Een zaak van de behandelaar?

Transcriptie

1 HersenletselCongres november Disclosure belangen sprekers (potentiële) belangenverstrengeling Geen De betrokken relaties bij dit project zijn: C2 Onderpresteren bij mild hersenletsel: een zaak van de behandelaar? Sponsoring of onderzoeksgeld: Honorarium of andere (financiële) vergoeding: Aandeelhouder: Andere relatie, namelijk: Judith Grit 2 Onderpresteren bij mild hersenletsel Een zaak van de behandelaar? Hersenletselcongres 3 november 2014 Programma Het Centrum voor Neuropsychiatrie / NAH Het gebruik van symptoomvaliditeitstests (SVT s) bij neuropsychologisch onderzoek Onderpresteren bij mild NAH Onderzoeksopzet, hypothesen en -resultaten Betekenis van onderpresteren Hoe verder na onderpresteren? Casus Judith Grit, gz-psycholoog Bavo-Europoort Centrum voor Neuropsychiatrie / NAH Wat doet het Centrum voor Neuropsychiatrie / NAH? Klinische behandeling Deeltijdbehandeling Poliklinische behandeling Gericht op subacute en chronische fase Diagnostiek: neurologisch, neuropsychologisch, psychiatrisch, somatisch, maatschappelijk, ergotherapeutisch, fysiotherapeutisch Behandeling van cognitieve, psychische en gedragsproblemen bij NAH patiënten in brede zin. Geschiedenis van malingering 2e eeuw voor Christus: ontlopen van geloofsverplichtingen WOII: ontlopen van dienstplicht Na WOII: toename bij opkomst verzorgingsstaat Laatste jaren: toename claimcultuur 1

2 Doel NPO Over onderpresteren In kaart brengen van cognitieve, psychische en gedragsmatige veranderingen en van sterke en zwakke kanten van het functioneren Teneinde een passende en effectieve behandeling te kunnen aanbieden Betekenis: minder inzet dan maximaal mogelijk is door een patiënt Maakt resultaten van NPO minder betrouwbaar Bewust of onbewust gedaan door patiënt Gebruikte termen Wanneer worden SVT s afgenomen? Onderpresteren: suboptimaal presteren Malingering / simuleren; voorwenden van een ziekte of gebrek Aggraveren: verzwaren / overdrijven Volgens DSM-IV: wanneer moet men op simulatie verdacht zijn? voorkomen in medisch-juridische situaties, bv. iemand wordt voor onderzoek door een advocaat naar een arts verwezen. opvallende discrepantie tussen de beweerde stresstoestand of beperkingen en de objectieve bevindingen. gebrek aan medewerking tijdens het diagnostisch onderzoek en bij het zich houden aan de medische voorschriften. de aanwezigheid van een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Over het gebruik van SVT s Kwaliteit van bekende SVT s Doel: meten of de patiënt tijdens het NPO optimaal presteert of niet Klinische blik = onvoldoende (Van Oorsouw en Merkelbach, 2009; Faust et al, 1988; Heaton et al, 1978) DSM-criteria voor bijv. simulatie zijn niet goed bruikbaar, want niet objectiveerbaar (mccullumsmith & Ford, 2011) 26% van de Nederlandse neuropsychologen gebruikt altijd een SVT 73% gebruikt een SVT bij klinische indicaties volgens de DSM-IV 86% daarvan gebruikt de AKTG (Dandachi-Fizgerald & Ponds, 2013) 1. AKTG: Sensitiviteit: 90,5-100% Specificiteit: % 2. WMT: Sensitiviteit: % Specificiteit: % 3. ToMM: Sensitiviteit: % Specificiteit: % 2

3 Onderpresteren bij mild NAH Onderzoeksvraag 1. Wat weten we uit literatuur? Malingering komt voor bij ongeveer 22% - 33% van de patiënten met mild NAH (Locke et al., 2008; Hoogstraten & Kemperman, 2005) Malingering wordt vaker gezien bij patiënten met moeilijk te objectiveren syndromen met vooral subjectieve klachten, zoals bij whiplash en chronische vermoeidheid Welke van tevoren te achterhalen factoren dragen bij aan onderpresteren? (bijv. leeftijd, psychiatrische voorgeschiedenis; tijd sinds NAH; letselschadezaak) Onderzoeksopzet (1) Hypothese (1) Twee groepen worden met elkaar vergeleken wat betreft te achterhalen factoren als leeftijd, tijd sinds NAH, etc. NAH patiënten die onderpresteren volgens AKTG-scores (n = 26) Groep NAH patiënten die optimaal presteren (n = 29) Gekeken naar geslacht, leeftijd, verstreken tijd sinds letsel, IQ, opleiding, soort letsel en premorbide bekende aanwezige psychiatrie verschillen de 2 groepen niet significant van elkaar. Gekeken naar het voorkomen van juridische zaken verschillen de groepen van elkaar. Het spelen van een juridische zaak komt vaker voor bij de groep die onderpresteert. Methode (1) Resultaten (1) Patiënten onderpresteren Patiënten optimaal presteren De 2 groepen werden met elkaar vergeleken t.a.v.: Geslacht Leeftijd Maanden na NAH IQ Opleiding Soort letsel Premorbide bekende aanwezige psychiatrie Juridische zaak Geslacht 16 man, 10 vrouw 17 man, 12 vrouw.825 Leeftijd 38,96 (10,589) Maanden letsel (118.37) IQ (13.293) Opleiding Lagere opleiding (73%) Hogere opleiding (27%) Soort letsel CVA (19%), TBI (62%), encefalitis (4%), overig (16%) Premorbide Psychiatrie Geen (72%), depressie (4%), persoonlijkheid (4%), angst (8%), overig (12%) 44,31 (11,790) (90.776) (15.392) Lagere opleiding (76%) Hogere opleiding(24%) CVA (30%), TBI (44%), hydrocephalus (4%), tumor (4%), encefalitis (4%), overig (14%) Geen (55%), depressie (17%), persoonlijkheid (7%), angst (4%), overig (17%)

4 Resultaten (1) Onderzoeksvraag 2. Voorspellende factoren - Geen van de onderzochte factoren voorspelt onderpresteren, hoewel IQ (p =.074) een trend laat zien. Zijn reguliere NP tests bruikbaar om onderpresteren te meten? - Te weinig data m.b.t. de invloed van mogelijke juridische zaken e.d. (n=7) Onderzoeksopzet (2) Hypotheses (2) Drie groepen worden met elkaar vergeleken wat betreft hun scores op conventionele NP tests. Groep NAH patiënten die onderpresteren volgens AKTG-scores (n = 26) Groep NAH patiënten die optimaal presteren (n = 29) Gezonde controle groep (n = 30) Patiënten die waarschijnlijk onderpresteren scoren slechter op de TMT, de Stroop en de 15-woordentaak dan de patiënten die optimaal presteren en de controlegroep (Boone, 2007; Belanger & Vanderploeg, 2005). Patiënten die waarschijnlijk onderpresteren laten kleinere verschilscores zien dan patiënten die optimaal presteren en de controlegroep (Egeland & Langfjearan, 2007; Ruffolo, Guilmette & Willes, 2000; Schmand & Ponds, 1997) Resultaten (2) Resultaten (2) Patiënten onderpr. Patiënten optimaal Controle 1 & 2 1 & 3 2 & 3 15 WT Patiënten onderpr. Patiënten optimaal Controle 1 & 2 1 & 3 2 & 3 TMT A 74,05 (42,615) 40,96 (18,629) 24,00 (12,288) Totaal 32,50 (10,738) 40,59 (10,551) 48,64 (12,808) TMT B 187,00 (132,488) 96,33 (67,483) 53,73 (27,623) Uitgesteld 4,59 (3,202) 8,71 (3,730) 9,82 (4,167) TMT ratio 3,317 (3,0933) 2,376 (1,0652) 2,364 (0,6961) Herkenning 23,00 (4,265) 27,29 (3,113) 28,55 (1,695) Stroop 1 103,65 (56,795) 55,88 (20,146) 43,55 (8,054) Verschilscore 18,41 (3,686) 18,52 (2,680) 18,73 (3,349) Stroop 2 136,80 (61,885) 76,27 (25,662) 52,55 (9,923) Stroop 3 207,35 (113,441) 122,00 (42,385) 77,36 (13,178) Stroop interferentie (T scores) 40,74 (7,964) 46,88 (7,230) 57,27 (6,482)

5 Conclusies Discussie Onderpresteren drukt de testresultaten significant en zorgt dus voor verminderd valide conclusies van het NPO TMT-ratio en 15-wt verschilscore verschillen niet significant over groepen, deze kunnen dus niet gebruikt worden voor het indiceren van mogelijk onderpresteren Stroop interferentiescore verschilt significant tussen groepen, echter niet in de te verwachten richting. Kleine sample Selectiebias? Onderverdeling a.d.h.v. AKTG Generaliseren naar de praktijk met extra controlegroep simulerende controles is problematisch, want dan weet je wie er simuleert en wie niet. In de praktijk weet je dit nooit. Dit maakt onderzoek naar dit onderwerp erg lastig. Grotere groepen onderzoeken Systematisch werken met SVT s Systematisch claim / en andere procedures uitvragen Nader onderzoek naar onderpresteerders (bijv. met SIMS) Betekenis van onderpresteren voor de behandeling Mogelijke DSM classificaties bij onderpresteren Tijdens het neuropsychologisch onderzoek: Vraag altijd naar mogelijke interne en externe motivaties voor evt. onderpresteren. Wat betekenen de klachten voor de patiënt? (in brede zin) Vraag altijd naar overbelasting, pijn, vermoeidheid, spanning, faalangst, zwakke motivatie, etc. Je hypotheses over verklaringen voor onderpresteren zijn relevant voor je behandeling, niet voor je NPO-rapport! Simulatie (B E) Nagebootste stoornis (B I) Somatoforme stoornis (O I) Ganser syndroom (een dissociatieve stoornis) (O E) Ze verschillen in Bewust (B) of onbewust (O) Externe (E) of interne (I) motieven Noot bij DSM-classificaties Hoe verder met patiënt na onderpresteren? Gebaseerd op lichamelijke problemen, niet op cognitieve. Tijdens NPO Maak het direct bespreekbaar Neem 2 e SVT af aan het eind Bij terugkoppeling NPO Positief labelen (beïnvloedbaar) M.b.t. behandeling Bewust maken van in stand houdende factoren bij klachten 5

6 Behandeling Zoektocht naar in stand houdende factoren is vaak het begin van de behandeling Psycho-educatie: altijd! Groepstherapie: Belastbaarheid bij vermoeidheid / pijn Assertiviteitstraining / omgaan met nieuwe grenzen Verwerking van verliezen Gedragstherapie gericht op veranderen Bij claimprocedures: maak het bespreekbaar! Individuele therapie: Gevolgenmodel bij lichamelijke klachten / pijn Agressieregulatietraining CGT bij bijv. CVS EMDR bij angst en / of pijn Casus 1: dhr. X Casus 2: mv. Y. Met veel dank aan Suzanne Louwen, studente klinische neuropsychologie, Universiteit Leiden, voor het verzamelen en verwerken van de onderzoeksgegevens. Hartelijk dank voor uw aandacht 6