Aanvraagformulier exploitatievergunning art. 2:28 van de Apv

Transcriptie

1 Aanvraagformulier exploitatievergunning art. 2:28 van de Apv Wanneer u een horecabedrijf gaat exploiteren dient u in het bezit te zijn van een vergunning van de burgemeester. Door middel van dit formulier kunt u een dergelijke vergunning aanvragen. Bij het aanvraagformulier dient u in ieder geval de volgende stukken te overleggen: 1. een niet meer dan drie maanden tevoren ten behoeve van de bedrijfsleider(s) én de beheerder(s) afgegeven verklaring omtrent het gedrag; 2. een schriftelijke, ondertekende en gedateerde verklaring van de eigenaar en/of verhuurder van het pand waarin het horecabedrijf is of zal worden gevestigd, waaruit blijkt dat hij of zij geen bezwaar heeft tegen de vestiging van uw horecabedrijf in het pand; 3. een nauwkeurige beschrijving van uw bedrijf, waarbij is opgenomen de oppervlakte en een plattegrond van het bedrijf. Als deze stukken bij uw aanvraagformulier ontbreken, loopt u het risico dat uw aanvraag niet verder in behandeling wordt genomen! Wanneer er voor de beoordeling van uw aanvraag meer gegevens of bescheiden nodig zijn, ontvangt u hierover nader bericht. Aan de burgemeester van de gemeente Steenbergen d.t.v. de afdeling Publiekszaken/vergunningen Postbus AA Steenbergen I. Gegevens aanvrager Naam : Telefoonnummer : Functie in het beoogde bedrijf : Heeft u al eerder een aanvraag om een vergunning ingediend? O Ja O Nee Zo ja, is de vergunning destijds verleend? O Ja O Nee II. Gegevens Bedrijf Naam : Postcode en plaats van vestiging : Telefoonnummer : Soort bedrijf : O café/bar O discotheek O eetcafé/bistro O restaurant O snackbar O broodjeszaak O coffeeshop O shoarmazaak O afhaalcentrum O buurt- of dorpshuis O clubhuis/kantine O snookercentrum O sportkantine O jongerencentrum O koffie-/theehuis O bedrijfskantine O hotel/pension O sexclub O anders, namelijk:

2 Openingstijden van het bedrijf : O maandag van uur tot uur O dinsdag van uur tot uur O woensdag van uur tot uur O donderdag van uur tot uur O vrijdag van uur tot uur O zaterdag van uur tot uur O zondag van uur tot uur Gaat u alcoholhoudende dranken verkopen of verstrekken? O Ja O Nee Zullen in het bedrijf hard of softdrugs worden verkocht, verstrekt of gebruikt? O Ja O Nee Gaat u een terras inrichten/in gebruik nemen? O Ja O Nee Welke vormen van amusement/ontspanning etc. wordt er aan de bezoekers geboden? O mechanische muziek O kansspelautomaten O dansgelegenheid O live muziek O behendigheidsautomaten O films/video O spellen, zoals : O anders, namelijk : III. Functies binnen het bedrijf Ondernemer/onderneming Naam ondernemer/onderneming : Eventueel rechtspersoon : (wanneer er sprake is van een v.o.f. dient u alle vennoten op bijlage A van dit formulier te vermelden) Bedrijfsleider(s) Zijn er meerdere bedrijfsleiders : O Ja O Nee (Indien er meerdere bedrijfsleiders in het bedrijf werkzaam zijn, dient u hun gegevens op bijlage B van dit formulier te vermelden) 2

3 Beheerder(s) Zijn er meerdere bedrijfsleiders : O Ja O Nee (Indien er meerdere beheerders in het bedrijf werkzaam zijn, dient u hun gegevens op bijlage C van dit formulier te vermelden) IV. Overlast voor naastgelegen panden Op grond van het Activiteitenbesluit milieubeheer en de Algemene plaatselijke verordening bent u verplicht maatregelen te nemen om overlast voor naastgelegen panden en de omgeving tegen te gaan. Welke maatregelen heeft u genomen/gaat u nemen om overlast tegen te gaan? Worden de naastgelegen panden gebruikt als woning? O Ja O Nee Zo nee, waar worden deze panden dan voor gebruikt? Is er voldoende parkeergelegenheid voor auto s, en zo ja waar? Is er parkeergelegenheid voor (brom-)fietsen, en zo ja waar? V. Toelichting Heeft u nog aanvullende informatie die voor de beoordeling van uw aanvraag van belang kan zijn? O Ja, namelijk O Nee 3

4 VI. Ondertekening Aanvrager verklaart dit formulier zonder enig voorbehoud en naar waarheid te hebben ingevuld. Bij deze aanvraag is/zijn... bijlage(n) gevoegd. Plaats: Datum: Handtekening: Naam of bedrijfsstempel Indien door de aanvrager onjuiste of onvolledige gegevens en bescheiden zijn verstrekt en op basis daarvan een vergunning is verleen, kan de burgemeester de vergunning schorsen, intrekken of wijzigen. 4

5 Bijlage A (opgave meerdere ondernemerd vennoten, bestuursleden etc.) Zijn er nog meer ondernemers in het bedrijf werkzaam? Vul hun gegevens dan in op een extra Bijlage A. Deze extra bijlage kunt u opvragen via telefoonnummer (0167)

6 Bijlage B (opgave meerdere bedrijfsleiders) Zijn er nog meer bedrijfsleiders in het bedrijf werkzaam? Vul hun gegevens dan in op een extra Bijlage B. Deze extra bijlage kunt u opvragen via telefoonnummer (0167)

7 Bijlage C (opgave meerdere beheerders Zijn er nog meer beheerders in het bedrijf werkzaam? Vul hun gegevens dan in op een extra Bijlage C. Deze extra bijlage kunt u opvragen via telefoonnummer (0167)