Open Water Diver Course

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Open Water Diver Course"

Transcriptie

1 Open Water Diver Course Opleidingskenmerken Duur van de opleiding: 2-3 dagen Bij voorkeur aaneengesloten dagen. In overleg ook 2 losse dagen mogelijk. Minimale leeftijd: 10 jaar. Aantal zwembadlessen: 5 lessen in 2 zwembad sessies. Aantal buitenwater duiken: 4 Opleidingskosten sportkaarhouders van het Tilburg University Sports Center Prijs 199,- (excl. verzendkosten). De prijs is inclusief: alle lespakket, duikmaterialen gedurende de opleiding, PADI brevet, de hele opleiding. Aanmelden Meld je nu direct aan via: Kies jouw eerste dag en zet bij de opmerkingen jouw gewenste 2e dag. Na ontvangst van de betaling sturen we het lespakket toe. Formulieren Aan het einde van deze informatie vind je formulieren. Deze formulieren mag je thuis invullen en op de 1e dag van de opleiding meenemen. De verklaring van begrip mag je zelf ondertekenen. De medische verklaring kun je zelf invullen. Als je alles met nee kunt beantwoorden, hoef je niet naar een arts. Heb je een ja op jouw formulier, dan dien je je te laten keuren door een arts. Deze kan het 2e formulier daarvoor gebruiken. Zelf meenemen Je neemt je eigen zwemspullen mee en een handdoek. Voor de lockers in het zwembad is een muntje van 50 eurocent nodig, dat je na afloop weer terug krijgt.

2 De opleiding Theorie Je krijgt 2 boeken. De PADI open water diver manual en de manual How to use a Divecomputer. De theorie leer je grotendeels comfortabel thuis in jouw eigen omgeving. Je leest de boeken, bekijkt de dvd en maakt de herhalingsvragen uit beide boeken voordat je aan jouw opleiding begint. Ook voor kinderen vanaf 10 jaar is de theorie goed te begrijpen. De belangrijkste punten worden door je instructeur nog een keer verduidelijkt. Zwembad en theorie We beginnen de dag om uur bij het zwembad dat grenst aan de Afrikaclub. Van tot circa uur ben je in het water. Op de eerste dag doe je de zwembadlessn 1 t/m 3. De tweede dag de zwembadlessen 4 en 5. Daarna gaan we op ons divecenter de eerste theorie quizzen maken. Lunchpauze Je hebt een uur pauze tot circa uur. Je kunt bij de Afrikaclub in het restaurant lunchen of lekker je eigen lunch meenemen. De tweede dag is qua indeling gelijk aan de eerste dag. Buitenwater in het Victoriameer De buitenwater duiken doen we in ons eigen privé Victoria meer. Beide dagen maak je 2 buitenduiken. Einde van de dag Je bent beide dagen rond uur klaar.

3 Vakantiepark Beekse Bergen Verblijfsmogelijkheden Er zijn verschillende mogelijkheden om te verblijven op Vakantiepark Beekse Bergen. Neem contact op met de boekingscentrale van Vakantiepark Beekse Bergen voor het maken van jouw boeking, Wil je even vermelden dat je voor het duiken komt. Locatie opleiding We heten je welkom bij het zwembad buiten smorgens om uur op de eerste dag van jouw opleiding. Het zwembad is gelegen in het gebouw van de Afrikaclub. Na de hoofdingang rijd je rechtdoor totdat je aan de rechterkant het gebouw ziet liggen.

4 Verder leren als je Open Water Diver bent Nitrox Het duiken met nitrox heeft veel voordelen. We kunnen je daarover alles vertellen tijdens jouw opleiding. Wil je in of direct na de PADI Open water diver course ook jouw Nitrox opleiding volgen, dan betaal je 99,- in plaats van 129,-. Je duikt dan de laatste duik van de opleiding met nitrox. PADI Advanced Open Water De vervolg opleiding is de PADI Advanced Open water opleiding. Het is een super leuke ervaring met weinig theorie. De eerste duik gaan we verder in op jouw drijfvermogen en trimvermogen tijdens het duiken. Je doet meer ervaring op in het navigeren, je gaat fotograferen, en als je wilt mag je met de onderwater scooter duiken. Na de Advanced opleiding mag je naar 30 meter diepte duiken.

5 BIJLAGE ALGEMENE STANDAARDS EN PROCEDURES MEDISCHE VERKLARING DOSSIER VAN DE DEELNEMER (Vertrouwelijke informatie) S.v.p. zorgvuldig lezen alvorens te ondertekenen. Dit is een verklaring waarin je geïnformeerd wordt over de mogelijke gevaren die bij het persluchtduiken kunnen optreden en over het gedrag dat van je vereist wordt gedurende je duikopleiding. Jouw handtekening onderaan deze verklaring is vereist om deel te kunnen nemen aan deze duikopleiding die wordt gegeven door: Instructeur en Divecenter Gevestigd in Land Lees en bespreek deze verklaring voordat je hem ondertekend. Je moet het deel "Medische Verklaring", dat tevens medische vragen bevat, volledig invullen om aan de duikopleiding te mogen meedoen. Als je nog minderjarig bent, moet deze verklaring tevens door een van je ouders of je voogd ondertekend worden. Duiken is een opwindende en inspannende activiteit. Als je alles goed uitvoert en de juiste technieken gebruikt is het relatief veilig. Als je je echter niet houdt aan de voorgeschreven veiligheids procedures er een verhoogd risico. Om veilig te kunnen duiken kun je beter geen extreem overgewicht of een slechte conditie hebben. Onder bepaalde Medische vragen voor het duiken Aan de deelnemer: Het doel van deze medische vragen is om na te gaan of je door een arts moet worden onderzocht voordat je deelneemt aan een duikopleiding. Een positief antwoord op één van de vragen houdt niet noodzakelijkerwijs in dat je niet mag duiken. Een positief antwoord betekent dat er een lichamelijke conditie bestaat die jouw veiligheid onderwater zou kunnen beïnvloeden tijdens het duiken en dat je advies moet vragen aan een arts alvorens aan duikactiviteiten deel te nemen. Zou je zwanger kunnen zijn of probeer je dit te worden? Neem je momenteel medicijnen in op recept? (uitzondering anticonceptie en ter voorkoming van malaria) Ben je ouder dan 45 jaar en kun je één of meer van de volgende beweringen met ja beantwoorden? Ik rook pijp, sigaren of sigaretten Ik heb een hoog cholestorol gehalte In mijn familie komen hartaanvallen of beroertes voor Ik sta momenteel onder medische behandeling Ik heb een hoge bloeddruk Ik heb suikerziekte ook wanneer dit uitsluitend met dieet gereguleerd wordt Heb je ooit last gehad of heb je momenteel... Astma, of piepen bij het ademen, of piepen na een inspanning? Regelmatig of ernstige aanvallen van hooikoorts of een allergie? Regelmatig verkouden, sinusitis of bronchites? Enige vorm van een longziekte? Pneumathorax (ingeklapte long)? Andere aandoening aan de borstkas of operatie aan de borstkas? Gedragsstoornissen, geestelijke of psychologische problemen (paniekaanvallen, engte- of ruimtevrees)? Epilepsie, toevallen, stuiptrekkingen of neem je medicijnen om die te voorkomen? Regelmatig terugkerende migraine of neem je medicijnen om die te voorkomen? Black-outs of flauwvallen (volledig/ gedeeltelijk verlies van bewustzijn)? R SCUBA T COUNCIL omstandigheden kan het duiken zeer inspannend zijn. Je ademhalings- en bloed circulatie systeem moeten in goede conditie zijn. Alle luchthoudende holtes in je lichaam moeten normaal en gezond zijn. Iemand met een hartaandoening, een verkoudheid of verstopte luchtwegen, epilepsie, een ernstig medisch probleem, of iemand die onder invloed is van alcohol of drugs mag niet duiken. Wanneer je astma, hartproblemen of een andere chronische medische aandoening hebt, of wanneer je regelmatig medicamenten inneemt, dan dien je een arts en je instructeur te raadplegen alvorens aan dit programma deel te nemen en daarna regelmatig een controle van de geschiktheid voor het duiken te laten uitvoeren. Je zult van je instructeur de belangrijk veiligheidregels over het ademen en klaren tijdens het duiken leren. Het verkeerd gebruiken van persluchtapparatuur kan ernstige verwondingen tot gevolg hebben. Om het veilig te kunnen gebruiken, moet je voldoende geïnstrueerd zijn in het gebruik ervan onder directe supervisie van een gekwalificeerde instructeur. Als je vragen hebt over deze "Medische Verklaring" of over het deel met medische vragen, neem dit dan door met je instructeur voordat je deze verklaring tekent. Beantwoord de volgende vragen van je medische achtergrond (verleden of heden) met JA of NEE. Als je ergens niet zeker van bent, vul dan JA in. Als één van de beweringen op jouw van toepassing is, dan moeten we je vragen om naar een arts te gaan voordat je aan het perslucht duiken deelneemt. Jouw instructeur zal je de RSTC medische verklaring en richtlijnen voor de duik keuring meegeven voor je arts. Regelmatig of ernstig last van bewegingsziekten (zeeziekte, wagenziekte, etc.)? Uitdroging of dysenterie, waarvoor medische behandeling nodig is? Enige vorm van duikongevallen of decompressieziekte? Terugkerende rugklachten? Onmogelijkheid om een gemiddelde inspanning te leveren (bv meter lopen in 12 minuten)? In de laatste 5 jaar hoofdletsel met verlies van bewustzijn? Herhaalde problemen met de rug? Een operatie aan rug of wervelkolom? Suikerziekte? Rug-, arm- of beenproblemen na een operatie, verwonding of breuk? Hoge bloeddruk of neem je medicijnen om je bloeddruk onder controle te houden? Enige hartkwaal? Hartaanval? Angina, operatie aan bloedvaten? Ooraandoening of operatie, gerhoorverlies of evenwichtsproblemen? Regelmatig terugkerende oorproblemen? Bloedingen of andere bloed aandoeningen? Hernia? Maagzweer of maagzweeroperatie? Een colostomie of ileostomie? Gebruik van verdovende middelen of een behandeling daarvoor, of alcoholisme in de afgelopen 5 jaar? De informatie die ik heb gegeven over mijn medische geschiedenis is naar mijn beste weten correct. Ik accepteer de verantwoordelijkheid voor het achterhouden van informatie over mijn huidige medische toestand en mijn medische verleden. Handtekening Datum Handtekening van ouders Datum Form No DU (Rev. 09/01) Version 2.0 Int'l PADI, Inc. 1989, 1990, 1998, 2001 / Transl. by PADI Europe, 1995, 2002 Recreational Scuba Training Council (RSTC), Inc. 1989, 1990, 1998, 2001 Pagina 1 van 2

6 BIJLAGE ALGEMENE STANDAARDS EN PROCEDURES MEDISCHE VERKLARING STUDENT S.v.p. duidelijk leesbaar invullen. Naam Woonplaats Land Geb. datum Postcode (Dag/Maand/Jaar) Telefoon thuis Telefoon werk FAX Naam en adres van je familie of van je huisarts Naam Kliniek / ziekenhuis Datum laatste medische keuring Nam van de keuringsarts Kliniek / ziekenhuis Telefoon Is het ooit nodig geweest een onderzoek voor het duiken te ondergaan? JA NEE Indien ja, wanneer? ARTS Deze persoon wil deelnemen aan een cursus persluchtduiken of is op dit moment gebrevetteerd om met persluchtapparatuur om te gaan. Uw mening omtrent de medische geschiktheid voor het persluchtduiken wordt verzocht. Richtlijnen voor het medische onderzoek voor het persluchtduiken zijn ter informatie bijgevoegd. Algemene indruk arts Ik vind geen afwijkingen die ik in strijd acht met het duiken. Ik kan deze persoon niet goedkeuren voor duiken. Opmerkingen Handtekening arts Naam Telefoon Kliniek / ziekenhuis Datum (Dag/Maand/Jaar) Form No DU (Rev. 09/01) Version 2.0 Int'l PADI, Inc. 1989, 1990, 1998, 2001 / Transl. by PADI Europe, 1995, 2002 Recreational Scuba Training Council (RSTC), Inc. 1989, 1990, 1998, 2001 Pagina 2 van 2

7

Open Water Diver Course

Open Water Diver Course Open Water Diver Course Opleidingskenmerken Minimale leeftijd: 10 jaar Aantal zwembadlessen: 5 Aantal buitenwater duiken: 4 Vooropleiding: geen. Opleidingskosten Prijs 449,- en als je member bent is het

Nadere informatie

PADI Advanced Open Water Diver Course

PADI Advanced Open Water Diver Course PADI Advanced Open Water Diver Course Opleidingskenmerken Minimale leeftijd: 12 jaar Aantal zwembadlessen: 1 (om oefeningen te herhalen) Aantal buitenwater duiken: 5 Duur: 2 dagen Vooropleiding: PADI Open

Nadere informatie

PADI Rescue Diver Course en EFR

PADI Rescue Diver Course en EFR PADI Rescue Diver Course en EFR Opleidings kenmerken Minimale leeftijd: 12 jaar Aantal zwembadsessies: 1 Aantal buitenwatersessies: 5 Duur: 3 dagen Vooropleiding: PADI Advanced Open Water Diver (of gelijkwaardig)

Nadere informatie

Peak Performance Buoyancy

Peak Performance Buoyancy Peak Performance Buoyancy Peak Performance Buoyancy Naam Datum Kennistoets Peak Performance Buoyancy (Trimtechniek) Aan de cursist: beantwoord de volgende vragen terwijl je naar de trimtechniekvideo kijkt

Nadere informatie

PADI Instructor Development Course (IDC)

PADI Instructor Development Course (IDC) PADI Instructor Development Course (IDC) Opleidings kenmerken Minimale leeftijd: Vooropleiding: Minimaal aantal duiken: Brevetperiode: Duur: Extra dagen: 18 jaar PADI Divemaster (of gelijkwaardig) EFR

Nadere informatie

AANSPRAKELIJKHEIDS VRIJWARING EN AANVAARDING VAN RISICO

AANSPRAKELIJKHEIDS VRIJWARING EN AANVAARDING VAN RISICO AANSPRAKELIJKHEIDS VRIJWARING EN AANVAARDING VAN RISICO MET DEZE VERKLARING NEEM IK AFSTAND VAN AANSPRAKEN IN IEDERE VORM, TEN OPZICHTE VAN PADI INTERNATIONAL INC., PADI EUROPE EN ALLE DUIKINSTRUCTEURS,

Nadere informatie

STANDAARDS GEDRAGSREGELS VOOR VEILIG DUIKEN VERKLARING VAN BEGRIP

STANDAARDS GEDRAGSREGELS VOOR VEILIG DUIKEN VERKLARING VAN BEGRIP STANDAARDS GEDRAGSREGELS VOOR VEILIG DUIKEN VERKLARING VAN BEGRIP S.v.p. zorgvuldig lezen alvorens t ondertekenen. Dit is een verklaring waardoor je op de hoogte wordt gebracht van de vastgestelde standaard

Nadere informatie

MEDISCHE VERKLARING - DOSSIER VAN DE DEELNEMER

MEDISCHE VERKLARING - DOSSIER VAN DE DEELNEMER BIJLAGE ALGEMENE STANDAARDS EN PROCEDURES MEDISCHE VERKLARING - DOSSIER VAN DE DEELNEMER (Vertrouwelijke informatie) S.v.p. zorgvuldig lezen alvorens te ondertekenen. Dit is een verklaring waarin je geïnformeerd

Nadere informatie

Formulier voor documentatie en verwijzing van de PADI Rescue Diver Cursus

Formulier voor documentatie en verwijzing van de PADI Rescue Diver Cursus I. Theoriesessies Formulier voor documentatie en verwijzing van de PADI Rescue Diver Cursus Naam duiker Geboortedatum / / Postadres duiker Postcode Plaats Land Tel. thuis ( ) Tel. werk ( ) Fax ( ) E-Mail

Nadere informatie

Jij en duiken. Proficiat met de aankoop van jouw SSI Open Water Diver opleiding

Jij en duiken. Proficiat met de aankoop van jouw SSI Open Water Diver opleiding Jij en duiken Jouw eerste ademhaling onder water Proficiat met de aankoop van jouw SSI Open Water Diver opleiding voor iedereen vanaf 10 jaar in de Galderse Meren in Breda bij DiveSenses Lees in deze informatie

Nadere informatie

STANDAARDS GEDRAGSREGELS VOOR VEILIG DUIKEN VERKLARING VAN BEGRIP

STANDAARDS GEDRAGSREGELS VOOR VEILIG DUIKEN VERKLARING VAN BEGRIP S.v.p. zorgvuldig lezen alvorens t ondertekenen. STANDAARDS GEDRAGSREGELS VOOR VEILIG DUIKEN VERKLARING VAN BEGRIP Dit is een verklaring waardoor je op de hoogte wordt gebracht van de vastgestelde standaard

Nadere informatie

Cursusverslag PADI Specialty (Training Record) Wreck Diver (Wrakduiker)

Cursusverslag PADI Specialty (Training Record) Wreck Diver (Wrakduiker) Cursusverslag PADI Specialty (Training Record) Wreck Diver (Wrakduiker) Ik bevestig dat deze cursist naar tevredenheid alle theorie- en/of beschutwaterlessen heeft afgerond zoals beschreven in de PADI

Nadere informatie

MEDISCHE VERKLARING - DOSSIER VAN DE DEELNEMER

MEDISCHE VERKLARING - DOSSIER VAN DE DEELNEMER BIJLAGE ALGEMENE STANDAARDS EN PROCEDURES MEDISCHE VERKLARING - DOSSIER VAN DE DEELNEMER (Vertrouwelijke informatie) S.v.p. zorgvuldig lezen alvorens te ondertekenen. Dit is een verklaring waarin je geïnformeerd

Nadere informatie

Registratie- en doorverwijzingsformulier voor de PADI-cursus Open Water Diver

Registratie- en doorverwijzingsformulier voor de PADI-cursus Open Water Diver Registratie- en doorverwijzingsformulier voor de PADI-cursus Open Water Diver Naam cursist Geboortedatum Dag/maand/jaar Postadres Geslacht M V Plaats Staat/provincie Land Postcode Telefoon privé ( ) Werk

Nadere informatie

MEDISCHE VERKLARING - DOSSIER VAN DE DEELNEMER

MEDISCHE VERKLARING - DOSSIER VAN DE DEELNEMER MEDISCHE VERKLARING - DOSSIER VAN DE DEELNEMER (Vertrouwelijke informatie) S.v.p. zorgvuldig lezen alvorens te ondertekenen. Dit is een verklaring waarin je geïnformeerd wordt over de mogelijke gevaren

Nadere informatie

Open Water Diver Course

Open Water Diver Course Open Water Diver Course Opleidingskenmerken Minimale leeftijd: 10 jaar Aantal zwembadlessen: 5 (in 2 zwembad sessies van 2,5 uur) Aantal buitenwater duiken: 4 Vooropleiding: geen Opleidingskosten Prijs

Nadere informatie

AANSPRAKELIJKHEIDS VRIJWARING EN AANVAARDING VAN RISICO

AANSPRAKELIJKHEIDS VRIJWARING EN AANVAARDING VAN RISICO AANSPRAKELIJKHEIDS VRIJWARING EN AANVAARDING VAN RISICO MET DEZE VERKLARING NEEM IK AFSTAND VAN AANSPRAKEN IN IEDERE VORM, TEN OPZICHTE VAN PADI INTERNATIONAL INC., PADI EUROPE EN ALLE DUIKINSTRUCTEURS,

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.

Nadere informatie

Dive Guide - Science of Diving - Divemaster

Dive Guide - Science of Diving - Divemaster Dive Guide - Science of Diving - Divemaster Dive Guide Minimale leeftijd: Aantal duiken bij begin: Aantal duiken voor brevet: 18 jaar 40 (25 uur) 50 (32 uur) Specialty Science of Diving Minimum leeftijd

Nadere informatie

PADI Discover Scuba Diving Deelnemersverklaring

PADI Discover Scuba Diving Deelnemersverklaring PADI Discover Scuba Diving Deelnemersverklaring Lees de volgende paragrafen aandachtig door en vul alle ontbrekende gegevens in. Plaats daarna je handtekeking. Deze verklaring, inclusief een Medische vragenlijst,

Nadere informatie

Sportmedische anamnese

Sportmedische anamnese Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...

Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :... Vragenlijst duiken In te vullen door Santiz Sport en Bewegen Patiëntennummer:.. Naam van de specialist: Naam van de afdeling:.. Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Jij en duiken. Proficiat met de aankoop van jouw SSI Open Water Diver opleiding

Jij en duiken. Proficiat met de aankoop van jouw SSI Open Water Diver opleiding Jij en duiken Jouw eerste ademhaling onder water Proficiat met de aankoop van jouw SSI Open Water Diver opleiding voor iedereen vanaf 10 jaar in de Galderse Meren in Breda bij DiveSenses Lees in deze informatie

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

PADI Duiken voor de jeugd: Bevestiging van verantwoording en besef van risico

PADI Duiken voor de jeugd: Bevestiging van verantwoording en besef van risico PADI Duiken voor de jeugd: Bevestiging van verantwoording en besef van risico (S.v.p. aandachtig lezen, alle open delen invullen en aansluitend ondertekenen en dateren.) Ik/wij,, en mijn/ons kind,, hebben

Nadere informatie

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015 Vragenlijst Sporttest Sportmedisch Centrum UMCG Locatie Zernicke Persoonsgegevens Achternaam: Geslacht: M / V Voornaam: Geboortedatum: / / Telefoonnummer: E-mail adres: Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:

Nadere informatie

STANDAARDS GEDRAGSREGELS VOOR VEILIG DUIKEN VERKLARING VAN BEGRIP

STANDAARDS GEDRAGSREGELS VOOR VEILIG DUIKEN VERKLARING VAN BEGRIP STANDAARDS GEDRAGSREGELS VOOR VEILIG DUIKEN VERKLARING VAN BEGRIP S.v.p. zorgvuldig lezen alvorens t ondertekenen. Dit is een verklaring waardoor je op de hoogte wordt gebracht van de vastgestelde standaard

Nadere informatie

PADI Discover Scuba Diving Deelnemersverklaring

PADI Discover Scuba Diving Deelnemersverklaring PADI Discover Scuba Diving Deelnemersverklaring Lees de volgende paragrafen aandachtig door en vul alle ontbrekende gegevens in. Plaats daarna je handtekeking. Deze verklaring, inclusief een Medische vragenlijst,

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

STANDAARDS GEDRAGSREGELS VOOR VEILIG DUIKEN VERKLARING VAN BEGRIP VAN DE DUIKVEILIGHEIDSREGELS

STANDAARDS GEDRAGSREGELS VOOR VEILIG DUIKEN VERKLARING VAN BEGRIP VAN DE DUIKVEILIGHEIDSREGELS BIJLAGE ALGEMENE STANDAARDS EN PROCEDURES STANDAARDS GEDRAGSREGELS VOOR VEILIG DUIKEN VERKLARING VAN BEGRIP VAN DE DUIKVEILIGHEIDSREGELS S.v.p. zorgvuldig lezen alvorens t ondertekenen. Dit is een verklaring

Nadere informatie

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is. Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

SSI Instructeur - Dive Control Specialist

SSI Instructeur - Dive Control Specialist SSI Instructeur - Dive Control Specialist Opleidingskenmerken Minimale leeftijd: Aantal duiken bij begin DiveCon Aantal duiken bij begin ITC Aantal duiken bij begin IE 18 jaar 60 duiken (40 uur) 75 duiken

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4 DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9 332

Nadere informatie

Dive Guide - Science of Diving - Divemaster. Opleidingskosten Dive Guide Opleiding + 399,- Specialty Science of Diving = 170,-

Dive Guide - Science of Diving - Divemaster. Opleidingskosten Dive Guide Opleiding + 399,- Specialty Science of Diving = 170,- Dive Guide - Science of Diving - Divemaster Dive Guide Minimale leeftijd: 15 jaar Minimale leeftijd professional 18 jaar Aantal duiken bij begin: 40 (25 uur) Aantal duiken voor brevet: 50 (32 uur) Specialty

Nadere informatie

Duikkeuring. Naam: Adres: Geb. Datum:

Duikkeuring. Naam: Adres: Geb. Datum: Duikkeuring Naam: Adres: Geb. Datum: Bij deze keuring is het belangrijk om te weten of en zo ja welke eerdere ziektes,ongevallen of ander voor de gezondheid belangrijke dingen u heeft meegemaakt. Indien

Nadere informatie

Intakeformulier Nieuwe Patiënt

Intakeformulier Nieuwe Patiënt Intakeformulier Nieuwe Patiënt Voor elk gezinslid een apart formulier invullen Datum Persoonsgegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Meisjesnaam Roepnaam Geslacht : Man / Vrouw BSN Beroep Burgerlijke

Nadere informatie

Voorbeeldbrief A: Bevestiging geen deelname meer aan zorgprogramma

Voorbeeldbrief A: Bevestiging geen deelname meer aan zorgprogramma Voorbeeldbrief A: Bevestiging geen deelname meer aan zorgprogramma Onderwerp: Bevestiging dat u niet meer wilt meedoen aan het zorgprogramma hart- en vaatziekten Geachte heer/ mevrouw , Uw

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk

Nadere informatie

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al? Anamnese formulier Het anamnese formulier dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor het eerste consult en vervolg traject. Naast de basis vragen die hieronder vermeld staan

Nadere informatie

Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo

Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo Wil je deze vragenlijst invullen en meenemen naar het spreekuur bij de eerste controle? We zullen hem dan samen doornemen. Persoonlijke gegevens Roepnaam:...

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie

SCUBA EDUCATION AMSTERDAM HÈT DUIKCENTRUM VOOR AMSTERDAM EN OMSTREKEN

SCUBA EDUCATION AMSTERDAM HÈT DUIKCENTRUM VOOR AMSTERDAM EN OMSTREKEN Welkom Het bezoeken van de wereld onder water is zowel plezierig als serieus. Over de gehele wereld beleven miljoenen mensen plezier aan het duiken. Het duiken met perslucht vereist: Een redelijke lichamelijke

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?... Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER ROAD2AFRICA PROJECTEN & INTERNATIONALE PROJECTEN

AANMELDINGSFORMULIER ROAD2AFRICA PROJECTEN & INTERNATIONALE PROJECTEN AANMELDINGSFORMULIER ROAD2AFRICA PROJECTEN & INTERNATIONALE PROJECTEN Vul het formulier volledig en met duidelijke (blok)letters in en vergeet niet te ondertekenen. Hiermee ga je akkoord met de voorwaarden

Nadere informatie

speciaal onderwijs lesbrief roken UITGAVE: STICHTING VOORKOM! T (030) 637 31 44 E-MAIL: STICHTING@VOORKOM.NL WWW.VOORKOM.NL

speciaal onderwijs lesbrief roken UITGAVE: STICHTING VOORKOM! T (030) 637 31 44 E-MAIL: STICHTING@VOORKOM.NL WWW.VOORKOM.NL speciaal onderwijs UITGAVE: STICHTING VOORKOM! T (030) 637 31 44 E-MAIL: STICHTING@VOORKOM.NL WWW.VOORKOM.NL inhoud LES 1: KENNISMAKING MET ROKEN 3 GEWOONTEN 3 ROKEN EN JOUW GEZONDHEID 4 VERSLAAFD AAN

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

Vragenlijst Intakegesprek

Vragenlijst Intakegesprek Vragenlijst Intakegesprek Voorletters: Meisjesnaam: Roepnaam: Nationaliteit: Spreektaal: Gehuwd/samenwonend/anders: Achternaam partner: Voorletters en roepnaam partner: Geboortedatum partner: Welke achternaam

Nadere informatie

Rebreather duiken bij Scubido: Poseidon MKVI en SE7EN

Rebreather duiken bij Scubido: Poseidon MKVI en SE7EN 1 Rebreather duiken bij Scubido: Poseidon MKVI en SE7EN Rebreather duiken leer je bij Scubido op de Poseidon MKVI en SE7EN ECCR rebreather. Scubido leidt op volgens het PADI rebreather opleidingssysteem.

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?. Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:

Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel

Nadere informatie

Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert

Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail adres: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Huisarts, woonplaats huisarts: Wilt u onderstaande

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking en tot ziens op onze poli.

Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking en tot ziens op onze poli. Medisch Spectrum Twente ziekenhuis Enschede Geachte mevrouw, heer, U heeft zich aangemeld voor de Stoppen met roken poli. Om u goed te kunnen begeleiden is het noodzakelijk dat u deze vragenlijst vooraf

Nadere informatie

Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas

Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID ja / nee Adresgegevens

Nadere informatie

Privé omstandigheden Gehuwd Samenwonend Alleenstaand

Privé omstandigheden Gehuwd Samenwonend Alleenstaand ! Puf-Fit! Intake formulier zwangerfit tijdens zwangerschap theorie complete cursus training per maand Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursist worden

Nadere informatie

Inschrijfformulier voor gasten (2016)

Inschrijfformulier voor gasten (2016) Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen

Nadere informatie

INTAKE ADEMSPECIALIST

INTAKE ADEMSPECIALIST INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST LET OP U bewaart dit formulier eerst op uw eigen computer (1). Daarna opent u het formulier in Acrobat Reader (2), vult het in en mailt het ingevulde formulier rechtstreeks naar de Praktijk voor Gnathologie

Nadere informatie

Mijn spreekbeurt gaat over: leren sportduiken

Mijn spreekbeurt gaat over: leren sportduiken Mijn spreekbeurt gaat over: leren sportduiken Waarom dit onderwerp? Redenen kunnen bijvoorbeeld zijn: Ik vind het een leuk en interessant onderwerp Ik vind de onderwater natuur erg leuk Ik snorkel graag

Nadere informatie

Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.

Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen. Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Blaak. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs

Nadere informatie

Tandheelkundige behandeling bij kinderen

Tandheelkundige behandeling bij kinderen Tandheelkundige behandeling bij kinderen Gezondheidsvragenlijst (voorafgaand aan het intakegesprek) 3.1.-07 Gezondheidsvragenlijst Kinderen / Versie 01 / Versiedatum 20-05-14 Geachte heer, mevrouw, U heeft

Nadere informatie

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

Intakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek

Intakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek Van harte welkom bij apotheekhoudende huisartsenpraktijk Donkerbroek. Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig. Vul daarom onderstaand formulier zo zorgvuldig mogelijk in. Wij

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:

Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel

Nadere informatie

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters

Nadere informatie

Deze checklist helpt je om te controleren of al je documenten in orde zijn. Ingevuld formuliertje gegevens deelnemer reis Kent

Deze checklist helpt je om te controleren of al je documenten in orde zijn. Ingevuld formuliertje gegevens deelnemer reis Kent NAAM: KLAS: Om de administratie in orde te brengen voor de studiereis naar Kent (22-25 mei 2012), geef je dit mapje met dit blad en alle nodige documenten af aan de balie voor woensdag 2 mei 2012. Deze

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Het is belangrijk dat wij bekend zijn met jou en je partners medische achtergrond. Dit hebben wij nodig om je op een zo goed mogelijke manier te kunnen

Nadere informatie

Patiënt verklaart bij bovenstaande huisarts in zijn/haar praktijk op naam te zijn ingeschreven, met zijn/haar (indien van toepassing) gezinsleden.

Patiënt verklaart bij bovenstaande huisarts in zijn/haar praktijk op naam te zijn ingeschreven, met zijn/haar (indien van toepassing) gezinsleden. Inschrijfformulier Dit inschrijfformulier bevat een verklaring van een patiënt van inschrijving binnen een huisartsenpraktijk, en kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsdeclaraties.

Nadere informatie

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:...

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:... AANMELDINGSFRMULIER VR HET PRGRAMMA HERSTEL & BALANS, GEZNDHEIDSBEVRDERING EN REVALIDATIE VR KANKERPATIËNTEN U kunt u opgeven voor het revalidatieprogramma Herstel & Balans, door dit aanmeldingsformulier

Nadere informatie

(een kopie van) uw verzekeringsbewijs en paspoort of identiteitskaart

(een kopie van) uw verzekeringsbewijs en paspoort of identiteitskaart U ontvangt deze vragenlijst omdat u zich wil aanmelden als nieuwe patiënt in onze huisartsenpraktijk. Wij vragen u om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Zo krijgt uw nieuwe huisarts een goed

Nadere informatie

Straat & huisnr.: Postcode: Woonplaats: Vast telefoonnr.: Mobiel telefoonnr.: adres: Burgerlijke staat: Fulltime/parttime*

Straat & huisnr.: Postcode: Woonplaats: Vast telefoonnr.: Mobiel telefoonnr.:  adres: Burgerlijke staat: Fulltime/parttime* Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je

Nadere informatie

SSI Instructeur - Dive Control Specialist

SSI Instructeur - Dive Control Specialist SSI Instructeur - Dive Control Specialist Opleidingskenmerken Minimale leeftijd: Aantal duiken bij begin DiveCon Aantal duiken bij begin ITC Aantal duiken bij begin IE 18 jaar 60 duiken (40 uur) 75 duiken

Nadere informatie

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag)

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) ANAMNESE FORMULIER NAAM EN VOORLETTERS. ADRES POSTCODE + WOONPLAATS.... GEB. DATUM BEROEP PRIVÉ Tel.. GSM EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. DIAGNOSE VAN ARTS/SPECIALIST.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) Omschrijf

Nadere informatie

Vragenlijst ten behoeve van behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen. Vragenformulier voor de vrouw

Vragenlijst ten behoeve van behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen. Vragenformulier voor de vrouw Vragenlijst ten behoeve van behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen Vragenformulier voor de vrouw LET OP dit formulier is niet bedoeld als aanmeldingsformulier. Kijkt u voor aanmelden s.v.p. onder contact

Nadere informatie

Individueel behandelplan COPD/Astma

Individueel behandelplan COPD/Astma Individueel behandelplan COPD/Astma Persoonlijke gegevens Naam Adres Woonplaats Telefoon E-mail Geb. datum Diagnose Diagnose gesteld op Bij ongeval waarschuwen Naam Adres Telefoon Relatie met pasdrager

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

Lamoraal van Egmondgroep

Lamoraal van Egmondgroep Lamoraal van Egmondgroep Bezoekadres: Doplaan 4 1442 XZ PURMEREND Postadres: Rietsingel 53 1441 NM PURMEREND Telefoon clubhuis: 0299-414322 email: info@scoutingpurmerend.nl Beste meneer,mevrouw, Onlangs

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER NIEUWE PATIENT

INTAKEFORMULIER NIEUWE PATIENT INTAKEFORMULIER NIEUWE PATIENT Datum: Persoonsgegevens Achternaam: Meisjesnaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Beroep: Burgerlijke staat: Adresgegevens Straatnaam: Huisnummer: Telefoonnr:

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.

Nadere informatie

Intakeformulier. Personalia

Intakeformulier. Personalia Intakeformulier Hans Koster Praktijk voor Systemisch Werk, BodyMind Therapy, Cranio Sacraal Therapie, The Work of Byron Katie Aangesloten bij NVPITea 24116502 SRBAG 152351 TBNG Hierbij ontvang je een deel

Nadere informatie