Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg

Transcriptie

1 Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg In deze handleiding worden hulpmiddelen aangereikt om invulling te geven aan de ambitie van ketenpartners om gezamenlijk een keten te realiseren

2 Colofon Opdrachtgever ZonMw, den Haag Datum juni 2011 Deze handleiding werd mogelijk gemaakt door ZonMw binnen het onderzoek De lerende AMI-keten, 2011 Auteur Redactie Vormgeving/ Lay-out mevr. drs. A.G. van Gemert Prof. dr. ir. C.T.B. Ahaus mevr. C.B.M. Kaagman, MBA mevr. drs.c.h.e. Kuijlen mevr. drs. A.G. van Gemert Contact Acute Zorg Netwerk Noord Nederland Adres Hanzeplein 1 Telefoon j.r.w.vogd@tc.umcg.nl Website Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

3 Inhoudsopgave Voorwoord 4 1. Aanleiding en tot standkoming 5 2. Doel en doelgroep 7 3. Opbouw en leeswijzer 7 4. Regie op de aanpak 7 5. De aanpak in drie delen 8 Deel A. Het organiseren van ketenzorg 9 Deel B. Stapsgewijs naar een zorgketen 12 Deel C. Het borgen van ketenafspraken 19 Bijlage Hulpmiddelen 22 Voorbeelden en formats Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

4 Voorwoord Het in kaart brengen van de keten klinkt gemakkelijker dan het is. Het analyseren van de keten vraagt echter meer dan alleen de keten in schematische vorm weergeven. Het gaat om het samen willen werken, transparant zijn en het vasthouden van de focus vanuit de patiënt. Bovenal gaat het om gedreven professionals en bestuurders die met elkaar gaan voor één doel: voor de patiënt de acute zorg optimaliseren en verbeteren door kritische punten in de keten te onderzoeken en scherp te stellen. Niet iedere keten is hierin even ver, er zijn grote verschillen in samenwerking te constateren. Dit betekent dus ook verschillen in uitkomsten en resultaten. Daarom is de methodische aanpak voor het verbeteren van de ketenzorg een belangrijk instrument gebleken. Het stap voor stap onderzoeken van de verschillende fasen in ketenontwikkeling maakt de verschillende inzichten helder en bespreekbaar. Het bewust analyseren van algemeen bekend geachte werkwijzen geeft inzicht in de geleverde kwaliteit van de acute zorg. Concretiseren en doorvragen is hierbij noodzakelijk. Aanvankelijke scepsis tegen het management instrument slaat snel om in nieuwsgierigheid en enthousiasme. Het wordt duidelijk dat er veel te verbeteren valt, terwijl aanvankelijk werd gedacht dat men het met elkaar nog niet zo slecht deed. Een boeiend en leerzaam proces, dat de verschillende werkgroepen veel heeft gebracht. Maar belangrijker is nog dat dit proces uiteindelijk leidt tot nieuwe afspraken in de keten en verbetering van de acute zorg. We zijn er natuurlijk nog niet, er is dringend behoefte aan passende keten-indicatoren en manieren om de indicatoren goed te kunnen meten en vast te leggen. Het is daarbij een uitdaging om de toename van indicatoren en registratie eisen te voorkomen. Ik wens u veel succes en plezier om samen met uw ketenpartners de ketenzorg te organiseren. Deze handleiding is daarbij een waardevol middel Carin Kaagman Manager Acute Zorg Netwerk Noord Nederland Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

5 1. Aanleiding en tot standkoming De voorliggende handleiding is tot stand gekomen vanuit twee invalshoeken: 1. Als resultaat van een opdracht van VWS om in alle regio s acute zorgketens in kaart te brengen voor de patiëntengroepen (met een verdenking van) CVA, Acuut Myocardinfarct (AMI), Obstetrie, Heuptrauma en Psychiatrie. In Noord Nederland wordt de acute zorg afgestemd in de regionale overleggen acute zorg (ROAZ) onder voorzitterschap van het Acute Zorgnetwerk Noord Nederland. De opdracht is in samenwerking met het ROAZ uitgevoerd en geregisseerd vanuit het Acute Zorgnetwerk Noord Nederland. 2. Ketenzorg is niet vrijblijvend en daarom is het cruciaal bij de aanpak dat alle ketenpartners zich committeren aan het optimaliseren van de keten. Het ROAZ Groningen, Friesland en Drenthe hebben het Acute Zorg Netwerk Noord Nederland gevraagd de opdracht te vertalen in een methodische aanpak voor het stroomlijnen van alle door VWS aangewezen patiëntengroepen in ketens. Hiervoor is een projectstructuur en een stappenplan geadviseerd aan het ROAZ. In het kader van een ZonMw opdracht is een onderzoek uitgevoerd naar de werking van de gekozen methodiek. Deze is specifiek onderzocht voor de AMI keten met als titel de lerende AMI- keten. Een deelopdracht omvat het verspreiden van kennis en de resultaten door het beschrijven van de methodiek in een handleiding voor het realiseren van een keten. Met voorliggend resultaat. Uitspraken uit interviews uit AMI keten zijn ter illustratie in de tekst opgenomen. Een deelvraag in het ZonMw onderzoek betrof de vraag in hoeverre uitkomsten uit een ander model, namelijk het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg 1 een goede aanvulling bieden op binnen de ROAZ toegepaste methodiek. Tips op basis van deze methodiekvergelijking zijn herkenbaar in deze handleiding opgenomen. Een methodische aanpak voor acute zorgketens In het ROAZ was commitment voor een eenduidige aanpak voor de ketens. Als kapstok voor bestuurders en professionals is vanuit het acute zorgnetwerk een Model Ketenkwaliteit ontwikkeld met een stappenplan voor professionals om de keten te optimaliseren. Centraal staat het bieden van continuïteit van cliëntgerichte zorg voor de patiënten met een bepaalde problematiek. In de praktijk betekent dit dat alle ketenpartners er gezamenlijk voor zorgen dat de acute patiënt snel en adequaat op de juiste plaats de juiste zorg krijgt, waarbij veiligheid van de patiënt voorop staat. Vanwege de deelname van vele ketenpartijen is transparantie over de voortgang essentieel voor betrokkenheid en blijvend commitment tijdens het traject naar een optimale keten. Om een keten in stand te houden en niet na een projectperiode terug te vallen naar de beginsituatie is het borgen van bestuurlijke afspraken essentieel. Zie figuur 1. In de aanpak is dan ook een onderscheid gemaakt tussen: A. Het organiseren van ketenzorg tussen verschillende partijen toeleiders /organisaties voor eerste opvang en diagnostiek en acute interventies. B. Het optimaliseren van de zorgketen voor een specifieke patiëntengroep door aansluitende zorg en genereren van ketenprestaties door ketenindicatoren. 1 Het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg, drs. M. M. N. Minkman, Prof. dr.ir C.T.B. Ahaus en Prof.dr. R. Hijsman, 2010 Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

6 C. Het borgen van ketenafspraken door bestuurlijke en professionele inbedding in de keten (onderdelen) door hierop systematische feedback vanuit verschillende perspectieven te organiseren met behulp van keteninformatie en verbeteren. Zie onderstaande figuur Model Ketenkwaliteit. Figuur 1. Model Ketenkwaliteit A. Ketenzorg organiseren Leiderschap Plan Strategie/ Beleid Mensen Middelen Do B. Optimaliseren zorgketen Patiënt met klacht Huisarts / verwijzing Ambulance Stabilisatie en vervoer Ziekenhuis Diagnose en behandelen Thuiszorg Begeleiden en (na)zorg Toepassen 9- stappenplan Feedback op resultaten ketenzorg door ketenindicatoren en/of waardering inventariseren vanuit meerdere perspectieven Check C. Borgen Professionals Medewerkers Verbeteren Patiënten / klanten Re-act Maatschappij/ Verantwoorden Bestuurders / Financiers Reflect Model Ketenkwaliteit, drs. A.G. van Gemert en drs. C.H.E. Kuijlen, 2008 Een toelichting op dit model volgt op bladzijde 11. Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

7 2. Doel en doelgroep Doel Deze handleiding is een hulpmiddel voor organisaties en medewerkers om invulling te geven aan gezamenlijke intentie om de zorg in een aangesloten keten te realiseren. In de zorg gaat het om vele patiëntengroepen waarvoor verschillende doelen gelden, waarbij voorkomen moet worden dat steeds het wiel wordt uitgevonden. Met deze handleiding wordt organisaties een eenduidige aanpak geboden. De toepassing is afhankelijk van de eigen context. De inhoud van de handleiding volgens het genoemd model is gebaseerd op praktijkervaringen met meerdere ketens en de onderzoeksresultaten uit het onderzoek de lerende AMI-keten in opdracht van een ZonMw subsidie. Doelgroep Deze handleiding is bedoeld voor alle Traumacentra in Nederland en alle organisaties en professionals die een functie hebben in een zorgketen. De toepassing vereist enige ervaring met bestuurlijke en professionele samenwerkingsprocessen tussen organisaties, bekendheid met de kwaliteitscyclus plan-do-check-act en oog hebben voor specifieke afhankelijkheden in het patiëntentraject. Reikwijdte en startmoment De eerste stap naar een keten is het vaststellen voor welke doelgroep/patiënten met een specifieke zorgvraag de zorg in een regio geoptimaliseerd dient te worden. Bijvoorbeeld is er sprake van een grote stroom patiënten, een grote voorspelbaarheid in de diagnostiek en behandeling of is tijdige zorg van levensbelang. Vervolgens dient te worden uitgesproken wie het verder gaat initiëren en regisseren. Deze handleiding is te gebruiken vanaf het moment dat er een intentie is uitgesproken en/of vastgelegd tussen organisaties om de zorg voor een bepaalde patiëntengroep/cliëntengroep te optimaliseren. Voor de acute ketenzorg betekent dit optimaliseren naar de juiste zorg op het juiste moment door de juiste ketenschakel en zorgverlener(s). 3. Opbouw en leeswijzer De handleiding is ingedeeld op basis van het Model Ketenkwaliteit in de drie delen: Deel A. Het organiseren van ketenzorg op basis van een gezamenlijke ambitie (plan) Deel B. Het optimaliseren van de zorgketen voor een specifieke patiëntengroep (do) Deel C. Het borgen van ketenafspraken en resultaten om de keten blijvend te laten werken (check en act). Per deel worden de beoogde resultaten beschreven, aangevuld met uitspraken uit het AMIonderzoek naar de werking van de methodiek. In de gearceerde tekstdelen worden uitspraken uit de AMI-keten aangegeven. In omlijnende tekst volgen aanvullingen op basis van het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg. Tot slot volgen in de bijlage formats en checklijsten om het proces te ondersteunen en resultaten transparant vast te leggen. 4. Regie op de aanpak Om een zorgketen goed in kaart te brengen en te verbeteren, is regie op de aanpak essentieel. De ontwikkeling naar een niet vrijblijvende keten vereist een sterke (project)leider of coördinator als aanjager. Voor het zorgvuldig doorlopen van de stappen naar een keten en het ondersteunen van de Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

8 projectleider is het raadzaam een procesbegeleider te benoemen. In het voorbeeld van de acute patiëntengroepen werden verantwoordelijkheden verdeeld: De sturing op totale aanpak en voortgang werd belegd in het ROAZ. De voortrekkersrol en leiding voor specifieke patiëntengroepen werd aangestuurd door een medische professional in de rol van projectleider Het proces naar een keten werd ondersteund door een procesbegeleider gefaciliteerd vanuit het Acute Zorgnetwerk Noord Nederland. In werkgroepen samengesteld uit met name medische professionals uit ketenpartijen ging men aan de slag met het optimaliseren van in het zorgproces van ontstaan klacht tot en met behandeling. Zie bijlage a. Voorbeeld projectstructuur. 5. De aanpak in drie delen Zie volgende bladzijden. Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

9 Deel A Het organiseren van ketenzorg Omvat De aspecten Leiderschap, Strategie en Beleid, Medewerkers en Middelen De bestuurlijke afspraken om te komen tot een keten Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

10 Ketenontwikkeling valt of staat met de urgentie en het besef van noodzaak bij bestuurders en professionals om vanuit een gezamenlijke ambitie en doelen een (niet vrijblijvende) samenwerking aan te gaan. Aangrijpingspunten zijn doorgaans ontwikkelingen en signalen uit de omgeving, zoals veranderingen rond patiëntenstromen, doelgroepen, overheidsbeleid, wet en regelgeving, financiering of intensivering van de samenwerking tussen organisaties. Een keten organiseren is niet vrijblijvend. Er is commitment nodig van de om professionals voor het proces te faciliteren en taken te verdelen. Daarna vereist het vertrouwen in het uitwisselen van informatie tussen organisaties en moeten partijen zich verbinden aan gezamenlijk genomen besluiten en evaluatiemomenten. In de situatie van de vijf acute ketens was de opdracht van VWS aan de Traumacentra aangrijpingspunt voor de drie ROAZ-en in Noord Nederland om hierin gezamenlijk op te trekken. In het ROAZ zijn alle acute zorg ketenpartijen vertegenwoordigd o.a.: Toeleiders naar de zorg voor de eerste opvang en verwijzing (huisartsen) Het vervoer zoals ambulancediensten Organisaties voor diagnostiek en behandeling (ziekenhuizen) en nazorg (thuiszorg) Belangenbehartigers patiëntengroepen (provinciale Zorgbelangen) Organisaties verantwoordelijk voor de zorgfinanciering (zorgverzekeraars) Bij de acute zorg zijn vele actoren betrokken. Transparantie bij het in kaart brengen van de betreffende keten is een eerste belangrijke stap naar samenwerking. Het Model Ketenkwaliteit met stappenplan bood een kapstok voor communicatie tussen de partijen en besluitvorming in het ROAZ. Figuur 1. Model Ketenkwaliteit A. Ketenzorg organiseren Leiderschap Plan Mensen Strategie/ Beleid Middelen B. Optimaliseren zorgketen Patiënt met klacht Huisarts / verwijzing Ambulance Stabilisatie en vervoer Ziekenhuis Diagnose en behandelen Thuiszorg Begeleiden en (na)zorg Do Toepassen 9- stappenplan Feedback op resultaten ketenzorg door ketenindicatoren en/of waardering inventariseren vanuit meerdere perspectieven Check C. Borgen Professionals Medewerkers Verbeteren Patiënten / klanten Re-act Maatschappij/ Verantwoorden Bestuurders / Financiers Reflect Model Ketenkwaliteit, drs. A.G. van Gemert en drs. C.H.E. Kuijlen, 2008 Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

11 Toelichting model Ketenkwaliteit A. Essentieel bij het organiseren van ketenzorg zijn criteria, afspraken en randvoorwaarden op bestuurlijk niveau van ketenorganisaties. Dit valt binnen de gebieden: Leiderschap en Strategie en Beleid. Vertrekpunt is ketencommitment door een gedeelde intentie tussen ketenpartijen en bewustwording van belang en de toegevoegde waarde van elke partij. Vervolgens is een gezamenlijke visie nodig op waar naar toe te werken. Dit proces gaat niet echter niet vanzelf. Naast een gedeelde intentie is een plan van aanpak en samenwerkingsstructuur nodig voor zowel het organiseren van de ketenzorg als het realiseren van een zorgketen voor een patiëntengroep. In de praktijk betekent dit voor bestuurders het maken van afspraken over: Het faciliteren van deelname aan ketenbijeenkomsten vanuit de betreffende organisaties Aanleveren van gegevens ten behoeve van de keten Het regelen van besluitvorming en evaluatie en voorzitterschap Het faciliteren en benoemen van een projectleider/voorzitter voor de keten Het organiseren van regie over het gehele proces Het faciliteren en regelen van procesbegeleiding In het voorbeeld was de samenwerkingstructuur al aanwezig in de regionale overleggen acute zorg. De criteria, afspraken en randvoorwaarden voor het vormgeven van de zorgketens werden in het ROAZ vastgelegd in een gezamenlijke aanpak met een projectstructuur met regiefunctie. Zie in de bijlage a. Voorbeeld projectstructuur. B. Essentieel bij optimaliseren van de zorgketen voor een specifieke patiëntengroep is allereerst een heldere afbakening van de betreffende patiëntengroepen. Vervolgens kunnen criteria voor zorginhoudelijke aansluitingen, organisatieoverstijgende protocollen, beschikbaarheid en beheer van managementinformatie voor de keten, eventuele ICT toepassing worden vastgesteld. Dit proces kan systematisch worden doorlopen met behulp van een stappenplan. Zie deel B. C. Essentieel bij het borgen van de zorgketen is zicht op de waardering en wensen van patiënten, verwijzers, zorgverzekeraars, medewerkers en maatschappij. Deze bepalen in belangrijke mate het succes van de ketenaanpak. Goed hulpmiddel is de toepassing van gezamenlijke ketenindicatoren en/of structurele tevredenheidmetingen. Op basis van de resultaten kunnen verbeteringen systematisch worden ingezet en blijft klantgerichtheid door feedback van patiënten en stakeholders gewaarborgd. Als houvast voor de projectleider en de procesbegeleider is een checklistje voor het organiseren van ketenzorg opgenomen. Zie bijlage b. Checklijstje voor het organiseren van ketenzorg Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

12 Deel B Stapsgewijs naar een zorgketen Dit deel omvat: Fasering van het proces om te komen tot integrale keten in fasen (het hoe) Een stappenplan voor de inrichting van een specifieke keten (het wat) Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

13 Het toepassen van onderstaand stappenplan ondersteunt professionals in het proces naar een keten voor een bepaalde patiëntengroep. Stappenplan en beoogde resultaten Fase I. Inventarisatie 1. Patiëntengroep/ de keten is afgebakend/vastgesteld 2. De huidige keten is in kaart gebracht 3. De gewenste situatie is in verbeterperspectief gezet 4. Doelen/normen en Criteria zijn vastgesteld 5. De uitwerking van de Zorgketen is vastgelegd Fase II. Onderzoeksfase 6. Ketenindicatoren zijn geformuleerd 7. De zorgketen is in werking in de praktijk 8. Managementinformatie komt beschikbaar Fase III Realisatie Eindrapportage naar het ROAZ Groningen,Friesland en Drenthe en VWS 9. Verbeteringen worden systematisch ingezet Stappenplan naar een zorgketen, drs. A.G. van Gemert, 2006 Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

14 Onderstaand volgt een uitwerking van de fasen en stappen: Fase I. Inventarisatie Essentie In de inventarisatiefase is het verzamelen van informatie over de stand van zaken in de (acute) zorg voor een betreffende patiëntengroep in een regio. Op basis daarvan wordt zichtbaar op welke punten de keten al werkt en waar hiaten zijn. Deze fase wordt afgesloten met een overzicht van knelpunten die van invloed zijn op snelle, juiste en aansluitende zorg voor de betreffende patiëntengroep. Stap 1. Patiëntengroep/ keten is afgebakend en vastgesteld Stap 2. De huidige zorgketen is in kaart gebracht Mijlpaal inventarisatiefase: Overzicht ketenorganisaties Gesignaleerde knelpunten en hiaten Risicomomenten in het patiënt traject Stap 1. Een belangrijke stap naar een keten is het vaststellen voor welke patiëntengroep met een specifieke zorgvraag de zorg in een regio geoptimaliseerd dient te worden. Binnen een zorgvraag is er doorgaans sprake van een bepaald tijdscriterium, een specifiek diagnostische werkwijze of is een bepaalde interventie doorslaggevend. Dit wordt vastgelegd in een behandelprofiel met een zekere mate van voorspelbaarheid van onderzoeken en interventies. Het vaststellen van de patiëntengroep met een bepaald behandelprofiel vormt het vertrekpunt voor juiste aansluiting in een keten, kortom ken de vraag van de patiëntengroep. Bij de patiëntengroep Acuut Myocard Infarct (AMI) is er sprake van twee profielen, de STEMi en non-stemi. De aanpak in de fase van diagnostiek en behandeling is dusdanig verschillend dat voor een profiel is gekozen, namelijk de zorgketen voor stemi patiënten. Stap 2. De bij de zorg betrokkenen organisaties worden geselecteerd en er wordt geïnventariseerd hoe de huidige zorg verloopt en in hoeverre er al sprake is van een keten en waar mogelijk hiaten zijn. Zie in de bijlage c. Inventarisatievragen bij stap 1 en 2. Verspreiding van resultaten dient zorgvuldig te gebeuren en veronderstelt openheid tussen organisaties en bereidheid tot delen van data en informatie. Op basis van de conclusies wordt een eerste bijeenkomst georganiseerd voor alle partijen met als agenda: De mate van aansluiting en hiaten in het zorgaanbod in de regio voor de betreffende patiëntengroep Werkwijzen en afspraken om de keten verder te stroomlijnen Het bij elkaar komen en het uitwisselen informatie blijkt belangrijke eerste stap naar ketensamenwerking. In de AMI-keten werd de projectleiding uitgevoerd door een medisch professional in het bijzonder een cardioloog. Voor deze patiëntengroep was er al sprake van een keten. In de inventarisatie lag het accent op het verbeteren en formaliseren van de zorgketen. Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

15 Fase II. Onderzoek Essentie In de onderzoeksfase is het vaststellen van de gewenste situatie. Er worden in het ketenoverleg (werkgroepen) doelen gesteld om gezamenlijk juiste zorg te bieden op het juiste moment door de juiste organisatie in de keten. Lacunes en knelpunten worden geordend en vertaald naar verbeteringen. Vervolgens wordt vastgesteld welke informatie essentieel is voor kwaliteitsbewaking van de keten. De ervaringen van patiënten met de zorg worden geïnventariseerd en meegenomen in de inrichting van de zorgketen. Deze fase wordt afgesloten met ketendoelen, uitgangspunten voor verbetering en een set ketenindicatoren. Stap 3. De gewenste situatie is in verbeterperspectief gezet Stap 4. Doelen/normen en criteria zijn vastgesteld Stap 5. De uitwerking van de Zorgketen is vastgelegd Stap 6. Ketenindicatoren zijn geformuleerd Mijlpaal Onderzoeksfase Een beschreven keten op professioneel niveau Afspraken over ketenregistraties Stap 3. In deze stap worden gegevens over elkaars werkwijzen en kennis en kunde over de patiëntengroep uitgewisseld. Geconstateerde knelpunten worden vertaald in verbeteringen en vereiste acties om deze te realiseren. Knelpunten betreffen vaak niet de gehele keten maar onderdelen en momenten in de keten. Niet alle verbeteringen zijn even urgent en daarom is het gezamenlijk aanbrengen van prioriteiten en het toetsen op uitvoerbaarheid essentieel voor het succes in de keten. Bij het prioriteren worden medisch inhoudelijke risico s en effecten voor de patiëntengroep geschat. Zie bijlage d. Bewaking van verbeteringen in voortgangslijst. Elkaar fysiek kennen maakt vertrouwen opbouwen en feedback geven gemakkelijker. We kennen elkaar dus als er iets is, wordt dat kortgesloten Omdat er vele actoren en organisaties betrokken zijn, is regie op de uitvoering van verbeteringen nodig. De acties kunnen worden bewaakt in een voor alle actoren inzichtelijke voortgangslijst met een realistisch en stimulerend tijdpad. Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

16 Stap 4. Het hoofddoel in een keten is gezamenlijk zorg bieden die nodig is op het juiste moment door de juiste zorgverlener. Het juiste moment en de juiste zorg worden bepaald door de doelen die gesteld worden voor de patiëntengroep. Deze doelen bepalen de tijdigheid, welke essentiële diagnostiek nodig is en wat de eerste interventies zullen zijn binnen welke tijdsverloop op basis van Evidence based richtlijnen en standaarden. Tijd in snelheid en bereikbaarheid spelen een belangrijke rol in de AMI-keten en het verstevigen van onze ketensamenwerking kan de prestatie verbeteren en beter borgen. Het is handig als protocollen van de AMI-ketens zoveel mogelijk gelijk zijn in verband met grensgebieden Het inrichten van de keten vanuit patiëntperspectief is een voorwaarde voor een patiëntgerichte aansluiting. Ervaringen van patiënten kunnen worden geïnventariseerd in samenwerking met de provinciale Zorgbelangen. Deze stakeholder heeft ervaring met focus- en of spiegelgesprekken en neemt deel aan het ROAZ. Het inventariseren van de wensen en ervaringen van patiënten in de AMI keten maakte deel uit van het onderzoek en kreeg de vorm door een patiëntenenquête. Als patiënt vind ik het belangrijk dat alle betrokken zorgverleners op de hoogte zijn van wat er met me aan de hand is. Ze moeten mijn medische voorgeschiedenis kennen. Stap 5. In de stap wordt al het voorgaande geïntegreerd in een totaal ketentraject met kritische momenten. Er dient vastgesteld te worden waarover organisatie overstijgende afspraken nodig zijn. Een goede beschrijving van de hoofdstappen en betrokken organisaties biedt een goede uitgangssituatie om te beoordelen welke zaken tussen organisaties al goed geregeld zijn. Zichtbaar maken welke afspraken nodig zijn om als ketenschakels te functioneren. Zie in de bijlage f. Matrix kritische momenten. Ik vind het belangrijk als patiënt dat mijn informatie goed wordt overgedragen van de ene zorgverlener op de andere Stap 6. Om de werking van de keten te kunnen volgen is keteninformatie nodig: welke informatie moet op welk moment beschikbaar zijn. Hiervoor worden ketenindicatoren vastgesteld waarmee de keten wordt gevolgd. De ketenpartners dienen hiervoor registraties te organiseren en data te interpreteren in de context van de keten. De afspraken worden op professioneel niveau vastgelegd. Binnen de AMI keten werd deze stap afgesloten met een stroomschema en ketenvisualisatie, waarin ketenindicatoren zijn vastgelegd. Het agenderen van resultaten uit indicatorenregistraties in het ketenverband biedt een goede basis voor het signaleren van knelpunten en delen van successen. Aanvullende tips uit andere kwaliteitsmodellen voor ketenzorg Bespreek in deze fase de noodzaak en de mogelijkheden om databestanden te koppelen Let op het belang van case management voor patiënten met complexe zorgvragen Organiseer beschikbaarheid van consultatie van expertise in de keten Bespreek het belang van bijna fouten in de keten als bron voor verbeteringen en bepaal samen een werkwijze voor het analyseren. Organiseer hierover feedback in de keten en stel verbeterteams in de keten. Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

17 Fase III. Realisatie In de realisatiefase staat continuïteit in de keten en verankering van ketenafspraken centraal. Afspraken over inhoud en taken zijn helder en vastgelegd. De samenwerking is niet vrijblijvend. Deze fase wordt afgesloten met een werkwijze voor borging van afspraken tussen ketenorganisaties op professioneel niveau en een voorstel voor borging op de langere termijn. Stap 7. De zorgketen is in werking in de praktijk Stap 8. Managementinformatie komt beschikbaar Stap 9. Verbeteringen worden systematisch ingezet Mijlpaal realisatiefase Afspraken over ketenregistraties Werkwijze terugkoppeling op professioneel niveau Voorstel voor borging op langere termijn aan bestuurlijk niveau Stap 7. De zorgaansluiting verloopt volgens de afspraken en de afzonderlijke organisaties registreren de verrichtingen in de keten volgens de gemaakte afspraken. De opbrengst van de gekozen aanpak vanuit het ROAZ is dat afspraken voor de AMI-keten nu op papier zijn gezet en geformaliseerd Stap 8. en 9. De ketenpartners volgen de keten door het bespreken van de resultaten op basis van registraties en indicatoren. Daar veel indicatoren ook per organisatie binnen de verplichte landelijke sets worden gemeten is een interpretatie naar de keten niet vanzelfsprekend. Periodiek evalueren van de keten(samen)werking vereist organisatie en voorbereiding. Het maken van afspraken op professioneel niveau tussen ketenorganisaties over de wijze van regie of ketencoördinatie over verbeteringen en ontwikkelingen is onontbeerlijk om de continuïteit van verbeteringen te waarborgen. Overleg moet toegevoegde waarde hebben. Belangrijk voor borgen is terugkoppeling op basis van registraties, borgen is ook innoverend blijven in het proces. Maar borging moet ook op bestuurlijk niveau worden getrokken ondersteund met beleid vanuit zorginstellingen en middelen. Iemand moet zich met actief met borging bezig houden Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

18 Inbedding op bestuurlijk niveau is noodzakelijk om de ketenzorg te verankeren in de betreffende organisaties. Het is raadzaam om voorwaarden voor regietaken in beschikbare uren en deskundigheden en financiële middelen te regelen via bestuurlijke besluitvorming. Dit biedt basis voor evaluatie en bijsturing van de ketenafspraken. In het stappenplan ligt het hoofdaccent op het realiseren en verbeteren van de zorgketen en het formuleren van afspraken voor voortgang op professioneel niveau. Vanuit de AMI-keten zijn wensen geformuleerd voor de voortgang en dit is voorgelegd aan het ROAZ. De werkgroep AMI-keten stelt voor: - Professionals in ketenverband kennis en ervaringen te laten uitwisselen in jaarlijkse bijeenkomst - De keten actief te volgen aan de hand van resultaten uit dataregistraties op basis van een noordelijke AMI- indicatorenset - De keten te ondersteunen met een website en nieuwsbrief - De regie op de keten in te richten via een ketencoördinator - De AMI-ketenzorg te monitoren en benchmarken met behulp van een systematiek conform Zweeds model. Dit vereist ook goede ICT voorzieningen. Voor structurele borging wil de werkgroep organisatorisch ondersteund worden vanuit het ROAZ. Dit voorstel is voorgelegd aan het ROAZ ter besluitvorming. Bij het schrijven van deze handleiding heeft besluitvorming hierover nog niet plaatsgevonden. Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

19 Deel C Het borgen van ketenafspraken Dit deel omvat: Het verankeren van ketencontinuïteit op bestuurlijk niveau Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

20 Een keten is nooit af en kenmerkt zich door een cyclus van doelen stellen, volgen, terugkoppelen en het uitzetten van verbeteracties en bijstellen van doelen enz. Zonder coördinatieafspraken en regie blijft actualisatie al na enige tijd snel achterwege. Ook het netwerk op bestuurlijk niveau moet bewust en doelgericht worden onderhouden om blijvend commitment te houden. Dit betekent minimaal een jaarlijkse evaluatie van de ketenafspraken tussen de samenwerkende partijen/organisaties. Er dienen in deze fase heldere afspraken te worden gemaakt over de monitoring van ketenprestaties en coördinatie. Een keten doorloopt meerdere fasen van ontwikkeling en dit wordt meestal uitgezet in een tijdelijke structuur. In het voorbeeld van de acute zorgketens werd dit vormgegeven in een projectstructuur. Aandachtspunt bij het beëindigen van een projectstructuur is de continuïteit op lange termijn. Regie is nodig, anders gaat iedereen zijn gang en bloedt het door. Het hebben van de regiefunctie is zorgen dat er een aanspreekpunt is, dingen worden georganiseerd, nieuwe ontwikkelingen worden geagendeerd. Iedereen in een prettige sfeer aan tafel en waar structurele afspraken worden gemaakt Zoals eerder gesteld ligt het stappenplan het accent op het realiseren en verbeteren van een zorgketen en het realiseren van ketenafspraken op professioneel niveau. De projectfase van de AMI-keten werd afgesloten met een voorstel voor borging op langere termijn. Na formalisering van bestuurlijke afspraken zal de volgende fase zal gericht moeten zijn op verduurzaming en verdere transformatie. Ter ondersteuning van de projectleider en de procesbegeleider bij het vormgeven van bestuurlijke afspraken is een checklijstje in bijlage h. opgenomen. Aanvullende tips uit andere modellen voor ketenzorg Stimuleer effectieve samenwerking tussen professionals door. o.a.: - gezamenlijke initiatieven voor scholingsprogramma s, - voort te bouwen op succesvolle resultaten, maak deze zichtbaar - creëer een leerklimaat door het delen van kennis in een open sfeer. Zorg voor verduurzaming en transformatie door o.a. een monitorings en benchmark systeem en laat steeds duidelijk zien waar resultaten al geborgd zijn Zorg voor blijvend commitment aan de vereiste inzet en ambitie o.a. - door afspraken over financiering op basis van structurele en reguliere middelen. Biedt voorwaarden voor transparant ondernemerschap bijvoorbeeld: - geeft ruimte voor innovatie en experimenten - hanteer een gemeenschappelijke taal - maak budgetafspraken. Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

21 Begrippenlijst Keten Ketenzorg Ketenkwaliteitsmodel Een verband tussen zelfstandige, maar ook wederzijds afhankelijke partijen gericht op afstemming in het primair proces, zodanig dat de patiënt de opeenvolging van contactmomenten als een keten ervaart. De mate van integratie kan verschillen van stabiele patronen en sociale relaties in netwerken tot niet vrijblijvende afspraken in een keten. Het plannen, coördineren en leveren van aansluitende zorg door samenwerkende zorgverleners van verschillende organisaties op een coherente wijze. Een handvat voor bestuurders en professionals om de samenwerking te richten en de patiëntenzorg in te richten. De samenwerkingsafspraken en werking van de keten kunnen worden geborgd door middel van een cyclus van evaluatie, feedback, verbeteren en bijsturen. Keteninformatie/ Indicatoren Ketenindicatoren zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate kwaliteit en aansluiting van de geleverde zorg door de keten heen. Indicatoren worden onderscheiden in structuurindicatoren, procesindicatoren en uitkomstindicatoren. Een ketenindicator heeft een signaalfunctie voor de betrokken ketenpartijen over de werking en resultaten van de keten op basis van gezamenlijke doelen en afspraken. Projectleider begeleider De projectleider is voorzitter van de werkgroep, bewaakt de voortgang en resultaten van de werkgroep en leidt toepassing van de methodiek. Vertegenwoordigt de werkgroep, indien gewenst, in het ROAZ. Ondersteunt de projectleider en werkgroepen bij voorbereiding en uitvoering van werkgroepbijeenkomsten. Bewaakt het toepassen van het Model Ketenkwaliteit en stelt documenten op. Brondocumenten Stroomlijnen van acute zorg in een zorgketen door middel van werkgroepen, Acute Zorg Netwerk Noord Nederland, 2008 en vastgesteld in het ROAZ-en Groningen, Friesland en Drenthe Resultaten onderzoek De lerende AMI-keten in opdracht van Zon MW, 2011 Tools voor ketenzorg, CBO & Stichting Ketennetwerk Verantwoordelijkheidsdeling bij samenwerking in de zorg, VWS januari Het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg, ketenkennis gebundeld in een generiek toepasbaar kwaliteitsmodel, M. M. N. Minkman, C.T.B. Ahaus en R. Huijsman, M&O, 2010, nummer 5, Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

22 Bijlagen hulpmiddelen Voorbeelden en formats a. Voorbeeld projectstructuur b. Checklijstje voor het organiseren van ketenzorg c. Inventarisatievragen bij stap 1. en 2. d. Bewaking van verbeteringen in voortgangslijst e. Matrix kritische momenten f. Matrix prioriteren verbeteringen g. Checklijstje borging en evaluatie h. Voorbeeld ketenvisualisatie i. Voorbeeld inbreng ter besluitvorming bestuurlijk niveau Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

23 a. Voorbeeld projectstructuur Stuurgroep (In het voorbeeld het ROAZ Patiënten groep AMI Werkgroepen per patiëntengroep Projectleider /medische professional begeleider Patiënten groep CVA Patiënten groep acuut heuptrauma Patiënten groep acute obstetrie Patiënten groep acute psychiatry In de voorbeeld ketens Regie door Acute Zorgnetwerk Noord Nederland (AZNN) b. Checklijstje voor het organiseren van ketenzorg o o o o o Afspraken om een keten te starten of te optimaliseren zijn vastgelegd in een intentieverklaring of een samenwerkingsovereenkomst en/ of projectplan. Hierin zijn opgenomen de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende partijen op bestuurlijk niveau, wie de samenwerkingsafspraken coördineert. Er is werkwijze voor terugkoppeling tussen het bestuurlijk en professioneel niveau vastgesteld Er zijn afspraken over hoe vaak en op welke momenten de afspraken worden geëvalueerd Er is afgesproken hoe de werkgroepen worden georganiseerd en samengesteld Alle ketenpartners zijn vertegenwoordigd binnen de gemaakte afspraken c. Inventarisatievragen bij stap 1. en Afbakening van de patiëntengroep o Is er bij de start van de samenwerking een omschreven (verwijs)diagnose of een omschrijving van de specifieke kenmerken van het ziektebeeld 2. De zorgketen in beeld o Heeft men gezamenlijke geformuleerde doelen over de aansluiting/interfaces in de keten en/of bespreken van knelpunten o Wie zijn de directe ketenpartners en welke stakeholders zijn betrokken o Zijn er data over in- en uitstroom van de betreffende patiëntengroep in de betreffende organisatie en capaciteit beschikbare bedden/plaatsen o Is er een overzicht van hoofdstappen met de patiëntengroep en/of een visualisatie van de keten o Zijn de afhankelijkheden tussen organisaties voor de betreffende patiëntengroep in kaart gebracht? bijv. bereikbaarheid, opnamecriteria, beschikbare capaciteit. o Zijn kritische momenten inzichtelijk o.a.: de overdrachtsmomenten fysiek en in gegevens, medicatie en informatie. o Informeren de partners elkaar door bijv. , netwerk bijeenkomsten en/of een nieuwsbrief o Meet men de waardering van patiënten en ketenpartners/ stakeholders, registreert men knelpunten 3. Samenwerking en verantwoordelijkheden in de huidige zorgketen o Zijn de afzonderlijke organisaties/ketenpartner bekend met de functie van de andere zorgaanbieders o Zijn de werkafspraken in kaart gebracht, o.a. de aanrijtijden/ toegangstijden/ bereikbaarheid 24 uur,over de overdracht en de vereiste patiëntgegevens/ communicatie bij fysieke patiëntoverdracht o Hanteert men gezamenlijke inhoudelijke bijv. opnamecriteria / voorbereiding op een behandeling o Zijn de (eind)verantwoordelijkheden en bevoegdheden helder bij het overdragen van patiënt o Waar vindt besluitvorming plaats en hoe vindt daarover bewaking plaats bijv. op logistieke onderdelen o Past men indicatoren toe voor de keten, gezamenlijke richtlijnen en bespreekt men knelpunten o Is er een vorm van regie op het patiënttraject door de keten Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

24 o Vindt er afstemmingplaats bijv. structurele informatie- uitwisseling of incidenteel bij incidenten o Zijn er gezamenlijke succesfactoren /voorwaarden voor verbetering van het patiëntraject geformuleerd o Wordt opleiding/ (bij) scholing en kennisontwikkeling in samenwerking georganiseerd 4. Lacunes in de zorgketen o Past men landelijke normen toe o.a. richtlijnen voor toegankelijkheid van de zorg geografisch en fysiek o Ervaart men lacunes bijv. logistieke aansluitingen: bereikbaarheid, aanrij tijden/ toegangstijd, communicatie en informatie: overdracht informatie en communicatie met de patiënt 5. De keten bij rampen o Is de keten toegerust om plotselinge piekbelasting op te vangen o Is er in geval van een ramp/calamiteit een afspraak om opschaling in de keten als geheel op te vangen d. Bewaking van verbeteringen in voortgangslijst Fase in het knelpunt Invalshoek Resultaat Prioriteit Actie Wie Afr. ketentraject Pre - hospitaal Patiëntdelay : Voorlichting/ Communicatie Hoog Huisartsen Ontstaan klacht patiënt en verwijzing In hospitaal Post hospitaal Het duurt te lang voordat de patiënt symptomen van een AMI herkent en accepteert Patiënt heeft kennis van symptomen AMI, herkent deze en kent relevantie van snel actie ondernemen. De tijd van 89 minuten (begin klachten tot eerste telefoontje) moet worden gereduceerd Gerichte voorlichting via eerste lijn aan patiënten uit risicogroepen, o.a. (diabeten, belaste familieanamnese, eerder infarct). individueel via een praktijkondersteuner of groepsgewijs via publieksacademie/ voorlichting in bijeenkomsten e. Matrix kritische momenten Fase Kritische momenten Maatregelen Pre- Hospitaal In hospitaal Post Hospitaal Tijd tussen klacht en behandeling/acute interventie Overdracht medicatiegebruik Huisarts - ambulance Ambulance - ziekenhuis /SEH Indiceren voor trombolyse behandeling binnen de snelste en maximale tijd Doorstroom naar verzorging- of revalidatie-instelling Verwijzers wijzen op het belang van zo spoedig mogelijk insturen Publiekscampagne met huisartsenopzetten en verspreiden via locale media Digitaliseren overdracht van eventuele comorbiditeit, medicatiegebruik en wilsbeschikking, Standaardiseren afspraken over soort gegevens bij de overdracht (medicatie, voorgeschiedenis, comorbiditeit Eenduidige indicatiecriteria voor trombolyse in de regio via protocol beschikbaar stellen Beschikbaar stellen informatie over beschikbare bedden en over flexibiliteit in doorstroming Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

25 f. Matrix bij het prioriteren verbeteringen Risico inschatting Mate van ernst Effect voor de patiënt De mogelijke gevolgen voor de patiënt Catastrofaal Een hoge kans op mortaliteit of grote) kans op onherstelbare (rest)schade die kwaliteit van leven ernstig bepaalt Groot Niet ernstig, maar wel blijvend letsel Matig Niet blijvend letsel Risico voor ketenonderdelen Groot Mate waarin men afhankelijk is van andere schakel ten aanzien van voortgang diagnostiek/ efficiënte doorstroom Succes in de keten Groot Mate en snelheid waarmee er direct en zichtbaar succes in de keten te behalen door een kleine actie direct in te zetten g. Checklijst borging en evaluatie o Er is afgesproken op welke momenten de ketenafspraken worden geëvalueerd o Het is vastgesteld wie de evaluatie gaat voorbereiden, bijeenkomsten gaat organiseren en de bespreking gaat voorzitten. o Het is duidelijk voor alle partijen over welke onderwerpen en gegevens evaluatie plaatsvindt bijv. worden afspraken nageleefd. o Op welke punten is de aansluiting in de zorg daadwerkelijk verbeterd. o Er is vastgelegd welke gegevens en welke informatie door welke partij wordt aangeleverd als input voor de evaluatie vastgelegd in een set indicatoren o Er is afgesproken hoe en door wie de verslaglegging wordt uitgevoerd h. Voorbeeld ketenvisualisatie Patiëntproces door de keten Zelfverwijzing Patiënt met klacht naar verwijzer of meldt zich bij nooddienst 112 of gaat naar SEH 1 e opvang en diagnostiek door verwijzer of triage door nooddienst Vervoer door ambulance dienst Eerste opvang en Triage SEH/ medische afdeling ziekenhuis Uitvoeren Diagnostiek en Behandeling in ziekenhuis Uitvoeren nazorg o.a. Huisarts en/of Thuiszorg Geen nazorg Zorgpgr. Pre hospitaal In hospitaal Post hospitaal Snelheid Herkennen symptomen en actie Bereikbaarheid Snelheid eerste diagnose. Snelheid insturen Call tot ECG Responsietijd Door to ECG tijd (AMI) DBT tijd (AMI) Snelheid overdracht. Beschikbare capaciteit Ketenindicatoren Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni

26 i. Voorbeeld inbreng ter besluitvorming bestuurlijk niveau In voorwaarden per keten Borging door activiteiten Uren Deskundigheid Middelen De ketenpartners op professioneel niveau willen in gesprek blijven over de keten door het organiseren van een jaarlijkse noordelijke ketenbijeenkomst. Dit impliceert niet vrijblijvende deelname vanuit de betreffende organisaties. Continuïteit in de ondersteuning van de keten door ketencoördinatie bijv.: Het organiseren, voorbereiden en uitvoeren van een jaarlijkse ketenbijeenkomst Het uitwisselen van best practices en tips in een nieuwsbrief Het vertalen van ontwikkelingen /onderzoek in een thema ketenbijeenkomst Opzetten/beheren van een ketenwebsite De keten actief volgen: Aan de hand van (beschikbaar gestelde) resultaten en informatie uit dataregistraties binnen een betreffende indicatorenset Toewerken naar een sluitende kwaliteitscyclus acute keten met monitoring en benchmarking op basis van bestuurlijke inbedding en een in Zweden beproefde systematiek Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, juni