEELKUNDE = laterale interne sfincterotomie open: huidincisie met incisie van de hypertrofe distale 1/3 van de interne sfincter wordt onder direkt zicht ingesneden gesloten: met scalpel intersfincterisch en incisie naar mediaal (=blind) disruptie door inbrengen van 4 vingers = ongecontroleerd meer recidief en meer incontinentie * succesratio van 90 % (recidief 10%) * incontintie voor slijm en gas:10% 67

67 68

68 SOA - Meer en meer aan denken gezien incidentie * chlamydia: * 4 * gonorrea: * 3,vooral : geen symptomen tot zware rectitis * syphilis:, vooral : typisch klieren lies: meestal geen pijn, maar kan 2nd: diffuse rash, kan na spontane heling 3nd: neurologisch of cardiaal falen D/ serologie R/ peni Cfr HIV - Condylomen (HPV- cave spino): voorstel tot screenen voor HIV, hepatitis - Indien Ulceraties: syphilis, herpes simplex, (CMV), (TBC), Haemophilus Ducreyi (Tropen), Lymfogranulomum venerum (zeldzame vorm van chlamydia die ulceraties geeft) 70

69 71