ActiGait implanteerbaar stimulatie-apparaat voor dropvoet

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "ActiGait implanteerbaar stimulatie-apparaat voor dropvoet"

Transcriptie

1 K ActiGait implanteerbaar stimulatie-apparaat voor ropvoet Hanleiing voor e chirurg Otto Bock HealthCare GmbH 647G357=NL /2 Printe in Germany 647G357=NL.in Achtung: :45:56 Uhr

2 Inleiing Beoel gebruik Meische oelstellingen Toepassing Patiëntenselectie Voorwaaren Contra-inicaties Waarschuwingen en Voorzorgsmaatregelen Veiligheismaatregelen Waarschuwingen Chirurgische aanachtspunten Algemene aanachtspunten Explantatie Potentiële risico s/ bijverschijnselen Aflevering Onerhousinformatie Service Beschrijving implantaat Chirurgieset Overzicht van e ingreep Opleiingsvereisten Instructies voor e operatie Voorbereiing op e operatie Anesthesie Implantatieproceure ActiGait Garantie Gebruik, reiniging, opslag en afvoer Instructies voor het openen van e verpakking van het implantaat Instructies voor het openen van e verpakking van e chirurgieset Hergebruik Sterilisatie Opslag Technische gegevens Technische gegevens implantaat Röntgenientificatie Technische gegevens chirurgieset Prouctetiket Lijst van symbolen Conformiteitsverklaring Fabrikant...27 In s e v p c h g la 2 2 H 2 H b im s g C n s lo p v is a v k m e v 647G357=NL.in :45:56 Uhr

3 Inleiing In it ocument wort beschreven hoe het ActiGait implanteerbare stimulatie-instrument chirurgisch geïmplanteer wort. Het ocument ient als informatiebron en instructiehanleiing voor e chirurg. Het ocument kan geen vervanging zijn voor chirurgische ervaring en benarukt uitsluiten ie aspecten in verban met het prouct ie geoefen moeten woren voorat e implantatie plaats vint. eze richtlijnen zijn NIET beoel als een complete bron van informatie voor e clinicus ie e ActiGait bij een patiënt wil gebruiken. Raapleeg e ActiGait hanleiing voor e clinicus voor informatie over e screening-proceure, post-chirurgische configuratie enz. e informatie voor e gebruikers van ActiGait is te vinen in e ActiGait -gebruikershanleiing. eze hanleiing gelt voor ActiGait implanteerbare instrumenten voor zenuwstimulatie,.w.z. moel 452, 542, 642, 762 en Beoel gebruik 2. Meische oelstellingen Het ActiGait -systeem ient uitsluiten te woren gebruikt als behaneling voor ropvoet bij patiënten met een beschaiging van het centrale zenuwstelsel. 2.2 Toepassing Het ActiGait implanteerbare stimulatie-instrument is onereel van het implanteerbare ActiGait - stimulatiesysteem voor ropvoet. Het systeem is een geeeltelijk implanteerbaar meisch hulpmiel voor e behaneling van ropvoet oor e spieren van het onerbeen tijens het lopen te activeren. Het systeem is beoel voor gebruik oor mensen met parese van e orsaalflexoren van e enkel, veroorzaakt oor schae aan het centrale zenuwstelsel. e grootste groep patiënten bestaat uit CVA-patiënten met hemiplegie. Het ActiGait -systeem stimuleert e nervus peroneus net proximaal van het kniegewricht. eze stimulatie leit tot samentrekking van e spieren voor orsale flexie in e enkel (m. tibialis anterieur, m. extensor hallucis longus, m. extensor igitorum longus, m. peroneus tertius, m. peroneus longus en m. peroneus brevis) gevolg oor een variabele orsale flexie van e voet. eze spieren veroorzaken orsale flexie, inversie en buitenwaartse raaiing van e voet en het is aarom noozakelijk at e stimulatieniveaus van eze spieren kunnen woren afgestel zoat er een goe uitgebalanceere orsale flexie ontstaat ie geschikt is voor lopen. Het stimulatie-instrument is aarom ontwikkel met vier onafhankelijke kanalen voor e besturing van vier aparte sets van elektroen ie zich binnen e manchetelektroe bevinen. e constructie van e manchetelektroe is zoanig at er stimulatie wort uitgeoefen op verschillene locaties ron e zenuw, afhankelijk van welk kanaal actief is. Hierbij kunnen verschillene fasciculi in e nervus peroneus 3 647G357=NL.in :45:56 Uhr

4 binnen e zenuw woren geactiveer, hetgeen resulteert in activering van verschillene spieren in het onerbeen. 3 Patiëntenselectie Potentiële kaniaten voor het ActiGait -systeem zijn CVA-patiënten met ropvoet, gekenmerkt oor het ontbreken van e mogelijkhei om tijens e loopbeweging hun voet normaal te heffen, hetgeen oor elektrische stimulatie van e n. peroneus communis gecorrigeer kan woren. 3. Voorwaaren e patiënt moet een éénzijige, langer an zes maanen urene hemiparese hebben als gevolg van een cerebro-vasculair accient (CVA) geheel volgroei zijn binnen 2 minuten 20 m kunnen lopen met of zoner loophulpmielen, maar zoner e hulp van ieman aners een verminere loopsnelhei hebben. overein kunnen staan waarbij beie hielen e gron raken terwijl e heup en e knie in een neutrale stan staan in het aangetaste enkelgewricht een passief bewegingsbereik hebben van tenminste 30 graen een positieve respons hebben op elektrische oppervlaktestimulatie van e nervus peroneus.w.z. at e spiersamentrekking enkelorsiflexie en een verbetere loopbeweging veroorzaakt. 3.2 Contra-inicaties Patiënten met schae aan het perifere zenuwstelsel in het aangetaste been met ernstige of niet geregele iabetes mellitus met aantasting van e perifere zenuwen met een slechte huiconitie op het aangetaste been met een subcutane vetlaag van meer an 4 cm op het ijbeen ie vóór hun CVA geen 00 meter konen lopen zoner stoppen (met of zoner loophulp, maar zoner hulp van ieman aners) met slecht gecontroleere epilepsie ie mechanische onersteuning van e enkel en voet noig heeft om te kunnen blijven staan (AFO) 4 4 N w g e e g H ë H h g G357=NL.in :45:56 Uhr

5 met bijkomene meische en psychologische aanoeningen ie het succes van het ActiGait -systeem zouen beperken, zoals: actieve egeneratieve ziekte van e rug en benen, verwaarlozing of rugsgebruik met bijkomene meische en psychologische aanoeningen ie e veilighei van e patiënt in verban met e implantatie en het gebruik van het ActiGait -systeem in gevaar zouen brengen, zoals ernstige hartziekte, niet-gecontroleere hypertensie of een geschieenis van maligne aanoeningen in e voorgaane vijf jaar met anere actieve geïmplanteere hulpmielen zoals een on-eman pacemaker of geïmplanteere efibrillator, aangezien weerzijse elektromagnetische storing e werking van beie systemen kan vervormen waaroor e patiënt in een gevaarlijke situatie zou kunnen terechtkomen 4 Waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen 4. Veiligheismaatregelen Neuroan A/S is uitsluiten verantwoorelijk voor e veilighei, betrouwbaarhei en werking van het apparaat oner voorwaare at reparaties, afstellingen en wijzigingen woren uitgevoer oor ieman ie hiervoor oor Neuroan A/S is aangestel en het apparaat in overeenstemming met e hanleiing wort gebruikt. Reparaties en technische veiligheistesten mogen uitsluiten woren uitgevoer oor hiervoor getrain personeel. Het is e verantwoorelijkhei van e arts om e patiënt in te lichten over alle potentiële risico s, waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Het is e verantwoorelijkhei van e clinicus om e patiënt instructies te geven over het juiste gebruik van het systeem en om e patiënt te vertellen at eze tijens het gebruik van het systeem contact met e clinicus ient op te nemen over alle onervonen ongemakken. 4.2 Waarschuwingen Het implanteren van e ActiGait vereist ervaring in perifere-zenuwingrepen en het hanteren van actieve implanteerbare meische instrumenten. Het verient aanbeveling om, als het e eerste keer is at e chirurg een ActiGait -instrument implanteert, e ingreep uit te voeren oner toezicht van een chirurg met ervaring in e proceure. e veilighei en werkzaamhei van het ActiGait -systeem is niet uitgetest bij gebruikers ie niet beschreven zijn in het hoofstuk Inicaties in eze hanleiing G357=NL.in :45:57 Uhr

6 ActiGait is een instrument voor e behaneling van ropvoet en moet ienovereenkomstig woren overwogen en gebruikt. e veilighei en e werkzaamhei van het ActiGait -systeem zijn niet vastgestel voor stimulatie van anere zenuwen an e nervus peroneus. Het instrument is niet beoel als een miel at e aanoening oet verwijnen of genezen. 4 e clinicus ie e patiënten selecteert en e stimulatie oor e ActiGait configureert, moet aarvoor woren opgelei oor ieman met ervaring in patiëntenselectie en het programmeren van het ActiGait -systeem. Onjuiste selectie van patiënten en verkeer programmeren van het systeem kunnen leien tot het ontbreken van effect van e stimulatie of ontbreken van verbetering van e loopbeweging. In het ergste geval kunnen onjuiste selectie en verkeer programmeren e patiënt blootstellen aan gevaarlijke situaties, ongemak of pijn en het risico van vallen tijens het lopen. Het ActiGait -systeem mag niet woren blootgestel aan therapeutische niveaus van ultrasone geluisenergie, aangezien het hulpmiel onopzettelijk het ultrasone vel kan concentreren en aaroor schae kan veroorzaken. Kortegolf- of magnetron-iathermie MAG NIET WOREN GEBRUIKT. Zowel e verwarmene als e niet-verwarmene berijfsmoi betekenen een risico van weefselvernietiging. Als e gebruiker een meische behaneling onergaat waarbij er vanaf een externe stroomvoorziening een elektrische stroom oor het lichaam wort gevoer, ient er voorzichtighei betracht te woren en moet e werking van het implantaat tijens e eerste staia van e behaneling bewaakt woren. e elektronische onerelen van het ActiGait -implantaat kunnen beschaig raken oor therapeutische ioniserene bestraling. it soort schae is niet altij onmiellijk etecteerbaar. Het implantaat is niet getest in verban met MRI-iagnostiek. Het implantaat is niet magnetisch maar het kan wel geactiveer woren oor het magnetische vel van het MRI-toestel en an schae veroorzaken. e veilighei van het uitvoeren van MRIscans of spectroscopietechnieken bij een patiënt met het ActiGait -implantaat is niet uitgetest. Gebruikers ienen meische begeleiing te vragen voorat zij een omgeving binnengaan met sterk magnetische of elektromagnetische velen, zoals MRI-scanners of sterke raiozeners of raar, inclusief plaatsen ie van een waarschuwing zijn voorzien om te voorkomen at mensen met een pacemaker binnengaan, omat sterk elektromagnetische velen het instrument te warm kunnen maken of ongecontroleere pulsen oen afgeven. 4 e veilighei van elektrische stimulatie tijens e zwangerschap is niet uitgetest. Het verient aanbeveling om tijens e zwangerschap het gebruik van het ActiGait systeem te staken G357=NL.in :45:57 Uhr

7 ActiGait -gebruikers ienen activiteiten te vermijen ie hen in een gevaarlijke situatie brengen als het ActiGait -systeem weigert. 4.3 Chirurgische aanachtspunten e nervus peroneus communis bevint zich aan e oppervlakte op e plaats waar hij zich om e pees van e biceps raait binnen e fascia-laag op e achterkant van e fibula-kop. e fascia mag niet tegelijk met e incisie van e hui woren oorgesneen om laesie van e zenuw te voorkomen. Har aan e zenuw trekken of monopolaire coagulatie vlakbij e zenuw kan permanente laesies in e zenuw veroorzaken en moet woren voorkomen. Er mag uitsluiten bipolaire coagulatie woren gebruikt. Het epineurium van e zenuw mag niet beschaig raken en aarom zijn wij voorstaners van microchirurgische techniek. Als e manchetmaat te groot wort gekozen kan e werking van het systeem binnen enkele agen/weken afnemen omat er geen goe contact tussen het zenuwoppervlak en e elektroen kan woren verkregen. Als een te smalle elektroe wort gebruikt, kan compressie van e zenuw ontstaan omat e zenuw na e issectie altij enigszins opzwelt. Wij raen aan om e lateraal gelegen kleinere sensorische aftakkingen te prepareren zoat eze niet in e manchetelektroe woren opgenomen. Als zij er wel in woren opgenomen kan onaangename paresthesie e patiënt storen als het systeem actief is. Ruptuur van e hui kan optreen als e hechtingen eerer an 4 agen na e operatie woren verwijer. Als het been na e operatie niet wort ingezwachtel met elastisch verban of voorzien van een antitrombosekous, kan oeeem of vochtophoping ron het systeem optreen. 4.4 Algemene aanachtspunten Het ActiGait -systeem mag niet woren blootgestel aan extreme ruk aangezien het instrument hieroor schae zal oplopen. e uitwenige onerelen van het ActiGait -systeem (e uitwenige regeleenhei en e hielschakelaar) mogen niet in water woren onergeompel aangezien het instrument hieroor schae zal oplopen. e juiste onerhousinstructies moeten woren opgevolg en e uitwenige onerelen moeten woren afgescherm als men bijvoorbeel in e regen loopt G357=NL.in :45:57 Uhr

8 Het ActiGait -systeem mag wegens raiostoring niet woren gebruikt op plaatsen waar explosieven woren gebruikt of opgeslagen. Het ActiGait -systeem wort raiografisch bestuur en kan oor instrumenten met interferentie gestoor woren; ientengevolge kan e oeltreffenhei van het ActiGait -systeem an verstoor woren. e uitwenige onerelen van het ActiGait -systeem moeten in het vliegtuig geeactiveer en verwijer woren omat e raiotransmissie een naelig effect kan hebben op anere instrumenten. Magnetische kaarten, zoals pinpassen of creitcars mogen zich niet in e nabijhei van e antenne bevinen terwijl het ActiGait -systeem wort gebruikt, aangezien e kaart an kan woren geemagnetiseer. Het ActiGait -systeem mag niet woren gebruikt tijens het besturen van gevaarlijke machines, waarvoor voet- of beenbeiening oor het aangetaste been vereist is, zoals auto s, vliegtuigen, inustriële machines enz. aangezien e patiënt oor storing van het systeem in een gevaarlijk situatie zou kunnen belanen. Langurig met e benen in ezelfe positie blijven zitten zoals tijens reizen moet woren voorkomen omat hieroor e vloeistofspanning in het been kan toenemen waaroor het risico ontstaat at e manchetelektroe e zenuw samenrukt. 4.5 Explantatie Geëxplanteere implantaten mogen niet opnieuw woren gebruikt en moeten aan e fabrikant woren geretourneer. Inien mogelijk ient het implantaat vóór verzening te woren gereinig en geesinfecteer. 4.6 Potentiële risico s/bijverschijnselen Net als bij alle chirurgische proceures brengt implantatie van een stimulatiesysteem enkele risico s met zich mee. Behalve e risico s ie normaliter geassocieer woren met chirurgie, inclusief anesthesie, kunnen implantatie en gebruik van het ActiGait systeem e volgene risico s met zich meebrengen: Infectie. Onbeoele schae aan e zenuw tijens e operatie. Patiënten ie antistollingsmeicijnen gebruiken kunnen meer kans hebben op post-operatieve complicaties zoals haematomen. Herhaale chirurgie wegens slechte werking van het implantaat. Zenuwbeschaiging inien e manchetelektroe e zenuw afknelt. p g 5 A 8 647G357=NL.in :45:57 Uhr

9 Huireacties op het materiaal van e uitwenige onerelen van het systeem (e hielschakelaar en antennebevestiging) ie permanent contact maken met het lichaam. Naar buiten komen of migratie van het instrument. In e aanwezighei van sterke elektromagnetische velen kan het instrument veel te warm woren of ongeregele pulsen naar e zenuw sturen. Als het ActiGait -systeem niet goe werkt en het instrument geen stimulatie afgeeft, kan e gebruiker struikelen. Onraaglijke sensorische stimulatie tijens gebruik (pijn of paresthesie). Spierpijn kan onstaan oor te hoge intensiteit van stimulatie of ononerbroken stimulatie. Pijn in het enkelgewricht of anere gewrichten van het aangetaste of niet-aangetaste been kan het gevolg zijn van een veranering in het bewegingspatroon of verkeere programmering van het systeem. e afstan tussen het implantaat en het uitwenige instrument kan te groot woren wegens zwelling ron het implantaat na e operatie of oor toename van e onerhuise vetlaag waaroor signaaloverracht wort verhiner. Schae aan e instrumenten van het patiëntsysteem oor onjuiste reinigingsmethoen. e patiënt kan geen aanvaarbare orsiflexiebeweging prouceren wegens ) excessieve spastische verlamming, 2) verkeere programmering van het systeem of 3) verplaatsing of onjuiste installatie van e manchetelektroe. e veilighei van het ActiGait -systeem is bewezen aan e han van evaluatierapporten over complicaties, ie samenhangen met het instrument en metingen van e geleiingssnelhei van e nervus peroneus communis (aftakkingen voor m. extensor igitorum brevis, m. tibialis anterior en m. peroneus longus) voor en rie maanen na e implantatie. 5 Aflevering Artikel: Chirurgieset ActiGait hanleiing voor e chirurg ActiGait -regeleenhei ActiGait stimulatie-instrument, moel 452, 542, 642, 762 of G357=NL.in :45:57 Uhr

10 / c v r v p z im 6 Onerhousinformatie 6. Service Er is geen onerhousservice vereist voor het ActiGait -implantaat of e chirurgieset. Geen van beie kunnen woren gerepareer als zij beschaig raken. Beschaige implantaten of chirurgiesets moeten aan e fabrikant woren geretourneer. 7 Beschrijving implantaat Het hulpmiel bestaat uit een stimulator, een lea, een manchetelektroe en een set van vier paar hechtraen. Het implantaat heeft geen inwenige stroomvoorziening en wort geactiveer oor magnetische inuctie vanaf een externe stroomvoorziening. Het implantaat als zoanig is passief, en er is een ActiGait -regeleenhei voor noig om het te activeren. e stimulator bevat e ontvangerspiraal en e elektronica. e ontvangerspiraal bevint zich oner e blauwe keramische laag ie zichtbaar is op e achterkant van het instrument (afb., links). eze spiraal zet het signaal uit e uitwenige transmitter om in een elektrische stroom, ie het implantaat voet en regelt. A Afb. : ActiGait implanteerbaar stimulatie-apparaat. Links: e kant ie naar e onerliggene spieren moet wijzen. Rechts: e kant ie naar e hui moet wijzen. e lea bestaat uit acht meerraige metalen kabeltjes, in twee bunels van vier. e raen zijn iniviueel gecoat met FEP (Teflon). e twee bunels zijn in een siliconenslang met ubbel lumen geplaatst. ankzij eze constructie kan e lea enigszins uitrekken en is hij sterk bestan tegen herhaale bewegingen. e lea is 25 cm lang G357=NL.in :45:59 Uhr

11 2 3 4 Afb. 2: e manchetelektroe, met e hechtraen opengehouen om e inwenige platina-/iriiumelektroen te tonen. e manchetelektroe bestaat uit 4 stimulatiekanalen. Elk stimulatiekanaal bestaat uit rie met elkaar verbonen elektroen. e cijfers geven e locatie van het stimulatiekanaal aan. e manchetelektroe (afb. 2) is een siliconenbuisje van 22 mm lengte met 2 platina- /iriiumcontactschijven aan e binnenzije. eze schijven vormen het elektrische contact van e elektronica met e zenuw. e elektroen zijn gerangschikt in vier sets van rie elektroen, en elk rietal vormt één kanaal. e vier kanalen zijn gelijkmatig ron e zenuw vereel, zoat selectieve stimulatie van verschillene fasciculi binnen e zenuw mogelijk is. e acht hechtraen op e manchetelektroe woren gebruikt voor het sluiten van e manchet als eze ron e zenuw is geplaatst. eze moeten paarsgewijs over e opening van e manchet woren geknoopt en an afgeknipt. e manchet is leverbaar in vijf verschillene maten om zeker te zijn at hij goe op e zenuw van elke patiënt past. e manchetiameter moet 25% tot 50% groter zijn an e iameter van e zenuw zoat er ruimte is voor eventuele post-operatieve zwelling. e binneniameter van elke maat is weergegeven in het moelnummer van het implantaat: Moelnummer mm mm mm mm mm Binneniameter manchet 647G357=NL.in :45:59 Uhr

12 Chirurgieset Voor het vergemakkelijken van e operatie is een chirurgieset (afb. 3) verkrijgbaar. eze bevat een inbrengbuisje met een inbrengpunt en vijf verschillene meetinstrumenten om e iameter van e zenuw te meten. e meetinstrumenten bestaan uit een plexiglas hanvat met een siliconenbuisje at loorecht op e tip is bevestig. Elk instrumentje heeft een anere maat, gelijk aan e grootste zenuw ie bij elke manchetmaat past. e inbrengpunt past in beie uiteinen van het inbrengbuisje en vormt aarmee een implantatie-instrument voor het maken van een subcutaan kanaal voor e te implanteren lea en vervolgens om e manchet en e lea oner e hui oor van e ene incise naar e anere aan te brengen. O Afb. 3: Chirurgieset e chirurgieset is uitsluiten beoel voor eenmalig gebruik en alle onerelen in e set moeten na gebruik woren weggeworpen. Niets mag hergebruikt of opnieuw gesteriliseer woren. 9 Overzicht van e ingreep Hieroner volgt een overzicht van e aanbevolen volgore voor het implanteren van het ActiGait -systeem. it proceure-overzicht kan niet in e plaats komen van e complete implantatieproceure. etails over het implanteren van e ActiGait volgen later. A 9 H h 2 647G357=NL.in :46:00 Uhr

13 Overzicht van e ingreep Leg e nervus peroneus communis bloot oor een overlangse incisie langs e pees van e m. biceps femoris. e zenuw bevint zich net oner e pees van e biceps femoris. Hij loopt ron e pees en komt bijna aan e oppervlakte als hij e achterkant van e fibula-kop bereikt. it eel van e zenuw moet niet losgesneen woren. Volg nu e nervus peroneus proximaal naar e apex van e fossa poplitea. U zult bij it onereel van e proceure baat hebben bij vergroting. 2 Kies e juiste maat manchetelektroe met behulp van e zenuwmeetinstrumenten. 3 Maak een laterale incisie van e femur posterieur tot e gewenste locatie voor e stimulator. 4 Voer e manchet met e lea oor e tunnel vanaf e proximale naar e istale incisie. 5 Zet e stimulator in een subcutane pocket proximaal van e incisie. 6 Zet e manchetelektroe ron het motorische eel van e nervus peroneus communis. 7 Test het systeem. 8 Sluit e hechtraen op e manchetelektroe met behulp van 4 platte knopen. 9 Zet e stimulator met één of twee hechtraen oor e uitsteeksels van e stimulator vast aan e laterale fascia femoralis. 0 Sluit e huiincisies in twee lagen. Afb. 4: e locaties (bij benaering) van e incisies en het implantaat (rechter been). 9. Opleiingsvereisten Het implanteren van e ActiGait vereist ervaring in perifere-zenuwingrepen en het hanteren van actieve implanteerbare meische instrumenten. Het verient aanbeve G357=NL.in :46:00 Uhr

14 ling om, als het e eerste keer is at e chirurg een ActiGait -instrument implanteert, e ingreep uit te voeren oner toezicht van een chirurg met ervaring in e proceure. 0 Instructies voor e operatie 0. Voorbereiing op e operatie e Goee Klinische Praktijk betreffene chirurgie inclusief pre- en post-chirurgische meicatie en het hanteren van actieve implanteerbare meische instrumenten is absoluut noozakelijk tijens e implantatie van het ActiGait -systeem. Bespreek met e patiënt welke positie van e stimulator van het implantaat e voorkeur heeft (eze kan naar een meer laterale of meer frontale positie woren verplaatst) en markeer eze positie op e hui. e afstan tussen e manchetelektroe en e stimulator mag niet meer an 25 cm zijn (omat it e lengte van e kabel is). Verer heeft e uitwenige transmitter een beieningsbereik van 4 cm, us e afstan tussen het huioppervlak en het implantaat mag niet meer zijn an 4 cm! Voor patiënten met een ikkere subcutane vetlaag kan het implantaat meer istaal woren verplaatst. e patiënt wort op zijn/haar zij geleg en e hui moet woren geprepareer met joiumhouene alcohol of een soortgelijk op e afeling gebruikt huireinigingsmiel. Steriele oeken ekken e voet af vanaf het mien van e kuit en proximaal tot e heup boven e geplane incisie, zoat e knie en het ijbeen bloot liggen. 0.2 Anesthesie e chirurgische proceure kan oner algemene anesthesie of met een ruggenprik woren uitgevoer. 0.3 Implantatieproceure voor e ActiGait e specifieke chirurgische benaering en techniek voor het implanteren van het ActiGait - instrument zal per implanteren arts verschillen en e geetailleere instructies hieroner zijn an ook als richtlijn beoel: Na het toeienen van e van toepassing zijne anesthesie aan e patiënt, legt u e nervus peroneus communis aan e achterkant van e femur oner e pees van e m. biceps femoris bloot op ongeveer 5 cm boven het kniegewricht/e fibula-kop. Ga vlak langs e zenuw tot e vereling in e hoof-motorische aftakking en e kleinere sensorische aftakkingen gevisualiseer kan woren. e incisie moet recht zijn om te voorkomen at eventueel littekenweefsel e beweging van e knie kan belemmeren. 2 Bepaal e plaats van e nervus peroneus en leg minstens 4 cm aarvan bloot op e in afb. 5 aangegeven locatie. e aanbevolen stimulatieplaats is een 2 cm lang A G357=NL.in :46:00 Uhr

15 geeelte van e nervus peroneus, zo ver mogelijk proximaal zoat e elektroe iep in e fossa poplitea oner e pees van e m. biceps femoris met vet kan woren beekt. e afstan varieert omat e scheiing van het motorische eel van e zenuw vanaf e kleinere sensorische aftakkingen kan verschillen. Hierbij ient e microchirurgische techniek te woren toegepast. Voorkom at e nervus peroneus tijens e operatie uitroogt aangezien ehyratie kan leien tot zenuwbeschaiging en zwelling. Afb. 5 : e anatomie van e nervus peroneus. e plaats van e manchet-elektroe is met een cirkel aangegeven. Met toestemming van Elsevier overgenomen uit Gray s Anatomy, Lawrence H. Bannister, Martin M. Berry, Patricia Collins, Julian E. ussek, Mary yson, Harol Ellis, Giorgia Gabella, Stanley Salmons, Roger W. Soames, Susan M. Stanring, pagina 285, Copyright Aangezien het niet mogelijk is om bij patiënten te voorspellen welke maat manchetelektroe noig zal zijn, is het aan te bevelen om alle elektroematen 5 647G357=NL.in :46:00 Uhr

16 A 7 in e operatiekamer bij e han te hebben. Open e kartonnen oos/verkoopverpakking echter niet tot e vereiste maat/het vereiste moel is vastgestel. Voor het bepalen van e goee maat selecteert u een zenuwmeetinstrument (uit e chirurgieset, zie 2.2 voor Instructies voor het openen; afb. 0 en ) waarvan u verwacht at eze bij e zenuw zal passen (meestal e mielste). Leg het meetinstrument om e zenuw en sluit het voorzichtig oor met een tang aan het lipje met het moelnummer te trekken. Als het instrument helemaal icht kan zoner at er ruk op e zenuw wort uitgeoefen, an selecteert u het meetinstrument at kleiner is en probeert u het nogmaals. e meetinstrumenten woren aangeui met e getallen 452, 542, 642, 762 en 882. Elk getal geeft e binneniameter van e manchet aan ie over e zenuw past en komt overeen met het moelnummer van een implantaat. Als het instrument niet icht kan, neemt u een groter meetinstrument. Het kleinste meetinstrument at ron e zenuw icht kan, bepaalt e maat en het moelnummer van e manchet. Merk op at het zenuwmeetinstrument en e bijbehorene manchetelektroe niet even groot zijn. Het instrument heeft e iameter van e grootste zenuw ie in ie specifieke manchetmaat past, waarbij er extra ruimte in e manchet is voor e normale postchirurgische zwelling. 6 A B C Afb. 6: Toepassing van zenuwmeetinstrumenten op een zenuw van 3,5 mm. A: te klein. B: past goe. C: te groot. 8 4 Maak een subcutane tunnel en pocket voor e stimulator met behulp van een microchirurgische incisie ter hoogte van e plaats waar het implantaat zal woren geplaatst en verbin an met behulp van het tunnelinstrument e twee incisies via een subcutaan kanaal. 5 Open e steriele verpakking van het hulpmiel met e gekozen manchetmaat pas na het blootleggen van e nervus peroneus en naat e pocket en e tunnel zijn gemaakt (zie 2.2 voor Instructies voor het openen; afb. 0 en ). Stel het ActiGait -systeem niet bloot aan stof of anere soortgelijke eeltjes, omat e siliconen isolatie materieeeltjes kan aantrekken. In e verkoopverpakking (.w.z. buiten het steriele pak) bevinen zich vier stickers met informatie over e 6 647G357=NL.in :46:06 Uhr

17 implantaatientificatie. Bevestig één hiervan in het meische patiëntenossier ter referentie. 6 Plaats e manchetelektroe in het inbrenginstrument voor het implantaat en breng e manchetelektroe met leas vanaf e pocket via e tunnel naar e istale fossa poplitea. Voor maximale systeemprestaties en om e kans op mechanische schae aan e zenuw of lea tot een minimum te beperken, besteet u veel aanacht aan het traject en e stabilisatie van e lea en aan e plaatsing van e elektroen. Vermij het plaatsen van hechtingen irect op het lea-lichaam omat it kan leien tot schae aan e isolatie of storing in e lea. Afb. 7: Het inbrenginstrument voor het implantaat vanaf e proximale naar e istale incisie opvoeren. 7 Maak oor stompe issectie een pocket voor e stimulator oner e hui proximaal van e proximale incisie. Plaats het stimulatie-instrument zoanig in e pocket at e gebogen kant met het keramische eksel naar e hui wijst. 8 Plaats e zenuwmanchetelektroe op e nervus peroneus. Het is zeer belangrijk at e chirurg ie het ActiGait -systeem implanteert, beken is met e anatomie van e nervus peroneus, in het bijzoner e motorische en sensorische aftakkingen. e manchetelektroen van e ActiGait mogen niet op e sensorische aftakkingen woren geplaatst. Zet ze oner e plaats waar e sensorische aftakkingen zich van e nervus peroneus afscheien. Stimulatie van een van eze beie aftakkingen kan miniem ongemak in e voet veroorzaken. Zorgvulige microchirurgische issectie van e nervus peroneus ient e arts te helpen bij het bepalen van e juiste plaats voor e elektroe. Bij bijna alle patiënten is e nervus peroneus e grootste zenuw. Afbeeling 5 toont e juiste anatomische plaatsing van e elektroe. e ActiGait -lea en -manchetelektroen zijn zeer fragiel; wees voorzichtig zoat u ze niet uitrekt, inknijpt of verbrijzelt als u een tang gebruikt. Gebruik zachte rubber aerlussen om e zenuw inien noig omhoog te brengen. Hierbij ienen altij microchirurgische technieken te woren toegepast. Gebruik 7 647G357=NL.in :46:09 Uhr

18 A geen tang op enig onereel van het implantaat, omat u aarmee e siliconen coating en/of e inwenige bestanelen van het instrument kunt beschaigen. e manchetelektroe is voorzien van vier hechtraen aan weerskanten van e opening. Als u e manchet op e zenuw gaat plaatsen, trekt u eerst e hechtraen vanaf één kant oner e zenuw oor en an opent u e manchet met behulp van e hechtraen aan een van beie kanten, terwijl e zenuw voorzichtig in e manchet wort geplaatst. 9 Sluit nu e manchet met e hechtingen. it oet u oor e knopen aan het uiteine van e hechtraen af te knippen en ze paarsgewijs over e opening in e manchet te knopen. Ga voorzichtig te werk en oefen in it staium niet teveel kracht uit op e hechtingen. Het verient aanbeveling om op elk stel hechtingen vier knopen te leggen om er zeker van te zijn at ze na verloop van tij niet losraken. e hechtingen moeten op ongeveer 5 mm van e knoop woren afgeknipt. Afb. 8: Sluiting van e manchetelektroe 0 raai e manchet zoanig ron e zenuw at e kabel aan e kant ie naar e hui wijst, naar buiten komt. Controleer of e kabel ineraa met een geleielijke bocht van e zenuw afwijkt en zo ver mogelijk het pa van e zenuw volgt. Het is belangrijk at e kabel geen spanning of trekkracht op e zenuw uitoefent (er moet speling zijn) als het instrument op zijn plaats zit, omat it tot zenuwbeschaiging kan leien. Spoel e manchetelektroe oor met fysiologische zoutoplossing, bij voorkeur met behulp van een spuit (zoner naal) om e zoutoplossing in e manchet injecteren, zoat u er zeker van bent at er geen lucht in e manchetelektroe is achtergebleven G357=NL.in :46:0 Uhr

19 Afb. 9: e manchet met zoutoplossing oorspoelen. 2 Het implantaat moet woren getest voorat e implantatie wort voltooi. e test wort uitgevoer oor het operatiegebie met een steriele oek af te ekken en te onthouen waar het implantaat zich ongeveer oner e oek bevint. Er wort een ActiGait -regeleenhei geactiveer. it kan gebeuren oor één van e regelknoppen ingerukt te houen terwijl u e unit aanzet. Hiermee wort e trainingsmous gestart. e antenne wort naar e plaats van e geïmplanteere stimulator gebracht. Zie voor het programmeren en gebruik van e regeleenhei e ActiGait hanleiing voor e clinicus. Als er in verban met e stimulatie een beweging met e voet ontstaat, kan woren aangenomen at het implantaat werkt. Het is op it punt niet noozakelijk om precies te weten hoe e voet beweegt, maar u kunt een sterke reactie met een goee orsale flexie verwachten. Als e test met succes verloopt, kan e proceure woren voortgezet. Inien it niet het geval is, moet e oorzaak van e slechte werking woren onerzocht en gecorrigeer. Gebruik e tabel hieroner als aanvullene richtlijn G357=NL.in :46: Uhr

20 Mogelijke oorzaak van slechte werking tijens e test e antenne van e transmitter is te ver uit e buurt van het implantaat Lucht in e manchet e regeleenhei zent niet e manchet zit op een zuiver sensorische zenuw Het implantaat werkt niet goe Mogelijke actie e antenne van e transmitter moet zich op miner an 4 cm van het implantaat bevinen en wel op e hui, irect boven het implantaat (+/- 2 cm). Als vermoe wort at het implantaat te iep oner e hui zit, neemt u het uit, plaatst u het op e hui en test u het nogmaals. Lucht isoleert e elektroen van e zenuw. Spoel (e binnenkant van) e manchet oor met zoutoplossing en probeer het nogmaals. Controleer of e transmitter aan staat en of het verzensymbool op het LC-scherm actief is. Controleer ook of e stimulatieparameters hoog genoeg zijn ingestel om e zenuw te activeren. Alle kanalen moeten bij voorkeur woren ingestel op e maximale pulsuur. Gebruik een aner stimulatie-instrument om e zenuw te activeren en kijk of e voet beweegt. Inien er geen voetbeweging gezien wort en e patiënt in plaats aarvan met anere bewegingen reageert, an is er grote kans at e zenuw een zuiver sensorische zenuw is. In it geval moet e goee zenuw woren opgezocht en moet e manchet woren verplaatst. Als e zenuw op een anere manier kan woren gestimuleer en er wort positief geconclueer at e transmitter actief is en binnen bereik van het implantaat, an werkt het implantaat niet goe. In at geval verwijert u het implantaat en plaatst u een aner. Retourneer het niet goe werkene implantaat aan e fabrikant. 3 Als het instrument wel werkt, kan e proceure nu woren voltooi. Zet e stimulator vast oor een hechtraa oor één of meer van e hechtoogjes te trekken en eze aan e fascia vast te zetten (niet aan e spier). Het vastzetten van e stimulator is belangrijk om hem te stabiliseren en migratie te voorkomen omat hieroor schae aan e lea en/of e zenuw kan woren veroorzaakt. Beschaig noch e lea noch het implantaat oor snijen of hechten omat it kan leien tot storing in e isolatie en een slechte werking van het systeem. 4 Sluit e chirurgische incisie(s) in overeenstemming met normale chirurgische normen. 5 e post-operatieve behaneling moet e principes van e Goee Klinische Praktijk volgen. 6 e hechtingen moeten na 4 agen woren verwijer. 7 Afoene maatregelen, zoals verban en een antitrombosekous moeten woren genomen om het risico van postoperatief oeeem en trombose tot een minimum te V h o g H in v b o z A v o g v n v G357=NL.in :46: Uhr

21 beperken. e patiënt wort aangemoeig om zo spoeig mogelijk na e operatie te gaan lopen en om het geopereere been tijens rust omhoog te leggen. Garantie Veilig en risicoloos gebruik vereist at het prouct gebruikt wort waarvoor en zoals het beoel is, zoner wijzigingen, en waarbij alle aviezen van e fabrikant woren opgevolg. e verwachte levensuur van het ActiGait implantaat is 0 jaar, met twee jaar garantie overeenkomstig e Europese wetgeving. e chirurgieset is uitsluiten beoel voor eenmalig gebruik. 2 Gebruik, reiniging, opslag en afvoer 2. Instructies voor het openen van e verpakking van het implantaat Het ActiGait -implantaat wort gelever in een ubbele steriele verpakking (blister), in een verzegele kartonnen oos (opbergoos). eze opbergoos zorgt er mee voor at e steriele verpakking tijens het hanteren en vervoer niet wort beschaig. e opbergoos mag niet woren geopen tot een implantaat tijens e operatie benoig is, zie stap 5 in e chirurgische proceure. Proucten in een beschaige opbergoos of waarvan e verzegeling is verbroken, mogen niet woren gebruikt tenzij volleig geverifieer kan woren at e steriele barrière niet in gevaar is gebracht. Apparaten met slechts een enkele steriele verpakking of met een beschaige steriele verpakking, mogen niet woren gebruikt. Als e steriliteit van een hulpmiel tijens e operatie wort aangetast, an mag at hulpmiel ook niet woren gebruikt. e verzegeling wort met een mes of schaar verbroken. Probeer niet e verpakking open te trekken. e steriele verpakking bestaat uit een kunststof tray met een papieren eksel. Voorat u een van e steriele verpakkingen opent, moet eze op barstjes en gaten woren geïnspecteer. e steriele buitenverpakking wort geopen oor aan e flap in één hoek van e verpakking te trekken. it wort geaan oor een niet-steriele OK-assistent. e binnenoos is steriel en kan woren gehanteer oor e chirurg of een steriele assistent. e steriele binnenverpakking wort geopen oor aan e flap vanuit een hoek van e verpakking te trekken. Het implantaat ient in e steriele binnentray te blijven totat e chirurg het noig heeft G357=NL.in :46:2 Uhr

22 2.2 Instructies voor het openen van e verpakking van e chirurgieset e chirurgieset wort gelever in een ubbele steriele verpakking in een verzegele kartonnen oos (opbergoos). eze opbergoos zorgt er mee voor at e steriele verpakking tijens het hanteren en vervoer niet wort beschaig. Chirurgiesets in een opbergoos ie is beschaig of waarvan e verzegeling is verbroken, mogen niet woren gebruikt tenzij volleig geverifieer kan woren at e steriele barrière niet in gevaar is gebracht. e verzegeling wort met een mes of schaar verbroken. Probeer niet e verpakking open te trekken. e steriele verpakking bestaat uit twee kunststof/papieren zakken ie langs alle ranen zijn ichtgelast. Voorat u een van e steriele verpakkingen opent, moet eze op barstjes en gaten woren geïnspecteer. Chirurgiesets met slechts een enkele steriele verpakking of met een beschaige steriele verpakking, mogen niet woren gebruikt. Als e steriliteit van een onereel tijens e operatie wort aangetast, an mag at onereel ook niet woren gebruikt. e steriele buitenverpakking wort geopen oor het kunststof bla en het papieren bla vanuit een hoek van elkaar af te trekken. it wort geaan oor een niet-steriele OK-assistent. e binnenzak is steriel en kan woren gehanteer oor e chirurg of een steriele assistent. e binnenzak wort geopen oor het kunststof bla en het papieren bla vanuit een hoek van elkaar af te trekken. e iverse bestanelen van e set bevinen zich in een tray met eksel. Laat e onerelen in e tray liggen tot e chirurg ze noig heeft. Het implantaat is een hulpmiel voor eenmalig gebruik en mag niet hergebruikt woren als het voorheen in een patiënt geïmplanteer is geweest. Als e steriele verp g A n s in g Z v n s ( z N s H o Afb. 0: Openen van e buitenzak. Afb : Verwijeren van e binnenzak. 2.3 Hergebruik G357=NL.in :46:2 Uhr

23 pakking is geopen bij een anere gelegenhei an e operatie waarin het instrument geïmplanteer zou woren, an mag het instrument ook niet meer woren gebruikt. Alle onerelen van e chirurgieset zijn beoel voor eenmalig gebruik en mogen niet hergebruikt woren als zij voorheen tijens een operatie zijn gebruikt. Als e steriele verpakking is geopen bij een anere gelegenhei an e operatie waarin het instrument geïmplanteer zou woren, an mag het instrument ook niet meer woren gebruikt. 2.4 Sterilisatie Zowel het ActiGait -implantaat als e chirurgieset zijn gesteriliseer met ethyleenoxye (EO) en woren gelever in een steriele verpakking in een verzegele kartonnen verkoopverpakking. Vóór opening ient u te verifiëren at e uiterste gebruiksatum niet verlopen is. Als at wel het geval is, mag e inhou van e verpakking niet woren gebruikt. Bovenien moet e verkoopverpakking woren onerzocht op eventuele schae. Ook moet e verzegeling intact zijn. Bij opening van e verkoopverpakking (tijens e operatie) moet e steriele verpakking woren onerzocht op eventuele zichtbare schae, zoals gaten in e Tyvek/folieverpakking of barstjes in e tray. Als ergelijke schae wort aangetroffen, mag het instrument niet woren gebruikt. Noch het implantaat noch e chirurgieset zijn gevalieer voor enige vorm van sterilisatie aners an e oor e fabrikant gebruikte EO-sterilisatieproceure. aarom: NIET OPNIEUW STERILISEREN! 2.5 Opslag Het implantaat en e chirurgieset moeten woren opgeslagen in e verzegele opbergoos op een roge plaats bij een temperatuur tussen +0 ºC en +40 C. Hou e verpakking uit irect zonlicht. Voor kortstonige blootstelling tijens transport mag e temperatuur tussen -30 ºC en +70 C liggen. 3 Technische gegevens 3. Technische gegevens implantaat Maat stimulator Gewicht Lengte kabel Lengte manchet Manchetmaten lengte: 60 mm, breete: 30 mm, ikte: 6 mm 5 g 25 cm 22 mm % groter an e zenuw (zie e tabel hierboven) G357=NL.in :46:2 Uhr

24 Pulsvorm bipolair, uitgebalanceere laing Actieve fase: vaste.2 ma stroom, pulsuur gemouleer µs in stappen van 0.3 µs Passieve fase: exponentiele ontlaing Aantal kanalen Stroom Herhalingsfrequentie Opslag Vochtighei 4 bipolair, moulatiekanaal amplitue van actieve fase =.2 ma 5 Hz 50 Hz voor elk kanaal. Interpulsinterval ms Tussen +0 ºC en +40 C. Blootstelling aan temperaturen buiten it bereik kan leien tot een slechte werking van het implantaat. Niet blootstellen aan zonlicht of anere verwarmingsbronnen. Opslaan op een roge plaats, in e originele verpakking, met e verzegeling intact % relatieve vochtighei, niet-conenseren Transport Tussen -30 ºC en +70 C 3.2 Röntgenientificatie Het implantaat is voorzien van een label ie via röntgenstraling etecteerbaar is (afb. 2). e informatie op eze label ziet er als volgt uit: NAS 000 X waarbij NAS e aanuiing van e fabrikant is, een afkorting van Neuroan A/S 000 het moelnummer is, wat voor e in eze hanleiing behanele implantaten bijvoorbeel 452, 542, 642, 762 of 882 kan zijn. Hierbij vertegenwoorigen e eerste twee cijfers e binneniameter van e manchet (bijv. 45 = 4,5 mm), en het ere cijfer is het versienummer. X een letter is ie het prouctiejaar aangeeft. A betekent het jaar 200, B het jaar 2002, C het jaar 2003 enz G357=NL.in :46:3 Uhr

25 Afb 2: Röntgenfoto van e geïmplanteere stimulator. Bovenin eze röntgenfoto ziet u e label ie aangeeft at it een moel 76 is, versie, vervaarig in het jaar Technische gegevens chirurgieset e chirurgieset bestaat uit: inbrengbuisje: transparant plexiglas buisje, lengte 34 cm en iameter 2 cm inbrengpunt: wit Teflon punt, lengte 0 cm en iameter 2 cm vijf zenuwmeetinstrumenten: hanvat van plexiglas, lengte 9,5 cm en iameter 6 mm, kop van siliconen met verschillene binneniameters afhankelijk van het moelnummer erop: 452 = 3,6 mm; 542 = 4,3 mm; 642 = 5, mm; 762 = 6, mm; 882 = 7,0 mm t G357=NL.in :46:3 Uhr

26 4 Prouctetiket 4. Lijst van symbolen Waarschuwing, raapleeg meegelevere ocumenten Partijnummer H 9 9 A m PN SN Onereelnummer Serienummer roog houen Uit e zon houen N S te fa w A Voor eenmalig gebruik Niet gebruiken na / uiterste gebruiksatum Prouctieatum Fabrikant Sterilisatie met behulp van ethyleenoxie Overeenkomstig e gelene Europese richtlijnen Temperatuurlimiet G357=NL.in :46:3 Uhr

27 5 Conformiteitsverklaring Het prouct voloet aan e richtlijnen 90/385/EEC voor actieve implanteerbare meische instrumenten 99/5/EC voor R&TTE ActiGait is in 2006 voor het eerst op e Europese markt gebracht in overeenstemming met e voorwaaren bepaal in 90/384/ECC. 6 Fabrikant Neuroan A/S Sofienalsvej 85 K-9200 Aalborg tel fax neuroan@neuroan.com ActiGait hanleiing voor e chirurg versie G357=NL.in :46:4 Uhr

28 Fabrikant: Neuroan A/S Sofienalsvej 85 K-9200 Aalborg / enemarken Tel: Fax neuroan@neuroan.com istributeur: Otto Bock Healthcare Proucts GmbH Kaiserstraße Wenen Oostenrijk Tel Fax vertrieb.austria@ottobock.com Neuroan A/S has been certifie by TÜV Rheinlan Prouct Safety GmbH accoring to EN ISO 900, EN ISO 3485 an irective 90/385/EEC. Otto Bock has been certifie by the German Society for the Certification of Quality Assurance Systems (QS) in accorance with EN ISO 900, EN ISO 3485 an irective 93/42/EEC. 647G357=NL.in :46:4 Uhr

ZMC is een van de grootste Europese producenten op het gebied van transportkettingen. Het bedrijf is opgericht in 1955.

ZMC is een van de grootste Europese producenten op het gebied van transportkettingen. Het bedrijf is opgericht in 1955. ZMC Transportketting ZMC is een van e grootste Europese proucenten op het gebie van transportkettingen. Het berijf is opgericht in 1955. ZMC prouceert genormaliseere transportkettingen volgens DIN 8181,

Nadere informatie

WISKUNDE- HWTK PROEFTOETS- AT3 - OPGAVEN en UITWERKINGEN - EX 03 1.doc 1/11

WISKUNDE- HWTK PROEFTOETS- AT3 - OPGAVEN en UITWERKINGEN - EX 03 1.doc 1/11 VAK: WISKUNDE - HWTK Set Proeftoets AT WISKUNDE- HWTK PROEFTOETS- AT - OPGAVEN en UITWERKINGEN - EX 0.oc / DIT EERST LEZEN EN VOORZIEN VAN NAAM EN LEERLINGNUMMER! Beschikbare tij: 00 minuten Uw naam:...

Nadere informatie

AGC-RC Geluiddemper Absorptie / resonantie coulisse

AGC-RC Geluiddemper Absorptie / resonantie coulisse AGC-RC Geluiemper Absorptie / resonantie coulisse Toepassing Uitvoering everbare typen De coulissen, type AGC-RC, zijn gecombineere absorptie / resonantie geluiempene coulissen in tweekameruitvoering voor

Nadere informatie

bathroom design douchecabines kwartrond

bathroom design douchecabines kwartrond ouchecabines EPOS kwartron www.bruynzeelhomeproucts.nl bathroom esign LET OP: e Epos kwartron wort gelever in 2 aparte ozen. Doos 1/2 bevat het linkerscherm en alle losse onerelen. Doos 2/2 bevat het rechterscherm.

Nadere informatie

Voorkennis + lijst met standaardintegralen

Voorkennis + lijst met standaardintegralen Scheien van variabelen een oplosmethoe voor eerste ore-ifferentiaalvergelijkingen WISNET-HBO NHL upate mei 2009 Inleiing Het met pen en papier berekenen van e analytische oplossing van een eerste ore ifferentiaalverglijking

Nadere informatie

Afgeleiden berekenen met DERIVE

Afgeleiden berekenen met DERIVE /09/007 Afgeleien met DERIVE.fw 18:48:0 Afgeleien berekenen met DERIVE In DERIVE zijn alle regels ingebouw waarmee je ook op papier afgeleien berekent: lineariteit, prouct- en quotiëntregel, kettingregel.

Nadere informatie

Vergelijk kwaliteit beheersmaatregelen bij werken op platte daken Toepassing van een methodiek

Vergelijk kwaliteit beheersmaatregelen bij werken op platte daken Toepassing van een methodiek Vergelijk kwaliteit beheersmaatregelen bij werken op platte aken Toepassing van een methoiek Jan Snijer, ArboJan, e-mail info@arbojan.nl Samenvatting In het onerzoek woren e gangbare beschikbare beveiligingsmethoen

Nadere informatie

4.2.6 I. Betreft opgave 4.2.2: a. B f = {a, b } d. B f = {a, b, c } = C f II. Betreft opgave 4.2.4: e. B f e = IR + 0 = IR. f. B f f. g.

4.2.6 I. Betreft opgave 4.2.2: a. B f = {a, b } d. B f = {a, b, c } = C f II. Betreft opgave 4.2.4: e. B f e = IR + 0 = IR. f. B f f. g. g. x=2y+1 2y = x - 1 y = 1 2 x- 1 2 Duielijk zal zijn at bij elke x-waare precies één y-waare hoort, ofwel: bij elk origineel hoort precies één beel. Het is us een functie. (N.B.: als het coomein geen

Nadere informatie

Tentamen Natuurkunde I 09.00 uur - 12.00 uur woensdag 7 januari 2009 docent drs.j.b. Vrijdaghs

Tentamen Natuurkunde I 09.00 uur - 12.00 uur woensdag 7 januari 2009 docent drs.j.b. Vrijdaghs Tentamen Natuurkune 9. uur -. uur woensag 7 januari 9 ocent rs.j.. Vrijaghs Aanwijzingen: Dit tentamen omvat 5 opgaven met totaal 5 eelvragen Maak elke opgave op een apart vel voorzien van naam, nummer

Nadere informatie

Adres: Kerkstraat 26 Postcode en plaats: 3286 AK Klaaswaal Telefoonnummer: 0187-480 447. Datum start: 15 december 2012 Datum goedgekeurd:

Adres: Kerkstraat 26 Postcode en plaats: 3286 AK Klaaswaal Telefoonnummer: 0187-480 447. Datum start: 15 december 2012 Datum goedgekeurd: Plan van aanpak Huisartsenpost 't Hellegat Ares: Kerkstraat 26 Postcoe en plaats: 3286 AK Klaaswaal Telefoonnummer: 0187-480 447 E-mailares: Scope van eze RIE: Gebruikte inventarisatievragenlijst: info@haphellegat.nl

Nadere informatie

DA 516. Drukverschilregelaars Met instelbaar setpoint DN 15-50

DA 516. Drukverschilregelaars Met instelbaar setpoint DN 15-50 DA 516 Drukverschilregelaars Met instelbaar setpoint DN 15-50 IMI TA / Drukverschilregelaars / DA 516 DA 516 De compacte rukverschilregelaars voor verwarming- en koelsystemen zijn effectief in situaties

Nadere informatie

15 Financiële reorganisatie

15 Financiële reorganisatie 15 Finaniële reorganisatie hoofstuk 15.1 A 15.2 C 15.3 A 15.4 B 15.5 C 15.6 D 15.7 D 15.8 A 15.9 C 15.10 D 15.11 B 3.000.000 + 4.000.000 3.000.000 = 4.000.000 15.12 C 15.13 C ((3.000 + 2.000 4.000) / 3.000)

Nadere informatie

Huishoudelijk Reglement van. Uitvaartvereniging De Laatste Eer Ursem-Schermer. statutair gevestigd Ursem

Huishoudelijk Reglement van. Uitvaartvereniging De Laatste Eer Ursem-Schermer. statutair gevestigd Ursem Huishouelijk Reglement van Uitvaartvereniging De Laatste Eer Ursem-Schermer statutair gevestig Ursem 1 Inhousopgave huishouelijk reglement Blazije 2 Blazije 3 Blazije 4 Blazije 5 Blazije 6 Inhousopgave

Nadere informatie

1.4 Differentiëren van machtsfuncties

1.4 Differentiëren van machtsfuncties . Differentiëren van machtsfuncties De inmiels bekene regel voor het ifferentiëren van machtsfuncties luit: n n [ ] n (n,,, ) Deze regel kun je vrij gemakkelijk herontekken met behulp van e (uitgebreie)

Nadere informatie

Partou KDV Prins Frederiklaan 20, 0-4 jaar

Partou KDV Prins Frederiklaan 20, 0-4 jaar Partou KDV Prins Freeriklaan 0, 0-4 jaar We zijn blij at u heeft gekozen voor Partou. Als vestigingsmanager, samen met mijn team, heet ik u en uw kin van harte welkom. In it boekje kunt u lezen wat e belangrijkste

Nadere informatie

Het eerste standaard lager programma voor extreme toepassingen, dat uit voorraad geleverd kan worden. SNR - Industry

Het eerste standaard lager programma voor extreme toepassingen, dat uit voorraad geleverd kan worden. SNR - Industry Het eerste stanaar lager programma voor extreme toepassingen, at uit voorraa gelever kan woren. SNR - Inustry I N U S T R Y TN21NLa:TN21NLa 4/12/08 14:56 Page 2 Een speciaal kogellager programma voor e

Nadere informatie

Georg Fischer N.V. Prijslijst uitgave juni 2015. Vlinderklep type 578

Georg Fischer N.V. Prijslijst uitgave juni 2015. Vlinderklep type 578 Georg Fischer N.V. Prijslijst uitgave juni 2015 Vlinerklep 578 Complete leiingsystemen afgestem op uw toepassing water- en gasistributie Oplossingen voor water- en gasbeheer, oor nieuwe en gerenoveere

Nadere informatie

Optimising work environments. www.sirksekuur.be. www.idewe.be

Optimising work environments. www.sirksekuur.be. www.idewe.be 2012 Optimising work environments www.iewe.be Fluiten mag bij veilig gerag 2012 Januari m 2 9 16 23 30 3 10 17 24 31 w 4 11 18 25 5 12 19 26 v 6 13 20 27 7 14 21 28 1 8 15 22 29 www.iewe.be Optimising

Nadere informatie

Experimentele voorschriften voor de dimensionering van de ballast voor zonnepanelen op platte daken

Experimentele voorschriften voor de dimensionering van de ballast voor zonnepanelen op platte daken Experimentele voorschriften voor e imensionering van e ballast voor zonnepanelen op platte aken Wij vestigen uw aanacht op e auteursrechten ie van toepassing zijn op it werk. In it kaer is elke reprouctie,

Nadere informatie

Grondwater, wie. doet wat?

Grondwater, wie. doet wat? Gronwater, wie oet wat? Gronwater, wie oet wat? Inhou 1 Wat is gronwater? 3 2 Wat kunt u zelf oen? 3 3 Wat kan e gemeente voor u betekenen? 4 4 Wat is e rol van van het waterschap? 6 5 Wat oet e provincie?

Nadere informatie

Gerolde CuSn8 glijlagers

Gerolde CuSn8 glijlagers Gerole CuSn8 glijlagers Gerole CuSn8 glijlagers (B09) kenmerken zich oor hun uurzaamhei en hoogwaarige kwaliteit. CuSn8 lagers zijn meestal voorzien van ruitvormige smeerkamers maar er zijn ook anere uitvoeringen

Nadere informatie

VAN DER LOUW GRAFISCH CENTRUM

VAN DER LOUW GRAFISCH CENTRUM Op onze Special Projects af - eling woren innovatieve promotieartikelen en verpakkingen ontworpen ie aan al uw wensen voloen. Heeft u zelf een goe iee, an werken wij at verer uit. Heeft u zelf géén iee,

Nadere informatie

Wij adviseren deze definities ook in de verordening op te nemen, zodat er een duidelijk beeld gegeven wordt van alle begrippen.

Wij adviseren deze definities ook in de verordening op te nemen, zodat er een duidelijk beeld gegeven wordt van alle begrippen. Avies aan het College van B&W van e gemeente Texel Onerwerp: Conceptverorening maatschappelijke onersteuning. 1. Inleiing De Wmo-aviesraa Texel is gevraag avies uit te brengen op e conceptverorening Wmo

Nadere informatie

- II.20 - Johan Baeten

- II.20 - Johan Baeten 8 8.1 Inleiene principes bieen als vooreel een mechanisch eenvouige constructie en een hoge gevoelighei. Ze vragen echter ook een compleere elektronica om het bekomen uitgangssignaal achteraf lineair te

Nadere informatie

reservoir_ti_ _nl_q4.qxd 23/06/ :03 Page 1 Geberit AP Opbouwspoelreservoirs

reservoir_ti_ _nl_q4.qxd 23/06/ :03 Page 1 Geberit AP Opbouwspoelreservoirs reservoir_ti_2009-07-07_nl_q4.qx 23/06/2009 17:03 Page 1 Opbouwspoelreservoirs reservoir_ti_2009-07-07_nl_q4.qx 23/06/2009 17:03 Page 2 reservoir_ti_2009-07-07_nl_q4.qx 23/06/2009 17:03 Page 3 Inhoustafel

Nadere informatie

wiskunde A vwo 2017-I

wiskunde A vwo 2017-I Zonnepanelen maximumscore 3 Na t jaar is e prijs met een factor, 05 t vermenigvulig De vergelijking, 05 = moet woren opgelost 5 (jaar) ( 4 (jaar)) ( nauwkeuriger) maximumscore 4 De opbrengst per jaar is

Nadere informatie

Gespecialiseerde heet en koud water systemen PP-R leidingsysteem

Gespecialiseerde heet en koud water systemen PP-R leidingsysteem Gespecialiseere heet en kou water systemen PP-R leiingsysteem Wefatherm Bewezen techniek Wefatherm PP-R heet en kou water systemen woren al vele jaren ingezet wanneer leiingsystemen aan hoge eisen op het

Nadere informatie

DAF 516. Drukverschilregelaars Met instelbaar setpoint Voor installatie in de aanvoerleiding

DAF 516. Drukverschilregelaars Met instelbaar setpoint Voor installatie in de aanvoerleiding DAF 516 Drukverschilregelaars Met instelbaar setpoint Voor installatie in e aanvoerleiing IMI TA / Drukverschilregelaars / DAF 516 DAF 516 De compacte rukverschilregelaars voor verwarming- en koelsystemen

Nadere informatie

Ondergrondse leidingsystemen

Ondergrondse leidingsystemen Georg Fischer N.V. Prijslijst uitgave januari 2015 Onergronse leiingsystemen Complete leiingsystemen afgestem op uw toepassing water- en gasistributie Oplossingen voor water- en gasbeheer, oor nieuwe en

Nadere informatie

CT5520. Juni 2006. Udo Ouwerkerk, 1040995 Floor van den Berg, 1093568

CT5520. Juni 2006. Udo Ouwerkerk, 1040995 Floor van den Berg, 1093568 CT550 Juni 006 Uo Ouwerkerk, 1040995 Floor van en Berg, 1093568 Voorwoor Dit rapport is gemaakt in het kaer van het ontwerp voor een breiing van een bestaane rinkwaterzuivering voor het vak CT550: Drinkwaterbereiing.

Nadere informatie

Locatienieuws. Het Zonnetje Januari 2016. Beste ouders/verzorgers,

Locatienieuws. Het Zonnetje Januari 2016. Beste ouders/verzorgers, Locatienieuws Het Zonnetje Januari 2016 Beste ouers/verzorgers, Allereerst wensen we ieereen een goe en gelukkig 2016! Na e Kerstvakantie achten we vanaf 4 januari weer van start te gaan met gewone werkweken,

Nadere informatie

Hoofdstuk 1 Grafieken en vergelijkingen

Hoofdstuk 1 Grafieken en vergelijkingen Opstap Veranen O- Grafiek A hoort ij kaars. Grafiek B hoort ij kaars. Grafiek C hoort ij kaars. O-a O-a u in uren Bij u, is l 7 want, 7. Zie opraht O-. Na vier uur ranen zijn e kaarsen even lang. Bij eie

Nadere informatie

Noordhoff Uitgevers bv

Noordhoff Uitgevers bv Hoofstuk 6 - Nieuwe grafieken Hoofstuk 6 - Nieuwe grafieken Voorkennis V-a Van lijn k is het hellingsgetal en het startgetal en e formule is = +. Van lijn l is het hellingsgetal en het startgetal en e

Nadere informatie

Locatienieuws. BSO Giekerk Januari 2016. Beste ouders/verzorgers,

Locatienieuws. BSO Giekerk Januari 2016. Beste ouders/verzorgers, Locatienieuws BSO Giekerk Januari 2016 Beste ouers/verzorgers, Allereerst wensen we ieereen vanuit e BSO een goe en gelukkig 2016! Na Sinterklaas en Kerst achten we vanaf 4 januari weer van start te gaan

Nadere informatie

Noordhoff Uitgevers bv

Noordhoff Uitgevers bv V-1a / V-2a e Voorkennis Zie e figuur hieroner. Zie e figuur hieroner. De lijn n en het punt P kunnen ook aan e anere kant van lijn l liggen. Zie e figuur hieroner. P Zie e figuur hieroven. In vierhoek

Nadere informatie

BSO Giekerk locatie nieuws

BSO Giekerk locatie nieuws BSO Giekerk locatie nieuws Oktober 2015 Beste ouers/verzorgers, Wij vinen het fijn at we u oor miel van een nieuwsbrief e sfeer kunnen laten proeven van e Kinerwou groep/locatie van uw kin(eren). Leuke

Nadere informatie

Hoofdstuk 11A - Rekenen

Hoofdstuk 11A - Rekenen Voorkennis V- aantal grammen 000 00 aantal euro s 6,0 0,006, Je moet e, etalen. V-a aantal m 00 aantal euro s 4 000 6 V-a Hij moet e 6.,- etalen. aantal m 00 0,00 aantal euro s 4 000 6 6 Hij krijgt m mortel

Nadere informatie

Aanpak geweld Peelland

Aanpak geweld Peelland Aanpak gewel Peellan Waarom gewel? We willen at ieereen zich veilig kan voelen in zijn of haar woning, in e buurt, en in het orp of e sta. Ook moeten mensen zich veilig kunnen voelen tijens e uitvoer van

Nadere informatie

Stevin vwo deel 2 Uitwerkingen hoofdstuk 6 Golven en golfoptica ( ) Pagina 1 van 17

Stevin vwo deel 2 Uitwerkingen hoofdstuk 6 Golven en golfoptica ( ) Pagina 1 van 17 Stevin vwo eel 2 Uitwerkingen hoofstuk 6 Golven en golfoptia (15-09-2013) Pagina 1 van 17 Opgaven 6.1 Golven; gelui 1 a 20 2 t = = 5,8 10 s 5,8 10 2 s 343 In 0,01 s legt het gelui 3,4 m af. De afstanen

Nadere informatie

VerzuimZorgPakket. verzekeringen. uw (financiële) klappenvangers. Goes, Bergen op Zoom, Middelburg, Spijkenisse, Terneuzen, Zierikzee.

VerzuimZorgPakket. verzekeringen. uw (financiële) klappenvangers. Goes, Bergen op Zoom, Middelburg, Spijkenisse, Terneuzen, Zierikzee. VerzuimPakket uw (financiële) klappenvangers verzekeringen Goes, Bergen op Zoom, Mielburg, Spijkenisse, Terneuzen, Zierikzee. De exclusieve totaaloplossing van zorg en verzuim voor e onernemers in Zuiwest-

Nadere informatie

STAD. Inregelafsluiter ENGINEERING ADVANTAGE

STAD. Inregelafsluiter ENGINEERING ADVANTAGE Inregelafsluiters STA Inregelafsluiter Pressurisation & Water Quality Balancing & Control Thermostatic Control ENGINEERING AVANTAGE STA inregelafsluiters zorgen voor nauwkeurige waterzijige prestaties

Nadere informatie

1 Functies die aan verandering onderhevig zijn

1 Functies die aan verandering onderhevig zijn Veraneringsprocessen in e tij (eerste ore) upate april 2009 copyright WISNET-NHL Lees eerst aanachtig e inleiing 0 Inleiing In eze les, ie niet beslist van begin tot ein oorgewerkt hoeft te woren, vin

Nadere informatie

Wijken voor bewoners Asset-Based Community Development in Nederland

Wijken voor bewoners Asset-Based Community Development in Nederland AB Wijken voor bewoners Asset-Base Community Development in Neerlan AB Wat is e ABCD-aanpak? De Asset-Base Community Development (ABCD)-benaering is een van oorsprong Amerikaanse methoe, ie lokale talenten

Nadere informatie

Meetkunde 2 - Omtrek 2 - Cirkels. Versie 2a - donderdag 29 maart 2007

Meetkunde 2 - Omtrek 2 - Cirkels. Versie 2a - donderdag 29 maart 2007 eetkune 2 - Omtrek 2 - Cirkels Versie 2a - onerag 29 maart 2007 De cirkel is een verzameling punten op een vaste afstan van één punt (het mielpunt ). Je kunt een cirkel tekenen met een passer. De afstan

Nadere informatie

Locatienieuws. POV Hummelhof Januari Beste ouders/verzorgers,

Locatienieuws. POV Hummelhof Januari Beste ouders/verzorgers, Locatienieuws POV Hummelhof Januari 2016 Beste ouers/verzorgers, Allereerst wensen wij ieereen een goe en gelukkig 2016! Na Sinterklaas en Kerst achten we vanaf 4 januari weer van start te gaan met gewone

Nadere informatie

Resultaten quick scan flora en fauna projectgebied Jacobskamp

Resultaten quick scan flora en fauna projectgebied Jacobskamp Resultaten quick scan flora en fauna projectgebie Jacobskamp Ecoresult oor Leon Boon Inleiing In opracht van Buro Maerlant heeft Ecoresult in het projectgebie Jacobskamp in gemeente Den Dungen een quick

Nadere informatie

Pag. 18: Conform NEN-EN 1990 worden damwandconstructies ingedeeld in de volgende 3 veiligheidsklassen beschouwd:

Pag. 18: Conform NEN-EN 1990 worden damwandconstructies ingedeeld in de volgende 3 veiligheidsklassen beschouwd: Errata CUR 166 Damwanconstructies, 6 e ruk:01 Deel 1: Pag. 18: Conform NEN-EN 1990 woren amwanconstructies ingeeel in e volgene 3 veiligheisklassen beschouw: CC1/RC1: geringe gevolgen

Nadere informatie

Doorstromen of op tijd rijden? Of allebei? De besturing van knelpunten in het spoorwegnet

Doorstromen of op tijd rijden? Of allebei? De besturing van knelpunten in het spoorwegnet 1 Doorstromen of op tij rijen? Of allebei? De besturing van knelpunten in het spoorwegnet Alfons Schaafsma 1 Bijrage aan het Colloquium Vervoerplanologisch Speurwerk 2006 http://www.vervoersplanologischspeurwerk.nl

Nadere informatie

WRINGING VOORBEELDEN VAN OP WRINGING BELASTE CONSTRUCTIES: op wringing belaste kokerligger 100. wringend moment

WRINGING VOORBEELDEN VAN OP WRINGING BELASTE CONSTRUCTIES: op wringing belaste kokerligger 100. wringend moment WRINGING VOORBEELDEN VAN OP WRINGING BELASE CONSRUCIES: a op wringing elaste kokerligger 00 wringen moment 00 EVENWICHSWRINGING: Het wringraagvermogen van et constructieeel is noozakelijk voor et evenwict

Nadere informatie

Oefeningenexamen Projectieve Meetkunde: oplossingen

Oefeningenexamen Projectieve Meetkunde: oplossingen Oefeningenexamen Projectieve Meetkune: oplossingen 2e bachelor Wiskune acaemiejaar 2011-2012 1 Eerste zittij Oefening 1.1. Een {, m}-boog in PG(2, q) is een verzameling van m 1 punten zoat ieere rechte

Nadere informatie

Omvang/tij d. Wisselduurloop Zone 3, 4, 4 ½ ± 1:15 min Daarin: 10 min zone 2, 10 min zone 3, 5 min zone 4 op tempo p= 2 min

Omvang/tij d. Wisselduurloop Zone 3, 4, 4 ½ ± 1:15 min Daarin: 10 min zone 2, 10 min zone 3, 5 min zone 4 op tempo p= 2 min Trainingsprogramma juli, aug, sept,2014 Van 21 juli t/m 8 aug Week 30 t/m 32 geen trainingen Het trainingsprogramma loopt wel oor voor jezelf, of afspreken om met een groepje te lopen Dit trainingsprogramma

Nadere informatie

Noordhoff Uitgevers bv

Noordhoff Uitgevers bv 4 Voorkennis V-1 a De oörinaten zijn A( 2, 1), B(2, 3) en C(5, 4 Qw ). V-2 a Per stap van 1 naar rehts gaat e lijn Qw omhoog. Vanuit C ga je 7 stappen naar rehts en us 7 Qw = 3 Qw omhoog. Omat 4 Qw + 3

Nadere informatie

1. Langere vraag over de theorie

1. Langere vraag over de theorie 1. Langere vraag over e theorie a) Lei e voorwaaren af voor constructieve en estructieve interferentie bij het twee-spletenexperiment van Young. Druk eze voorwaaren uit zowel in functie van e hoek θ over

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 - Afstanden

Hoofdstuk 2 - Afstanden Hoofstuk - fstanen. e afstan vanuit een punt lazije a riehoek R is een rehthoekige riehoek met R 5 en R, us gelt R + R 5 + 9 9 59, en R liggen eien in het vlakeel. R an is R R + 5 + 8 89. r gelt at R met

Nadere informatie

Blok 3 - Vaardigheden

Blok 3 - Vaardigheden Moerne wiskune 9e eitie Havo A eel Blok 3 - Vaarigheen lazije 19 1a 1, 3 3000 = 8900 = 8310, 0, 07 000000 = 8000 = 810, 300 1700 = 6870000 = 6910, 8 0, 000 0, 007 = 0, 000001 = 1, 10 6 e 6344, 1 781, 98

Nadere informatie

Magnetische Resonantie beeldvorming (MRI)-onderzoek Gebruiksaanwijzing

Magnetische Resonantie beeldvorming (MRI)-onderzoek Gebruiksaanwijzing Magnetische Resonantie beeldvorming (MRI)-onderzoek Gebruiksaanwijzing Neuro Het cochleair implantaat systeem 0459 (2015) Neurelec S.A.S 2720 Chemin Saint Bernard, 06220 Vallauris Frankrijk TEL: +33 (0)4

Nadere informatie

Wiskunde AEO V. Afdeling Kwantitatieve Economie. Uitwerking tentamen 6 januari 2010

Wiskunde AEO V. Afdeling Kwantitatieve Economie. Uitwerking tentamen 6 januari 2010 Afeling Kwantitatieve Economie Wiskune AEO V Uitwerking tentamen 6 januari 00 Een stelling ( punten) Laat c een ifferentieerbare kromme zijn, ie op een niveauverzameling van een ifferentieerbare functie

Nadere informatie

Energienota gemeente Emmen

Energienota gemeente Emmen RIS.5449 Energienota gemeente Emmen Deel 2: Werken aan groene groei Energieprogramma 2012-2015 November 2011 Inhousopgave pagina 1. Inleiing 3 2. Big Five 3 3. Green Deal Noor-Neerlan 4 4. De opgave 5

Nadere informatie

Hoofdstuk 1: Inleiding

Hoofdstuk 1: Inleiding Hoofstuk 1: Inleiing 1.1. Richtingsvelen. Zie Stewart, 9.2. 1.2. Oplossingen van enkele ifferentiaalvergelijkingen. Zelf oorlezen. 1.3. Classificatie van ifferentiaalvergelijkingen. Differentiaalvergelijkingen

Nadere informatie

Krachten binnen het standaardmodel. N.G. Schultheiss

Krachten binnen het standaardmodel. N.G. Schultheiss 1 Krachten binnen het stanaarmoel N.G. Schltheiss 1 Inleiing Deze mole volgt op e mole Deeltjes binnen het stanaarmoel en wort vervolg met e mole Deeltjes in airshowers. Aan e han van het netron verval

Nadere informatie

Gewoon gaan en alles bijbenen.

Gewoon gaan en alles bijbenen. Gewoon gaan en alles bijbenen. MyGait. Het stimulatiesysteem bij zwakte van de voetheffers. Informatie voor de vakhandel 3 Ottobock MyGait Werkt op het juiste moment De functionele elektrostimulatie met

Nadere informatie

WATERWERKBLAD. LEIDINGMATERIALEN Koperen buizen, hulpstukken en verbindingen

WATERWERKBLAD. LEIDINGMATERIALEN Koperen buizen, hulpstukken en verbindingen WATERWERKBLAD LEIDINGMATERIALEN Koperen buizen, hulpstukken en verbiningen WB 2.2 A DATUM: JUNI 2004 Auteursrechten voorbehouen 1. Titels van e vermele norm en anere publicaties NEN 1006 Algemene voorschriften

Nadere informatie

Inhoudsopgave. Materialenstaat. Hoofdstuk 1 Hét handboek voor brandveilig werken. Hoofdstuk 2 Situaties nader toegelicht

Inhoudsopgave. Materialenstaat. Hoofdstuk 1 Hét handboek voor brandveilig werken. Hoofdstuk 2 Situaties nader toegelicht Inhousopgave 4 6 10 12 21 31 39 44 Hoofstuk 1 Hét hanboek voor branveilig werken Hoofstuk 2 Situaties naer toegeliht Hoofstuk 3 Het lezen van een etailmatrix Dakopstan zoner shubvormige afwerking Dakopstan

Nadere informatie

Locatienieuws. POV 't Healtsje BSO de Beamhutte Februari 2016. Beste ouders/verzorgers,

Locatienieuws. POV 't Healtsje BSO de Beamhutte Februari 2016. Beste ouders/verzorgers, Locatienieuws POV 't Healtsje BSO e Beamhutte Februari 2016 Beste ouers/verzorgers, Allereerst wensen we ieereen vanuit e POV en BSO een goe en gelukkig 2016! Na Sinterklaas en Kerst achten we vanaf 4

Nadere informatie

Hoofdstuk 5 - Verbanden herkennen

Hoofdstuk 5 - Verbanden herkennen V-a V-a Hoofstuk - Veranen herkennen Hoofstuk - Veranen herkennen Voorkennis O A B De grafiek ij tael A is een rehte lijn, want telkens als in e tael met toeneemt neemt met toe. Het startgetal is en het

Nadere informatie

TransFix DFU-0074 NIEUWE HERZIENING 11

TransFix DFU-0074 NIEUWE HERZIENING 11 TransFix DFU-0074 NIEUWE HERZIENING 11 A. BESCHRIJVING VAN HET MEDISCHE HULPMIDDEL TransFix implantaten zijn gecanuleerde of niet-gecanuleerde pennen waarvan het ene uiteinde taps toeloopt en het andere

Nadere informatie

De maximale waarderingscijfers van de opgaven verhouden zich als 30:30:20:20 deel cijfer=score./10

De maximale waarderingscijfers van de opgaven verhouden zich als 30:30:20:20 deel cijfer=score./10 Universiteit Twente, Werktuigbouwkune Vak : Programmeren en Moelleren Datum : 0 oktober 20 Tij : 08.45-0.5 uur TOETS Deze eeltoets bestaat uit 4 opgaven. Geef niet alleen e antwooren maar toon ook e geane

Nadere informatie

Allemaal naar de peuterspeelzaal. Een planmatige aanpak van werving en toeleiding naar voor- en vroegschoolse educatie.

Allemaal naar de peuterspeelzaal. Een planmatige aanpak van werving en toeleiding naar voor- en vroegschoolse educatie. Allemaal naar e peuterspeelzaal Een planmatige aanpak van werving en toeleiing naar voor- en vroegschoolse eucatie Allemaal naar e peuterspeelzaal Een planmatige aanpak van werving en toeleiing naar voor-

Nadere informatie

Zomercursus Wiskunde. Katholieke Universiteit Leuven Groep Wetenschap & Technologie. September 2008

Zomercursus Wiskunde. Katholieke Universiteit Leuven Groep Wetenschap & Technologie. September 2008 Zomercursus Wiskune Katholieke Universiteit Leuven September 2008 Rekenregels voor het berekenen van afgeleien (versie 27 juni 2008) Inleiing De afgeleie van een functie f in een punt R is e helling (richtingscoëfficiënt)

Nadere informatie

Correctievoorschrift VWO 2017

Correctievoorschrift VWO 2017 Correctievoorschrift VWO 07 tijvak wiskune A Het correctievoorschrift bestaat uit: Regels voor e beooreling Algemene regels 3 Vakspecifieke regels 4 Beoorelingsmoel 5 Aanleveren scores Regels voor e beooreling

Nadere informatie

Noordhoff Uitgevers bv

Noordhoff Uitgevers bv V-1a 20 e f Voorkennis De autosnelweg loopt van noor naar zui. De Sloterplas loopt van nooroost naar zuiwest. Osorp ligt vanaf station msteram Lelylaan gezien in het westen. Het Sloterpark ligt vanaf station

Nadere informatie

Concordantietabel B Verwerking

Concordantietabel B Verwerking Concorantietael B Verwerking Concorantietael tussen e generieke auto van het autogis AGF-verwerking en: 1) BRC Gloal Stanar - Foo (v.4), 2) International Foo stanar (v.4), 3) 22000:2005, IDT (septemer

Nadere informatie

OSTEOCHONDRAAL AUTOGRAFTTRANSFERSYSTEEM (OATS ), borende ruimer en botgraft-harvester DFU-0070 NIEUWE HERZIENING 10

OSTEOCHONDRAAL AUTOGRAFTTRANSFERSYSTEEM (OATS ), borende ruimer en botgraft-harvester DFU-0070 NIEUWE HERZIENING 10 OSTEOCHONDRAAL AUTOGRAFTTRANSFERSYSTEEM (OATS ), borende ruimer en botgraft-harvester DFU-0070 NIEUWE HERZIENING 10 A. BESCHRIJVING VAN HET MEDISCHE HULPMIDDEL Het osteochondraal autografttransfersysteem

Nadere informatie

Humeral SuturePlate en schroeven DFU-0139 NIEUWE HERZIENING 11

Humeral SuturePlate en schroeven DFU-0139 NIEUWE HERZIENING 11 Humeral SuturePlate en schroeven DFU-0139 NIEUWE HERZIENING 11 A. BESCHRIJVING VAN HET MEDISCHE HULPMIDDEL De Arthrex Humeral SuturePlate is een vergrendelend plaat-en-schroefsysteem met laag profiel.

Nadere informatie

In gelijke tred met de wereld

In gelijke tred met de wereld In gelijke tred met de wereld ActiGait bij zwakte van de voetheffers Informatie voor de gebruiker Een stap vooruit op weg naar herstel Ik voel me helemaal vrij. Theo Z., CVA op 57 jaar Kleine beperkingen

Nadere informatie

Krommenie. Bristolrood Vurehout. Guishuis. Krommenie. Bristolrood Vurehout. Guishuis. Krommenie. Bristolrood Vurehout. Guishuis

Krommenie. Bristolrood Vurehout. Guishuis. Krommenie. Bristolrood Vurehout. Guishuis. Krommenie. Bristolrood Vurehout. Guishuis Tabellenboek gezonheismonitor 0-12 jarigen regio Toelichting: In e eerste kolommen staan e resultaten voor e Cj's in. De laatste kolommen geven het resultaat voor en. Wanneer het percentage van en/of ikgerukt

Nadere informatie

Antwoorden Eindtoets 8NC00 12 april 2017

Antwoorden Eindtoets 8NC00 12 april 2017 Antwooren Eintoets 8NC 12 april 217 1.1. Onwaar, een fase-contrast microscoop brengt e verschillen in brekingsinex in beel. Er wort geen gepolariseer licht gebruikt us het is niet mogelijk ubbelbrekene

Nadere informatie

Hoofdstuk 1 Grafieken en vergelijkingen

Hoofdstuk 1 Grafieken en vergelijkingen Hoofstuk 1 Grafieken en vergelijkingen Opstap Formule, grafiek en vergelijking O-1a Om uur staat het water 6 6 mm hoog in e regenmeter. aantal uren h... h 6 hoogte water aantal uren v :... v 6 hoogte water

Nadere informatie

Noordhoff Uitgevers bv

Noordhoff Uitgevers bv er s v Voorkennis e f V-2a e autosnelweg loopt van noor naar zui. e Sloterplas loopt van nooroost naar zuiwest. Osorp ligt vanaf station msteram Lelylaan gezien in het westen. Het Sloterpark ligt vanaf

Nadere informatie

4.1 Optische eigenschappen

4.1 Optische eigenschappen 4. Optische eigenschappen Opgave a De auto heeft een kleinere massa. Kunststof is flexiel: je krijgt niet gemakkelijk een euk. De auto roest niet. De kunststoffen moeten tegen e hoge temperaturen in e

Nadere informatie

hardheid en uithoudingsvermogen hardheid en snelheid

hardheid en uithoudingsvermogen hardheid en snelheid Trainingsprogramma Okt Nov Dec,2014 Dit trainingsprogramma is een hanleiing en onersteuning en is afhankelijk van je oel: beginnene lopers pakken 1 of 2 traingen per week en er intensief Wil je wat meer

Nadere informatie

REACTIE VAN DE NEDERLANDSCHE BANK INZAKE DE CONSULTATIE VAN HET WETSVOORSTEL TER IMPLEMENTATIE VAN DE CAPITAL REQUIREMENTS DIRECTIVE (CRD IV)

REACTIE VAN DE NEDERLANDSCHE BANK INZAKE DE CONSULTATIE VAN HET WETSVOORSTEL TER IMPLEMENTATIE VAN DE CAPITAL REQUIREMENTS DIRECTIVE (CRD IV) REACTIE VAN DE NEDERLANDSCHE BANK INZAKE DE CONSULTATIE VAN HET WETSVOORSTEL TER IMPLEMENTATIE VAN DE CAPITAL REQUIREMENTS DIRECTIVE (CRD IV) Deze reactie is oor De Neerlansche Bank aangeboen via e internet

Nadere informatie

Algemene voorwaarden. Artikel Definities 1 Doel van de verzekering 2 Grondslag van de verzekering 3. 4 Arbeidsongeschiktheid

Algemene voorwaarden. Artikel Definities 1 Doel van de verzekering 2 Grondslag van de verzekering 3. 4 Arbeidsongeschiktheid REAAL UNIM Plus Arbeisongeschiktheisverzekering 0510 Algemene voorwaaren 36 12 27 11-06 Inhou Artikel Definities 1 Doel van e verzekering 2 Gronslag van e verzekering 3 Arbeisongeschikthei 4 Vaststelling

Nadere informatie

Hoofdstuk 12B - Breuken en functies

Hoofdstuk 12B - Breuken en functies Hoofstuk B - Breuken en funties Voorkennis V-a g V-a h 0 0 i 9 j 0 0 0 9 0 9 e k 0 f l 9 9 Elk stukje wort : 0 0, meter. a 0 0 0 00 L 0, 0, 0,0 0,0 0,0 De lengte van elk stukje wort an twee keer zo klein.

Nadere informatie

Locatienieuws. BSO de Reinbôge Januari 2016. Beste ouders/verzorgers, Even voorstellen

Locatienieuws. BSO de Reinbôge Januari 2016. Beste ouders/verzorgers, Even voorstellen Locatienieuws BSO e Reinbôge Januari 2016 Beste ouers/verzorgers, Allereerst wensen we ieereen vanuit e BSO een goe en gelukkig 2016! Na Sinterklaas en Kerst achten we vanaf 4 januari weer van start te

Nadere informatie

Noordhoff Uitgevers bv

Noordhoff Uitgevers bv V-1a / 52 V-2a e Voorkennis Zie e figuur hieroner. Zie e figuur hieroner. De lijn n en het punt P kunnen ook aan e anere kant van lijn l liggen. Zie e figuur hieroner. P m l Zie e figuur hieroven. In vierhoek

Nadere informatie

Groeien doe je maar 1 keer... Daarom 10 belangrijke voedingsfeiten

Groeien doe je maar 1 keer... Daarom 10 belangrijke voedingsfeiten Groeien oe je maar 1 keer... Daarom 10 belangrijke voeingsfeiten Inleiing De groeifase is van groot belang voor het toekomstige leven van e pup. Tijens e groeifase krijgt het lichaam zijn uiteinelijke

Nadere informatie

Samenvatting Structuur, vorm en dynamica van biologische membranen

Samenvatting Structuur, vorm en dynamica van biologische membranen Samenvatting Structuur, vorm en ynamica van biologische membranen Timon Iema 19 november 2009 Biofysica is e stuie van e natuurkune achter biologische processen. Haar werkterrein is voornamelijk e iniviuele

Nadere informatie

De Arthrex GraftBolt DFU Herziening 5

De Arthrex GraftBolt DFU Herziening 5 De Arthrex GraftBolt DFU-0173 Herziening 5 A. BESCHRIJVING VAN HET MEDISCHE HULPMIDDEL De Arthrex GraftBolt is een gecanuleerde schroef met bijpassende huls. Deze hulpmiddelen zijn verkrijgbaar in verschillende

Nadere informatie

3.5 t/m 3.7 ΟΣ ΜΟΙ ΠΟΥ ΣΤΩ ΚΑΙ ΚΙΝΩ ΤΗΝ ΓΗΝ 1

3.5 t/m 3.7 ΟΣ ΜΟΙ ΠΟΥ ΣΤΩ ΚΑΙ ΚΙΝΩ ΤΗΝ ΓΗΝ 1 3.5 t/m 3.7 ΟΣ ΜΟΙ ΠΟΥ ΣΤΩ ΚΑΙ ΚΙΝΩ ΤΗΝ ΓΗΝ 1 De wetten van Newton verklaren e beweging van een voorwerp aan e an van e kracten ie op at voorwerp werken (zie oofstuk 4): 1 e wet van Newton is constant

Nadere informatie

Hoofdstuk 5 - Kansen en statistiek

Hoofdstuk 5 - Kansen en statistiek Hoofstuk 5 - Kansen en statistiek lazije 110 1a Niet ieereen heeft ezelfe kans om in eze steekproef te komen. Het zijn klanten van eze ene winkel. Het zijn alleen vrouwen. Het zijn klanten ie allemaal

Nadere informatie

Het onderhoud van uw woning

Het onderhoud van uw woning Het onerhou van uw woning Het onerhou van uw woning van A tot Z Uw woning is uw eigen plek. Waar u leeft, woont en slaapt. Die woning moet prettig, veilig en goe onerhouen zijn. Een eel van het onerhou

Nadere informatie

Hoofdstuk 7 Exponentiële formules

Hoofdstuk 7 Exponentiële formules Opstap Mahten en proenten O-1a 7 4 2401 ( 12) 5 248 832 8 4 4096 10 6 1 000 000 e 1 9 1 f 11 3 1331 g 3 5 243 h ( 3) 5 243 O-2a 620 000 6,2 10 5 43 000 000 4,3 10 7 0,000 12 1,2 10 4 8 000 000 000 8 10

Nadere informatie

( ) 1. G&R vwo A deel 4 16 Toepassingen van de differentiaalrekening C. von Schwartzenberg 1/13 = =

( ) 1. G&R vwo A deel 4 16 Toepassingen van de differentiaalrekening C. von Schwartzenberg 1/13 = = C von Schwartzenberg 1/1 1a 1b 1c 1 1 1 4 5 4 6 4 4 5 f ( ) 6 + 6 6 + 6 6 f '( ) 4 + + 4 4 + + 4 g( ) 5 8 g '( ) 5 1 5 Onthou: y y '( ) 1 8 8 1 1 1 h + + + h'( ) 1 1 7 6 6 k ( ) ( 1) + 8 k '( ) 1( 1 )

Nadere informatie

Bijlage A bij hoofdstuk 1 1 Het kostprijsmodel van Dienst Regelingen 2 Tariefnota Bestuursraad

Bijlage A bij hoofdstuk 1 1 Het kostprijsmodel van Dienst Regelingen 2 Tariefnota Bestuursraad Bijlagen Bijlage A bij hoofstuk 1 1 Het kostprijsmoel van Dienst Regelingen 2 Tariefnota Bestuursraa Bijlage B bij hoofstuk 3 Begrotings- en jaarplancyclus Bijlage C bij hoofstuk 4 1 Verantwooring 2 Begrippen

Nadere informatie

K RAC HTEN. 2.1 De dynamometer

K RAC HTEN. 2.1 De dynamometer 2 K RC HTEN M E TE N Wanneer je een zware last vooruit trekt, lever je een kracht. Je weet echter niet hoe groot ie kracht is. Om een kracht te meten, gebruik je spiraalveren. Deze rekken uit als je eraan

Nadere informatie

12 mnd 18 mnd 24 mnd 30 mnd module M 0,3 0,5 0, snelheid V

12 mnd 18 mnd 24 mnd 30 mnd module M 0,3 0,5 0, snelheid V Hoofstuk 6, Verbanen combineren 1 Hoofstuk 6 Verbanen en grafieken Kern 1 tabellen en grafieken 1 a Nee, pas vanaf winkracht 9 spreekt men van storm. Bij winkracht 7 is er sprake van hare win. b Nee. Een

Nadere informatie

Noordhoff Uitgevers bv

Noordhoff Uitgevers bv V-a 4 Hoofstuk - Ruimtefiguren Voorkennis De verpakking heeft rie vershillene vormen. De ovenkant en e onerkant heen ezelfe vorm. Hetzelfe gelt voor e voorkant en e ahterkant en voor e twee zijkanten.

Nadere informatie

Verzekeringsvoorwaarden

Verzekeringsvoorwaarden ARAG ProRechtPolis Particulier Verzekeringsvoorwaaren Inhousopgave zie Artikel Inleiing 1 Algemene regels voor e verzekering 2 Hoe oet u een beroep op e polis? 3 In w elke gevallen bestaat geen aanspraak

Nadere informatie

Notatieafspraken bovenbouw, wiskunde B

Notatieafspraken bovenbouw, wiskunde B Notatieafspraken bovenbouw, wiskune B Bewaar it ocument zorgvulig Het wort slechts éénmaal verstrekt Dit ocument bevat afspraken voor e correcte notatie volgens e gehele sectie wiskune van het Steelijk

Nadere informatie