Titels. Uitgangsvragen. Aanbevelingen

Transcriptie

1 Titels Korte titel (max 40 tekens) Leukemie na hodgkinlymfoom Volledige titel (max 100 tekens) BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom module leukemie Uitgangsvragen Hoe hoog is het risico op leukemie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor? Zijn er adequate methoden om leukemie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen? Zijn er specifieke methoden nodig om leukemie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen? Aanbevelingen Gezien het ontbreken van geschikte methoden voor vroegdiagnostiek van leukemie en effectieve behandelmethoden voor deze specifieke vorm van leukemie beveelt de werkgroep screening naar leukemie bij overlevers van hodgkinlymfoom niet aan.

2 Samenvatting literatuur Hoe hoog is het risico op leukemie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor? Het risico op leukemie na hodgkinlymfoom is verhoogd, met een standardized incidence ratio van 9,9-82,5 en een absoluut excess risico van 2,0-18,1 per patiënten per jaar. 33,40,70,82,87,89,108 Het risico op leukemie na hodgkinlymfoom neemt toe vanaf 2-4 jaar na behandeling, en neemt ongeveer na 10 jaar na behandeling weer af. 33,39,40,70,71,73,108 Het gaat in de meeste gevallen (68-87%) om acute myeloïde leukemie (AML); dit wordt vaak voorafgegaan door myelodysplastisch syndroom. 33,70,73,76,87 Deze leukemieën kenmerken zich door specifieke chromosoomafwijkingen. De prognose van AML na behandeling voor hodgkinlymfoom is slecht, met een 1-jaarsoverleving van minder dan 15%. 39,57,70,81,87,89,133 Factoren die het risico op leukemie beïnvloeden, zijn: - Chemotherapie: Alkylerende cytostatica en topoisomeraseremmers (bv. MOPP, escalated BEACOPP, ChlVPP) zijn geassocieerd met een verhoogd risico op leukemie, vooral wanneer zij gegeven worden in combinatie met anthracyclines als doxorubicine of epirubicine. 9,70,71,79,81,101,107,110,119 Het risico op leukemie is lager na andere chemokuren (bv. COPP, ABVD, standaard BEACOPP). 2,9,17,37,70,71,101,107,110,119 Het risico op AML neemt toe met een toenemend aantal cycli en is hoger na behandeling voor een relapse. 101,110 Het risico op AML is hoger bij patiënten met een trombocytopenie na initiële behandeling of tijdens follow-up Radiotherapie: Radiotherapie voor hodgkinlymfoom verhoogt het risico op leukemie niet, ook niet in combinatie met chemotherapie. 49,58,70,71,108,119 Een internationale studie onder bijna hodgkinlymfoom-overlevers laat echter zien dat het risico op AML wel verhoogd is na radiotherapie (al dan niet in combinatie met chemotherapie). 33 Andere studies laten zien dat het risico op acute leukemie verhoogd is na een combinatie van radioen chemotherapie, maar niet na radiotherapie alleen. 22,30 - Autologe stamceltransplantatie (ASCT): Het risico op leukemie na ASCT is verhoogd, maar niet significant hoger dan na chemotherapie alleen. 5,39,47,92,133 - Splenectomie: Het risico op leukemie na splenectomie is mogelijk verhoogd, in ieder geval na chemotherapie met MOPP. 22,70,106 Andere studies laten echter geen verhoogd risico op leukemie zien na splenectomie of bestraling op de milt. 30,81 - Leeftijd bij behandeling: De standardized incidence ratio van leukemie neemt af met een hogere leeftijd bij behandeling van het hodgkinlymfoom; het absolute excess risico neemt juist toe. 33,82,108 - Geslacht: Het risico op leukemie na hodgkinlymfoom is hoger voor vrouwen dan voor mannen. 110

3 - Stadiumverdeling: Hoe hoger het stadium van het hodgkinlymfoom, des te hoger is het risico op leukemie. 70 Dit komt mogelijk door de behandeling: overlevers van hodgkinlymfoom die zowel een initiële behandeling als follow-upbehandelingen met chemotherapie kregen hadden een significant hoger risico op AML dan patiënten die niet voor een recidief waren behandeld. - Overige risicofactoren: Van een aantal factoren is bekend dat zij in de algemene bevolking het risico op leukemie verhogen. Het gaat hierbij o.a. om: roken, blootstelling aan bepaalde chemicaliën, infecties en positieve familieanamnese voor leukemie. Het effect bij hodgkinlymfoom-overlevers is niet onderzocht; de werkgroep ziet echter geen redenen om aan te nemen dat dit anders zou zijn dan in de algemene bevolking. Zijn er adequate methoden om leukemie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen? Om de diagnose leukemie te kunnen stellen is een beenmergonderzoek nodig. Vanwege het invasieve karakter hiervan is dit geen geschikte screeningsmethode. In een studie onder 370 overlevers van kinderkanker leverde jaarlijkse screening op leukemie door middel van een perifeer bloedbeeld niets op. 67 Daarnaast is er geen effectieve behandeling voor deze specifieke leukemieën. Zijn er specifieke methoden nodig om leukemie bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen? Bij het behandelen van leukemie met anthracyclinebevattende chemotherapie dient rekening gehouden te worden met de cumulatieve dosering vanwege het verhoogde risico op cardiomyopathie (zie BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom). Conclusies - Niveau 1: Het is aangetoond dat het risico op leukemie bij overlevers van hodgkinlymfoom verhoogd is na alkylerende chemotherapie.[a2 Dores , A2 Foss Abrahamsen , A2 Swerdlow , A2 Swerdlow ] - Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat het risico op leukemie bij overlevers van hodgkinlymfoom verhoogd is na autologe hematopoietische stamceltransplantatie.[b Forrest ]

4 Zoeken en selecteren Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICOsystematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)). 1 Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO: P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom O1: Risico op leukemie 5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom: relatief risico (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER) O2: Risicofactoren voor leukemie 5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom Studiedesign: cohort studies, case-control studies Voor de beantwoording van de uitgangsvraag hebben wij gezocht naar systematische reviews, boeken over de late effecten van hodgkinlymfoom, en naar Nederlandse en internationale richtlijnen over de desbetreffende aandoeningen. Daarnaast zijn artikelen gebruikt uit over de desbetreffende aandoeningen die getraceerd zijn via Pubmed tussen januari en mei Hierbij is literatuur met publicatiedatum vanaf 1990 geïncludeerd, tenzij er te weinig artikelen werden gevonden of juist te veel. De volgende zoektermen werden gebruikt: - Leukemia Deze zoekterm werd gecombineerd met: cancer en/of hodgkin en/of lymphoma radiotherapy, radiation, chemotherapy*, surgery, splenectomy screening Op basis van de titel, abstract en volledige tekst is beoordeeld of het artikel voldeed aan de gestelde PICO-criteria (zie uitgangsvragen). Indien dit het geval was, is het artikel door één van de projectcoördinatoren (dr. N. Dekker) gescoord. De definitieve conclusies zijn hier op gebaseerd en voorzien van een evidence-niveau (1-3 of gebrek aan bewijs). Voor het indelen van de methodologische kwaliteit van individuele studies en de niveaus van de conclusies is gebruik gemaakt van de door het CBO ontwikkelde Evidence-based richtlijnontwikkeling-methodiek (EBRO; zie

5 Geldigheid Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De NVRO is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Algemene gegevens Deze richtlijn werd ontwikkeld in het kader van het BETER-project (Beter na Hodgkin: Evaluatie van de langetermijneffecten van chemo- en Radiotherapie). De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd met een subsidie van KWF-Alpe d HuZes (projectnummer NKI ). Doel en doelgroep Het doel van de BETER-richtlijnen is het ondersteunen van hoogkwalitatieve en uniforme langetermijn-nazorg voor overlevers van hodgkinlymfoom. De richtlijnen gaan over relevante late effecten waarvan bekend is dat zij relatief vaak optreden na behandeling voor hodgkinlymfoom.

6 Samenstelling werkgroep Voor elk van de BETER-richtlijnen is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep opgericht, bestaande uit leden van het BETER-consortium en waar nodig aangevuld met externe experts. Elke werkgroep had twee voorzitters en werd ondersteund door één van de BETERprojectcoördinatoren voor het uitwerken van de richtlijnen en de wetenschappelijke onderbouwing. Voor de BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom bestond de werkgroep uit: Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen, epidemioloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Dr. R.W.M. van der Maazen, radiotherapeut, Radboudumc, Nijmegen Dr. P.J. Lugtenburg, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam Dr. Ph.M.P. Poortmans, radiotherapeut, Verbeeten Instituut, Tilburg Dr. E.J. Petersen, internist-hematoloog, UMC Utrecht, Utrecht Dr. M.B. van t Veer, internist-hematoloog en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Dr. N. Dekker, arts en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Belangenverklaringen De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder: Naam werkgroeplid Belangen Toelichting Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen 1) Projectleider BETER 2) Lid stuurgroep HEBON 3) Lid Wetenschappelijke adviesraad Nederlands DES centrum 4) Lid Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer 5) Lid Permanent Health Council Committee on Health effects of Electromagnetic Fields and Radiofrequency radiation 6) Lid adviesraad patiëntenvereniging Hematon 1-16: Onbetaald

7 7) Lid Wetenschappelijke Raad Pink Ribbon 8) Lid CBS-commissie provisie doodsoorzaken voor wetenschappelijk onderzoek 9) Lid Wetenschappelijke raad KWF en twee subcommissies 10) Lid stuurgroep LATER 11) Lid stuurgroep BBMRI 12) Lid externe adviesraad US Childhood Cancer Survivor Study 13) Lid Presidium wetenschappelijke raad KWF 14) Lid Scientific committee of the European Code Against Cancer Project, International Agency for Research in Cancer 15) Lid Cancer Survivorship Committee, American Society of Clinical Oncology 16) Voorzitter Commissie Preventie KWF Dr. R.W.M. van der 1) Lid Raad van Advies patiëntenorganisatie 1-2: Onbetaald Maazen Hematon 2) Adviseur patiëntengroep Late effecten na mantelveldbestraling Dr. P.J. Lugtenburg 1) Voorzitter HOVON lymfoom werkgroep 1-2: Onbetaald 2) Penningmeester EORTC lymfoom werkgroep Dr. Ph.M.P. Poortmans 1) ESTRO president 1: Onbetaald Dr. E.J. Petersen Geen Dr. M.B. van t Veer Geen Dr. N. Dekker Geen

8 Inbreng patiëntenperspectief Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de inbreng van afgevaardigden van patiëntenorganisatie Stichting Hematon tijdens de commentaar- en autorisatiefase van de BETER-richtlijnen. Implementatie De BETER-richtlijnen worden gratis beschikbaar gesteld via de landelijke richtlijnendatabase van KiMS en IKNL ( en op De huidige versie van de richtlijnen is bedoeld voor zorgverleners. Een versie voor de overlevers van hodgkinlymfoom zelf en een Engelstalige versie voor zorgverleners worden in 2015 ontwikkeld. De implementatie van de richtlijnen zal verder bevorderd worden door het gebruik van een persoonlijk nazorgplan op de BETER-poliklinieken en het aanbieden van een applicatie waarmee zorgverleners kunnen bepalen voor welke nazorg de hodgkinlymfoom-overlevers in aanmerking komen. Daarnaast zullen er publicaties aangeboden worden in Nederlandse en internationale medische tijdschriften, om de kennis van zorgverleners over het BETER-project en deze richtlijnen te vergroten. Ook zullen de richtlijnen worden besproken tijdens vergaderingen en congressen. Het vergroten van deze kennis leidt niet alleen tot een betere toepassing van de richtlijnen op de BETER-poliklinieken, maar ook tot een beter bewustzijn bij zorgverleners over het verwijzen van hun patiënten naar deze nazorgpoliklinieken. Werkwijze Voor het ontwikkelen van alle BETER-richtlijnen is gebruik gemaakt van de Richtlijn voor Richtlijnen van de Regieraad Kwaliteit van Zorg 2012 ( de rde_herziene_editie.pdf). In is door de richtlijnwerkgroepen binnen het BETER-consortium een samenvatting gemaakt met de belangrijkste aanbevelingen voor alle BETER-richtlijnen. In is de wetenschappelijke onderbouwing uitgewerkt door de projectcoördinatoren en voorzitters van de werkgroepen. De verschillende versies van deze richtlijnen zijn per rondgestuurd en in landelijke vergaderingen van het BETER-consortium besproken. De richtlijnen zijn in geaccordeerd door het BETER-consortium. De richtlijnen zijn in 2014 overgenomen door de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie en in ter accordering naar de betreffende wetenschappelijke en beroepsverenigingen gestuurd.

9 Metagegevens Versie 1 (2013) Submodule van BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom Referentie style Vancouver Taal Nederlands Methode Evidence-based Status Voor commentaar Tags: Zorgproces (Preventie, diagnostiek, behandeling, prognose, screening, nazorg) Preventie, diagnostiek, behandeling, prognose, screening, nazorg Symptomen (volgens ICPC) B72.01 Ziekte van Hodgkin B73 Leukemie Aandoening (volgens ICD10) C81 Hodgkin-lymfoom C91 Lymfatische leukemie C92 Myeloïde leukemie C93 Monocytaire leukemie C94 Overige vormen van leukemie van gespecificeerd celtype C95 Leukemie van niet-gespecificeerd celtype Specialisme (relevant voor welke specialismen) Heelkunde, huisartsgeneeskunde, interne geneeskunde, oncologie, radiotherapie Trefwoorden (overige relevante termen, Late effecten, kankerbehandeling maximaal 2) Koppelingen andere aanbevelingen Gerelateerde modules (die geen onderdeel - van de huidige richtlijn zijn) Gerelateerde richtlijnen HOVON Richtlijn Maligne lymfomen BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom Bijlagen (kan per richtlijn of per module) HTML Bijlagen (welke bijlagen wilt u - Patiëntenversie BETER-richtlijn Tweede tumoren (in koppelen, graag juiste naam en volgorde ontwikkeling) doorgeven) Hyperlinks (naar welk hyperlinks wilt u 1. Late effecten na hodgkinlymfoom: verwijzen, graag juiste naam en volgorde doorgeven) 2. Patiëntenorganisatie Stichting Hematon:

10 Bijlagen als bestand (bijv. word of excel) 1. Referenties BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom