Toetsing van negen patiëntveiligheidsplannen van acute, psychiatrische en Sp-ziekenhuizen gekaderd in de internationale en Belgische context

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Toetsing van negen patiëntveiligheidsplannen van acute, psychiatrische en Sp-ziekenhuizen gekaderd in de internationale en Belgische context Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en beleid in de gezondheidszorg Door Annabelle Van den Mooter Promotor: prof. dr. C. Decoster Begeleidster: H. Peleman

2

3 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Toetsing van negen patiëntveiligheidsplannen van acute, psychiatrische en Sp-ziekenhuizen gekaderd in de internationale en Belgische context Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en beleid in de gezondheidszorg Door Annabelle Van den Mooter Promotor: prof. dr. C. Decoster Begeleidster: H. Peleman

4 Abstract Probleemstelling: In 1999 verscheen het rapport To Err is Human van het Amerikaanse Institute of Medicine. Volgens dit rapport sterven er jaarlijks in Amerika tussen de en patiënten ten gevolge van vermijdbare incidenten. Dankzij dit rapport kwam de problematiek van patiëntonveiligheid aan het licht en namen verschillende internationale en nationale instanties initiatieven. In 2007 werd door de FOD Volksgezondheid het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid opgestart. De overheid verstrekt een financiële steun aan alle ziekenhuizen die deelnemen aan het contract. Een onderdeel van dit project betreft het opstellen van een patiëntveiligheidsplan. Over dit veiligheidsplan zijn echter geen richtlijnen voorhanden. Het doel van deze masterproef is tweeledig. In een eerste fase wordt onderzocht welke criteria essentieel zijn voor een patiëntveiligheidsplan. In een tweede fase worden er negen patiëntveiligheidsplannen getoetst aan deze criteria. De onderzoeksvraag luidt als volgt: in welke mate beantwoorden de geanalyseerde patiëntveiligheidsplannen aan de vooropgestelde criteria? Methode: Er werd gebruik gemaakt van semigestructureerde interviews met open vragen om een goed inzicht te verkrijgen in het beleid omtrent patiëntveiligheid van het betreffende ziekenhuis. Onderzoeksbevindingen: Wegens het gebrek aan richtlijnen, werden grote verschillen waargenomen tussen de veiligheidsplannen van de getoetste ziekenhuizen. Verschillende criteria werden nauwelijks tot niet omschreven in de veiligheidsplannen. Het betreft de criteria: risico-inventarisatie, participatie van de patiënt en beheren en beheersen van verandering. Conclusie: Er is nood aan onderzoek naar de inhoud van een patiëntveiligheidsplan zodat op termijn een handleiding en richtlijnen kunnen opgesteld worden. Ook de mate waarin het patiëntveiligheidsplan invloed heeft op het veiligheidsmanagementsysteem vergt verder onderzoek. Vanuit het I

5 werkveld is er nood aan meer feedback van de FOD Volksgezondheid over de inhoud en de structuur van een goed patiëntveiligheidsplan. Aantal woorden masterproef: (exclusief dankwoord, bijlagen en bibliografie) II

6 Inhoudsopgave ABSTRACT... I INHOUDSOPGAVE... III WOORD VOORAF...VI INLEIDING... 1 I LITERATUURSTUDIE ALGEMENE SITUERING VAN HET BEGRIP PATIËNTVEILIGHEID INLEIDING HOE GEVAARLIJK IS GEZONDHEIDSZORG: FEITEN EN CIJFERS KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID: THEORETISCH BEGRIPPENKADER HET ONTSTAAN VAN INCIDENTEN Het Zwitserse kaas-model van Reason Soorten fouten PATIËNTVEILIGHEID IN DE INTERNATIONALE CONTEXT INLEIDING RAPPORT TO ERR IS HUMAN DE WERELDGEZONDHEIDSORGANISATIE (WGO) Definitie WGO The World Alliance for Patient Safety actiegebieden van de World Alliance for Patient Safety EUROPESE COMMISSIE EUROPEAN NETWORK FOR PATIENT SAFETY (EUNETPAS) VERSCHILLENDE NATIONALE INITIATIEVEN Patiëntveiligheid in Nederland Patiëntveiligheid in het Verenigd Koninkrijk PATIËNTVEILIGHEID IN DE BELGISCHE CONTEXT INLEIDING SITUERING PATIËNTVEILIGHEID IN BELGIË: DE AANPAK IN HET VERLEDEN HET BELEID INZAKE PATIËNTVEILIGHEID HET BELGISCHE PROGRAMMA: COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID III

7 Contractjaar Het meerjarenplan HET PATIËNTVEILIGHEIDSPLAN VAN EEN ZIEKENHUIS INLEIDING VEILIGHEIDSMANAGEMENTSYSTEEM (VMS) VEILIGHEIDSCULTUUR Definitie Moeilijkheden bij het creëren van een veiligheidscultuur PATIËNTVEILIGHEIDSPLAN Inleiding Beleid en strategie Steun van het ziekenhuismanagement Communicatie Cultuur en medewerkers Meld en leersysteem voor incidenten en bijna-incidenten Risico-inventarisatie Participatie van de patiënt Beheren en beheersen van verandering OVERZICHT CRITERIA PATIËNTVEILIGHEIDSPLAN II PROBLEEMSTELLING III METHODOLOGIE METHODOLOGIE INLEIDING GEGEVENSVERZAMELING Ziekenhuizen Contacteren van de ziekenhuizen Het opzet van het interview BEPERKINGEN ONDERZOEK IV RESULTATEN RESULTATEN INLEIDING BESPREKING ZIEKENHUIS A BESPREKING ZIEKENHUIS B IV

8 6.4. BESPREKING ZIEKENHUIS C BESPREKING ZIEKENHUIS D BESPREKING ZIEKENHUIS E BESPREKING ZIEKENHUIS F BESPREKING ZIEKENHUIS G BESPREKING ZIEKENHUIS H BESPREKING ZIEKENHUIS I V DISCUSSIE BESPREKING RESULTATEN INLEIDING BESPREKING CRITERIA Beleid en strategie Steun van het ziekenhuismanagement Communicatie Cultuur en medewerkers Meld en leersysteem voor incidenten en bijna-incidenten Risico-inventarisatie Participatie van de patiënt Beheren en beheersen van veranderingen VI CONCLUSIE LIJST MET FIGUREN... I LIJST MET TABELLEN... II LITERATUURLIJST... III BIJLAGEN... XI OPVOLGINGSDOCUMENTEN... XIV V

9 Woord vooraf Het schrijven van een masterproef is geen eenvoudige opdracht. Tijdens het schrijfproces heb ik de nodige hulp gekregen en via deze weg wil ik deze mensen graag bedanken: Ten eerste wil ik mijn promotor Prof. Dr. Decoster bedanken voor zijn deskundige begeleiding. Daarnaast gaat mijn dank uit naar mijn begeleidster mevrouw Hilde Peleman. Bij haar kon ik altijd terecht met al mijn vragen. Ook de deelnemende ziekenhuizen verdienen hier een vermelding. Zij hebben mijn onderzoek in het kader van patiëntveiligheid mogelijk gemaakt. Een tweede woord van dank gaat uit naar mijn vrienden en in het bijzonder naar mijn vriend voor zijn steun en advies tijdens het schrijfproces. Steeds stonden ze voor mij klaar met een luisterend oor en zorgden ze voor de nodige ontspanning. Tot slot wil ik mijn ouders bedanken omdat ze mij de kans gaven deze studie aan te vatten en altijd in mij geloofden en mij steunden. VI

10 Inleiding To Err is Human, to cover up is unforgivable and to fail to learn is inexcusable. (Sir Liam Donaldson, 2004) First do not harm (Hippocrates, 460 B.C.). Deze uitspraak vormt samen met de principes van autonomie, rechtvaardigheid en weldoen de basis voor het gedrag van artsen. Niet schaden is echter geen eenvoudige opdracht. In 1999 verscheen het rapport To Err is Human van het Amerikaanse Institute of Medicine. Volgens dit rapport sterven er jaarlijks in Amerika tussen de en patiënten ten gevolge van vermijdbare incidenten. Deze vaststelling doet cruciale vragen rijzen zowel bij de patiënten als bij de zorgverleners. Er heerst frustratie aan beide kanten. Veilige zorg moet te allen tijde gegarandeerd worden voor de patiënt. Essentieel voor een veilige zorg is de aanwezigheid van een patiëntveiligheidsmanagementsysteem waarvan veiligheidscultuur een belangrijk onderdeel is. Een veiligheidscultuur is een cultuur waarin zorgverleners open en transparant durven zijn over incidenten en bijna-incidenten. Een organisatiecultuur veranderen is echter een zeer grote stap voor organisaties en een belangrijke uitdaging voor elke organisatie, ook voor een ziekenhuis. Een tweede essentieel element binnen een patiëntveiligheidsmanagementsysteem is het patiëntveiligheidsplan. Het is een hulpmiddel om het beleid rond patiëntveiligheid te concretiseren. Over het patiëntveiligheidsplan zijn echter geen richtlijnen voorhanden. Het doel van deze masterproef is tweeledig en bestaat uit een theoretisch en een praktisch onderdeel. In het theoretisch deel wordt, via een literatuurstudie, inzicht verkregen in de criteria van een patiëntveiligheidsplan. In hoofdstuk 1 wordt ingegaan op enkele belangrijke 1

11 patiëntveiligheidsaspecten en wordt nagegaan hoe incidenten en bijna-incidenten in ziekenhuizen ontstaan en welke factoren hierin een rol spelen. Vervolgens worden in hoofdstuk 2 enkele inspirerende internationale initiatieven besproken. Zo oefent de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) een belangrijke invloed uit, onder meer door het formuleren van aanbevelingen over verschillende patiëntveiligheidsaspecten. De WGO stimuleert de nationale overheden om deze maatregelen te implementeren. Er wordt tevens ingegaan op enkele nationale initiatieven. In hoofdstuk 3 wordt het patiëntveiligheidsbeleid in België behandeld. Op het vlak van handhygiëne, valpreventie en decubitus heeft de federale overheid de afgelopen jaren reeds verschillende initiatieven genomen. Deze aanpak was eerder fragmentarisch. Sinds 2007 wordt patiëntveiligheid op een meer geïntegreerde manier benaderd. Deze vernieuwde aanpak wordt toegelicht en het meerjarenplan kwaliteit en patiëntveiligheid van de federale overheid wordt uitvoerig besproken. Tot slot wordt in het laatste hoofdstuk een grondige analyse gemaakt van de verschillende criteria waaraan een patiëntveiligheidsplan moet voldoen. In het praktisch onderdeel van deze thesis worden de vooropgestelde criteria getoetst aan enkele veiligheidsplannen. Concreet worden negen veiligheidsplannen onderzocht: drie plannen van acute ziekenhuizen, drie plannen van psychiatrische ziekenhuizen en drie plannen van Sp-ziekenhuizen. Deze patiëntveiligheidsplannen worden anoniem besproken. In eerste instantie worden deze plannen geanalyseerd. Vervolgens wordt, via interviews, getracht om bijkomende informatie te verzamelen om een zo waarheidsgetrouw mogelijk beeld te krijgen van het patiëntveiligheidsbeleid van elk betrokken ziekenhuis. In de discussie worden de resultaten van het onderzoek uitvoerig besproken en vergeleken met de literatuur. Eveneens worden enkele aanbevelingen geformuleerd voor verder onderzoek. Deze thesis wordt afgerond met een algemene conclusie. 2

12 I Literatuurstudie 1. Algemene situering van het begrip patiëntveiligheid 1.1. Inleiding In dit inleidend hoofdstuk worden de begrippen kwaliteit en patiëntveiligheid uitvoerig toegelicht. In een eerste fase wordt gekeken hoe veilig de zorgsector is. Vervolgens worden verschillende begrippen met betrekking tot patiëntveiligheid besproken vanuit een meer theoretisch kader. Tot slot wordt nagegaan hoe incidenten in ziekenhuizen ontstaan en welke factoren hierin een rol spelen Hoe gevaarlijk is gezondheidszorg: feiten en cijfers Voor het rapport To err is human (Kohn, Corrigan & Donaldson, 2000) waren er geen gegevens beschikbaar over het aantal patiënten dat overleed ten gevolge van een vermijdbaar incident. Men had dus geen idee in welke mate gezondheidszorg gevaarlijk is. De meeste mensen staan niet stil bij het idee dat ze in een ziekenhuis vermijdbare schade kunnen oplopen. Over het algemeen schatten mensen de kans dat er hen in het ziekenhuis schade berokkend wordt kleiner in dan in de luchtvaart (Hellings, 2009). Uit tabel 1 kunnen we afleiden dat, in tegenstelling tot wat veel mensen denken, de gezondheidszorg niet altijd even veilig is. De luchtvaartsector heeft een grote voorsprong op de zorgsector inzake veiligheid (WHO, 2010a). Doorheen de jaren heeft de luchtvaart zich ontwikkeld tot een zeer veilige industrie dankzij het implementeren van duidelijke procedures en protocollen en de focus op een open en transparante veiligheidscultuur (Hellings, 2009). 3

13 Tabel 1: Hoe gevaarlijk is gezondheidszorg? Minder dan 1 dode per mensen Nucleaire industrie Europese spoorwegen Luchtvaart 1 dode per mensen Rijden Chemische sector Meer dan 1 dode per 1000 mensen Bungee jumping Bergbeklimmen Gezondheidszorg Bron: Richard Smith (2001) 1.3. Kwaliteit en patiëntveiligheid: theoretisch begrippenkader Avedis Donabedian is één van de belangrijkste onderzoekers in het domein van kwaliteit in de gezondheidszorg. Donabedian (1988, blz. 1744) definieert kwaliteit als de mate van overeenkomst tussen de doelstellingen van de gezondheidszorg en de werkelijk verleende zorg. Volgens Donabedian (1988) hebben drie aspecten invloed op de kwaliteit van zorg. Deze drie aspecten staan beter bekend als de triade van Donabedian (1988). Structuur: hier verwijst Donabedian naar hoe de zorg juist georganiseerd is. Het zijn de fysieke, menselijke en financiële middelen die nodig zijn om de zorgverlening te voorzien. Structuren zijn voorzieningen zoals apparatuur, zorgprofessionals en organisatiecultuur (Hellings, 2008; Donabedian, 1992). Processen: processen zijn bijvoorbeeld zorggerelateerde processen en omvatten het hele traject dat de patiënt aflegt in het ziekenhuis van bij de opname tot het ontslag uit het ziekenhuis en de nazorg (Hellings, 2008). 4

14 Resultaat of outcome: de structuren en de processen leiden uiteindelijk tot een bepaald resultaat zoals de genezing van de patiënt (Hellings, 2008). Kwaliteitsvolle zorg wordt door het Institute of Medicine (2001) gedefinieerd als de mate waarin de zorg voor individu s en de ganse populatie de kans op gewenste uitkomsten verhoogt en dit volgens de huidige wetenschap. Volgens het IOM (2001) zijn de volgende zes dimensies van belang binnen deze definitie: veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdigheid, efficiëntie en billijkheid. We kunnen dus concluderen dat kwalitatieve zorgverlening en patiëntveiligheid onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn (Hellings, 2009). Patiëntveiligheid wordt gedefinieerd als (Wagner en van der Wal, 2005, blz. 1889): het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door de tekortkoming van het zorgsysteem. De zorgverlener is voor het realiseren van veilige zorg afhankelijk van andere zorgverleners, de veiligheidscultuur die heerst in de organisatie en de veiligheidsmaatregelen die geïmplementeerd zijn in het zorgsysteem (Hellings, 2009). De meeste incidenten gebeuren door een combinatie van verschillende factoren (Kohn, et al., 2000). De begrippen incident, complicatie, adverse event en near miss hangen nauw samen met patiëntveiligheid. Hoewel deze vier termen vaak door elkaar gebruikt worden, is er een verschil in betekenis (Wagner en van der Wal, 2005). Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden. Indien er effectief ook schade is, spreekt men van een adverse event. De oorzaak van een adverse event is dus niet te wijten aan de ziekte, maar wel aan fouten in het zorgproces. Men maakt ook nog de opsplitsing tussen een vermijdbaar adverse event en niet vermijdbaar adverse event. Bij een vermijdbaar adverse event werd er niet gehandeld volgens de protocollen en/of waren er 5

15 tekortkomingen in het zorgsysteem. Bij een niet-vermijdbaar adverse event is de schade te wijten aan een onverwachte reactie van de patiënt (Wagner en van der Wal, 2005, blz. 1889). Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. Als de zorgverleners de schade nog kunnen voorkomen wordt er gesproken over een near miss of bijna-incident (Wagner en van der Wal, 2005, blz. 1889) Het ontstaan van incidenten Het Zwitserse kaas-model van Reason Het probleem van de vermijdbare incidenten kan volgens Reason (2000) bekeken worden vanuit twee invalshoeken: de person approach en de system approach. De person approach concentreert zich op het onveilige gedrag van de zorgverlener. Volgens deze aanpak zijn het de zorgverleners die fouten maken doordat ze bijvoorbeeld vergeetachtig zijn, niet aandachtig zijn of niet gemotiveerd zijn. Het is duidelijk dat deze aanpak tekortkomingen heeft (Reason, 2000). De system approach legt de nadruk op de omstandigheden waaronder de zorgverleners werken. In tegenstelling tot de person approach stelt deze aanpak dat fouten niet de oorzaak, maar de gevolgen zijn van andere factoren binnen het zorgproces. Men kan incidenten vermijden door de omstandigheden waaronder de zorgverleners werken te veranderen (Reason, 2000). Vanuit het standpunt van de system approach ontwikkelde Reason (2000) het Zwitserse kaas-model (figuur 1). In de system approach staan barrières en beschermingsmaatregelen centraal die ervoor zorgen dat incidenten vermeden worden of waardoor de gevolgen van incidenten beperkt worden. Dergelijke systemen 6

16 hebben natuurlijk ook hun tekortkomingen. De plakjes kaas verwijzen naar de barrières die in het zorgsysteem worden ingebouwd om fouten te vermijden. In elk plakje kaas zien we echter ook gaten. Deze gaten staan voor mogelijke incidenten die kunnen gebeuren. Deze verschillende barrières en voorzorgsmaatregelen kunnen tekortschieten wat leidt tot het ontstaan van incidenten (Reason, 2000). Figuur 1: Het Zwitserse kaas-model van Reason Bron: Reason (2000) De gaten in de plakjes kaas ontstaan door twee redenen: actieve fouten en latente gebreken: (Reason, 1990). Actieve fouten zijn fouten waarvan men het effect direct waarneemt en zijn fouten van zorgverleners die in direct contact staan met de patiënt of het zorgsysteem. Reason (1990) maakt een onderscheid tussen slips, lapses en mistakes : slips and lapses zijn vergissingen die de zorgverlener maakt tijdens het verlenen van de zorg; 7

17 mistakes zijn tekortkomingen van een hogere orde (Hellings, 2009, blz. 21). Latente gebreken zijn gebreken waarvan de ongunstige gevolgen lange tijd kunnen sluimeren binnen het zorgsysteem en die slechts duidelijk worden wanneer zij, in combinatie met andere factoren, het verdedigingsmechanisme van het systeem overtreden. Latente gebreken zijn dus niet direct waarneembaar. Een incident is meestal het gevolg van een combinatie van actieve fouten en latente gebreken. Zo waren het zowel actieve als latente gebreken die ervoor zorgden dat de Herald of Free Entreprise op 6 maart 1987 kapseisde. Het ontbreken van een waarschuwingssysteem, roterende werktijden, het gebrek aan communicatie en de onduidelijke taakverdeling van de bemanning waren de sluimerende gebreken in het schip. Actieve fouten waren het laten openstaan van de boegdeuren en het drinken van alcohol (Verstraeten en Van Liedekerke, 2008). Volgens Reason (1990) is het beter om deze latente gebreken aan te pakken in plaats van enkel te focussen op het vermijden van actieve fouten (Reason, 1990) Soorten fouten In de meeste gevallen zijn het verschillende factoren die zich gelijktijdig voordoen die leiden tot een vermijdbaar incident. Deze factoren worden hieronder kort omschreven (De Bruijne, Zegers, Hoonhout & Wagner, 2007): technische factoren zoals bijvoorbeeld een fout in het ontwerp van de apparatuur; organisatorische factoren zoals bijvoorbeeld protocollen, informatieoverdracht of een tekort aan personeel; menselijke factoren zoals bijvoorbeeld het verkeerd uitvoeren van een bepaalde procedure; patiëntgerelateerde factoren zoals bijvoorbeeld de leeftijd of een patiënt die niet altijd nauwgezet zijn medicatie neemt; overtreding zoals bijvoorbeeld de nalatigheid van een zorgverlener. 8

18 Een voorbeeld van een incident is een patiënt die de verkeerde medicatie kreeg toegediend met hartritmeproblemen als gevolg. Als men ging kijken naar de verschillende oorzaken kwam dit onder meer door (Boelhouwers, Heemskerk, Kroeze & Nap, 2009): technische factoren: de medicijnen leken op elkaar en stonden toevallig naast elkaar in de medicatiekast; organisatorische factoren: de verpleegkundige in nachtdienst zette de verkeerde medicatie klaar; dit kwam doordat de verpleegkundige vermoeid was omdat het reeds haar zesde nachtdienst was. menselijke factoren: de verpleegkundige in dagdienst diende de verkeerde medicatie toe, zij had echter geen dubbelcheck gedaan en werd bovendien ook afgeleid tijdens het toedienen van de medicatie. 9

19 2. Patiëntveiligheid in de internationale context 2.1. Inleiding In dit hoofdstuk wordt eerst het rapport To err is human toegelicht. Vervolgens wordt de Wereldgezondheidsorganisatie besproken waarbij dieper ingegaan wordt op de verschillende actiegebieden. Daarna wordt er stilgestaan bij het Europees beleid. Dankzij het rapport To err is human en de WGO is patiëntveiligheid wereldwijd in de kijker gezet. Verschillende landen zoals het Verenigd Koninkrijk, Nederland, Australië en de Verenigde Staten namen initiatieven omtrent patiëntveiligheid. In het kader van deze masterproef behandelen wij kort het beleid inzake patiëntveiligheid in Nederland en in het Verenigd Koninkrijk Rapport To err is human In 1999 verscheen de publicatie To err is human van het Amerikaanse Institute of Medicine. Volgens dit rapport sterven er jaarlijks in Amerika tussen de en patiënten ten gevolge van vermijdbare incidenten. Dit is meer dan het aantal patiënten dat sterft aan borstkanker of aids. Eveneens werd vastgesteld dat niet de vergissingen van de zorgverleners aan de oorzaak van het probleem lagen, maar wel de fouten in de zorgsystemen van de gezondheidsinstellingen. Behalve de kost van mensenlevens, zijn er ook andere kosten die men in kaart moet brengen. Zo wordt er geschat dat de kost van vermijdbare incidenten wereldwijd tussen de 17 en 29 miljard dollar bedraagt. Een andere belangrijke kost is het verlies van vertrouwen in de gezondheidssector. Dit geldt zowel voor patiënten als voor zorgverleners die gefrustreerd geraken omdat ze niet de beste zorg kunnen verlenen. Dankzij dit rapport raakte de aandacht rond patiëntveiligheid in een stroomversnelling en kreeg het de belangstelling van verschillende internationale organisaties zoals de Wereldgezondheidsorganisatie (Kohn et al., 2000). 10

20 2.3. De Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) Definitie WGO De WGO is de leidende en coördinerende organisatie inzake gezondheidszorg binnen de Verenigde Naties. De organisatie heeft de verantwoordelijkheid over globale gezondheidskwesties, gezondheidsonderzoek, het bepalen van normen en standaarden, het verlenen van technische steun aan landen en de controle en de beoordeling van de huidige gezondheidstrends (WHO, 2010b) The World Alliance for Patient Safety Op 27 oktober 2004 werd de World Alliance for Patient Safety opgericht binnen de WGO (WHO, 2010c). De oprichting van de alliantie betekende een grote stap voorwaarts om veilige zorg wereldwijd onder de aandacht te brengen. Op dat ogenblik beschikte immers nog geen enkel land over de expertise, de financiële middelen of onderzoek met betrekking tot patiëntveiligheid. Door de alliantie werden schaalvoordelen gecreëerd. Oplossingen voor een bepaald patiëntveiligheidsprobleem uit één of twee landen kunnen gemakkelijker gedeeld worden met andere landen (WHO, 2010d). De alliantie heeft als doel de ontwikkeling van een patiëntveiligheidsbeleid te faciliteren en uit te voeren. Om dit doel te bereiken werden dertien verschillende actiegebieden opgesteld. In paragraaf wordt hierop verder ingegaan (WHO, 2010d) actiegebieden van de World Alliance for Patient Safety Actiegebied 1: The Global Patient Safety Challenge Dit is het belangrijkste actiegebied van de World alliance for patient safety. Om de twee jaar wordt een nieuwe uitdaging geformuleerd betreffende handelingen in de gezondheidszorg die een zeer groot risico inhouden voor de patiënt (WHO, 2010n). Tot nu toe zijn er reeds twee uidagingen gelanceerd namelijk: clean care is safer care en safe surgery saves lives. De derde uitdaging tackling antimicrobial resistance zal geïnitieerd worden in 2011 (WH0, 2008). 11

21 Clean care is safer care Elk jaar zijn er 100 miljoen patiënten die infecties oplopen in het ziekenhuis. Deze infecties leiden tot een verergering van de ziekte en een verlengd ziekenhuisverblijf. In de ergste gevallen kan een patiënt hierdoor overlijden (WHO, 2010e). Handhygiëne is een prioriteit bij het vermijden van ziekenhuisinfecties. Een voorbeeld is de Mexicaanse griep. Om deze ziekte te voorkomen is het belangrijk dat mensen goed hun handen wassen. Deze simpele daad zorgt ervoor dat de verspreiding van infecties verminderd wordt (WHO, 2010e). Eén van de belangrijkste objectieven van dit actiegebied is de verschillende landen bewust te maken van het probleem. Er werd gevraagd aan alle landen om acties te ondernemen om handhygiëne onder de aandacht te brengen. Het actiegebied verstrekt ook aanbevelingen en strategieën om handhygiëne in gezondheidszorginstellingen wereldwijd te verbeteren (WHO, 2010f). Safe surgery saves lives Safe surgery saves lives stelt zich tot doel de veiligheid van chirurgie wereldwijd te verbeteren. Jaarlijks worden er over heel de wereld 234 miljoen operaties uitgevoerd. Uit verschillende studies blijkt dat gemiddeld zeven miljoen patiënten hieraan complicaties overhouden waarvan de helft vermijdbaar was (WHO, 2010g). Als antwoord op deze cijfers, heeft de WGO de opdracht gegeven een checklist op te stellen. De WHO Safe Surgery Checklist is gemaakt door een internationale groep van experts met als doel de veiligheid van de heelkundige patiënten te verbeteren (WHO, 2010g). De checklist bestaat uit een lijst met drie veiligheidscontroles. Het eerste deel van de vragenlijst moet overlopen worden voor de anesthesie, het tweede gedeelte vooraleer de chirurg de incisie maakt en het derde onderdeel van de checklist wordt gebruikt vooraleer de 12

22 patiënt de operatiezaal verlaat. Dankzij de checklist volgt het multidisciplinair team consistent alle stappen op om op deze wijze het risico op een fout te minimaliseren (WHO, 2010g). Actiegebied 2: Patients for Patient Safety Patients for Patient Safety benadrukt de rol van patiënten en consumenten in het zorgproces. Ook zij kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de verbetering van kwaliteit en patiëntveiligheid (WHO, 2010h). Dit actiegebied is ontwikkeld om ervoor te zorgen dat ook het perspectief van de patiënt en de familieleden betrokken wordt in het zorgproces. Patiënten en familie hebben vaak oog voor dingen die zorgverleners soms over het hoofd zien. De patiënt als volwaardige partner beschouwen kan de veiligheid van de zorg verbeteren (WHO, 2010i). Actiegebied 3: Onderzoek over patiëntveiligheid Onderzoek is een belangrijk aspect in het bereiken van een veiligere gezondheidszorg. Dit actiegebied heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek omtrent patiëntveiligheid wereldwijd te bevorderen. De WGO wil hiervoor het onderzoek over patiëntveiligheid faciliteren en het verspreiden van onderzoeksresultaten aanmoedigen (WHO, 2010j). Volgens de WGO is verder onderzoek noodzakelijk op de volgende zes domeinen (WHO, 2009): 1. het meten van de schade, essentieel om de ernst van het probleem aan te tonen; 2. het begrijpen van de oorzaken die tot schade leiden om meer inzicht te verwerven in het ontstaan van incidenten en bijnaincidenten; 3. het ontwikkelen van oplossingen voor een meer veilige zorg; 4. het onderzoeken hoe oplossingen het beste kunnen worden geïmplementeerd, rekening houdend met verschillende settings en verschillende organisatieculturen; 13

23 5. het evalueren van de impact van geïmplementeerde oplossingen om deze eventueel te verbeteren; 6. het vertalen van verbeteringen naar het beleid en de praktijk. Actiegebied 4: The International Classification for Patient Safety (ICPS) De ICPS is een conceptueel raamwerk bestaande uit 10 grote klassen, 48 sleutelconcepten en ongeveer 700 begrippen en is bedoeld om patiëntveiligheidsconcepten te definiëren, te harmoniseren en te groeperen in een internationaal geaccepteerde classificatie. Op deze wijze wordt een gemeenschappelijk taalgebruik garandeerd (FOD VVVL, 2010; WHO, 2010k). Actiegebied 5: Rapportering en leren Van cruciaal belang in het verbeteren van patiëntveiligheid is leren begrijpen hoe schade aan de patiënt kan vermeden worden. Rapporteren over (bijna-) incidenten is één methode. Het doel van een dergelijk rapporteringsysteem is zicht krijgen op het aantal en het type van incidenten en bijna-incidenten. Door een analyse van het (bijna-) incident (retrospectief of proactief) worden de oorzaken in kaart gebracht en kunnen verbeteracties worden opgesteld om het incident in de toekomst te vermijden (WHO, 2010l). Hoewel een rapporteringsysteem een belangrijk instrument is in de verbetering van patiëntveiligheid, wijst de WGO erop dat dit niet de enige bron van informatie is. Andere informatie kan verkregen worden via audits, via reacties van patiënten en familie en via enquêtes (WHO, 2010l). Actiegebied 6: Oplossingen voor patiëntveiligheid De kennis over het ontstaan van incidenten moet in de praktijk leiden tot het opstellen, implementeren en opvolgen van verbeteracties (WHO, 2010k). Actiegebied 7: High 5s Dit actiegebied is door de WGO opgericht in 2006 met als opdracht het faciliteren van de implementatie en de evaluatie van Standardized 14

24 Operating Protocols (SOP s) binnen een internationaal platform (WHO, 2010m). Een SOP wordt gedefinieerd als een set van instructies om een multidisciplinair proces consistent en meetbaar te implementeren (CBO, 2010). Het initiatief heeft tot doel vijf vaak voorkomende patiëntveiligheidsproblemen aan te pakken over een periode van vijf jaar tijd. Australië, Canada, Duitsland, Nederland, Nieuw Zeeland, Engeland en Verenigde Staten waren de eerste landen die deelnamen aan het project. Ondertussen zijn ook Frankrijk, Saoedi Arabië en Singapore aangesloten bij dit initiatief (High 5s, 2009). Het actiegebied heeft voor de volgende vijf voornaamste problemen een SOP geformuleerd (WHO, 2010m): managing concentrated injectable medicines assuring medication accuracy at transitions in care communication during patient care handovers improved hand hygiene to prevent health care-associated infections performance of correct procedure at correct body sites Actiegebied 8: Technologie voor patiëntveiligheid Dit actiegebied richt zich op de ontwikkeling van nieuwe technologieën om patiëntveiligheid te verbeteren (WHO, 2010k). Een voorbeeld hiervan is het elektronisch patiëntendossier (WHO, 2008). Actiegebied 9: Kennismanagement Dit actiegebied richt zich op de samenwerking met verschillende landen en partners om de kennis over patiëntveiligheid wereldwijd te verzamelen en te verspreiden (WHO, 2010k). Actiegebied 10: Eliminating central line-associated bloodstream infections Centraal-veneuze catheters zijn de belangrijkste oorzaak van ziekenhuisinfecties. In dit actiegebied worden aanbevelingen 15

25 geformuleerd over hoe deze infecties vermeden kunnen worden (WHO, 2010k). Actiegebied 11: Opleiding voor veiligere zorg Actiegebied 11 heeft tot doel patiëntveiligheid onder de aandacht te brengen in het onderwijsprogramma van studenten geneeskunde en verpleegkunde (WHO, 2010k). Actiegebied 12: Safety Prize De Safety Prize is een internationale prijs voor best-performers in het patiëntveiligheidsdomein (WHO, 2010k). Dit actiegebied wil erkenning geven aan ziekenhuizen die als rolmodel voor patiëntveiligheid fungeren. Deze toonaangevende ziekenhuizen moeten een aanmoediging zijn voor andere ziekenhuizen om gelijkaardige resultaten te behalen (WHO, 2008). Actiegebied 13: Medische controlelijsten Gezien het succes van de Surgical Safety Checklist, wordt nu ook gewerkt aan andere controlelijsten binnen de WGO. Een voorbeeld is de checklist voor zorgverleners die patiënten behandelen met de Mexicaanse griep (WHO, 2010k) Europese Commissie Binnen de Europese commissie is het Directoraat-Generaal (DG) Health and consumers bevoegd voor de gezondheid en veiligheid van de Europese bevolking (Europese commissie, 2010). Op 5 april 2005 werd door het DG Health and consumers de Luxembourg Declaration on Patient Safety opgesteld. Deze verklaring stelt dat kwaliteitsvolle en dus veilige zorg een basisrecht is dat erkend wordt door de Europese Unie, haar instellingen en haar inwoners (Europese Commissie, 2005). De verklaring geeft aanbevelingen aan de verschillende EU instellingen, aan de nationale overheden en aan gezondheidszorgverstrekkers (Europese Commissie, 2005). 16

26 Ook andere internationale instanties hebben verschillende aanbevelingen geformuleerd. De Federale Werkgroep Patiëntveiligheid van de FOD VVVL heeft in 2008 een beleidsnota patiëntveiligheid uitgeschreven waarin de belangrijkste aanbevelingen werden samengevat (Vleugels, 2008). Ze worden hieronder geciteerd. Het bevorderen van een cultuur van veiligheid als prioriteit, waarbij de nadruk ligt op een lerende cultuur en afgestapt wordt van een verwijt -en penalisatiecultuur. Het uitwerken van structuren, procedures en processen in een systeembenadering van patiëntveiligheid, waarbij rekening wordt gehouden met de menselijke factoren. Het ontwikkelen van meldsystemen voor het verzamelen van gestandaardiseerde informatie over aard en omvang van vermijdbare schade. Het systematisch analyseren van bestaande gegevensbronnen. Het proactief in kaart brengen van risico s voor onveilige zorg. Het gebruik van eenduidig gedefinieerde indicatoren voor een systematische en real time opvolging van patiëntveiligheid. Het ontwikkelen van opleidings- en bijscholingsprogramma s voor alle zorgprofessionals en het management waarin patiëntveiligheid een vast onderdeel wordt. Het aanmoedigen van de zorginstellingen daarbij geholpen door beleidsmakers en verzekeraars, om het risico bewustzijn te vergroten en om veiligheidsprogramma s op te zetten. Het informatief en actief betrekken van de patiënt/familie in het zorgproces om de veiligheid te verhogen. Het creëren van een juridisch kader opdat meldsystemen optimaal kunnen functioneren en de melder van het incident beschermd wordt. Het oprichten van een nationaal centrum voor patiëntveiligheid. Dit centrum moet zich richten op: Het formuleren van nationale doelstellingen op vlak van veiligheid. 17

27 Het verspreiden van kennis over aard en omvang van vermijdbare schade en interventies (best practices) gericht op het voorkomen van schade. Het ontwikkelen van een onderzoeksagenda. Het opstarten en evalueren van nationale veiligheidscampagnes. Het ontwikkelen van een standaard taxonomie voor patiëntveiligheid. Het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek naar patiëntveiligheid European network for patient safety (EUNetPaS) EUNetPaS is gestart in februari 2008 in Nederland. Dit project wil als overkoepelend netwerk fungeren voor alle 27 lidstaten om de samenwerking en uitwisseling op vlak van patiëntveiligheid aan te moedigen en te verbeteren. Het netwerk legt de focus op de volgende sleutelgebieden (EUNetPaS, 2008): 1. veiligheidscultuur; 2. opleidingen en trainingen over patiëntveiligheid; 3. meld en leersystemen; 4. medicatieveiligheid Verschillende nationale initiatieven Patiëntveiligheid in Nederland In Nederland werd door het Nederlands Instituut voor onderzoek van gezondheidszorg (NIVEL) één van de grootste onderzoeken in Europa gehouden omtrent patiëntveiligheid: Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Aan dit onderzoek, dat plaats vond tussen augustus 2005 en oktober 2006, namen 21 Nederlandse ziekenhuizen deel. Per ziekenhuis werden ad random dossiers geselecteerd uit het jaar In totaal hebben de onderzoekers 7926 dossiers beoordeeld. Uit het onderzoek bleek dat 5,7% van de 1,3 miljoen opgenomen patiënten in 2004 te maken kreeg met 18

28 onbedoelde schade. In 2,3% van de gevallen was er sprake van vermijdbare schade (De Bruijne, et al., 2007). In 2007 presenteerden de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de Inspectie voor Gezondheidszorg en de veiligheidspartners, het veiligheidsprogramma "Voorkom schade, werk veilig". Het programma is gestart op 1 januari 2008 en loopt tot 31 december Het doel is om een reductie van 50% in vermijdbare onbedoelde schade in de Nederlandse ziekenhuizen te realiseren. Het programma bestaat uit twee pijlers (NVZA, 2008). De eerste pijler is het reduceren van vermijdbare onbedoelde schade met 50% over de volgende vijf jaar. Hiervoor zijn tien thema s opgesteld (NVZA, 2008; vmszorg, 2009a): 1. voorkomen van wondinfecties na een operatie ; 2. voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis ; 3. Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt ; 4. medicatieverificatie bij opname en ontslag ; 5. kwetsbare ouderen ; 6. voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende middelen ; 7. verwisseling van en bij patiënten ; 8. high Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia ; 9. vroege herkenning en behandeling van pijn ; 10. optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen. De tweede pijler is het implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) bij alle ziekenhuizen conform de NTA 8009:2007 Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen. De Nederlandse Technische Afspraak (NTA) geeft een beschrijving van de eisen waaraan het VMS moet voldoen. De NTA 8009:2007 is ontwikkeld door het Nederlands Normalisatie-instituut in samenwerking met ziekenhuizen (vmszorg, 2009b). 19

29 Patiëntveiligheid in het Verenigd Koninkrijk In 2001 is de National Patient Safety Agency (NPSA) opgericht om patiëntveiligheid te promoten. In 2003 publiceerde de NPSA het document Seven steps to Patient Safety. Dit document moet een hulp bieden voor het topmanagement van zorginstellingen om patiëntveiligheid beter aan te pakken. De volgende zeven stappen worden naar voor gebracht in het bereiken van een kwaliteitsvolle zorg (Corbett-Nolan en Hazan, 2010): 1. bouw een veiligheidscultuur op; 2. leid en help je personeel; 3. integreer alle risicomanagement activiteiten; 4. bevorder een cultuur waarin rapporteren een gewoonte wordt; 5. betrek patiënten in het zorgproces; 6. leer van incidenten en deel deze kennis; 7. implementeer veiligheidsoplossingen om schade te voorkomen. Het volgen van deze zeven stappen draagt bij tot een veiligere zorg en, in het geval het fout gaat, kunnen gerichte verbeteracties worden gedefinieerd (NPSA, 2009a). In 2003 werd eveneens door de NPSA een nationaal rapporteer en leersysteem opgericht. Dit biedt een grote database aan informatie over patiëntveiligheidsincidenten. De NPSA heeft zo een goed overzicht van alle mogelijke risico s en incidenten die zich voordoen in ziekenhuizen. Deze informatie wordt gebruikt om instrumenten te ontwikkelen om de patiëntveiligheid te verbeteren. Vanaf april 2010 is het melden van incidenten verplicht voor alle zorginstellingen (NPSA, 2009b). 20

30 3. Patiëntveiligheid in de Belgische context 3.1. Inleiding Eerst wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste patiëntveiligheidsprojecten uit het verleden. Vervolgens wordt dieper ingegaan op het federaal beleid met betrekking tot patiëntveiligheid. Tot slot word grondig het meerjarenplan over kwaliteit en patiëntveiligheid toegelicht Situering patiëntveiligheid in België: de aanpak in het verleden In het verleden werden door de FOD Volksgezondheid meerdere acties ondernomen onder de noemer clinical risk management. Enkele voorbeelden zijn (Hellings, 2009; De Coster, symposium 2007): de uitbouw van de klinische farmacie; ziekenhuishygiëne met onder meer de campagne U bent in goede handen ; bloedtransfusiecomité; Biomed -projecten i.v.m. doorligwonden; de systematische registratie van infecties en andere incidenten door verpleegkundigen. Door deze projecten werd het thema patiëntveiligheid in de kijker gezet. Bewustmaking en sensibilisatie waren belangrijke doelen daar ziekenhuizen relatief weinig kennis hadden over patiëntveiligheid (Hellings, 2009) Het beleid inzake patiëntveiligheid De Federale Werkgroep Patiëntveiligheid, opgericht in 2007, heeft een beleidsnota over patiëntveiligheid uitgewerkt (Vleugels, 2008). Hierna worden de drie belangrijkste uitgangspunten toegelicht (Vleugels, 2008, blz. 4). 21

31 1. De Belgische federale overheid wil zich expliciet inschrijven in de internationale initiatieven in verband met patiëntveiligheid en er als actieve partner aan participeren. Dit houdt in dat de overheid wil bijdragen aan internationale acties en aan internationaal onderzoek wil deelnemen om meer inzicht te krijgen in het ontstaan van incidenten. De administratieve databanken zoals Minimale Klinische Gegevens (MKG) en Minimale Verpleegkundige gegevens (MVG) zijn daarbij een nuttig hulpmiddel. 2. De overheid wil rond de patiëntveiligheidsproblematiek een globale mobilisatie van de sector tot stand brengen. Alle zorgverstrekkers en zorginstellingen moeten van patiëntveiligheid een prioriteit maken. Ook koepelorganisaties, wetenschappelijke en beroepsverengingen, overheden op alle niveaus, mutualiteiten en verzekeraars en de randsectoren zoals de farmaceutische bedrijven spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van patiëntveiligheid. 3. De overheid houdt bij het opstellen van het beleid rekening met de recente inzichten over het ontstaan van fouten. Zoals in hoofdstuk 1 reeds vermeld is, stelt Reason (1990) vast dat latente gebreken in elke organisatie aanwezig zijn. Ook actieve fouten zullen voorkomen in een organisatie en de ingebouwde defensiemechanismes zijn niet feilloos. Het is van belang dat individuen verantwoording afleggen over hun daden zoals grove nalatigheid of roekeloos gedrag. De fout ligt echter in de grote meerderheid van de incidenten niet bij de zorgverstrekkers. Het is meestal een combinatie van verschillende factoren die leiden tot vermijdbare incidenten. In de strategische nota wordt ook nog eens benadrukt dat missen menselijk is. Er zullen altijd fouten gemaakt worden. Daarom is het nodig dat er een omgeving wordt gecreëerd die deze incidenten tracht te vermijden Het Belgische programma: Coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid In 2006 formuleerde de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen een advies met betrekking tot de financiering van 22

32 kwaliteit en patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Er werd gekozen voor jaarlijkse contracten waarbij de ziekenhuizen zich op vrijwillige basis konden inschrijven. Het bedrag dat toegekend wordt per ziekenhuis wordt bepaald door het aantal erkende bedden (Hellings, 2009). De federale overheid heeft een meerjarenplan van 2007 tot 2012 ontwikkeld waarbij jaarlijks nieuwe accenten worden gelegd. Het is de bedoeling dat alle ziekenhuizen tegen 2012 beschikken over een geïntegreerd veiligheidsmanagementsysteem, dat ze intramurale en transmurale zorgprocesen evalueren en gebruikmaken van een geïntegreerde en multidimensionele set van indicatoren (Borgermans, et al., 2009, blz. 125). Hiernavolgend wordt het eerste contractjaar ( ) en het meerjarenplan verder toegelicht (Hellings, 2009) Contractjaar Het eerste contract ging van start op 1 juli 2007 en liep tot 30 juni Met een deelname van 80% van de acute, psychiatrische en Sp-ziekenhuizen of 164 instellingen was dit contract een groot succes. In het eerste contractjaar werd er niet gedifferentieerd tussen acute, psychiatrische en Sp-ziekenhuizen. Voor alle deelnemende ziekenhuizen bestond het contract uit de volgende zes onderdelen (Borgermans, et al., 2009): 1. missie, visie, doelstellingen en strategie met betrekking tot kwaliteit en patiëntveiligheid; 2. structuren en functies m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid; 3. evaluatie van de patiëntveiligheidscultuur; 4. melding en analyse van (bijna-)incidenten; 5. kwaliteitsprojecten; 6. multidimensionele feedback met uitwerking van 12 gekozen indicatoren. De federale overheid heeft de rapportages van de ziekenhuizen verwerkt in het rapport Kwaliteit en patiëntveiligheid en Belgische 23

33 Ziekenhuizen anno De resultaten worden per onderdeel kort besproken (Borgermans, et al., 2009): Missie, visie, doelstellingen en strategie met betrekking tot kwaliteit en patiëntveiligheid Het doel van het eerste contractdeel was om de ziekenhuizen aan te sporen om hun missie, visie, strategie en doelstellingen te formuleren. Uit de resultaten bleek dat het overgrote deel van de ziekenhuizen wel over een missie, visie en strategische doelstellingen beschikken, maar dat deze slechts bij de helft van de ziekenhuizen voldeden aan de criteria. Een andere vaststelling was dat ziekenhuizen nauwelijks een onderscheid maakten tussen de begrippen missie, visie en doelstelling. Volgens het rapport is er onder meer nood aan harmonisatie van het begrippenkader omtrent patiëntveiligheid en een gelijke invulling van deze begrippen. Structuren en functies met betrekking tot kwaliteit en patiëntveiligheid De opdracht van het tweede contractdeel was het in kaart brengen van de bestaande structuren m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid met behulp van een organogram. Het betrof de comités of functies die wettelijk bepaald zijn of door de overheid gefinancierd worden. De comités die het meest vernoemd werden, waren het kwaliteitscomité, het comité patiëntveiligheid en het directiecomité. Een meerderheid van de ziekenhuizen heeft het comité patiëntveiligheid in 2008 opgericht. Het contract heeft hier wellicht toe bijgedragen. Uit de resultaten bleek tevens dat de meeste ziekenhuizen over minimaal één voltijds equivalent kwaliteitscoördinator beschikken. Evaluatie van de patiëntveiligheidscultuur Bij het derde contractdeel stond het meten van de patiëntveiligheidscultuur centraal. Hiervoor werd de Hospital Survey on Patient Safety, een gevalideerd meetinstrument van de AHRQ gebruikt. Uit de resultaten blijkt dat 96% van de deelnemende ziekenhuizen een ziekenhuisbrede cultuurmeting heeft 24

34 uitgevoerd. Eveneens werden door 51% van de ziekenhuizen reeds verbeteracties opgesteld. Melding en analyse van (bijna-)incidenten Uit de resultaten van het vierde contractdeel blijkt dat 85% van ziekenhuizen beschikken over een meldsysteem van incidenten en bijna-incidenten. De thema s waarover gerapporteerd kan worden, verschillen wel van ziekenhuis tot ziekenhuis. Bij de overgrote meerderheid van de ziekenhuizen gaat het om een vertrouwelijk meldsysteem. Dit houdt in dat de identificatiegegevens van de patiënt, melder en van de instelling niet aan derden worden gecommuniceerd. Een andere conclusie is dat meestal gaat om een ziekenhuisbreed meldsysteem. Kwaliteitsprojecten In het vijfde contractdeel werd de opdracht gegeven om drie kwaliteitsprojecten uit te voeren: één project over economische performantie/capaciteit en innovatie, één project over klinische performantie en één project over patiëntveiligheid. Er werden in totaal 506 projecten ingediend. De projecten ingediend door acute ziekenhuizen handelden voornamelijk over ondersteunende activiteiten, medicatie, klinische paden en ziekenhuishygiëne. Bij de psychiatrische ziekenhuizen stonden de thema s medicatie, personeelsbeleid, in- en uitstroom patiënten en agressie voorop. De projecten uitgevoerd door Sp-ziekenhuizen gingen over medicatie, ziekenhuishygiëne, valpreventie en de registratie en analyse van (bijna-)incidenten. Het thema dat het meeste voorkwam bij de acute, psychiatrische en Sp-ziekenhuizen was medicatieveiligheid. Multidimensionele feedback met uitwerking van 12 gekozen indicatoren Deze oefening was gebaseerd op het federale rapport Multidimensionele Feedback naar de Ziekenhuizen die enkel betrekking had op de acute ziekenhuizen. Er werd de opdracht gegeven om uit elk van de volgende dimensies drie indicatoren te selecteren en uit te werken: klinische performantie, economische performantie, capaciteit en innovatie en patiëntveiligheid. Aan de 25

35 ziekenhuizen werd eveneens gevraagd om per indicator een verantwoordelijke aan te duiden en de verbeteracties te beschrijven. De indicatoren die het meest gebruikt werden, waren het keizersnedencijfer voor klinische performantie, de graad van financiële onafhankelijkheid voor economische performantie, klinische paden voor capaciteit en innovatie en decubitus voor patiëntveiligheid. Uit het eerste contractjaar kwamen enkele opmerkelijke zaken naar voor. Ten eerste was er de behoefte om de contracten te differentiëren per type ziekenhuis, een apart contract voor de acute ziekenhuizen, de psychiatrische ziekenhuizen en de Sp-ziekenhuizen. Ten tweede hadden ziekenhuizen behoefte aan meer vorming en informatie (Borgermans, et al., 2009) Het meerjarenplan Vanaf 2008 tot 2012 werden de jaarlijkse contracten gedifferentieerd per type ziekenhuis. Het meerjarenplan, gebaseerd op de triade van Donabedian, omvat de volgende drie pijlers (Haelterman, Peleman en Borgermans, 2009) 1 : Het ontwikkelen en implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem (structuur) Dit onderdeel wordt uitgebreid besproken in hoofdstuk 4. Met een veiligheidsmanagementsysteem wordt de structurele aanpak van alle initiatieven en verbeteringen met betrekking tot patiëntveiligheid bedoeld. Een belangrijk onderdeel van een weluitgewerkt veiligheidsmanagementsysteem is de steun van het management. Het is hun taak om een dergelijk systeem te integreren in het strategisch beleid van het ziekenhuis. In het contractjaar werd gevraagd om een patiëntveiligheidsplan op te stellen binnen het strategisch plan van het ziekenhuis. 1 Het meerjarenplan zit in bijlage 1. 26