Gelieve het correcte vak aan te kruisen volgens de opgemeten heupbreedte in zit: 35 cm 48 cm

Transcriptie

1 -X Frame - Frame EVO AE Bestelbon International 2018 EVO Dealer: Datum: Dealer referentie / Naam klant: Ordernummer: Anglikerstrasse 20 CH-5610 Wohlen Phone: Fax: office@levo.ch tandaard configuratie BTW INCU 6% 7.284,80 - Afmetingen: Breedte 64 cm, lengte 98 cm, hoogte 50 cm (incl. voetplaat) - / rolstoel: maneel rijden, zitten en staan - Beklede zit en rugleuning - Neerklapbare en hoek instelbare rug - Bestuurd met 1 hand, links of rechts, met gasveren - tandaard kleuren: platinum, rood, geel, blauw of zwart - Tweedelige opklapbare voetplaat - Niet-verwijderbare beensteun - uchtbanden achteraan en pomp - Band aan borstkas en kniesteun met wig Antropometrische gegevens Heupbreedte Gelieve het correcte vak aan te kruisen volgens de opgemeten heupbreedte in zit: 35 cm 48 cm 35 cm Optie 0,00 38 cm Optie 0,00 40 cm Optie 0,00 42 cm Optie 0,00 45 cm Optie 0,00 48 cm ,78 Bovenbeenlengte Er zijn 2 framematen verkrijgbaar voor de AE: - en -X. De bovenbeenlengte bepaalt welke framemaat en maat van armsteunen te kiezen voor de rolstoel Bovenbeenlengte Gelieve de opgemeten bovenbeenlengte in te vullen: 35 cm 62,2 cm 29.0 cm Optie 0,00 Voorbeeld: 31.2 cm Optie 0, cm Optie 0,00 Bovenbeenlengte 35 cm 35.6 cm Optie 0,00-6 cm 37.8 cm Optie 0, cm 40.0 cm Optie 0, cm Optie 0, cm Optie 0, cm Optie 0, cm Optie 0, cm Optie 0, cm Optie 0,00 Onderbeenlengte De onderbeenlengte bepaalt de positie van de voetplaat en de zithoogte van de rolstoel. De zithooge bepaalt de grootte van de wielen en daarmee de totale hoogte van de rolstoel. Onderbeenlengte Gelieve de opgemeten onderbeenlengte in te vullen: 36 cm 56 cm Gelieve de gewenste zithoogte en voetplaatpositie aan te duiden, Voetplaatpositie rekening houdende met de dikte van het zitkussen 36 cm Optie 0,00 38 cm Optie 0,00 40 cm Optie 0,00 42 cm Optie 0,00 Voorbeeld 44 cm Optie 0,00 46 cm Optie 0,00 Onderbeenlengte 51 cm 48 cm Optie 0,00 Dikte zitkussen - 3 cm 50 cm Optie 0,00 Voetplaatpositie 48 cm 52 cm Optie 0,00 54 cm Optie 0,00 Nu kan u kiezen tussen zithoogte 51, 54 of 57 cm 56 cm Optie 0,00 Zithoogte 48 Zithoogte 51 Zithoogte 54 Zithoogte 57 Gelieve de antropometrische gegevens op te meten zoals afgebeeld. Indien mogelijk, zit de gebruiker en heeft deze schoenen aan. EVO stands for a better quality of life. Pagina 1 van 5

2 Wielen en positie Grond tot zithoogte voor, gemeten zonder zitkussen Achterwiel 22", voorwiel 5" 48 cm Optie 0,00 Achterwiel 24", voorwiel 5" 51 cm tandaard Achterwiel 24", voorwiel 5" 54 cm Optie 0,00 Achterwiel 26", voorwiel 6" 57 cm ,84 ichaamsgewicht gebruiker Het gewicht van de gebruiker bepaalt de kracht van de gasveer. Het maximum gewicht bedraagt 120 kg. Gelieve het vakje in te vullen Voor lichaamsgewicht kg ( lbs), standaard voor zitdiepte 400 N Optie 0,00 Voor lichaamsgewicht kg ( lbs), standaard voor zitdiepte 500 N Optie 0,00 Voor lichaamsgewicht kg ( lbs), standaard voor zitdiepte 600 N Optie 0,00 Voor lichaamsgewicht kg ( lbs), standaard voor zitdiepte X 700 N Optie 0,00 Framekleur Platinum tandaard Rood Optie 0,00 Geel Optie 0,00 Blauw Optie 0,00 Zwart Optie 0,00 Blauw metallic ,62 Groen metallic ,62 Rood metallic ,62 Zilver metallic ,62 Oranje reflex ,76 Citroen reflex ,76 Zilver reflex ,76 Aluminium polished ,26 Verkeerswit RA: ,68 Ander RA kleur RA: ,68 ta-op bediening Rechts tandaard inks Optie 0,00 Kleur armsteun Zwart tandaard Andere kleuren op verzoek Rugleuning tandaard rugzeil: hoogte 31 cm tandard 33 cm Optie 0,00 35 cm Optie 0,00 37 cm Optie 0,00 39 cm Optie 0,00 41 cm Optie 0,00 1 V-Trak standaard rugleuning, hoogte 40 cm ,78 2 V-Trak medium rugleuning, hoogte 60 cm ,80 V-Trak hoge rugleuning, hoogte 80 cm ,76 V-Trak Axxis rugleuning met gereduceerde hoogte, hoogte 31 cm ,94 V-Trak Axxis lage rugleuning, hoogte 40 cm ,20 V-Trak Axxis hoge rugleuning, hoogte 61 cm ,92 Zonder rugleuning. et wel, prijs is lager na korting ,32 Opties rugleuning Verlenging rugleuning 15 cm, voor standaard rugleuning Hoogte 15 cm ,14 V-Trak verlenging rugleuning, 20 cm/8" ,62 Rughoek 85 Optie 0,00 90 tandaard 95 Optie 0,00 EVO stands for a better quality of life. Pagina 2 van 5

3 Zitkussen met memory foam afhankelijk van de zitdiepte en zitbreedte X , Hoes Zitkussen X , Incontinentiehoes X on request on request on request on request on request on request on request on request on request ,54 on request on request on request on request on request on request on request on request on request Hoofdsteun 1 V-Trak standaard hoofdsteun, enkel in combinatie met V-Trak Axxis rugleuning ,72 2 V-Trak gevleugelde hoofdsteun, enkel in combinatie met V-Trak Axxis rugleuning ,76 Rail verlenging voor V-Trak hoofsteun, voor V-trak 60 en 80 cm ,32 aterale steun en hardware V-Trak laterale steun, pad en hoes edium Rechts ,12 edium inks ,12 V-Trak laterale steun, pad en hoes arge Rechts ,12 arge inks ,12 Kniesteun tandaard kniesteun tandaard 1 Rechthoekige wig 50x100 Optie 0,00 60x100 Optie 0,00 80x100 Optie 0,00 50x150 Optie 0,00 80x150 Optie 0,00 2 Conische wig, geeft meer steun, vooral bij spasticiteit x , x , x ,26 3 port kniesteun ,78 4 Harde kniesteun aat (10-12 cm) ,36 aat (14-16 cm) ,36 Voetplaat tweedelige, wegklapbare voetplaat tandaard 1 Vaste voetplaat Optie 0,00 EVO stands for a better quality of life. Pagina 3 van 5

4 Voetplaat 2 Voetplaat, achterwaarts wegklapbaar, ,96 niet in combinatie met adapter voor voetplaathoogte 3 Adapter voor voetplaathoogte Voor zitbreedte 38, 45, ,12 Voor zitbreedte 40 and 42 cm* ,96 Voor gebruikers met een kleinere onderbeenlengte. De voetplaat is 3 cm smaller dan de zitbreedte. *Enkel mogelijk met een vaste voetplaat. 4 Easy transfer voetplaat, voetplaat staat dichter bij de grond waardoor tranfers gemakkelijker zijn. 20 cm ,94 26 cm ,94 Beensteun verwijderbaar voor transport ,60 Anti-slip oppervlak ,58 Hoek voetplaat 80 Optie 0,00 Voetplaat is verstelbaar in alle drie de hoeken. 90 tandaard 100 Optie 0,00 Achterwielpositie X X electeer de geschikte instelling voor de achterwielen. Hoe korter de wielbasis, Optie 0,00 hoe actiever de rolstoel wordt en hoe groter het risico op achterover kantelen. Optie 0,00 Anti-tip is in dat geval aangeraden. Optie 0,00 De wielen zijn gepositioneerd volgens de grote van het frame. X Optie 0,00 Opties wielen Volle banden achteraan ,88 Achterwielen met arathon plus banden (luchtbanden) ,70 1 pinergy wielen Rood ,90 niet in combinatie met hub locking brake, trommelremmen of versturing met 1 arm. Zwart ,90 Wit ,90 ❺ 2 Camber, niet in combinatie met hub locking brake, trommelremmen of besturing met 1 arm , ,44 ❻ 3 talen hoepel Paar ,88 4 axgrepp originele hoepel, met rubberen cover ,90 5 axgrepp Ergo Para CP hoepel ,04 6 Achterwielen met hoepelremmen ,34 7 Achterwielen met hub locking brake ,88 ❼ ❽ 8 Besturing met 1 hand (dubbele hoepel), enkel in combinatie met standaard wielen ,96 Accessoires 1 Tafelblad, wordt geleverd met CEV rugleuning ,22 2 tandaard duwhandvaten Paar ,64 3 Duwhandvaten 7 cm verlengd Paar ,30 4 Duwhandvaten in hoogte verstelbaar dmv quick release, wordt geleverd met CEV rugleuning Paar ,98 5 Anti-tip wiel - X 54 X 57 ❺ Rechts , inks ,06 Gelieve de maat corresponderend met de gekozen zithoogte en framemaat (pagina 1) aan te duiden 6 Combinatie anti-tip/trapdop, wegzwenkbaar Rechts ,98 inks ,98 ❻ X-Adapter, nodig voor achterwielpositie X Rechts ,40 X-Adapter, nodig voor achterwielpositie X inks ,40 ❼ 7 Trapdop Rechts ,06 inks ,06 EVO stands for a better quality of life. Pagina 4 van 5

5 Accessoires ❽ 8 Transparante spaakbeschermers 22" 24" 26" ❾ Andere spaakbeschermers op aanvraag Paar ,06 ❿ 9 Voethouder mall Rechts ,44 mall inks ,44 arge Rechts ,40 arge inks ,40 10 Remverlengers (6 cm) Rechts ,36 inks ,36 ⓫ 11 Frame versterkende kit. Nodig wanneer e-fix of gelijkaardige systemen bevestigd worden ,04 Enkel in combinatie met wegzwenkbare anti-tip, niet met anti-tip wiel of trapdop Verankeringskit, vaste plaatsen voor verankeren van de stoel voor transport, inclusief frame versterkende kit. ⓬ ,56 12 Kit voor snel instelbare zitdiepte en voetplaat hoogte. 10 klemmen met bout, 4 vijzen ,82 Opmerkingen EVO stands for a better quality of life. Pagina 5 van 5