Heupklachten worden soms veroorzaakt door een osteoïd osteoom

Transcriptie

1 CASUÏSTIEK Heupklachten worden soms veroorzaakt door een osteoïd osteoom Annemarie L. Goud, Eline W. Zwitser, Henk-Jan van der Woude, Gerard Schaap en S.J. (John) Ham KLINISCHE PRAKTIJK Vier patiënten van respectievelijk 6, 9, 20 en 32 jaar oud presenteerden zich met pijnklachten en bewegingsbeperking van het heupgewricht. Bij alle vier trad de pijn met name s nachts op. Pas in tweede instantie, na aanvullend beeldvormend onderzoek met onder andere CT en MRI, werd bij hen de diagnose osteoïd osteoom gesteld. Zij werden behandeld met percutane radiofrequente thermocoagulatie nadat conservatieve behandeling aanvankelijk onvoldoende effect had gegeven. Twee patiënten waren klachtenvrij na 1 behandeling, de andere na respectievelijk 1 en 2 aanvullende behandelingen. Aandoeningen van de heup of het proximale femur kunnen lokale pijn geven in de lies en de trochanterregio, maar ook meer distaal in het bovenbeen of zelfs in de knie. 1 Veel oorzaken kan men hiervoor aanwijzen, waarvan sommige leeftijdsspecifiek zijn, vooral tijdens de groei, en andere niet (tabel 1). 2 Tot de laatste categorie behoort het osteoïd osteoom, een benigne, botvormende beentumor die voor het eerst werd beschreven in Het belangrijkste symptoom van deze afwijking is de continue, progressieve pijn die dikwijls ook 's nachts optreedt. Met name bij een osteïd osteoom in en rondom een gewricht kan de patiënt de pijn minder goed lokaliseren. De functie van het gewricht kan daarbij beperkt zijn en de symptomen kunnen zelfs een septische artritis simuleren. 4,5 Hierdoor wordt de juiste diagnose nogal eens gemist of pas laat gesteld. In dit artikel beschrijven wij de ziektegeschiedenis van vier patiënten met aanhoudende pijnklachten in heup of been, bij wie pas in tweede instantie een osteoïd osteoom als oorzaak werd onderkend. ZIEKTEGESCHIEDENISSEN Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam. Afd. Orthopedie: drs. A.L. Goud en drs. E.W. Zwitser, artsen in opleiding tot orthopeed; dr. S.J. Ham, orthopedisch chirurg. Afd. Radiologie: dr. H.J. van der Woude, radioloog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Orthopedie, Amsterdam. Dr. G. Schaap, orthopedisch chirurg. Contactpersoon: dr. S.J. Ham (s.j.ham@olvg.nl). Patiënt A, een 6-jarig meisje, bezocht de polikliniek Orthopedie vanwege toenemende pijnklachten van het linker been, die sinds 8 maanden bestonden en die vooral 's nachts aanwezig waren. Zij gaf de pijn rondom de linker knie aan. Anamnestisch was er sprake van een mankend looppatroon. Elders had men bij lichamelijk en röntgenologisch onderzoek van de knieën geen afwijkingen gevonden. Fysiotherapie en pijnstillers hadden onvoldoende effect op de klachten. Bij lichamelijk onderzoek op onze polikliniek zagen wij een gezond en alert kind, met atrofie van de linker quadriceps- en kuitmusculatuur. Hinkelen op deze zijde was onmogelijk; de heuprotatie links was matig beperkt en de NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B82 1

2 TABEL 1 Differentiaaldiagnose van pijnklachten in de heupregio, ingedeeld naar leeftijd 2 KLINISCHE PRAKTIJK zuigeling (1-3 jaar) kind (4-10 jaar) adolescent (11-15 jaar) (jong)volwassenen transient synovitis septische artritis zuigelingenfractuur juveniele artritis spondylodiscitis transient synovitis septische artritis ziekte van Legg-Calvé-Perthes osteoïd osteoom epifysiolyse van de femurkop chondrolyse osteochondritis dissecans surmenage osteoïd osteoom onbekend trauma osteomyelitis brodieabces leukemie maligniteit of metastase osteoïd osteoom osteoblastoom avasculaire necrose proef van Trendelenburg was positief, dat wil zeggen: als patiëntje op het linker been stond, zagen wij aan de andere kant het bekken afzakken. Het knieonderzoek liet geen afwijkingen zien. Op de röntgenfoto van het bekken zagen wij een opvallende corticale verdikking van de linker proximale femurschacht, met rondom de linker heup een verminderde kalkhoudendheid (figuur 1a). MRI liet een nidus zien met een doorsnede van 1,5 cm en uitgebreid oedeem en corticale verdikking in het proximale femur (zie figuur 1b). Patiënte werd behandeld met CT-geleide thermocoagulatie (zie figuur 1c). Gedurende de follow-upperiode herhaalden wij deze behandeling nog 2 maal in verband met een residu dan wel recidief, na respectievelijk 3 en 6 maanden. Patiënte was 18 maanden na de laatste behandeling nog geheel klachtenvrij. Patiënt B, een 9-jarig meisje, presenteerde zich met toenemende pijn in het bovenbeen, met name rondom de trochanterregio. De klachten bestonden sinds 9 maanden en namen vooral toe tijdens lopen, lang staan en gedurende de nacht. Door de pijn had zij moeten stoppen met turnen en voetballen. Tijdens een eerder consult elders waren bij lichamelijk onderzoek een gestoord looppatroon en een afwijkende heupfunctie gevonden. Röntgenonderzoek toonde toen een corticale verbreding van het mediale collum femoris links (figuur 2a). Op de MRI was forse hydrops van het heupgewricht gezien, met oedeem van beenmerg en weke delen. Een botscan toonde een hot spot ter plaatse van de linkerheupregio. Omdat de diagnose niet duidelijk was, werd patiënte doorverwezen. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een gezond, levendig meisje met atrofie van de linker quadricepsmusculatuur. Zij ontlastte tijdens het lopen haar linker been. De flexie en rotaties van de linker heup waren pijnlijk en beperkt. Röntgenonderzoek toonde in de linker heup periarticulaire osteopenie, met een opvallende, sclerotische mediale begrenzing van het collum. Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan een osteoïd osteoom, een ontstekingsreactie en, minder waarschijnlijk, een beginnende ziekte van Perthes. Een MRI die 6 maanden na het eerste onderzoek gemaakt werd, toonde aan de dorsale zijde van het collum femoris het beeld van een nidus, hetgeen de diagnose osteoïd osteoom bevestigde. Voor nadere analyse en het plannen van thermocoagulatie maakten wij een CT-scan (zie figuur 2b). Hierop werd 1,5 cm boven de trochanter minor een sterk verdikte cortex gezien, met een intracorticale opheldering en centrale verkalking. Wij behandelden patiënte met radiofrequente thermocoagulatie. Zij was direct pijnvrij. Eén jaar na de behandeling had zij weer geringe pijnklachten, met een alzijdige functiebeperking van de linker heup. Bij CT-onderzoek (zie figuur 2c) bleek zij een recidief dan wel residu van het osteoïd osteoom te hebben. Opnieuw werd zij behandeld met radiofrequente thermocoagulatie, waarna zij weer direct klachtenvrij was. Eén jaar na de tweede procedure was zij dit nog steeds. Patiënt C, een 20-jarige vrouw, presenteerde zich met sinds 2 jaar bestaande pijn in de linker heup. Haar voorgeschiedenis vermeldde alleen congenitale heupdysplasie links, waarvoor zij in het 1e levensjaar was behandeld met een abductiebeugel. De pijn straalde vanuit de heupregio in de richting van de knie, was progressief en voornamelijk 's nachts aanwezig. Een selectieve cyclooxygenase(cox)-2-remmer verminderde de pijn. Bij het lichamelijk onderzoek vonden wij geen afwijkingen, behalve een geringe endorotatiebeperking van de linker heup. Röntgenonderzoek toonde een normaal gevormd heupgewricht zonder dysplastische kenmerken; op de MRI was beenmergoedeem in de heupregio zichtbaar, met een geringe hoeveelheid intra-articulair vocht (figuur 3a). Op basis van dit beeld stelden wij de werkdiagnose voorbijgaande osteoporose ( transient osteoporosis ) van de heup. In overleg met patiënte werd een expectatief beleid gevoerd. Echter, 1 jaar later had zij nog steeds klachten en dit maakte de diagnose voorbijgaande osteoporose 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B82

3 KLINISCHE PRAKTIJK a b nidus periostale reactie verdikte cortex beenmergoedeem c FIGUUR 1 Opnamen van patiënt A met een osteoïd osteoom. (a) Röntgenopname van het bekken. Er is een corticale verdikking van de proximale femurschacht links. (b) Axiale T 1 -gewogen turbospinecho-mri van het linker femur na intraveneuze toediening van contrast. In de verdikte cortex is een nidus aangekleurd; verder zijn een periostale reactie en beenmergoedeem zichtbaar. (c) CT-scan gemaakt voor de behandeling met radiofrequente thermocoagulatie. De nidus bevindt zich centraal in de verdikte cortex van het linker femur. onwaarschijnlijk. Bij MRI-onderzoek zagen wij nu een verdikt gewrichtskapsel, hydrops en beenmergoedeem, welk beeld paste bij een artritis of synovitis. Een aanvullende botscan toonde verhoogde activiteit in de linker heup (zie figuur 3b), mogelijk passend bij een osteoïd osteoom. Een duidelijke diagnose werd niet gesteld. Er werd een expectatief beleid gevoerd, aangezien patiënte op dat moment nagenoeg geen klachten meer had. Bij herhaling van het conventionele röntgenonderzoek 4 jaar later in verband met toenemende pijn zagen wij beginnende degeneratieve veranderingen en een sclerotische zone aan de laterale zijde van het collum femoris (zie figuur 3d). De aanvullende botscan laat een focaal verhoogde uptake in het linker collum femoris zien, suggestief voor de diagnose 'osteoïd osteoma'. Een CT-scan bevestigde de diagnose osteoïd osteoom. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B82 3

4 KLINISCHE PRAKTIJK R L cortex collum a b c L R R L FIGUUR 2 Opnamen van patiënt B met een osteoïd osteoom. (a) De röntgenopname van het bekken toont een verdikte cortex van het proximale femur en sclerose van de mediale begrenzing van het collum femoris links. (b) CT in buikligging (axiale coupe). De femurcortex is mediaal verdikt; daarin bevindt zich een nidus met centrale calcificatie; meer naar links is endomedullaire sclerose zichtbaar. (c) CT in rugligging (axiale coupe), 1 jaar na thermocoagulatie. Er is een residu of recidief van het osteoïdosteoom met endomedullaire sclerose. Patiënte werd aansluitend behandeld met CT-geleide thermocoagulatie. Zij had vanaf dat moment geen klachten meer. Zij was 2 jaar na de procedure nog steeds klachtenvrij. De artrotische veranderingen waren röntgenologisch stabiel. Patiënt D, een 32-jarige man, bezocht elders de polikliniek Orthopedie in verband met sinds 1 jaar bestaande, peracuut ontstane, toenemende pijn in de rechterheup- en trochanterregio. De pijn trad voornamelijk op na lang stilstaan en 's nachts, en verminderde door NSAID s of acetylsalicylzuur, maar niet door paracetamol. Conventionele röntgenopnamen toonden geen afwijkingen. Skeletscintigrafie had een verhoogde opname in de rechter trochanterregio getoond en op de MRI was oedeem van beenmerg en weke delen in en rondom de rechter trochanter major gezien. Differentiaaldiagnostisch dacht men aan een chronische bursitis trochante- 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B82

5 KLINISCHE PRAKTIJK a synovitis beenmergoedeem b d c FIGUUR 3 Opnamen van patiënt C met een osteoïd osteoom. (a) Coronale T 2 -gewogen MRI met vetsuppressie. Er is beenmergoedeem in het proximale femur links en vocht dat past bij synovitis in het linker heupgewricht. (b) Scintigram met technetium-99m-oxidronaat uit Focaal verhoogde opname van het radiofarmacon ter hoogte van het linker collum femoris. (c) Voor-achterwaartse röntgenopname van het bekken, 2 jaar na het eerste beeldvormende onderzoek. Het laterale collum femoris vertoont een sclerotische zone. (d) Scintigram uit De focale opname van het radiofarmacon in het linker collum femoris is toegenomen ten opzichte van NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B82 5

6 KLINISCHE PRAKTIJK R L FIGUUR 4 Radiofrequente thermocoagulatie van een osteoïd osteoom bij patiënt D. De nidus bevindt zich in het rechter collum femoris. rica dan wel voorbijgaande osteoporose. Patiënt had vervolgens in 7 maanden tijd 3 maal een corticosteroïdinjectie gekregen; deze gaven gedurende 24 uur geringe pijnreductie. Hij verzocht om een second opinion. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een normaal looppatroon. Het bekken stond horizontaal en de proef van Trendelenburg was negatief voor beide zijden. De functie van beide heupen was volledig intact; ze waren pijnvrij. Er bestond lichte drukpijn over de rechter trochanterregio. Het röntgenonderzoek liet opnieuw geen afwijkingen zien. De MRI toonde het beeld van oedeem ter plaatse van de aanhechting van de M. gluteus minimus. Een CTscan toonde een corticale opheldering aan de laterale zijde van het rechter collum femoris; dit beeld paste bij de diagnose osteoïd osteoom (figuur 4). Na CT-geleide radiofrequente thermocoagulatie was patiënt 2 jaar volledig klachtenvrij. BESCHOUWING De 4 patiënten die wij beschrijven, hadden langdurige, aanvankelijk onbegrepen pijnklachten, die veroorzaakt werden door een osteoïd osteoom. Dit is een benigne bottumor, die zich in 90% van de gevallen manifesteert tussen het 5e en 30e levensjaar en die 2,5 maal zo vaak bij mannen als bij vrouwen voorkomt. 6 Het proximale femur, inclusief het collum, is het frequentst aangedaan. 6-8 DIAGNOSTIEK De anamnese van onze patiënten is kenmerkend voor een osteoïd osteoom. Zij hadden langer bestaande pijn, waarvan de ernst in de tijd geleidelijk toenam, die verergerde gedurende de nacht en vaak duidelijk verminderde door het gebruik van acetylsalicylzuur en NSAID s. Patiënten geven dikwijls pijn aan in een nabijgelegen gewricht, maar die kan ook uitstralen of worden aangegeven op grotere afstand van de laesie. In dat geval kan men de afwijking bij gericht röntgenonderzoek over het hoofd zien, 1 zoals het geval was bij patiënt A. TABEL 2 Resultaten van onderzoeken naar de behandeling van osteoïd osteoom met CT-geleide radiofrequente ablatie en de complicaties daarvan eerste auteur jaar n gemiddelde leeftijd; (uitersten) succes 1e behandeling in % succes vervolgbehandeling in % geringe complicaties; n (%) ernstige complicaties; n Lindner ,1 (3-41) (2) 0 Woertler ,6 (8-41) (0) 0 Vanderschueren (4-53) (2) 0 Yip ,6 (9-23) (17) 0 Kjar (10-51) (0) 0 Peyser (3,5-57) (2) 0 Donkol (3,5-16) (21,7) 0 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B82

7 Bij lichamelijk onderzoek zijn de bevindingen vaak aspecifiek, zoals geringe atrofie van regionale spiergroepen of een afwijkend looppatroon. Wanneer het osteoïd osteoom intra-articulair of epifysair is gelokaliseerd, kan dit leiden tot een functiebeperking van het gewricht en het beeld van een chronische synovitis of artritis simuleren, 9 zoals bij patiёnten B en C het geval was. Het is daarom belangrijk om bij een patiënt die klachten heeft over de heup of het bovenbeen de diverse gewrichten van de onderste extremiteiten en ook de wervelkolom systematisch te onderzoeken. Adequate beeldvorming is essentieel voor het stellen van de diagnose osteoïd osteoom. De typerendste radiologische bevinding is een klein rond tot ovaal gebied van osteolyse, de nidus; dit is de eigenlijke tumor. De nidus is doorgaans kleiner dan 1-2 cm en wordt omgeven door een gebied van reactieve sclerose. Voor de differentiaaldiagnose kan men hierbij, afhankelijk van de lokalisatie, ook denken aan een reactie op een trauma, een stressfractuur of een reactie op ontsteking (corticaal abces). In het typische geval is er centraal in de nidus calcificatie te zien. Uit literatuur blijkt dat men de diagnose osteoïd osteoom in een kwart van de gevallen niet kan stellen op grond van conventioneel röntgenonderzoek. 10 In dat geval is aanvullende beeldvorming geïndiceerd; CT is hierbij het onderzoek van eerste keuze. Niet alleen is dit van belang voor het aantonen van een nidus, maar ook om de exacte locatie daarvan te bepalen; dat is over het algemeen nodig voor de verdere behandeling. MRI kan aanvullende informatie geven en eveneens de nidus in beeld brengen. Bij MRI staan echter de reactieve veranderingen in de vorm van oedeem van beenmerg en weke delen en eventuele synovitis op de voorgrond, waardoor de juiste diagnose niet altijd wordt gesteld. 11,12 Een isotopenscan met behulp van technetium-99m-oxidronaat is ook een sensitieve methode om de nidus en de precieze locatie aan te tonen. 13 BEHANDELING Conservatieve therapie met NSAID s wordt gereserveerd voor patiënten bij wie de plaats van de tumor operatief moeilijk te bereiken is. 14 Als de klachten persisteren of de diagnose gesteld wordt, wordt er overgegaan op invasieve therapie. Het doel van chirurgisch ingrijpen is het in zijn geheel verwijderen van de nidus, door curettage of enblocresectie. Na curettage is het recidiefpercentage circa 12 en na en-blocresectie 4,5. 15 Geadviseerd wordt echter een en-blocresectie alleen uit te voeren bij recidieven, vanwege de grotere kans op complicaties. De plaats van de nidus kan bepalend zijn voor het type behandeling dat wordt gekozen. Een veel minder invasieve techniek is de CT-geleide percutane thermocoagulatie, ook wel radiofrequente ablatie genoemd. Deze relatief nieuwe techniek werd voor het eerst beschreven in De procedure wordt verricht op de CT-kamer onder algehele, regionale of lokale anesthesie. Voor het toedienen van de periostale anesthesie wordt onder CT-geleiding een gaugenaald geplaatst. Na het maken van de huidincisie brengt men vervolgens, afhankelijk van de hardheid van het bot, een holle biopsienaald of een K-draad in positie. Een flexibele coagulatie- probe wordt opgevoerd, tot het niet-geïsoleerde deel zich in de nidus bevindt. De ablatie vindt plaats door de tip van de probe gedurende enkele minuten tot 90 C te verhitten. Vaak brengt men de probe tijdens één behandeling meerdere keren in onder verschillende hoeken. De patiënt mag de aangedane plek na de procedure direct belasten. Het primair succespercentage van radiofrequente ablatie is hoog en een groot deel van de patiënten met een recidief bereikt alsnog remissie na één of meer vervolgbehandelingen. Volgens 7 gepubliceerde onderzoeken zijn er uitsluitend geringe complicaties na deze procedure, zoals kleine brandwonden, lokale huidnecrose en voorbijgaande parese ten gevolge van irritatie van nabijgelegen zenuwen (tabel 2). De kans op een goed resultaat is hoger bij volwassen patiënten en als men multipele naaldposities gedurende de procedure gebruikt. 24 De resultaten van percutane radiofrequente ablatie zijn vergelijkbaar met die van chirurgische behandeling. 17 Vooral voor dieper gelegen laesies, zoals die van het proximale femur, is radiofrequente ablatie de behandeling van eerste keuze. 17 Belangrijke voordelen hiervan zijn het geringe aantal complicaties, het minimaal invasieve karakter en het vrijwel directe herstel na behandeling. Ook is ziekenhuisopname niet nodig. 25 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 16 april 2008 Citeer als Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B82 LEERPUNTEN Bij een osteoïd osteoom in of bij het heupgewricht kan de patiënt de pijn vaak niet goed lokaliseren. Kenmerkend is dat deze pijn dikwijls s nachts optreedt. De diagnose kan het beste met CT-onderzoek gesteld worden. CT-geleide thermocoagulatie van het osteoïd osteoom is de behandeling van eerste keus. > Meer op KLINISCHE PRAKTIJK NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B82 7

8 LITERATUUR KLINISCHE PRAKTIJK 1 Georgoulis AD, Soucacos PN, Beris AE, Xenakis TA. Osteoid osteoma in the differential diagnosis of persistent joint pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1995;3: Herring JA. Tachdjian s Pediatrics orthopaedics. Philadelphia: Saunders; p Jaffe HL. Osteoid osteoma: a benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypical bone. Arch Surg. 1935;31: Alani WO, Bartal E. Osteoid osteoma of the femoral neck simulating an inflammatory synovitis. Clin Orthop Relat Res. 1987;223: Kattapuram SV, Kushner DC, Phillips WC, Rosenthal DI. Osteoid osteoma: an unusual cause of articular pain. Radiology. 1983;147: Campanacci M, Bertoni F, Bacchini P. Bone and soft tissue tumors. New York: Springer; p Unni KK. Osteoid osteoma. In: Unni KK, editor. Dahlin s bone tumors. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; p Rosenthal DI. Radiofrequency treatment. Orthop Clin North Am. 2006;37: Kaweblum M, Lehman WB, Bash J, Grant AD, Strongwater A. Diagnosis of osteoid osteoma in the child. Orthop Rev. 1993;22: Swee RG, McLeod RA, Beabout JW. Osteoid osteoma. Detection, diagnosis, and localization. Radiology. 1979;130: Assoun J, Richardi G, Railhac JJ, Baunin C, Fajadet P, Giron J, et al. Osteoid osteoma: MR imaging versus CT. Radiology. 1994;191: Hosalkar HS, Garg S, Moroz L, Pollack A, Dormans JP. The diagnostic accuracy of MRI versus CT imaging for osteoid osteoma in children. Clin Orthop Relat Res. 2005;433: Georgoulis AD, Papageorgiou CD, Moebius UG, Rossis J, Papadonikolakis A, Soucacos PN. The diagnostic dilemma created by osteoid osteoma that presents as knee pain. Arthroscopy. 2002;18: Kneisl JS, Simon MA. Medical management compared with operative treatment for osteoid osteoma. J Bone Joint Surg Am. 1992;74: Sluga M, Windhager R, Pfeiffer M, Dominkus M, Kotz R. Peripheral osteoid osteoma. Is there still a place for traditional surgery? J Bone Joint Surg Br. 2002;84: Rosenthal DI, Springfield DS, Gebhardt MC, Rosenberg AE, Mankin HJ. Osteoid osteoma: percutaneous radiofrequency ablation. Radiology. 1995;197: Lindner NJ, Ozaki T, Roedl R, Gosheger R, Winkelmann W, Wörtler K. Percutaneous radiofrequency ablation in osteoid osteoma. J Bone Joint Surg Br. 2001;83: Woertler K, Vestring T, Boettner F, Winkelmann W, Heindel W, Lindner N. Osteoid osteoma: CT-guided percutaneous radiofrequency ablation and follow-up in 47 patients. J Vasc Interv Radiol. 2001;12: Vanderschueren GM, Taminiau AH, Obermann WR, Bloem JL. Osteoid osteoma: clinical results with thermocoagulation. Radiology. 2002;224: Yip PS, Lam YL, Chan MK, Shu JS, Lai KC, So YC. Computed tomography-guided percutaneous radiofrequency ablation of osteoid osteoma: local experience. Hong Kong Med J. 2006;12: Kjar RA, Powell GJ, Schilcht SM, Smith PJ, Slavin J, Choong PF. Percutaneous radiofrequency ablation for osteoid osteoma: experience with a new treatment. Med J Aust. 2006;184: Peyser A, Appelbaum Y, Khoury A, Liebergall M, Atesok K. Osteoid osteoma: CT-guided radiofrequency ablation using a water-cooled probe. Ann Surg Oncol. 2007;14: Donkol RH, Al-Nammi A, Moghazi K. Efficacy of percutaneous radiofrequency ablation of osteoid osteoma in children. Pediatr Radiol. 2008;38: Vanderschueren GM, Taminiau AH, Obermann WR, van den Berg- Huysmans AA, Bloem JL. Osteoid osteoma: factors for increased risk of unsuccessful thermal coagulation. Radiology. 2004;233: Witt JD, Hall-Craggs MA, Ripley P, Cobb JP, Bown SG. Interstitial laser photocoagulation for the treatment of osteoid osteoma: results of a prospective study. J Bone Joint Surg Br. 2000;82: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B82