Schedel- hersenoperatie

Transcriptie

1 NCH-28 / Neurochirurgie Schedel- hersenoperatie Operatieve toegangsweg door de benige schedel (convexiteit): Operatieve toegangsweg frontaal pariëtaal temporaal temporaal Bezoekadres Ziekenhuis Enschede Δ Gebouw Haaksbergerstraat Neurochirurgie 30 Telefoon (053) rechts links Inleiding Uit het onderzoek is gebleken dat u een aandoening in het hoofd hebt, die operatief moet worden behandeld. Voorafgaand aan de operatie zal de arts met u bespreken waarom de ingreep nodig is en welke resultaten dat kan opleveren. Om te kunnen beslissen of u zich wilt laten opereren, moet u op de hoogte zijn van de mogelijke gevolgen en de risico s die de ingreep met zich meebrengt evenals weten welke alternatieve behandelmogelijkheden er zijn. In de hieronder volgende tekst vindt u een algemene beschrijving over de neurochirurgische behandeling van de schedel/hersenoperatie, operatieve toegangsweg door de benige schedel (convex). Deze tekst biedt een globaal overzicht. In de praktijk spelen allerlei factoren een rol, die samen zullen bepalen wat de beste strategie is bij de behandeling van de individuele patiënt. Iedere neurochirurg heeft daarin zijn eigen benadering, en voordat zal worden besloten tot operatie zal hij/zij vanuit de eigen optiek de voors en tegens, de risico's en de mogelijke complicaties van de behandeling met de patiënt bespreken. Wat betekent een ziektebron in de schedel en/of de hersens? De benige schedel is opgebouwd uit het gewelfde (convexe) schedeldak en de schedelbasis, die ter bescherming om de hersenen heen liggen. Over de benige schedel heen liggen de weke delen van de huid, met het haar en het onderhuidse vetweefsel evenals de spieren die in het gebied van de slapen fungeren als kauwspieren. Onder het bot omgeeft het harde hersenvlies (dura) als een waterdicht membraan en een mechanische barrière samen met nog twee zachtere vliezen al het hersenweefsel. Tussen deze vliezen bevindt zich hersenvocht (liquor). De ruimte in de schedel is beperkt en er is behalve voor de hersenen nauwelijks plaats voor een groeiend en zich uitbreidende ziekte bron (zoals een gezwel, een bloeding, een bloedvatmisvorming, een abces, een cyste). Door druk op het hersenweefsel met zijn gevoelige centra voor beweging, spraak, geheugen, gevoel en gezichtsvermogen en/of op de hersenzenuwen kunnen typische klachten of functieverlies worden veroorzaakt (bijvoorbeeld hoofdpijn, duizeligheid, verlammingen, spraakstoornissen, stoornissen van het gezichtsvermogen of het gevoel, geheugenstoornissen, stuipen etc.). Zonder behandeling van de ziektebron kan er permanente hersenbeschadiging met blijvend functieverlies van de bovengenoemde belangrijke besturingscentra ontstaan. Schedel-hersenoperatie convex

2 Bij u werd de volgende ziekte vastgesteld: gezwel (tumor) in het gebied van de hersenvliezen in de hersenen bij de hersenzenuwen in de hersenkamers aneurysma bloedvatmisvorming bloeding tussen en schedelbot en het harde hersenvlies (epiduraal) tussen het harde hersenvlies en het spinnenwebvlies (subduraal) in de hersenen in de hersenkamers overige aandoeningen Behandelmogelijkheden De ingreep kan worden uitgevoerd met behulp van een microscoop of een endoscoop waar doorheen wordt gekeken. Wanneer direct zicht niet mogelijk is, vindt de ingreep plaats met behulp van sondes die via boorgaatjes naar een tevoren door een coördinatenstelsel bepaalde plek worden geleid (stereotaxie). Om precies op de juiste plek t opereren wordt vaak gebruik gemaakt van de zo genoemde neuro navigatie. Welke operatiemethode de voorkeur verdient, hangt af van de aard en de plaats van de ziektebron. In uw geval is ons advies dat we ons via het schedeldak (convex) dat de grote hersenen omsluit, toegang verschaffen tot de ziektebron, en wel op de volgende manier: microchirurgisch endoscopisch stereotactisch navigeert Dat doen we met behulp van trepanatie (het boren van gaten), craniotomie (het openen van de schedel die daarna wordt gesloten met gebruikmaking van eigen bot) of een craniëctomie (het openen van de schedel waarbij een stukje bot wordt weggenomen en weggelaten). Hoe gaat de operatie in zijn werk? De ingreep vindt bijna altijd plaats onder volledige narcose. De anesthesioloog informeert u op een ander moment (afzonderlijk) over de bijzonderheden en de risico s van de narcose. Voor de huidsnede kan het nodig zijn het haar (gedeeltelijk) af te scheren. Na de operatie wordt de huidsnede meestal bedekt door het haar. Voor de operatie wordt u in de volgende positie gelegd: op de rug op de zij op de buik Het hoofd wordt meestal in een speciale hoofdsteun gefixeerd, om zo precies mogelijk bij de ziektebron in de schedel te kunnen komen. Bij bepaalde operaties wordt gebruik gemaakt van navigatiesystemen en/of elektrofysiologische technieken om daarmee te controleren of de zenuwfuncties nog intact zijn (monitoring). Na een huidsnede verschaft de chirurg zich door de huid en soms ook door de spieren (bijvoorbeeld kauwspieren) toegang tot het schedeloppervlak. De schedel en het harde hersenvlies worden vervolgens geopend vaak met behulp van een microscoop. Daarna kunnen ziektebronnen in het binnenste van de schedel worden behandeld. Tumoren die aan de oppervlakte liggen, worden verkleind en verwijderd. Daarbij moeten eventueel doorgesneden bloedvaten die boven de hersenvliezen liggen, gehecht worden en/of de membranen van de hersenen worden los geprepareerd. Soms kan worden volstaan met het inbrengen van een siliconenslangetje (drain) om bloed en wondvocht, die druk op de hersenen uitoefenen, naar buiten af te voeren. Om bij de operatieroute naar de ziektebron toe het tussenliggende weefsel zo min mogelijk te beschadigen, wordt het hersenweefsel langs de natuurlijke weefselspleten en groeven voorzichtig opzij geschoven. Soms is het niet te vermijden om door gezond hersenweefsel heen bij de ziektebron te komen. Voor de verwijdering van tumoren in de hersenen of in de hersenkamers bestaan speciale instrumenten zoals echo-afzuigsystemen, elektrische pincetten, lasermessen of microchirurgische pincetten. Door middel van speciale middelen kunnen tumoren en bloedvaten tijdens de operatie beter zichtbaar worden gemaakt. Het is essentieel dat gezond hersenweefsel, bloedvaten en Schedel-hersenoperatie convex

3 zenuwen bij alle operatieve ingrepen zoveel mogelijk worden ontzien. Na de operatie wordt het bloed zorgvuldig gestelpt en wordt het harde hersenvlies waterdicht, eventueel met behulp van speciale weefsellijm, gedicht. Soms is het noodzakelijk om een gedeelte van het hersenvlies te vervangen (zgn. duraplastiek, met lichaamseigen weefsel, donorweefsel of kunststofweefsel). Voor zover er geen sprake is van infectie van het schedeldak en er geen maatregelen getroffen hoeven te worden voor een permanente drukontlasting, wordt de schedel weer dichtgemaakt. Het luikje dat ten behoeve van de ingreep uit het schedeldak was gehaald, wordt weer teruggezet en meestal met metalen plaatjes gefixeerd of er wordt een kunststof implantaat vervaardigd, waarmee de schedel wordt gesloten. Voordat de wond wordt gesloten, wordt er soms een dun slangetje in de wond aangebracht om wondvocht na de operatie af te voeren. Deze drain blijft gewoonlijk een tot twee dagen zitten. Daarboven worden de weke delen en de huid gehecht of met behulp van nietjes of weefsellijm gesloten. Wat is de kans op welslagen van de operatie? Afhankelijk van de aard, de grootte en de plaats van de ziektebron verdwijnen de meeste klachten door de operatie of nemen daardoor af. Het genezingsproces kan echter ook vertraagd verlopen of in een later stadium teniet worden gedaan door verstopping van drains, nabloedingen, een tumor die opnieuw aangroeit, infecties of doordat er een nieuwe bloedvatmisvorming ontstaat. In een dergelijke situatie kan een extra operatie noodzakelijk zijn. Uw behandelde arts zal u in dat geval apart informeren over de risico s van de extra operatie en de kans op welslagen ervan. Welke bijzonderheden en complicaties kunnen zich voordoen? Ondanks dat de grootst mogelijk zorgvuldigheid in acht wordt genomen, kunnen zich tijdens en na de operatie complicaties voordoen, die op den duur ook levensbedreigend kunnen zijn en waarvoor extra behandelingen noodzakelijk zijn. In principe zijn de risico s bij operaties in het gebied van de dominante hersenhelft (de linker hersenhelft bij mensen die rechtshandig zijn) duidelijk anders dan het gebied van de andere, niet-dominante hersenhelft (hemisfeer). In de niet-dominante hemisfeer bevinden zich de bewegings- en gevoelscentra van de tegenovergestelde (linker)kant van het lichaam. Functies als ruimtelijke waarneming, ruimtelijk inzicht, lichaamstaal, intuïtie, muzikaliteit en constructieve vermogens worden heel duidelijk door deze hersenhelft aangestuurd. Stoornissen van deze functies vallen in het leven van alledag echter minder op dan functiestoornissen van de dominante hemisfeer. Ze kunnen voor de individuele patient echter een aanzienlijk probleem vormen. Specifieke risico s die bijna uitsluitend gelden voor operaties in de dominantie hemisfeer: Bij operaties van ziekmakende processen in de buurt van het spraakcentrum kunnen soms spraakstoornissen voorkomen. De spraakstoornissen verdwijnen gewoonlijk na logopedische behandeling, maar incidenteel kunnen ze van blijvende aard zijn. Vooral na operaties in het gebied van de temporale kwab, maar ook in de frontale en de pariëtale kwab kan het vermogen om te lezen, te rekenen en logisch te denken aangetast zijn. In zeer zeldzame gevallen zijn deze van blijvende aard. Soms treden stoornissen van het waarnemingsen het concentratievermogen op. Deze verschijnselen kunnen zowel het gevolg zijn van de ziekte als door de operatieve manipulatie aan het hersenweefsel zijn veroorzaakt en versterkt. Ze zijn meestal van voorbijgaande aard. Veranderingen in de persoonlijkheidsstructuur en verlies van tijdsbesef kunnen na operaties in het gebied van de frontale, de pariëtale en de temporale kwab - vooral in de dominante hemisfeer - optreden. Risico s die gelden voor operaties in het gebied van de beide hemisferen (dominant en niet-dominant): Duizeligheid en misselijkheid komen de eerste dagen na operaties waarbij de chirurg zich via de schedel toegang tot de ziektebron heeft verschaft. Deze symptomen kunnen een paar dagen aanhouden, slechts zeer sporadisch is deze reactie van blijvende aard Na aanvankelijke verbetering kan er in de eerste dagen na de operatie een hersenzwelling ontstaan die verergering van de klachten tot gevolg heeft, zoals neurologische uitvalsverschijnselen en bewustzijnsstoornissen. In Schedel-hersenoperatie convex

4 ernstige gevallen is er altijd een controleonderzoek noodzakelijk, bijvoorbeeld door computertomografie (CT-scan), magnetic resonance imaging (MRI-scan). Indien er na toediening van medicijnen geen duidelijke verbetering van de klachten merkbaar is of de klachten zelfs nog verergeren, moet overwogen worden een drukverlagende operatie uit te voeren waarbij het botluikje gedeeltelijk verwijderd wordt. Nadat de hersenzwelling is verdwenen, wordt het luikje van eigen bot (of van kunststof) tijdens een nieuwe ingreep in de schedel teruggezet. Soms treedt er na de operatie een vermindering van het bewegingsvermogen op tot spierzwakte of spastische verlamming van de aangezichts-, arm- en beenspieren aan toe. Als uit het controleonderzoek (bijvoorbeeld CTof MRI-scan) blijkt dat dit door een nabloeding onder het harde hersenvlies of in de hersenen komt, kan een drukverlagende spoedoperatie dringend noodzakelijk zijn. De oorzaak kan ook gelegen zijn in vaatkrampen van de arteriële bloedvoorziening in de hersenen (zgn. vasospasmen), met als gevolg een verminderde doorbloeding van het omringende hersengebied, waarbij in zeldzame gevallen een herseninfarct (beroerte) voorkomt. Bij een levensbedreigende zwelling kan ook hier een gedeeltelijke verwijdering van het botluikje noodzakelijk zijn. Vooral bij operaties in het gebied van de pariëtale kwab kunnen in alle gebieden van het lichaam gevoelsstoornissen ontstaan, die het gevolg zijn van beschadiging van delen van de hersenen. Als deze stoornissen pas wat later na de operatie optreden, is er kans op een nabloeding (hematoom) of zwelling (oedeem), die weer een controleonderzoek en indien nodig een nieuwe operatie noodzakelijk maakt. Hydrocefalie, d.w.z. er kan zich een verstoorde doorstroming van hersenvocht met verhoogde druk op de hersenen voordoen. Dit risico is met name verhoogd bij operaties of bloedingen in de hersenkamers. De afvoer van hersenvocht naar buiten het lichaam of naar een andere plek in het lichaam kan in dat geval noodzakelijk zijn. Soms komen er na de ingreep epileptische aanvallen voor die van voorbijgaande of van blijvende aard kunnen zijn. Deze aanvallen zijn door medicamenteuze behandeling goed onder controle te houden. Storingen in het gezichtsvermogen kunnen vooral bij operaties in de occipitale hersenkwab optreden; ook bij operaties in het gebied van de oogzenuw of in de betreffende hersenbaan kan het zicht verslechteren of kan het gezichtsveld beperkt worden tot blindheid aan toe. Stoornis in de coördinatie van de oogbewegingen na operaties in het gebied van de grote hersenen en de basale ganglia leiden in zeer zeldzame gevallen tot dubbelzien. Deze stoornis verdwijnt meestal volledig. In zeldzame gevallen kunnen er storingen in het gehoor optreden als er ingrepen in het gebied van de temporale hersenkwab noodzakelijk zijn. Door de druk op de dieperliggende hersenstructuren boven de hypofyse treden zeer incidenteel hormonale stoornissen op met verhoogde urine-uitscheiding, elektrolytische stoornissen, opvallende veranderingen in het stofwisselingspatroon evenals temperatuursverhoging. Na operaties in het gebied van de onderste frontale hersenkwab kan het reukvermogen aangetast zijn met nadelige invloed op de smaakzin, die voor een deel met de reukzin is verbonden. Wond- en hoofdpijn kunnen na de ingreep onaangenaam zijn, maar deze zijn gewoonlijk goed te bestrijden met pijnstillers. Hoofdpijn die vlak na de operatie optreedt en lang aanhoudt, maar ook hoofdpijn die pas weken na de ingreep ontstaat, kan duiden op stuwing van wondvocht of liquor (hersenvocht). Soms moet er dan een drain worden ingebracht om het vocht af te voeren. Afhankelijk van de plaats en de grootte van de ziektebron kunnen grotere arteriële of veneuze bloedvaten in de hersenen beschadigd raken, wat tot hevige bloedingen kan leiden. Soms moet er dan een bloedtransfusie worden gegeven. De transfusie van donorbloed of bloedbestanddelen leidt zeer sporadisch tot infecties zoals bijvoorbeeld met hepatitisvirussen (met leverontsteking tot gevolg); in extreem zeldzame gevallen kan er een besmetting plaatsvinden met het Hiv-virus (met in een later stadium AIDS tot gevolg) en/of worden andere ziektekiemen (bijvoorbeeld van BSE, een variant van de ziekte van Creutzfeld-Jakob) overgedragen. Daarom kunt u na de bloedtransfusie een controleonderzoek laten doen. Als de operatieroute door het gebied van de slaapspier voert, komen er heel af en toe klachten bij het kauwen voor. Met fysiotherapeutische oefeningen kunnen de kauwfunctie en het openen van de mond weer worden genormaliseerd. Zelden ontstaan na de operatie fistels in het harde hersenvlies, wat leidt tot liquorlekkage onder het hersenvlies of naar buiten toe. In dergelijke gevallen kan liquordrainage of een nieuwe operatie waarbij het harde hersenvlies wordt gesloten noodzakelijk zijn. In het wondgebied kan de huid minder gevoelig zijn; gewoonlijk gaat dat weer over. Schedel-hersenoperatie convex

5 Zelden wordt het samentrekken van littekenweefsel op het schedeldak als dermate storend ondervonden dat correctieve cosmetische ingrepen wenselijk zijn. Zelden ontstaan er problemen bij de genezing van het botluikje. Daarbij kan het botluikje los gaan zitten en moet het bij een nieuwe operatie weer worden vastgezet; heel sporadisch komt het voor dat het botluikje door gebrekkige genezing verweekt, verzakt, afsterft en/of los gaat zitten. Het botluikje moet dan worden verwijderd en in een vervolgoperatie vervangen worden door kunstmatig bot. Soms verloopt de wondgenezing niet goed. Oppervlakkige infecties genezen meestal vanzelf, zij het vertraagt. Zelden is hiervoor een vervolgoperatie nodig. Dieperliggende infecties kunnen ook het bot aantasten. Ondanks een behandeling met antibiotica kan de verwijdering van het geïnfecteerde bot noodzakelijk zijn. Opeenhoping van pus op en onder het harde hersenvlies (abcessen, empyemen) moeten meestal operatief worden behandeld. Uiterst zelden kunnen het harde hersenvlies en van de hersenen geïnfecteerd raken (zgn. meningoencephalitis). Slechts in een enkel geval dringt de infectie in de bloedbaan door (bloedvergiftiging, sepsis). Vanwege de houding waarin de patiënt tijdens de operatie wordt gelegd, kunnen ondanks de voorgeschreven bekleding van de operatietafel de huid en zenuwen door de druk beschadigd raken (bijvoorbeeld op de rug, het zitvlak, armen, benen). Zeer sporadisch zijn deze beschadigingen, bijvoorbeeld verlammingsverschijnselen, blijvend van aard. Omdat de operatie een belasting vormt voor het lichaam kunnen infecties aan andere organen optreden (longen, urinewegen). Deze complicaties zijn met medicijnen meestal heel goed te behandelen. Zelden komen lichte overgevoeligheidsreacties voor, bijvoorbeeld door de toediening van medicijnen. Deze reacties kunnen tot uiting komen in de vorm van misselijkheid, braakneigingen, jeuk of huiduitslag. Deze klachten verdwijnen meestal vanzelf en hoeven gewoonlijk niet te worden behandeld. Ernstige allergische reacties (bijvoorbeeld zwelling van de slijmvliezen in het strottenhoofd, astmatische aanvallen, collaps of shock) komen zeer zelden voor. Ze kunnen echter leiden tot blijvende schade aan organen als gevolg van verminderde doorbloeding (bijvoorbeeld nierfalen of zenuwverlamming). Er kunnen zich bloedstolsels vormen (trombose); bloedstolsels kunnen door het bloed worden meegevoerd en zelfs een bloedvat afsluiten (embolie). Als gevolg hiervan kan het betreffende orgaan tijdelijk of blijvend beschadigd raken (bijvoorbeeld longembolie, beroerte). Een spoedopname op de intensive care is in dat geval noodzakelijk. Indien preventief bloedverdunners worden toegediend (tromboseprofylaxe), kan dit leiden tot een vergrote kans op (na)bloedingen. Een injectie met heparine kan als bijkomende complicatie een ernstige verstoring van de bloedstolling (HIT) tot gevolg hebben, waardoor een verhoogde kans op trombose ontstaat en daarmee acute afsluiting van bloedvaten. In zeer zeldzame gevallen komen problemen met slikken voor. Daardoor kan het nodig zijn voeding per infuus te geven of via de neuskeelholte een voedingssonde in te brengen. Indien nodig wordt er een permanente voedingssonde in de buik aangebracht. Problemen bij het plassen en ontlasten tot zelfs volledige incontinentie zijn na operaties in het gebied van de grote hersenen extreem zeldzaam. In extreem zeldzame gevallen komen beschadigingen aan de arm- of beenzenuwen voor. Deze ontstaan door drukken of trekken, met name tijdens langdurige operaties, ook al was de patiënt correct neergelegd. Deze klachten zijn meestal van voorbijgaande aard. Een enkele keer kunnen er echter klachten (bijvoorbeeld gevoelloosheid, pijnlijke prikkelsensaties of bewegingsbeperkingen van de ledematen) of littekens resteren. Dat geldt eveneens voor huidbeschadigingen door desinfectiemiddelen en/of elektrische stroom. Uw behandelende arts informeert u in het voorlichtingsgesprek over individuele risico s en mogelijke complicaties die op grond van uw ziektegeschiedenis kunnen voorkomen. Waar moet u na de operatie op letten? Afhankelijk van de zwaarte van de ingreep volgt er na de operatie permanente bewaking waarbij u eventueel onder narcose wordt gehouden en wordt beademd om reacties die belastend kunnen zijn onder controle te houden (hoesten, temperatuurschommelingen, verzwakte bloedcirculatie, onregelmatige ademhaling) tot de orgaanfuncties weer zijn gestabiliseerd. Veel patiënten ondervinden in de eerste 24 uur na operatie vooral bij het liggen problemen met plassen. In dat geval kan het nodig zijn de blaas te legen met behulp van een eenmalige of een permanente katheter. Ook kan er sprake zijn van onaangename winderigheid, wat Schedel-hersenoperatie convex

6 een reden kan vormen om de darm te ontlasten met behulp van een (darm)canule. Na de operatie gaat u voor verder observatie voor minst 1 nacht naar de IC. De dag na de operatie mag u in de regel, nadat de narcose is uitgewerkt, met ondersteuning gaan staan en wat rondlopen. In speciale gevallen kan een intensieve nabehandeling met langer durende bedrust noodzakelijk zijn. De eerste dagen kunnen bij het gaan staan problemen met de bloedcirculatie voorkomen (orthostatische collaps). Mocht het u zwart voor de ogen worden als u overeind komt, dan dient u meteen uw arts te waarschuwen. Indien nodig krijgt u dan medicijnen om de bloedcirculatie te stabiliseren. Na een hersenoperatie waarbij het hersenweefsel is beschadigd, mag u - afhankelijk van de zwaarte van de ingreep - uit veiligheidsoverwegingen gedurende een bepaalde tijd geen motorvoertuig besturen. De vaardigheid om daarna een voertuig te besturen dient individueel te worden onderzocht. Opmerkingen van de arts bij het informatiegesprek (Bijvoorbeeld risico s van de ingreep voor de individuele patiënt en eventuele complicaties; eventuele nadelige gevolgen als de patiënt zou besluiten de operatie op te schorten of ervan af te zien; redenen om zich niet te laten opereren; beperking van de instemming bijvoorbeeld met betrekking tot de bloedtransfusie; operatiegebied; hoeveel er wordt verwijderd; als het gaat om een patiënt die minderjarig of wilsonbekwaam is). Plaats / datum / tijdstip Handtekening van de arts Schedel-hersenoperatie convex