1. Normale nieren en nierfunctie 2. CKD stadium I-II 3. CKD stadium IIIa 4. CKD stadium IIIb-IV 5. CKD stadium V: HD, PD 6. Niertransplantatie

Transcriptie

1 Chronologie van nierinsufficiëntie 1. Normale nieren en nierfunctie 2. CKD stadium I-II 3. CKD stadium IIIa 4. CKD stadium IIIb-IV 5. CKD stadium V: HD, PD 6. Niertransplantatie

2 DEEL 1 Normale nieren en nierfunctie

3 1 a Dwarse doorsnede

4 1 2 x 1 milj nierfilters

5 1 b Taken van de nier: Bewaking van het intern milieu (homeostase): A Verwijderen van uremische Afvalstoffen B Regeling vocht of totaal lichaamswater Regeling Bloeddruk, samen met hart- en bloedvaten C Correctie van zuurtegraad samen met de longen D Activatie van vitamine D, samen met de bijschildklieren E Productie van Erytropoëtine

6 Glomerulaire filtratiesnelheid (ml/ ) = klaring Klaring = de hoeveelheid plasma dat per minuut van één product wordt gezuiverd Ideale merker voor klaring wordt volledig gefilterd, niet reabsorbeerd noch gesecreteerd of gemetaboliseerd

7 2 A I Uremische afvalstoffen: geen ideale merkers voor klaring spier eiwitten celafbraak IN UIT Creatinine Ureum Urinezuur

8 2 A III Relatie tussen klaring en serumspiegel van de merker productie X 2 klaring / 2 bloedspiegel X 2 bloedspiegel X 2

9 To measure is my pleasure

10 Solute output Which solute? Answer: those with the most toxicity The most practical one..

11 Solute output Which solute? Answer: those with the most toxicity The most practical one..

12 Jaffé reaction measures also non-creatinine chromogens Different ways to get «rid» of non-creatinine chromogens So each creatinine methodologie gives different results differences in methodology/reagents/machines Differences in fine tuning of the same machine (e.g. temperature and timing of reaction

13 Serum Creatinine in different labs Van Biesen W., NDT 2006

14 Creatinine versus Klaring

15 2 A V Berekening van de klaring 1 Bloedname: formule van Cockcroft en Gault Klaring = (140-leeftijd) x gewicht 72 x serumcreat Klaring = 0.85 x (140-leeftijd)x gewicht 72 x serumcreat Urinecollectie: berekenen van creatinine klaring Klaring = excretie / serumconcentratie Klaring = debiet x urinecreat / serumcreat

16 Berekening van klaring 2 Bloedname: MDRD-formule GFR (ml/min/1.73 m 2 ) = 175 x (Scr) x (age) x (0.742 if female) x (1.210 if African American)

17 Vergelijking tussen beide methodes Cockcroft-Gault formule Gemakkelijk te berekenen (enkel rekenmachine) Richtlijnen voor dosisaanpassing van medicatie MDRD-formule Moeilijker te berekenen (computer noodzakelijk) Onbetrouwbaar zo klaring > 60 ml/ Labo kan de ingekorte MDRD-formule gebruiken (geen kennis nodig van gewicht)

18 egfr in men and women: The Nijmegen study Wetzels et al, KI, 2007

19

20 Same sample, prepared repeatedly and analysed A Mass (m/z) B Mass (m/z) 0 Reproducibility judged by the most abundant polypeptides > 98%

21 Relation between egfr and different uremic toxins Eloot et al, NDT, 2011

22 Classification of Renal Function Kidney Function GFR (ml/min/1.73m 2 ) CrCl (ml/min) Stage I Kidney damage CKD Risk Factors/Damage with Preserved GFR Stage II Stage III Stage IV Stage V Mild Kidney Function as expressed by PROTEINURIA Moderate Kidney Function Severe Kidney Function Kidney Failure ESRD ESRD, end stage renal disease National Kidney Foundation. Am J Kid Dis. 2004;43(Suppl 1):S16-S41. Kidney damage as expressed by FILTRATION Chronic Kidney Disease

23 UREMIC TOXINS WITH VASCULAR IMPACT Polymorphnuclear Neutrophils Advanced glycation products Advanced oxidation protein products Angiogenin (DIP I) Complement factor D (DIP II) Cytokines Ig Light chains Leptin Endothelial Cells Advanced glycation products Advanced oxidation protein products ß2-microglobulin Cytokines Homocysteine Leptin Oxalic Acid Oxidized LDL Platelets Cytokines Leptin Neutrophils i r Adhesion Monocytes Platelets Monophages/Macrophages Endothelial Cells Advanced glycation products Advanced oxidation protein products AGE-ß2-microglobulin ß2-microglobulin Cytokines Homocysteine Leptin Cytokines MPO AOPP ROS Migration Differentiation Resident Macrophage Smooth muscle cells ß2-microglobulin Homocysteine l Vascular Lesion Foam Cells Vanholder et al, IJAO, 24, , 2001

24 ATHEROMATOSIS Endothelial permeability Leukocyte permeability Endothelial adhesion Leukocyte adhesion Smooth-muscle Foam-cell migration formation Adherence and Adherence T-cell aggregation of and entry activation platelets of leukocytes Ross New Engl J Med 340 (2) : 115, 1999

25 Toenemend cardiovasculair risico naarmate GFR daalt 0 0 Vanholder, NDT, 2005

26 Blood pressure Arterial function and blood pressure Blood pressure Pure Conduit Function Conduit and Cushioning Function Mean pressure Mean pressure Systole Diastole Systole Diastole

27 Nierfunctie en mortaliteit mortaliteit cardiovasculaire incidenten N Eng J Med, 2004, 351, 13

28

29 Wanneer dialysestart? 1. Klachten: 1. Misselijkheid, braken, anorexie, vermagering 2. Gewichtstoename door oedemen, kortademig bij platliggen 3. Tintelingen in de voeten/tenen of paresthesieën 2. Kliniek: 1. Overvulling, belangrijke hypertensie 2. Pericarditis 3. Labo: 1. Nierfunctie 2. Kalium 3. Fosfor

30 Wat is peritoneale dialyse? 1 : toegangsweg: contact met bloed(baan) door peritoneale membraan 2 : semipermeabele membraan 3 : geen ontstolling noodzakelijk 4 : manier om afvalstoffen te verwijderen 5 : manier om vocht te verwijderen 6 : dialysaat- of substitutievloeistof

31 Wat is een wisseling? steriel

32 1 Peritoneale dialysekatheter infectievrij

33 5 Variaties Continue Ambulante Peritoneale Dialyse Automatische Peritoneale Dialyse

34 Variaties

35 7 Voordelen en nadelen Voordelen: Thuis: autonomie, Zelf: patient empowerment Geen antistolling Continu, eenvoudig Nadelen: Intact en goed functionerend buikvlies nodig Gevaar op peritonitis Gevaar op peritoneale degradatie

36 Wat is hemodialyse?

37 Wat is hemodialyse (kunstnier)?

38 5 D I Vaattoegangsweg 1 Arterioveneuze fistel

39 Dialysekatheter Vaattoegangsweg 2

40 De kunstnier Semipermeabele membraan Nood aan ontstolling Technische vereisten: 1. Biocompatiebel: geen allergische reactie opwekkend 2. Hoog permeabel: belangrijk vloeistoflek toelatend (bij hemofiltratie) 3. Weinig drukverlies tussen in- en uitgang (anders meer stollingen) 4. Weinig activerend voor de stollingscascade

41 Voor- en nadelen Voordelen: Verpleegkundige omkadering (tenzij thuisdialyse) Min of meer gewaarborgde einddoelen Nadelen: Vaattoegang blijft het zwakke punt Ontstolling Hypotensie, krampen Tijdsinvulling tijdens dialyse

42 Solute removal with Genius over different time phrames ,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Urea Creatinine Phosphor Beta2microglobulin Eloot, Van Biesen et al, KI 2008

43 Alternative Hemodialysis Strategieen Conventionele centrumdialyse Hemo study Langere tijd hogere frequentie effectiviteit Nachtelijke hemodialyse Thuishemodialyse American style

44 Nier (pancreas) transplantatie Cadavernier Levende donatie Voordelen: vrijheid en onafhankelijkheid meestal betere overleving en levenskwaliteit uiteindelijk goedkoper voor maatschappij Nadelen: Patient: niet iedereen is medisch geschikt: ouderen, comorbiditeit... levenslang (veel) medicatie infectiegevaar, risico op afstoting Maatschappij: Gebrek aan (goede) donoren..

45 Keuze nierfunctievervangende modaliteit Patient past zich aan aan dialyse Dialyse past zich aan aan patient

46 Niertransplantatie

47 niertransplantatie: immuunsuppressie steroïden calcineurine-inhibitoren cyclosporine FK-506 mtor inhibitoren everolimus sirolimus antistoffen ATG/OKT3 IL-2 R purine antagonisten azathioprine mycophenolate

48 niertransplantatie: immuunsuppressie Halloran N Engl J Med 351: 2715, 2004

49 immuunsuppressie: interacties» Cyclosporine en FK506 Anticonvulsiva decreased Nondihydroperidines increased erythromycine increased fluconazole increased Ketoconazole increased warfarin increased

50 NBVN 2010 Dialyse & Transplantatie: prevalentie 1 januari Dialyse % Transplantatie % Totaal %

51 NBVN 2010 Dialyse: prevalentie & instroom instroom 1 januari HD % CAD % PD % Totaal prevalentie %

52 NBVN 2010 Transplantatie: prevalentie & activiteit txp activiteit 1 januari Overleden donor TXP Levende donor TXP Totaal prevalentie

53 NBVN 2010 Dialyse: keuze dialyse therapie prevalentie, 1 januari 2011

54 NBVN 2010 Leeftijdsverdeling: evolutie over de tijd prevalentie (1 januari) dialyse & transplantatie Leeftijd Dialyse Transplantatie : 70% 2011: 30%

55 NBVN 2010 Nierziekte verdeling: evolutie over de tijd prevalentie (1 januari) dialyse Dialyse : oorzaak nierfalen Tubulo-interstitiële nierziekte 27% 22% 17% 14% 13% 13% 12% Ischemische nierziekte 15% 19% 22% 25% 25% 25% 24% Type 1 & Type 2 diabetes mellitus 16% 20% 22% 23% 23% 24% 23%

56

57 NBVN 2010 Uitkomst na start dialyse (alle patiënten) Competing risk analyse instroom jaar 1999, 2004, 2008 Over de jaren heen is de kans op overlijden ongewijzigd (50% na 4 jaar); de wachttijd op een transplantatie is fors toegenomen; aldus meer patiënten blijven voortleven aan dialyse.

58 NBVN 2010 Doodsoorzaak verdeling: evolutie over de tijd Overlijden per kalenderjaar - Dialyse Meer dan de helft van de patiënten overlijdt nog steeds als gevolg van een cardiovasculaire of infectieuze oorzaak.

59