Voor patiënten en hun zorgnetwerk, zoals artsen, verpleegkundigen en paramedici

Transcriptie

1 Voor patiënten en hun zorgnetwerk, zoals artsen, verpleegkundigen en paramedici

2 Nederlandse uitgave juli Voor meer informatie over Stichting Amyloidose Nederland ga naar Met dank aan de medische adviesraad van de Stichting Amyloidose Nederland en de artsen die hebben meegewerkt aan de oorspronkelijke Amerikaanse uitgave. Dit boekje is, op verzoek van de Stichting Amyloidose Nederland, vertaald uit het Engels door Paula Waddell en Marianne Nijnuis van de VSOP. Er is zo veel mogelijk getracht aan te sluiten bij de Nederlandse situatie. Hoewel de informatie in dit boekje zo nauwkeurig mogelijk is, blijft de medische wetenschap zich steeds ontwikkelen. Derhalve is de inhoud van deze publicatie alleen voor informatieve doeleinden bedoeld en niet als medisch advies. Alle beslissingen met betrekking tot medische zorg dienen met een arts besproken te worden. Illustraties Fairman Studios, LLC. Omslagafbeelding: Amyloïdose komt vaak voor op middelbare leeftijd en bij oudere mensen, maar ook bij patiënten van 30+ of 40+ en soms zelfs jonger. Deze uitgave is mede tot stand gekomen door bijdragen van diverse sponsors.

3 INHOUDSOPGAVE Overzicht in het kort 4 Wat is amyloïdose? 5 Typen amyloïdose 10 Diagnose 19 Behandelingen 27 Expertisecentra voor amyloïdose in Nederland 37 Online informatiebronnen 38

4 1. OVERZICHT IN HET KORT Alle eiwitten in ons lichaam zijn normaal gesproken afbreekbaar en herbruikbaar. Amyloïdose is een ziekte waarbij verkeerd gevouwen eiwitten (amyloïd) neerslaan in weefsels en organen. Door hun veranderde vorm kunnen deze eiwitten moeilijk worden afgebroken. Als amyloïd zich opstapelt in nieren, hart, lever, maag-darmkanaal of zenuwen, dan heeft dit tot gevolg dat die organen slecht zullen functioneren. De symptomen van amyloïdose worden daarom veroorzaakt door een abnormale werking van de betrokken organen. Doorgaans zullen patiënten een aantal van de volgende symptomen hebben: onverklaarbaar gewichtsverlies, vermoeidheid, kortademigheid, schuimende urine, opgezwollen enkels en benen, gevoelloosheid en tintelen van handen en voeten. Dit zijn klinische uitingen van schade aan de organen door het onoplos bare amyloïd-eiwit. Behandelingen zijn gericht op symptoom bestrijding om de kwaliteit van leven te verhogen en op het zo veel mogelijk verminderen van verdere afzetting van amyloïd in de organen. Het doel van de behandeling is om de functie van de organen te verbeteren en daarmee de kans op overleving te vergroten. Onbehandeld kan de ziekte levensbedreigend zijn, daarom is vroege en nauwkeurige diagnose noodzakelijk. 4

5 2. HOOFDSTUKKOP WAT IS AMYLOÏDOSE? Tijdens ons leven codeert ons DNA de aanmaak van aminozuren die de bouwstenen zijn van eiwitten. Deze eiwitten geven structuur en werking aan bijna alle biologische processen van het leven. Voorbeelden van werkende eiwitten zijn enzymen die eten helpen verteren, hormonen die de groei en stofwisseling van ons lichaam beïnvloeden en antilichamen die onze afweer tegen infecties verzorgen. Bijna alles in ons lichaam, van de kleur van onze ogen, tot het transport van zuurstof in ons bloed of het verteren van voedsel, wordt geregeld door de eiwitten die we aanmaken. Eenmaal in het lichaam geproduceerd zullen eiwitten zich op natuurlijke wijze in een bepaalde vorm vouwen. Deze natuurlijke vorm van een eiwitmolecuul is wat de specifieke functie mogelijk maakt. Simpel gezegd, wanneer eiwitten goed zijn gevouwen, werken ze zoals het hoort. Wanneer eiwitten verkeerd zijn gevouwen beïnvloedt dit het vermogen van ons lichaam om te functioneren en kunnen in de loop van de tijd problemen ontstaan. Verkeerd gevouwen eiwitten kunnen ontstaan door erfelijke oorzaken of door andere factoren zoals chronische ontsteking, of hoge leeftijd. Wat de oorzaak ook moge zijn, ons lichaam is meestal in staat deze abnormale eiwitten te herkennen en te verwijderen. Echter, in sommige gevallen produceren we ofwel te veel van de abnormale eiwitten voor het lichaam om die te kunnen verwerken, of we zijn helemaal niet in staat de eiwitten af te breken en op te ruimen. Dergelijke defecten in eiwitproductie en verwerking worden geassocieerd met vele ziekten. Wat is amyloïdose? 5

6 6 Amyloïd is een vormeloze substantie veroorzaakt door afzetting van verkeerd gevouwen eiwitten. Amyloïd blijkt op elektronenmicroscopisch niveau opgebouwd te zijn uit stijve, kaarsrechte vezeltjes (fibrillen) die zich afzetten in de weefsels en organen.

7 Amyloïdose (uitgesproken als aa-mie-lo-ie-do-ze ) is één klasse in een groeiende lijst van eiwitvouwingsaandoeningen. Er zijn veel verschillende typen amyloïdose, maar deze worden in alle gevallen veroorzaakt door verkeerd gevouwen eiwitten die door hun vorm moeilijk af te breken zijn door het lichaam. De verkeerd gevouwen vorm zorgt ervoor dat deze eiwitten makkelijk aan elkaar vast kunnen klitten, zo worden stijve, kaarsrechte vezels (of fibrillen) gevormd die zich massaal ophopen in organen en weefsels van ons lichaam. Wanneer deze ophopingen tot ziekteverschijnselen leiden, noemen we het amyloïdose. Afhankelijk van waar de amyloïd eiwitten neerslaan, zoals in de nieren, hart en zenuwen, zullen zich verschillende symptomen en mogelijk levensbedreigende aandoeningen manifesteren. Alhoewel amyloïdose al sinds de 19 e eeuw bekend is, is onze kennis pas in de laatste decennia gegroeid. Momenteel zijn er meer dan 30 verschillende eiwitten bekend, waarvan is vastgesteld dat ze kunnen leiden tot amyloïdose (de belangrijkste typen worden beschreven in het volgende hoofdstuk). Deze eiwitten worden precursor- of voorlopereiwitten genoemd. Het is erg belangrijk om bij amyloïdose dit precursoreiwit te kennen omdat dit de uiteindelijke behandeling bepaalt. Dit wordt verderop uit gelegd. Uit lopend onderzoek worden nog steeds nieuwe typen ontdekt die kunnen leiden tot het ontstaan van amyloïdose. Amyloïdose is een zeldzame aandoening en wordt vaak over het hoofd gezien of verward met veel voorkomende andere aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten. Elk jaar zullen naar schatting mensen wereldwijd getroffen worden door deze ziekte. Dit is ongeveer 20% van het voorkomen van multipel myeloom en komt even vaak voor als de ziekte van Hodgkin of chronische myeloïde leukemie. Omdat het zo zeldzaam is zullen artsen amyloïdose niet vaak zien in hun praktijk en mede daardoor ook Wat is amyloïdose? 7

8 8 Verkeerd gevouwen eiwitten kunnen ontstaan door erfelijke oorzaken of door andere factoren gerelateerd aan een chronische ontsteking of hogere leeftijd.

9 minder makkelijk herkennen. Bovendien, omdat de niet-specifieke, steeds verergerende symptomen van deze ziekte (bijv. moe of buiten adem) verward kunnen worden met vaker voorkomende aandoeningen als een longziekte of hart- en vaataandoeningen, is het zeer waarschijnlijk dat er geen verder onderzoek verricht wordt en de onderliggende oorzaak amyloïdose niet gevonden wordt. Vanwege de ernst van onbehandelde amyloïdose is het absoluut noodzakelijk dat artsen en pathologen amyloïdose overwegen wanneer er specifieke klachten zijn (zie hoofdstuk 4). Wanneer gericht gezocht wordt, is de diagnose amyloïdose eigenlijk niet moeilijk te stellen. Uit het lichaam kan een klein hapje aan gedaan weefsel worden genomen (biopsie). Wanneer de patholoog (arts met specifieke kennis van het effect van ziekten op weefsels) dit weefsel kleurt met de speciale kleurstof congorood, kleurt weefsel waarin amyloïd opgehoopt is rood. Wanneer dit vervolgens bekeken wordt met gepolariseerd licht (dubbelbrekingseffect) ziet dit gekleurde weefsel er appelgroen uit. De naam amyloïd komt ook uit de pathologie. Voordat bekend was dat het om aan elkaar geklitte eiwitten ging, dacht men dat het zetmeel-achtig materiaal betrof. Een andere naam hiervoor is amyloïd. Het is van groot belang om de diagnostiek van amyloïdose te verbeteren, waardoor eerder met behandeling kan worden gestart en de kwaliteit en duur van het leven wordt verhoogd (besproken in hoofdstuk 5). Wat is amyloïdose? 9

10 3. HOOFDSTUKKOP TYPEN AMYLOÏDOSE Er zijn veel verschillende eiwitten in ons lichaam die verkeerd gevouwen kunnen worden en zo leiden tot amyloïdose. De aanleg om abnormale eiwitten te vormen kan geërfd worden van onze ouders, of het gevolg zijn van DNA-mutaties tijdens ons leven. In sommige gevallen komt amyloïdose voort uit chronische ontsteking, zoals bij reumatoïde artritis, de ziekte van Crohn of tuberculose, en vroeger ook door langdurige nierdialyse. Echter de meeste gediagnosticeerde gevallen worden veroorzaakt door een beenmergaandoening waarbij een kloon (een groep van cellen met identieke eigenschappen) van plasmacellen grote hoeveelheden eiwitten produceert. Zoals al vermeld kunnen verschillende eiwitten op allerlei plaatsen in weefsels neerslaan in de vorm van amyloïd. Als het plaatselijk blijft, spreken we van lokale amyloïdose, zoals in de alvleesklier (samenhangend met suikerziekte), in de hersenen (samenhangend met dementie of hersenbloedingen), in de stembanden of in het ooglid. Maar het kan ook door het hele lichaam heen plaatsvinden, in dat geval spreken we van systemische amyloïdose. Organen en weefsels waar de afzetting van amyloïd dan meestal plaats vindt, zijn de nieren, hart, buikvet en zenuwen. Maar ook de lever, milt, het maag-darmkanaal en soms ook de longen kunnen betrokken raken. Hoewel de symptomen en behandelingen van de aandoening afhankelijk zijn van de betrokken organen, kunnen de verschillende typen van amyloïdose worden ingedeeld aan de hand van het betrokken precursoreiwit. Zoals blijkt uit tabel 1 (zie pagina 15) wordt een handig systeem van naamgeving gebruikt, waarbij de A verwijst naar amyloïd, gevolgd door een afkorting voor het geassocieerde eiwit. Bijvoorbeeld, AL duidt op amyloïd afgeleid 10

11 van de Lichte keten antilichamen ; AA duidt op serum amyloïd A eiwit, en ATTR duidt op amyloïd uit TransThyRetine. Hieronder volgen korte beschrijvingen van AL-amyloïdose, AA-amyloïdose, familiaire amyloïdose, systemische ouderdoms amyloïdose, alsmede van ALECT2, dialyse-gerelateerde en gelokaliseerde amyloïdose. AL-amyloïdose AL-amyloïdose is de meest voorkomende vorm van de ziekte, verantwoordelijk voor 85% van alle gevallen. De ziekte begint in het beenmerg, het zachte weefsel dat de holten van onze botten vult, waar rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes worden gevormd. Een bepaald soort witte bloedcellen, de zogenaamde plasmacellen, produceert antilichamen die ons beschermen tegen infecties. Deze antilichamen (immunoglobulinen) zijn eiwitten die opgebouwd zijn uit zowel lichte als zware ketens. Normaal gesproken produceren onze plasmacellen volledige antilichamen en ons lichaam breekt deze eiwitten af en herbruikt ze. Maar bij AL-amyloïdose zijn er klonale plasmacellen die een voorloper zijn van kanker plasmacellen. Deze abnormale plasmacellen maken meestal grote hoeveelheden losse lichte ketens aan. Deze vrije lichte ketens (in zeldzame gevallen, vrije zware ketens ) zijn abnormaal van vorm en zijn verkeerd gevouwen. Zij klitten daarom aan elkaar en vormen amyloïdfibrillen die zich ophopen in verschillende organen en weefsels. Problemen doen zich meestal voor in de nieren, hart, lever, milt, zenuwen, darmen, huid, tong en bloedvaten, leidend tot diverse, ernstige symptomen. Typen amyloïdose 11

12 12 Bij AL-amyloïdose produceren plasmacellen in het beenmerg te veel vrije lichte keten antilichamen. Deze eiwitten vouwen verkeerd tot amyloïd, verspreiden zich via de bloedbaan en zetten zich af in vele orgaansystemen.

13 Typen amyloïdose 13

14 14 Gelokaliseerde amyloïdose Naast de aanwezigheid van systemische typen van amyloïdose is het belangrijk te onderkennen dat amyloïd- afzettingen af en toe kunnen voorkomen op geïsoleerde plekken, zonder systemische ziekte. Deze gelokaliseerde, tumorachtige afzettingen komen het meeste voor in de urinewegen en luchtwegen. Afzettingen komen ook voor in het ooglid, maagdarmkanaal, huid en borstklier. Net als bij AL-amyloïdose bestaan de gelokaliseerde amyloïdafzettingen uit lichte keten- eiwitten. Maar in gelokaliseerde amyloïdose bevinden de abnormale plasmacellen, die de amyloïd lichte ketens produceren, zich in de getroffen weefsels en niet in het beenmerg. Andere niet-systemische typen amyloïdose worden geassocieerd met hormooneiwitten, veroudering of specifieke gebieden van het lichaam. Een speciaal geval van gelokaliseerde amyloïdose is cerebrale amyloïd angiopathie (CAA). Hoewel de oorzaak nog onbekend is, kan CAA bij sommige mensen erfelijk zijn. Amyloïd wordt afgezet in de wanden van de slagaders in de hersenen, hetgeen het risico op een beroerte en dementie verhoogt. Een voorbeeld hiervan is de Katwijkse ziekte (HCHWA-d).

15 Type amyloïdose AL, AH, ALH AA ALECT2 Aß 2 M ATTR AFib AApoAI ALys AGel Gelokaliseerd Ontstaan van amyloïd, precursoreiwit Plasmacellen in het beenmerg (Immunoglobuline lichte of zware ketens, of beide) Circulerend inflammatoir eiwit (Serum amyloïd A) Witte bloedcellen (Leukocyt chemotactische factor 2) Circulerend serum eiwit (beta-2microglobuline) Mutant en wildtype eiwit geproduceerd in de lever (Transthyretine) Mutant eiwit geproduceerd in de lever (Fibrinogeen A -keten) Circulerend serum eiwit (Apolipoproteïne AI) Circulerend serum eiwit (Lysozym) Circulerend serum eiwit (Gelsoline) Plasmacellen in lokale weefsels (Immunoglobuline lichte ketens) Klachten/symptomen/uitingsvorm Amyloïdose, met gevolgen voor de nieren, hart, lever, maag-darmkanaal en zenuwen. Ten gevolge van chronische ontsteking, met gevolgen voor de nieren en lever. Klinische overeenkomst met AL, met gevolgen voor de nieren en lever. Dialysegerelateerd, met gevolgen voor de gewrichten en pezen. Erfelijk met meer dan 100 mutaties, met gevolgen voor het zenuwstelsel, hart en nieren. Een niet-erfelijke, wildtype vorm veroorzaakt hartfalen bij ouderen. Erfelijk, met gevolgen voor de nieren. Erfelijk, met gevolgen voor de lever, hart, nieren en zenuwen. Erfelijk, met gevolgen voor het maag-darmkanaal en de nieren. Erfelijk, met gevolgen voor de huid, zenuwen en nieren. Komt meestal voor in de blaas, huid, stembanden en luchtwegen. Tabel 1: Voorbeelden van amyloïdose. De naamgeving combineert een A voor amyloïd met een afkorting voor het eiwit dat ten grondslag ligt aan de aandoening. Typen amyloïdose 15

16 AA-amyloïdose AA-amyloïdose is het gevolg van verhoogde bloedspiegels van het in het bloed circulerende serum amyloïd A-eiwit. De concentratie van dit eiwit stijgt in ons bloed als een natuurlijke reactie op infectie en ontsteking (zoals reumatische aandoeningen, inflammatoire darm ziekte, tuberculose, osteomyelitis en erfelijke koortssyndromen zoals familiaire mediterrane koorts). Over het algemeen heeft een patiënt, die langer dan zes maanden een infectie of inflammatoire aandoening heeft, een verhoogd risico op het ontwikkelen van AA-amyloïdose. De amyloïdose ontstaat dus als gevolg van de infectie of ontsteking. Amyloïdafzetting begint meestal in de nieren, maar de lever, milt, lymfeklieren en darmen worden ook vaak aangetast. Familiaire amyloïdose Familiaire amyloïdose, is een erfelijke vorm van de ziekte. Het wordt veroorzaakt door een fout in het DNA, die leidt tot een afwijkend eiwit. De meest voorkomende precursor is het eiwit genaamd transthyretine (mutant TTR) dat in de lever gemaakt wordt. TTR is een transporteiwit dat helpt thyroxine (een schildklier hormoon) en retinol (vitamine A) te vervoeren door het lichaam. Er zijn meer dan 100 bekende mutaties van TTR die zorgen dat het eiwit onstabiel wordt en zich verkeerd vouwt tot amyloïd. Diverse organen worden aangetast, met name het zenuwstelsel en hart, met symptomen die zich voordoen tussen middelbare en oudere leeftijd. 16 De meest bekende mutatie van TTR heet Val-30-Met, die vooral schade aan de zenuwen en geleidingsstoornissen aan het hart veroorzaakt. Een andere veel voorkomende mutatie veroorzaakt juist verdikking van de hartspier. Naast ATTR zijn er andere genmutaties voor verschillende eiwitten die leiden tot amyloïdose. Hoewel zeer zeldzaam, zijn een aantal voorbeelden hiervan: AFib (van fibrinogen A α-keten); AApoAI (van apolipoproteïne AI); Alys (van lysozym); en Agel (van gelsoline).

17 Ouderdoms systemische amyloïdose Ouderdoms systemische amyloïdose is een niet-erfelijke ziekte die je op latere leeftijd krijgt. Amyloïdafzettingen van normale, ongemuteerde (= wildtype) eiwitten hopen zich op in het lichaam. Het bekendste voorbeeld van ouderdoms systemische amyloïdose ontstaat uit de ophoping van niet-afwijkend transthyretine (TTR) in het hart van ouderen. In tegenstelling tot familiare amyloïdose zijn er geen mutaties van het TTR-gen te vinden, maar de langzaam progressieve hartaandoening heeft vergelijkbare symptomen. Er wordt gedacht dat zowel mutant als wildtype TTR amyloïdose zelfs vaker voorkomt dan AL-amyloïdose, maar dat dit niet gediagnosticeerd wordt. Zo wordt het wildtype TTR gevonden in 30% van oude, vooral mannelijke patiënten met klinisch hartfalen met normale ejectiefractie. Andere voorbeelden van ouderdoms amyloïdose omvatten: APro (van prolactine); ACAL (van calcitonine); AIAPP (van amylin); en AANF (van atriale natriuretische factor). Allen zijn afgeleid van verkeerd gevouwen wildtype eiwitten. Typen amyloïdose 17

18 ALECT2-amyloïdose Een van de meest recente ontdekkingen is ALECT2, afgeleid van een eiwit gemaakt door witte bloedcellen (leukocyten). In het lopende onderzoek moet nog worden bepaald of ALECT2 het resultaat is van genetische mutaties. De ziekte lijkt sterk op AL-amyloïdose en heeft vaak gevolgen voor de nieren. Omdat amyloïdafzettingen het gevolg kunnen zijn van normale (wildtype) eiwitten, zoals bij ouderdoms systemische amyloïdose, kan deze vorm van de ziekte verkeerd of onvoldoende gediagnosticeerd worden. Eén studie stelde zelfs dat ALECT2 het meest voorkomende, niet-gediagnosticeerde type amyloïd was. In een analyse van amyloïdbevattende niermonsters in de afgelopen 8 jaar was ALECT2 het op twee na meest voorkomende type (2,5%), vergeleken met AL (86%), AA (7%) en ATTR (1,4%). Maar opgemerkt moet worden dat het vooral patiënten betreft van Zuid- en Midden- Amerikaanse afkomst. In Europa komt dit type nauwelijks voor. Aβ 2 M-amyloïdose Aβ 2M (of-dialyse-gerelateerde) amyloïdose kwam vaak voor bij patiënten met nierfalen die vele jaren aan de dialyse waren geweest. Een circulerend serumeiwit, beta-2 microglobuline (β 2M), hoopte zich op in het bloed doordat het niet in staat was om door het dialysefilter te komen. Door de hoge concentratie kon het samenklitten tot amyloïd en ophopen in weefsels, met name in de gewrichten en pezen. Dit veroorzaakte pijn, stijfheid en vocht in de gewrichten evenals carpaal tunnelsyndroom. Door het gebruik van modernere dialysemembranen met betere doorlaatbaarheid voor beta2m komt dit ziektebeeld tegenwoordig nauwelijks meer voor. 18

19 4. DIAGNOSE Amyloïdose is meestal niet gemakkelijk te herkennen. De symptomen zijn vaag en niet-specifiek en lijken vaak op symptomen van andere, veel voorkomende aandoeningen. Kortademigheid kan bijvoorbeeld een uiting zijn van hartziekte, die gewoonlijk veroorzaakt wordt door aderverkalking van de slagaders van het hart. Er wordt in eerste instantie niet aan amyloï dose gedacht. Eiwit in de urine is een vroeg teken van nierziekte, zoals bij patiënten met diabetes, maar ook hier wordt normaal gesproken niet gedacht aan amyloïdose. Amyloïdose ontstaat meestal op middelbare leeftijd en bij oudere mensen, maar kan ook bij iemand van 30+ of 40+ voorkomen en soms zelfs jonger. Amyloïdafzettingen kunnen leiden tot gewichtsverlies, vermoeidheid, kortademigheid, duizeligheid bij het opstaan, zwelling in de enkels en benen, gevoelloosheid en tintelingen in de handen en voeten, schuimende urine, afwisselend obstipatie en diarree en snel een vol gevoel na het eten. Als een patiënt gemakkelijk blauwe plekken krijgt, vooral rond de ogen (periorbitale purpura), of een vergrote tong heeft (macroglossie), is amyloïdose waarschijnlijk de oorzaak. Omdat amyloïdose zo zeldzaam is en omdat de klachten lijken op veel voorkomende andere aandoeningen, denken veel artsen niet aan deze ziekte. Het komt helaas voor dat patiënten een aantal artsen bezoeken voordat een biopsie wordt afgenomen of dat dit pas gebeurt als zij zeer ernstig ziek zijn. Bij het afnemen van het biopt is het ook van belang dat de patholoog (de specialist die het weefsel onderzoekt) specifiek gevraagd wordt te kijken naar amyloïdvorming. Diagnose 19

20 20 Hoewel amyloïdose gevolgen kan hebben voor één enkel orgaan, veroorzaakt het vaak systemische problemen (d.w.z. beïnvloedt meer dan één orgaansysteem). De meest betrokken organen, zijn de nieren (ongeveer 70% van de patiënten), hart (50%), het zenuwstelsel (30%) en maagdarmkanaal. Wanneer er een combinatie bestaat van klachten uit meer dan één orgaansysteem, zonder duidelijke diagnose, zou er gedacht moeten worden aan amyloïdose.

21 Amyloïdose moet zeker worden overwogen bij de volgende symptomen: 1. Verlies van grote hoeveelheden eiwit in de urine (proteïnurie). 2. Stijf of verdikt hart (restrictieve cardiomyopathie) te zien op een echocardiogram; laagvoltage te zien op elektrocardiogram; onregelmatige hartslag (aritmie) die niet reageert op conventionele behandeling, vaak geassocieerd met normale of lage bloeddruk; of onverklaard hartfalen. 3. Vergrote lever (hepatomegalie) zonder alcoholgebruik of andere verklaring, vaak met abnormale leverbloedtesten 4. Gevoelloosheid of pijn in de vingers (zoals carpaal tunnelsyndroom) of tenen (perifere neuropathie), of afwisselende aanvallen van obstipatie en diarree (autonome neuropathie) en tegelijkertijd een licht gevoel in het hoofd (lage bloeddruk) bij het opstaan. Testen op amyloïdose Zodra amyloïdose wordt vermoed kan het meestal worden geïdentificeerd met een zeer eenvoudige test. Vroege opsporing en nauwkeurige evaluatie zijn onontbeerlijk, zodat patiënten kunnen profiteren van de behandelingen die nu beschikbaar zijn (besproken in het volgende hoofdstuk). Bloed- en urinetesten kunnen een abnormaal eiwit aan het licht brengen in het lichaam, maar de gouden regel voor het detecteren van amyloïdafzettingen is het gebruik van congorood kleuring op een biopsie (weefselmonster). Het amyloïd kleurt roze en is onder de microscoop goed te zien. Onder een polarisatie microscoop kan een karakteristiek appelgroen dubbelbrekings effect gezien worden. Diagnose 21

22 Biopsieën kunnen worden genomen van een speekselklier, zenuwen, nier, lever, het hart of rectum. De gemakkelijkste manier om een weefselmonster te verkrijgen is echter een mini-liposuctie van het onderhuidse buikvetweefsel. Bij deze procedure wordt de huid van de buik verdoofd door een plaatselijke verdoving, vervolgens wordt met een naald een mini-liposuctie uitgevoerd van vetweefsel onder de huid. Met deze techniek kan de diagnose amyloïdose in meer dan 80% van de patiënten gesteld worden. Wanneer de mini-liposuctie negatief is voor amyloïdose, maar het vermoeden van de ziekte sterk is, dient een biopsie van het betrokken orgaan (bijvoorbeeld het hart, nier of lever) te worden genomen. Dit leidt in bijna 100% van de gevallen tot een definitieve diagnose (mits gebruik gemaakt wordt van de congorood kleuring en polarisatie microscoop). Het typeren van de amyloïdose Als amyloïd is gevonden in de weefselbiopsie en typering van het amyloïdeiwit niet goed mogelijk is, is het raadzaam om contact op te nemen met het expertisecentrum voor amyloïdose (zie hoofdstuk 6) waarin meer geavanceerde methoden gebruikt worden. Aantonen dat amyloïd aanwezig is in een orgaan is slechts het begin van het proces. Vervolgens moet worden vastgesteld welk type amyloïd de ziekte veroorzaakt om een passende behandeling te kunnen geven. Het ondubbelzinnig vaststellen van het type amyloïd, via herkenning van het precursoreiwit, is de volgende stap wanneer een weefselbiopsie heeft aangetoond dat het om amyloïdose gaat. Er is helaas geen test die alle typen kan onderscheiden. Voor het meest voorkomende type, de AL-amyloïdose is een eenvoudige bloedtest om de abnormale productie van serum vrije lichte ketens te meten gebruikelijk, deze zal in 98% van 22

23 De standaard voor het opsporen van amyloïdose gebruikt congorood kleurstof op een weefselmonster, dat appelgroen lijkt wanneer bekeken met een Polarisatie microscoop. Lasermicrodissectie gevolgd door massaspectrometrie kan het type amyloïd in vrijwel 100% van de gevallen bepalen. Diagnose 23

24 de patiënten met AL-amyloïdose een (fors) verhoogd niveau laten zien. Vervolgens zal een beenmergbiopsie, met de juiste immuno histochemische kleuring of flowcytometrieanalyse in de meeste patiënten een klonale populatie van plasmacellen laten zien, die de defecte antilichamen lichte ketens produceren. Toch is dit nog geen bewijs voor het type AL omdat deze bevindingen in 5-10% van de ouderen voorkomt zonder dat dit amyloïdose veroorzaakt. Voor het aantonen van AA-amyloïdose kan gebruik worden gemaakt van immunohistochemische typering van het biopt door gebruik van specifieke antilichamen. Als deze testen negatief zijn dient op een erfelijke vorm van de ziekte te worden getest, dit kan door DNA-onderzoek te doen, bijvoorbeeld op TTR, fibrinogeen, lysozym, apolipoproteïnen AI en AII en gelsoline. Als iemand een dergelijke mutatie heeft, dan zullen zijn of haar kinderen 50% kans hebben om dit te erven. Benadrukt moet worden dat de aanwezigheid van een genetische mutatie niet altijd verklarend is voor het type amyloïdose. Een patiënt kan theoretisch gezien bijvoorbeeld AL-amyloïdose hebben en tegelijk ook een genetische variant hebben die niet de oorzaak is van de ziekte. Mogelijk bieden nieuwe technieken die eiwitten ontleden in de toekomst sneller en zekerder inzicht ( proteomics ). Proteomics is de studie van het gehele spectrum van eiwitten in een organisme of weefsel. In tegenstelling tot standaard immuno chemische technieken, die beperkt kunnen zijn in hun beschikbaar heid, specificiteit en gevoeligheid, kunnen proteomics in één enkele test elk eiwit, met of zonder genetische mutaties, identificeren. Dit zorgt voor enorme tijdwinst en kostenbesparing in het nauwkeurig identificeren van amyloïd-eiwitten uit beschikbare weefselmonsters. 24

25 Als een patiënt ouder is dan 50 jaar en hartfalen wordt vastgesteld, of tekenen van dementie of een beroerte, dan moet een arts klinisch geïsoleerde soorten van de ziekte, zoals systemische ouderdoms amyloïdose (SSA) of cerebrale amyloïd angiopathie (CAA) overwegen. Specifieke afwijkingen op een echocardiogram in combinatie met specifieke klachten èn het niet reageren op de behandeling met een calciumantagonist kan leiden tot de diagnose amyloïdose. Samengevat heeft amyloïdose gevolgen voor mensen van verschillende leeftijden en afkomst. Het risico op het ontwikkelen van de ziekte is groter bij mensen die: 50 jaar en ouder zijn; een chronische infectie of inflammatoire ziekte hebben; een familiegeschiedenis van amyloïdose hebben; multipel myeloom hebben (ongeveer 10% van patiënten met multipel myeloom ontwikkelt ook amyloïdose). Diagnose 25

26 Klinisch vermoeden van amyloïdose, met betrokkenheid van meerdere organen zonder duidelijke oorzaak. Bijvoorbeeld: DIAGNOSE Overmatig eiwit in de urine (proteïnurie) Stijf of verdikt hart (restrictieve cardiomyopathie) Vergrote lever (hepatomegalie) Gevoelloosheid of pijn in de handen of voeten (perifere neuropathie), of afwisselende periodes van constipatie en diarree (autonome neuropathie), in combinatie met een licht gevoel in het hoofd (lage bloeddruk bij opstaan) Abdominaal vetaspiraat of biopsie van betrokken organ Congorood kleuring Elektronenmicroscopie Positieve dubbele breking 8-10 nm fibrillen Amyloïdose Bepaling van serum vrije lichte keten TYPERING Positief voor ofwel lambda of kappa vrije lichte ketens +/- zware ketens AL, AH of ALH amyloïdose Bevestiging met beenmerg biopsie, monoklonale eiwitstudies, en laser microdissectie met massaspectrometrie Genetische tests en immuunhistochemie Onduidelijke of negatieve resultaten Bevestiging van AA, TTR, AFib, ALECT2, Aß 2 M, etc. Proteomics laser microdissectie met massaspectrometrie 26 Tabel 2: Diagnose stroomschema. Een algemeen werkplan voor het opsporen van amyloïdose en het bepalen van het type amyloïd dat ten grondslag ligt aan de aandoening.

27 5. BEHANDELINGEN Behandelingen tegen de precursor eiwitten van amyloïdose zijn steeds effectiever geworden. De hoop is dat amyloïdose, naarmate therapieën zich blijven ontwikkelen en verfijnen, beter behandelbaar zal worden. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat effectieve behandeling nu vaak niet goed mogelijk is. Dit komt vooral door het vergevorderde stadium van de ziekte op het moment waarop de diagnose gesteld wordt. Binnen een samenwerkend team van artsen zoals hematologen, cardiologen, nefrologen en neurologen, is het van belang zo snel mogelijk een definitieve, nauwkeurige diagnose van de ziekte te hebben. De beschikbare behandelingen zijn afhankelijk van het type amyloïdose en de aangetaste organen, evenals de conditie van de patiënt, leeftijd en persoonlijke voorkeur. Indien niet tijdig behandeld zullen amyloïdafzettingen weefsels blijven beschadigen met als gevolg orgaanfalen en mogelijk overlijden. De behandeling van amyloïdose is een tweeledig proces: 1. het elimineren van de toevoer van precursor amyloïd-eiwit om de orgaanfunctie te verbeteren; en 2. het beheersen van de symptomen om het welzijn, kwaliteit van leven en overleving van de patiënt te bevorderen. Er zijn drie algemene benaderingen voor het onderbreken van de vorming en afzetting van amyloïd-eiwitten, die variëren afhankelijk van het type amyloïdose. De meest voorkomende behandeling onderbreekt de productie van het precursoreiwit die tot de ziekte leidt. Een tweede methode maakt gebruik van medicijnen die de normale structuur van het precursoreiwit stabilisereren en daardoor verhinderen dat het verkeerd vouwt tot amyloïd. Een derde Behandelingen 27

28 strate gie is het rechtstreeks beïnvloeden van de amyloïdafzettingen door het destabiliseren van de amyloïdfibrillen zodat ze niet langer verkeerd gevouwen kunnen blijven. Alle behandelingen hebben bijwerkingen en uw artsen kunnen u hierin adviseren. In veel gevallen kunnen bestaande amyloïdafzettingen na verloop van tijd afnemen en orgaanfuncties wat verbeteren als de bron van het abnormale eiwit verwijderd wordt. AL-amyloïdose Bij AL-amyloïdose, de meest gediagnosticeerde vorm van de ziekte, zijn veel organen betrokken. Zonder behandeling is de gemiddelde overlevingsduur ongeveer maanden, en slechts 6 maanden voor patiënten met een ernstig verminderde hartfunctie. Het is goed om zich te realiseren dat een gemiddelde overleving slechts een indicatie is voor de overleving van een individuele patient. Chemotherapie, als tabletten of via de bloedbaan, vormt de basis van de behandeling van AL-amyloïdose. Het doel is om de groei van plasmacellen te onderbreken die de abnormale lichte keten anti lichaameiwitten produceren. Geen enkel chemotherapie medicijn is specifiek voor behandeling van AL amyloïdose geregi streerd maar vaak worden middelen gegeven die effectief zijn bij het Multipel Myeloom (ziekte van Kahler), een plasmacel beenmergkanker. Lange tijd is behandeling met melfalan (ook bekend als Alkeran) of cyclo fosfamide (Endoxan) de voorkeurs behandeling geweest. Nieuwere geneesmiddelen die worden gebruikt bij het behandelen van multipel myeloom, zoals bortezomib (Velcade), of lenalidomide (Revlimid), zijn ook effectief gebleken. Deze therapieën worden vaak gebruikt in combinatie met dexamethason, een corticosteroïd, voor een sterker effect op de plasma cellen. Chemotherapie kan bijwerkingen geven zoals misselijkheid, braken, haaruitval, infectie en extreme vermoeidheid. Hiervoor bestaan ondersteunende medicijnen om de therapie zo draaglijk mogelijk te maken. 28

29 Bij sommige patiënten wordt chemotherapie gecombineerd met stamceltransplantatie. Stamcellen worden gevonden in het beenmerg en ze ontwikkelen zich tot verschillende soorten bloedcellen. Zodra de plasmacellen zijn vernietigd door hoge doses chemotherapie wordt het beenmerg aangevuld met verse stamcellen van het eigen lichaam van de patiënt (autologe transplantatie). Chemotherapie gevolgd door stamceltransplantatie geeft vaak een uitstekend resultaat, met een significante verbetering of stabili satie van de orgaanfunctie. Niet alle patiënten kunnen echter deze intensieve behandeling aan, met name voor patiënten met hartproblemen is het te zwaar. Gezien de complexiteit van de ziekte wordt aanbevolen dat de behandeling wordt uitgevoerd in een medisch centrum met ervaring met amyloïdose (zie het volgende hoofdstuk). Een ander geneesmiddel dat nu wordt ontwikkeld richt zich direct op de lichte keten amyloïdafzettingen die zijn neergeslagen in het lichaam. In klinische studies worden deze geneesmiddelen, monoklonale antistoffen genaamd, getest om de verkeerd gevouwen eiwitten van de amyloïdfibrillen te vinden en zich daar specifiek aan te binden. De monoklonale antistoffen bootsen de antistoffen na die ons immuunsysteem van nature produceert om ons te beschermen tegen ziekte. Op deze manier kunnen de amyloïdafzettingen worden gedestabiliseerd en verwijderd. In de komende jaren kan dit veelbelovende geneesmiddel misschien het uiteindelijke, ontbrekende stuk van de behandelingspuzzel vormen om het herstel van de orgaanfunctie en algehele gezondheid te bevorderen. Behandelingen 29

30 AA-amyloïdose AA amyloïdose is het op een na meest voorkomende type van de ziekte wereldwijd. Ten gevolge van een chronische ontstekingsziekte (bijvoorbeeld reuma, ziekte van Crohn en familiaire mediterrane koorts), vindt de amyloïdafzetting zeer geleidelijk plaats. De overleving na behandeling is vaak meer dan 10 jaar. Daarentegen kunnen onbehandelde infecties zoals osteomyelitis of tuberculose een snellere stapeling van amyloïd veroorzaken. In alle gevallen is de basis van de behandeling het aanpakken van de achterliggende infectie of ontsteking. Dit kan de geleidelijke opbouw van amyloïd vertragen of stoppen door vermindering van het circulerende precursoreiwit, serum amyloïd A. Bovendien heeft men ontdekt dat een oraal geneesmiddel, eprodisate (Kiacta) genaamd, de vorming van amyloïdfibrillen remt. Kiacta voorkomt interactie tussen serum amyloïd A en andere moleculen die het verkeerd vouwen naar amyloïd fibrillen mogelijk maken. Klinische studies hebben aangetoond dat deze behandeling effectief de achteruitgang van de nierfunctie kan vertragen of stoppen omdat het amyloïd niet meer gevormd en afgezet kan worden. Verwacht wordt dat Kiacta in de komende jaren zal worden goedgekeurd voor algemeen gebruik, na hernieuwde vaststelling van de effectiviteit in internationale studies. 30 Voor patiënten met nierfalen zijn dialyse en niertransplantatie mogelijke behandelingen. Maar zoals met niertransplantaties voor AL-amyloïdose, geldt ook hier, dat als de bron van het abnormale eiwit niet wordt aangepakt het amyloïd opnieuw terecht kan komen in de donornier. ATTR-amyloïdose In familiare (of erfelijke) ATTR amyloïdose, worden het hart en het zenuwstelsel het zwaarst getroffen. Zonder ingrijpen varieert de overlevingsduur tussen de 5-15 jaar vanaf het begin van de ziekte.

31 Aangezien de meeste abnormale eiwitten worden aan gemaakt in de lever, kan het transplanteren van de lever zorgen voor de productie van normaal TTR. Wachtlijsten voor orgaan donatie zijn vaak lang, maar transplantatie is een haalbare optie voor sommige patiënten bij wie de ziekte niet te ver gevorderd is. De gemiddelde overleving na levertransplantatie lijkt gestegen te zijn naar circa 20 jaar. Ondertussen worden nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld om te voorkomen dat familiare amyloïdafzettingen zich überhaupt vormen. Twee van dergelijke geneesmiddelen die kunnen tegengaan dat mutant TTR zich verkeerd vouwt tot amyloïd zijn diflunisal en tafamidis. Deze kleine moleculen binden zich aan de precursor eiwitten en stabiliseren hun structuur, zodat ze slechter amyloïd fibrillen kunnen vormen. Diflunisal is nog niet geregistreerd voor ATTR en is in Nederland verkrijgbaar via de inter nationale apotheek. Een aparte soort medicijnen die gebruik maakt van de techniek van genuitschakeling (gene silencing) betekent mogelijk een verbetering in de behandeling van ATTR. Deze medicijnen gebruiken het natuurlijke proces van het lichaam voor de regulering van genexpressie. Heel in het kort werkt het als volgt: in onze cellen worden de genen die eiwitten coderen overgeschreven van DNA naar het messenger (boodschapper) RNA (mrna). Dit mrna wordt dan vertaald naar de productie van eiwitten. Bij gene silencing worden kleine RNA-moleculen vervoerd door het bloed naar de lever. Eenmaal in de levercellen kunnen RNA-gebaseerde geneesmiddelen zich specifiek binden met het mrna dat TTR-eiwitten zou produceren. Deze binding aan het mrna voor TTR, leidt tot afbraak van dit mrna. Daardoor kan de TTR-amyloïdproductie worden vertraagd of gestopt bij de bron. Deze medicatie kan mogelijk een veilige en effectieve manier bieden om direct de Behandelingen 31

32 32 Wij adviseren u om naar een medisch centrum met expertise in amyloïdose te gaan. Afhankelijk van het type amyloïdose, kunnen behandelingen chemotherapie, cardiale zorg, orgaantransplantatie of gerichte medicijn therapie inhouden.

33 productie van abnormaal TTR te voorkomen. De eerste studies geven aan dat dit medicijn, zowel via de bloedbaan als onderhuids toegediend, een snelle en krachtige vermindering van de TTR-eiwitspiegel geeft. Een direct gunstig effect op de ogen en hersenvliezen valt met deze middelen (nog) niet te verwachten. Systemische ouderdoms amyloïdose In systemische ouderdoms amyloïdose, is therapie grotendeels gericht op ondersteuning van de hartziekte van een patiënt. Voor TTR-gemedieerde vormen van ouderdoms amyloïdose kunnen dezelfde geneesmiddelen die worden gebruikt als bij familiare amyloïdose de productie van ATTR-amyloïd remmen. Cardiale amyloïdose is echter moeilijk te behandelen en heeft dan ook een slechte prognose. Aβ 2 M-amyloïdose In Aβ2M (of dialyse-gerelateerde) amyloïdose wordt niertransplantatie beschouwd als de beste therapeutische optie. Goed doorlatende dialyse membranen kunnen het begin van de ziekte voor komen of vertragen. Gelokaliseerde amyloïdose Bij amyloïdose die zich voordoet op specifieke plekken, zoals in de blaas of luchtwegen, kan radiotherapie de progressie van de ziekte vertragen. Maar als het amyloïd effectief verwijderd kan worden via chirurgie of laserbehandeling dan heeft dat de voorkeur boven radiotherapie. Voor cerebrale amyloïd angiopathie (CAA), die gevolgen heeft voor de hersenen, is er geen bekende effectieve behandeling. Symptoomverlichting is hierbij de doelstelling. Dit kan onder meer met medicijnen die helpen het geheugen te verbeteren, zoals gebruikt voor de behandeling van de ziekte van Alzheimer. Behandelingen 33

34 Epileptische aanvallen kunnen worden behandeld met anticonvulsiva zoals fenytoïne (Dilantin) of carbamazepine (Tegretol). In sommige gevallen kunnen spraak- en fysiotherapie nodig zijn. Het behandelen van de symptomen van amyloïdose Het is zeer belangrijk om niet alleen de achterliggende oorzaken van de amyloïdose te behandelen, maar ook de symptomen van de ziekte. Dit zal de levenskwaliteit en de levensduur van een patiënt verbeteren. Hierbij is het van belang om te leren omgaan met de beperkingen die een ziekte (al dan niet tijdelijk) met zich meebrengt. Zo heeft het bijvoorbeeld geen zin om bij vermoeidheid continue over de grenzen te gaan. Een fysio- of ergotherapeut kan hierbij ondersteunen. Voor ondersteunende behandelingen van de nieren en het hart moeten patiënten wellicht een diureticum innemen om water en zout kwijt te raken, zoals voorgeschreven door hun arts; de hoeveelheid zout in hun dieet beperken, of elastische kousen dragen en met de benen omhoog zitten om de zwelling te verminderen. Voor het maag-darmkanaal, kunnen bepaalde medicijnen helpen bij diarree en obstipatie. Over het algemeen kan het nuttig zijn om het dieet aan te passen ter verlichting van symptomen of om het lichaamsgewicht te handhaven. Naarmate de behandeling vordert kan zenuwbeschadiging (neuropathie) verbeteren. Het kan tot maanden duren voordat de zenuwen herstellen, waarbij klachten langzaam afnemen. 34

35 Medicijnen om pijn te verlichten kunnen oraal worden ingenomen of toegepast op de huid. Ter verlichting van ongemak zoals tintelingen of een branderig gevoel kan een voetmassage met warm water van 15 minuten vóór het slapen gaan helpen. Het warme water en de trillingen blokkeren de zenuwen die pijn doorgeven en stimuleren zenuwen die de pijn niet doorgeven. Deelnemen aan klinisch onderzoek Klinische studies zijn onderzoeksstudies die nieuwe manieren testen om diagnose en/of behandeling van een ziekte te verbeteren. Dergelijk onderzoek is cruciaal om onze kennis van amyloïdose te vergroten en om effectievere therapieën te ontwikkelen. De behandelingen die momenteel toegepast worden, werden allemaal ontwikkeld en verfijnd door lopend klinisch onderzoek. Nu kunnen patiënten soms in duurzame, langdurige remissie van hun ziekte komen en kan er ook soms verbetering van belangrijke orgaan systemen bewerkstelligd worden. Voor bepaalde patiënten is het mogelijk om deel te nemen aan klinische studies. Wanneer nieuwe behandelmethodes worden getest, wordt hiervan verwacht dat deze net zo goed zijn of beter dan de standaard behandelingen. Helaas kan dit ook tegenvallen, dat moet men zich goed dit te realiseren voordat men meedoet aan een studie. De nieuwe behandelingen worden geëvalueerd in groepen mensen die voldoen aan bepaalde eisen voor de studie. Deelname aan klinische studies is geheel vrijwillig en de deelnemende patiënten ondertekenen een toestemmingsverklaring. Het is ook geoorloofd om zich op elk moment terug te trekken uit de studie. In veel gevallen zullen de kosten van behandeling worden vergoed (zoals reiskosten e.d.) als onderdeel van de studie. Behandelingen 35

36 36 Vroege en nauwkeurige diagnose, samen met een persoonlijk behandelplan vormt de sleutel tot positieve resultaten voor patiënten en families. Met een uitgebreid ondersteunend netwerk van gezondheidszorgverleners en lotgenoten bent u niet alleen.

37 6. AMYLOÏDOSECENTRA Er zijn gespecialiseerde artsen die kunnen helpen bij de diagnose en behandeling van amyloïdose. Als patiënt bent u niet alleen. De amyloïdosecentra in Nederland zijn: Het expertisecentrum Amyloïdose in het UMCG, neem hiervoor contact op met: Dr. Bouke P.C. Hazenberg, reumatoloog, via (secretaresse) Het centrum voor AL amyloïdose in UMC Utrecht, neem hiervoor contact op met: Dr. Monique C. Minnema, hematoloog, via (polikliniek) Amyloïdosecentra 37

38 7. ONLINE INFORMATIEBRONNEN Voor meer informatie en voor lot genotencontact, kunt u in Nederland terecht op: Medische informatie (Nederlands) Website van de Groningen Unit for Amyloidosis Research & Development (GUARD), een samenwerkingsverband van medische disciplines verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen die zich bezig houden met de diagnostiek en therapie van systemische en lokale amyloïdose. (Engels) Website van de International Society of Amyloidosis (ISA), de vereniging voor wetenschappers en artsen die zich bezighouden met onderzoek, onderwijs of behandeling van patiënten met amyloïdose. (Engels) Website van het Amyloidosis Center, wereldwijd een van de leiders op het gebied van onderzoek naar amyloïdose. Het Amyloidosis Center is onderdeel van de medische faculteit van de Boston University. (Engels) Informatie van de Mayo Clinic, een medisch centrum met vestigingen op meerdere plaatsen in de Verenigde Staten. De Mayo Clinic heeft veel kennis en ervaring op het gebied van amyloïdose. 38

39 (Engels) Website van de NewYork-Presbyterian, een van de paar ziekenhuizen in de Verenigde Staten met een multidisciplinair medisch team dat zich bezighoudt met het diagnosticeren en behandelen van amyloïdose. (Engels) Website van het Mount Sinai Hospital, een opleidingsziekenhuis in New York. Dit medisch centrum is een van de vier referentiecentra in de Verenigde Staten voor amyloïdose. Multiple-Myeloma-and-Amyloidosis-Program (Engels) Website van het medisch en onderzoekscentrum Cedars-Sinai in Los Angeles. Dit ziekenhuis heeft veel ervaring met onderzoek naar en behandeling van amyloïdose. (Engels) Website van het ziekenhuis in Stanford, California. Dit ziekenhuis heeft een Amyloid Center dat geïntegreerde, multidisciplinaire zorg biedt aan amyloïdose-patiënten. (Engels) Website van onderzoeksinstituut Amyloid Research Group, onderdeel van de universiteit van Indianapolis. (Engels) Website van een opleidingsziekenhuis van Harvard Medical School, dat zich richt op onderzoek naar en behandeling van cardiale amyloïdose. (Italiaans) Website van Italiaans centrum dat onderzoek doet naar systemische amyloïdose. Onderzoekt jaarlijks ruim 2000 patiënten. Online informatiebronnen 39

40 40 Zentrum html (Duits) Website van het Amyloïdose Zentrum van het universitair ziekenhuis in Heidelberg dat multidisciplinaire behandeling van amyloïdose-patiënten verzorgt. (Duits) Website van de Duitse vereniging voor amyloïdose-ziekten dat artsen en wetenschappers ondersteunt bij onderzoek naar de amyloïdose. (Engels) Website van het Centre for Amyloidosis and Acute Phase Proteins, onderdeel van de faculteit geneeskunde van de University College London. Deze nationale vereniging stimuleert en voorziet in (klinisch) onderzoek naar amyloïdose. (Engels) Patiënteninformatie van het landelijke amyloïdose-centrum in Engeland. (Engels en Portugees) Website van de Center for Studies of Paramyloidosis Antonio Rodrigues de Mello, een onderzoeksinstituut uit Brazilië dat onderzoek doet naar familiaire amyloïdose. Patiënten- en belangenverenigingen (Nederlands) Voor meer informatie en voor lot genotencontact in Nederland. (Engels) Website over Amerikaanse steungroepen voor amyloïdosepatiënten. Ook links naar buitenlandse pagina's en algemene informatie over (omgaan met) de ziekte. (Engels) Website van de Amyloidosis Foundation, een stichting die als doel heeft de kennis over amyloïdose te vergroten en het onderzoek naar de ziekte te bevorderen. Bevat ook verhalen van patiënten.

41 (Engels) Website van de Canadese supportgroep voor amyloïdosepatiënten. Met veel informatie over (de behandeling van en onderzoek naar) de ziekte en levensverhalen van patiënten. (Engels) Website van de Leukemia & Lymphoma Society (LLS), s werelds grootste non-profitorganisatie die zich inzet voor de financiering van onderzoek naar bloedkanker en het verstrekken van informatie aan patiënten. (Engels) Website van NORD (National Organization for Rare Diseases), een Amerikaanse vrijwilligersorganisatie die zich richt op het helpen van mensen met een zeldzame ziekte. (Engels) Een wereldwijde online community voor patiënten met een zeldzame ziekte. Hier komt u in contact met andere patiënten en krijgt u informatie over (leven met) zeldzame ziektes. Online informatiebronnen 41

42

43

44