UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar BELEMMERENDE FACTOREN BIJ HET TOEPASSEN VAN DECUBITUSPREVENTIE Ontwikkelen en piloottesten van een verpleegkundige vragenlijst peilt naar deze belemmerende factoren. Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Barremaecker Cynthia Promotor: Prof. dr. T. Defloor Co-promotor: Dr. A. Van Hecke Begeleidster: Lic. L. Demarré

2 ABSTRACT DOEL Het doel van deze studie is het ontwikkelen van een verpleegkundige vragenlijst die peilt naar belemmerende factoren bij het toepassen van decubituspreventie. METHODE Voor de inhoudsvaliditeit van de vragenlijst gebeurde er eerst een literatuurstudie. De belemmerende factoren uit de literatuurstudie werden getoetst en aangevuld met belemmerende factoren uit de interviews. De gegevens uit de interviews werden geanalyseerd door middel van een content analyse. De literatuur en interviews vormden de basis voor de vragen en stellingen van de vragenlijst. De inhoudsvaliditeit van de vragenlijst werd geëvalueerd in een Delphi-procedure door een panel van elf experten. De laatste fase was een beperkte piloottest, gekoppeld aan een think aloud methode om de begrijpbaarheid en de leesbaarheid van de vragenlijst na te gaan. RESULTATEN Er werd een vragenlijst ontwikkeld die belemmerende factoren binnen zeven categorieën bevraagd. Interviews brachten enkele extra belemmerende factoren aan het licht. Door middel van de Delphi-procedure werd er een hoge inhoudsvaliditeit (CVI van 77,8 % tot 100%) voor de vragen en stellingen bekomen. Op basis van de piloottest werden acht stellingen aangepast om de begrijpbaarheid en leesbaarheid te verhogen. CONCLUSIE Op basis van een rigoureus proces is een verpleegkundige vragenlijst ontwikkeld die peilt naar belemmerende factoren bij decubituspreventie. De vragenlijst geeft een ruim beeld van belemmerende factoren binnen zeven categorieën. Na verdere psychometrische bepalingen kan deze vragenlijst bruikbaar zijn binnen onderzoek en in de verpleegkundige praktijk. Aantal woorden masterproef: woorden. II

3 INHOUDSOPGAVE WOORD VOORAF... V INLEIDING...1 HOOFDSTUK 1: LITERATUUROVERZICHT DECUBITUS EN HET BELANG VAN DECUBITUSPREVENTIE Decubitus Decubituspreventie IMPLEMENTATIE EN IMPLEMENTATIEPROCES BELEMMERENDE FACTOREN BIJ IMPLEMENTATIE VAN EEN PROTOCOL Factoren eigen aan het protocol Factoren eigen aan de organisatorische context Factoren eigen aan sociale context Factoren eigen aan de zorgverlener Factoren eigen aan de patiënt Factoren eigen aan de maatschappelijke context Factoren eigen aan de implementatiestrategieën BELEMMERENDE FACTOREN BIJ DECUBITUSPREVENTIE BESTAANDE VRAGENLIJSTEN Vragenlijst die op zoek gaat naar belemmerende en bevorderende factoren bij preventieve zorg (Peters et al., 2003) Barriers Scale (Funk et al., 1991)...23 HOOFDSTUK 2: INTERVIEWS METHODOLOGIE Steekproef Data collectie Data analyse RESULTATEN Factoren eigen aan het protocol Factoren eigen aan de organisatorische context Factoren eigen aan de sociale context Factoren eigen aan de zorgverlener Factoren eigen aan de patiënt Factoren eigen aan de maatschappelijke context...31 III

4 Factoren eigen aan de implementatiestrategie VERWERKING BELEMMERENDE FACTOREN UIT LITERATUUR EN INTERVIEWS...32 HOOFDSTUK 3: DELPHI-PROCEDURE METHODOLOGIE Eerste ronde Tweede ronde RESULTATEN Eerste ronde Tweede ronde INDEX OF CONTENT VALIDITY (CVI)...40 HOOFDSTUK 4: PILOOTTEST METHODOLOGIE Steekproef Data collectie en analyse RESULTATEN Demografische gegevens Think aloud methode en schriftelijke opmerkingen...44 DISCUSSIE...46 CONCLUSIE EN VOORSTEL TOT VERDER ONDERZOEK...49 LITERATUURLIJST...51 BIJLAGEN...59 IV

5 WOORD VOORAF Voor het aanvangen van deze masterproef wil ik graag een aantal personen bedanken. In de eerste plaats gaat mijn dank uit naar mijn promotor Professor dr. Tom Defloor, mijn co-promotor dr. Ann Van Hecke en mijn begeleidster Liesbet Demarré voor hun professionele adviezen en inzichten, voor de tijd die ze vrijmaakten voor afspraken, voor het nalezen van mijn teksten en voor hun hulp bij problemen. Ook gaat mijn dank uit naar de experten waarop beroep werd gedaan bij het ontwikkelen van de vragenlijst. Ondanks hun drukke tijdsschema hebben zij tijd vrijgemaakt om hun expertise inzake decubituspreventie te delen. Graag bedank ik ook mijn familie, vrienden en collega s voor hun steun en aanmoedigingen. Tenslotte wil ik deze masterproef opdragen aan Thomas en mijn kinderen, Jaron en Wannes. Het is dankzij hun steun en aanmoedigingen dat ik de moed en het zelfvertrouwen kreeg om verder te studeren. Zonder hen zou deze masterproef nooit tot stand gekomen zijn. V

6 INLEIDING Ondanks het bestaand onderzoek naar adequate preventie blijft decubitus een groot probleem binnen de zorgsector. De prevalentie van decubitus in de Belgische instellingen werd in 2000 geschat op 10 à 11% (Belgische Werkgroep voor Kwaliteitszorg ter Preventie van Decubitus, 2000). In 2008 werd in België een decubitusprevalentie van 12,1% geobserveerd en bedroeg de prevalentie van decubitusletsels (categorie 2 tem 4) 7% (Defloor et al., 2008). De gevolgen voor de patiënt en maatschappij zijn algemeen gekend. Voor de patiënt leidt het ontwikkelen van decubitus tot comorbiditeit en tot verhoogde mortaliteit (Defloor et al., 2002; Saliba et al., 2003). Bovendien is er sprake van een invloed op het psychosociaal welzijn van de patiënt en leidt het tot verlengde hospitalisatie (Saliba et al., 2003). De behandeling van decubitus brengt extra kosten met zich mee voor de patiënt, de instelling en de maatschappij (Beitz & Goldberg, 2005; Bennett et al., 2004; Defloor et al., 2002; Langemo, 2000). De instelling moet bijkomende bronnen aanwenden zoals enerzijds in het voorzien extra middelen en anderzijds dient de zorgverlener extra tijd te investeren in de behandeling. Daarnaast wordt decubitus gezien als een belangrijke indicator voor de kwaliteit van zorg (Saliba et al., 2003, Vanderwee et al., 2006). De preventie van decubitus is dus belangrijk zowel vanuit het oogpunt van de patiënt als vanuit het oogpunt van de zorgverlener en de maatschappij (Defloor et al., 2002). Veel leed kan voorkomen worden door adequate preventie (Beeckman et al., in press; Defloor et al., 2002; Halfens et al., 2003). Heel wat preventieve maatregelen en het gebruik van preventiemateriaal hebben hun efficiëntie en effectiviteit reeds bewezen (Defloor et al., 2002). Daarnaast zijn er grote inspanningen geleverd om goede richtlijnen voor decubituspreventie te ontwikkelen en deze te implementeren in de gezondheidsinstellingen (Saliba et al., 2003). Ondanks deze inspanningen worden de richtlijnen niet steeds opgevolgd (Clarke et al., 2005; Hewitt-Taylor, 2003) en wordt decubituspreventie niet steeds op correcte wijze toegepast. Uit onderzoek van Defloor et al. 1

7 (2008) blijkt dat slechts 25% van de risicopatiënten adequate zorg kreeg in bed, 34% kreeg adequate zorg in de zetel en slechts 10,8% in zetel én bed (Defloor et al., 2008). Volgens het onderzoek van Davies et al. (2008) is de kloof tussen bestaande wetenschappelijke evidentie en de verpleegkundige praktijk een persistent probleem (Davies et al., 2008). Alhoewel het opnemen van dergelijke wetenschappelijke evidentie in richtlijnen en protocollen een bruikbaar hulpmiddel is (Grol et al., 2007; Grimshaw et al., 2004), zijn er goede implementatiemethoden nodig om ervoor te zorgen dat richtlijnen ook echt hun weg naar de praktijk zouden vinden (Grol et al., 2007). Marchionni en Ritchie (2007) stellen dat de implementatie van richtlijnen in de verpleegkundige praktijk moeilijk is en dat de veranderingen in deze klinische praktijk minder significant blijken dan verwacht. Deze studie geeft namelijk aan dat men te optimistisch is wanneer men zijn doel stelt in verband met de verwachte gedragsverandering bij implementatie van een richtlijn of protocol (Marchionni en Ritchie, 2007). Ook Grol et al. (2007) spreken over effectieve implementatie van richtlijnen en protocollen wanneer er sprake is van gedragsverandering bij de verpleeg- en zorgkundige. Diezelfde onderzoekers tonen daarenboven aan dat, ondanks het feit dat verpleeg- en zorgkundigen op de hoogte zijn van nieuwe inzichten, er vaak geen verandering optreedt in de dagelijkse routines (Grol et al. 2007). Om tot het gewenste gedrag te komen spelen kennis en attitude van verpleeg- en zorgkundigen een belangrijke rol (Azjen en Fisbein, 1980; Azjen en Madden, 1986). Beeckman et al. (in press) stellen vast dat verpleegkundigen, op een afdeling waar geen enkele patiënt volledige adequate preventie krijgt, een significant lagere attitude hebben dan op een afdeling waarbij wel adequate preventie toegepast wordt. In de literatuur worden naast kennis en attitude andere potentiële belemmerende factoren beschreven zoals tijdsgebrek en personeelstekort, om tot adequate decubituspreventie te komen (Moor et al., 2004). Uit overzicht van de literatuur blijkt dat binnen het onderzoek naar effectieve implementatie, het implementeren van verpleegkundige richtlijnen en protocollen relatief weinig aandacht krijgt (Davies et al., 2008; Ploeg et al., 2007). Daarnaast ligt de focus binnen het onderzoek naar belemmerende factoren bij implementatie vaak bij de 2

8 individuele zorgverlener (Marchionni en Ritchie, 2007). In de literatuur wordt beschreven dat het implementatieproces het best vanuit verschillende invalshoeken wordt benaderd: de richtlijn of het protocol zelf, de individuele zorgverlener, de patiënt, de sociale context, de organisatorische context en de economische en politieke context (Grimshaw et al., 2004, Grol et al., 2004, Grol et al., 2007). Marchionni en Ritchie (2007) benadrukken het belang van onderzoek naar de ruimere context van belemmerende factoren en de invloed ervan op het implementatieproces en de gedragsverandering (Marchionni en Ritchie, 2007). Binnen het implementatieonderzoek wordt aangegeven dat de belangrijkste belemmerende factoren geïdentificeerd moeten worden om zo de aangepaste implementatiestrategieën te kunnen identificeren (Grol et al., 2007; Wallin, 2008). Onderzoek naar de specifieke belemmerende factoren bij het toepassen van decubituspreventie zou zinvolle bijdrage zijn. Aan de hand van verschillende methoden kunnen deze belemmerende factoren geïdentificeerd worden. De gepercipieerde belemmerende factoren kunnen in kaart gebracht worden door de betrokken hulpverleners te bevragen door middel van een vragenlijst (Grol et al. 2007). Vanuit literatuuronderzoek zien we dat een vragenlijst, die in de praktijk op zoek gaat naar alle aspecten die een belemmerende invloed hebben op decubituspreventie, nog niet voor handen is. Een vragenlijst die deze belemmerende factoren in kaart brengt, zou zijn toepassing kunnen vinden in zowel de praktijk als in het wetenschappelijk onderzoek. Het doel van deze masterproef is het ontwikkelen van een valide vragenlijst die bij verpleegkundigen peilt naar belemmerende factoren bij decubituspreventie. De vragenlijst wordt ontwikkeld via een rigoureus proces. Er worden verschillende methodologische stappen genomen die elk bijdragen tot de inhoudsvaliditeit van de vragenlijst. Bij het inventariseren van belemmerende factoren is rekening gehouden met de volledigheid. Er is getracht om een zo breed mogelijk beeld te krijgen op alle belemmerende factoren. Binnen dit onderzoek wordt de vragenlijst niet getest op validiteit en betrouwbaarheid. In een eerste hoofdstuk wordt gestart met een uitgebreide 3

9 literatuurstudie. In het literatuuroverzicht worden eerst de begrippen decubitus en implementatie geduid. Daarna wordt ingegaan op de belemmerende factoren bij het implementatieproces en op de belemmerende factoren bij decubituspreventie. Bestaande vragenlijsten die peilen naar belemmerende factoren die tijdens dit literatuuronderzoek naar voor gekomen zijn, worden kort besproken. In het tweede hoofdstuk wordt verslag gegeven van het inventariseren van belemmerende factoren via interviews. Hierbij worden de belemmerende factoren uit de literatuurstudie getoetst en aangevuld met de belemmerende factoren bekomen uit de interviews. Op basis van het literatuuroverzicht en de interviews wordt vervolgens een compleet overzicht (tabel 1) van alle belemmerende factoren opgesteld. Dit overzicht vormt de basis voor de vragen en stellingen van de vragenlijst. In het derde hoofdstuk wordt de inhoudsvaliditeit van de vragen en stellingen geëvalueerd. Dit gebeurt door middel van een Delphi-procedure van twee ronden waar een panel van 11 experten de vragen en stellingen evalueren op relevantie, volledigheid en helderheid van vraagstelling. In het laatste hoofdstuk gebeurt er een beperkte piloottest, gekoppeld aan een think aloud methode om de begrijpbaarheid en de leesbaarheid van de vragenlijst na te gaan. Dit wordt in hoofdstuk vier beschreven. De masterproef eindigt met de discussie, conclusie en aanbevelingen voor verder onderzoek. 4

10 HOOFDSTUK 1: LITERATUUROVERZICHT In het eerste deel van het literatuuroverzicht wordt ingegaan op het begrip decubitus en decubituspreventie. Het tweede deel van deze literatuurstudie handelt over implementatie en het implementatieproces. In het derde deel van de literatuurstudie wordt gezocht naar wetenschappelijke literatuur die handelt over belemmerende factoren bij het implementeren van een protocol in de praktijk. In het vierde deel worden, op basis van een systematische literatuurstudie, de belemmerende factoren bij decubituspreventie beschreven. Het literatuuronderzoek heeft tot doel het inventariseren van belemmerende factoren. Het onderzoek laat niet toe om een rangorde te identificeren in deze belemmerende factoren. In het laatste deel van de literatuurstudie worden de beschikbare vragenlijsten, die peilen naar belemmerende factoren, besproken Decubitus en het belang van decubituspreventie In dit deel van het literatuuroverzicht wordt ingegaan op het begrip decubitus en het belang van decubituspreventie. Het overzicht is gebaseerd op de Belgische Decubitusrichtlijnen van Decubitus In de Belgische Decubitusrichtlijnen wordt decubitus als volgt gedefinieerd: Decubitus is een degeneratieve verandering van weefsel, veroorzaakt door zuurstoftekort ten gevolge van het collaberen van bloedvaten door weefselvervorming. Deze vervorming van het weefsel wordt veroorzaakt door een combinatie van druk- en schuifkracht (Defloor, 2000). De grootte en de duur van de druk- en schuifkracht zijn de belangrijkste factoren in het ontstaan van decubitus (Defloor et al., 2002). Afhankelijk van de individuele patiëntenkenmerken is de patiënt meer of minder vatbaar voor het ontwikkelen van decubitus. In de Belgische richtlijnen voor decubitus (2002) wordt voor de indeling van de decubitus het EPUAP-classificatie systeem aanbevolen. De EPUAP-classificatie is een diagnostisch instrument 5

11 en is niet bedoeld om de heling van decubitus te beschrijven. Decubitusletsels worden onderverdeeld in vier categorieën. Deze categorieën zijn verschijningsvormen en geen fasen die elkaar opvolgen. In de praktijk blijkt het heel moeilijk om een onderscheid te maken tussen een decubitusletsel, een vochtletsel en een letsel tengevolge van wrijving. Toch is het belangrijk om het onderscheid te maken tussen vochtletsels, frictieletsels en decubitusletsels omdat de preventie en behandeling ervan een verschillende benadering vraagt (Defloor et al., 2002) Decubituspreventie De preventie start bij het opsporen van risicopatiënten. Het opsporen van die risicogroep vereist inzicht in de beïnvloedende factoren voor het ontwikkelen van decubitus. Een hulpmiddel om die risicogroep te identificeren is het gebruik van een risicoschaal. Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich maar moet samengaan met de klinische blik van de zorgverlener om tot een goede inschatting van een risicopatiënt te komen. Er zijn verschillende meetinstrumenten die beweren het risico op decubitus te kunnen inschatten. De twee meest gebruikte instrumenten zijn de Nortonschaal en de Bradenschaal. In de Belgische Decubitusrichtlijnen (2002) wordt de Bradenschaal aanbevolen samen met de klinische beoordeling van de verpleegkundige. Wanneer een risicopatiënt wordt geïdentificeerd moeten effectieve preventieve maatregelen worden ingezet. De preventieve maatregelen hebben tot doel de duur en de grootte van de druk- en de schuifkracht te verminderen. Hiervoor kan wisselhouding gecombineerd worden met gebruik van materialen die zorgen voor drukverlaging. Een duidelijk decubitusbeleid binnen de instelling ondersteunt de preventie op de afdelingen. Zo n beleid kan zich uiten door de aanwezigheid van onder andere een decubituscommissie, een decubitusverpleegkundige en een geschreven preventieprotocol (Defloor et al., 2008) Implementatie en implementatieproces Implementatie kan gedefinieerd worden als: een procesmatig en planmatig invoeren van vernieuwingen en /of verbeteringen met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatige) 6

12 handelen, in het functioneren van organisaties of in de structuur van de gezondheidszorg (Grol et al., 2007; Hulscher, 2000; ZonMw, 2009). Implementatie is een complex en sociaal proces (Damschroder et al., 2009). Het is geen volkomen top-down noch een volkomen bottomup aangelegenheid. De interactie tussen de ontwikkelaar en de beoogde gebruiker staat centraal. Vele factoren en actoren kunnen het falen of slagen van de implementatie beïnvloeden. De complexiteit van het implementeren van nieuwe werkwijzen in de gezondheidszorg kan niet vanuit één theorie of perspectief verklaard worden. Damschroder et al. (2009) zien dat in de literatuur veel theorieën en/of modellen voorgesteld en vergeleken worden om het implementatieproces te ondersteunen. Elk van deze theorieën hanteert een eigen terminologie en definitie. Er zijn vaak overlappingen, maar elke theorie en/of model mist één of meerdere constructen die terug te vinden zijn in een andere theorie (Chaeter et al., 2005; Damschroder et al., 2009). Individuele beïnvloeding, de invloed van de sociale context, de invloed van de organisatorische context en de invloed van de maatschappelijke context hebben elk hun ondersteuning van meerdere theorieën. Ploeg et al. (2007) zien dat factoren die implementatie beïnvloeden onderling verbonden zijn op een zeer complexe manier die nog niet volledig te begrijpen is. Het literatuuroverzicht van Grimshaw et al. (2004) tonen aan dat ondanks 30 jaar onderzoek op gebied van implementatie, er nog steeds een gebrek is aan kennis om geïnformeerde beslissingen te kunnen nemen in verband met implementatiestrategieën. Er zijn goede implementatiemethoden nodig om ervoor te zorgen dat richtlijnen hun weg naar de praktijk ook echt zullen vinden (Grol et al., 2007). Zelfs als men op de hoogte is van nieuwe inzichten omtrent een optimale patiëntenzorg treedt vaak geen verandering op in de dagelijkse routines (Grol et al., 2007). Het uiteindelijke criterium voor een succesvolle implementatie is het behoud van de beoogde verandering op lange termijn (Grol et al., 2007). Uit de literatuur blijkt dat het implementeren van wetenschappelijke evidentie in de praktijk in bepaalde fases verloopt en dat rekening moet gehouden worden met de verschillende actoren die betrokken zijn bij het implementatieproces (Colon-Emeric et al., 2007; Grol et 7

13 al., 2004). Implementatie is een proces dat individuen, teams of organisaties stapsgewijs moeten doormaken om tot verandering te komen. Deskundigen op het gebied van implementatie zijn het er over eens dat effectieve implementatie van richtlijnen een goede voorbereiding, planning en systematische aanpak vereist (Grol et al. 2007). Vaak worden soortgelijke stappen genoemd, maar liggen de accenten net weer anders. Grol en Wensing (2001) creëerden een model om als houvast te dienen bij een planmatig implementatieproces. Dit model is verder uitgewerkt en beschreven door deze auteurs in Implementatie: effectieve verbetering van de patiëntenzorg (Grol et al., 2007). De verschillende stappen van deze auteurs zijn: (1) ontwikkelen voorstel voor verandering, (2) analyse van de feitelijke zorg, doelgroep en setting, (3) ontwikkelen en selectie van strategieën voor verandering, (4) testen en uitvoeren van implementatie plan en (5) continue evaluatie en indien nodig bijstellen van het plan. Hieronder wordt dit proces kort beschreven. Het proces start met (1) het ontwikkelen van een concrete, goed onderbouwde en haalbare richtlijn of protocol. Idealiter wordt er bij de ontwikkeling van een richtlijn of protocol al rekening gehouden met de implementatie. Daarop volgt (2) een analyse van de feitelijke zorg, doelgroep en de setting. Een dergelijke analyse kan betrekking hebben op de achtergronden van de implementatie, de huidige zorg, de belemmerende en bevorderende factoren met betrekking tot de verandering. Tal van uiteenlopende factoren kunnen bepalen of de implementatie al dan niet succesvol zal zijn. Daarna gebeurt (3) de selectie van de strategieën. De gekozen strategieën sluiten het best zo goed mogelijk bij de resultaten van diagnostische analyse. Bij het maken van een implementatieplan dient er aandacht besteed te worden aan: een effectieve disseminatie (interesse wekken en voldoende kennis van de richtlijn garanderen), het bevorderen van de acceptatie en van de feitelijke toepassing en integratie in de normale werkwijzen. Hierna volgt (4) de eigenlijke implementatie. De volgende stap is (5) evaluatie en bijstellen van het plan. Dit is een cruciale stap die vaak te weinig aandacht krijgt. Evaluatie is echter geen eindstap in een implementatieproject. Het best stelt men continu vast of men op het goede spoor zit. 8

14 Zoals hierboven beschreven is het implementatieproces onderhevig aan beïnvloedende factoren. Hieronder wordt dieper ingegaan op de belemmerende factoren bij het implementeren van een protocol, gezien dit de onderzoeksfocus van deze masterproef is. Bevorderende factoren worden aangehaald wanneer hun afwezigheid belemmerend werkt Belemmerende factoren bij implementatie van een protocol Dit deel van de literatuurstudie focust op studies die handelen over belemmerende factoren bij de implementatie van een protocol. In een eerste deel wordt ingegaan op het begrip belemmerende factor, daarna worden de belemmerende factoren per categorie besproken. De termen barrière of belemmerende factor worden in de literatuur door elkaar gebruikt, ze hebben echter dezelfde betekenis. In deze masterproef is gekozen om de term belemmerende factoren te gebruiken. Een volledig overzicht van alle belemmerende factoren wordt weergegeven in tabel 4 (bijlage 1). De bron van elke belemmerende factor wordt in deze tabel weergegeven. Uitgebreide beschrijving van deze tabel gebeurt op het einde van hoofdstuk twee. Voor het literatuuroverzicht werden volgende databases doorzocht : Pubmed, Web of Science, de Cochrane Database en Google Scholar. Er werd gebruik gemaakt van volgende zoektermen : barriers, implementation, guideline, guideline adherence, nursing, health plan implementation in wisselende combinatie. Dit resulteerde in 123 artikels en 19 reviews waarvan er 28 artikels werden weerhouden op basis van titel en abstract. Reviews en artikels van januari 2004 tot december 2009 werden geincludeerd. Bijkomende artikels werden bekomen door de sneeuwbalmethode en het doorzoeken van de referentielijsten van de geselecteerde reviews. Bij het weerhouden van relevante artikels werd rekening gehouden met volgende inclusiecriteria: het thema moest handelen over de implementatie van richtlijnen, protocollen of innovaties binnen de gezondheidszorg en het artikel moest beschikbaar zijn via de elektronische databanken van Universiteit Gent. Artikels die zich enkel richten op belemmerende factoren bij Research Utilization 9

15 door de verpleegkundige werden niet opgenomen in dit overzicht. Ook het handboek en referenties uit het handboek Implementatie, effectieve verbetering van patiëntenzorg van Grol en Wensing (2007) zijn verwerkt in dit literatuuroverzicht. Om tot gewenst gedrag bij de zorgverlener te komen, kunnen heel wat belemmerende factoren in de weg staan. Grimshaw et al. (2004) definieert deze belemmerende factoren als volgt: Belemmerende factoren zijn factoren die de implementatie van verandering in de professionele praktijk bemoeilijken. Binnen de context van deze masterproef zijn de belemmerende factoren of belemmeringen in de ruimste zin van het woord beschouwd. Belemmerende factoren zijn alle belemmeringen die de zorgverlener ervan weerhouden om adequate preventie toe te passen. De belemmeringen kunnen op elk niveau van de organisatie hun oorsprong vinden: op niveau van het individu, op team- of groepsniveau en op organisatorisch niveau. Zelfs maatschappelijke kenmerken kunnen een beïnvloedende factor zijn bij decubituspreventie (Grol en Wensing, 2004). De belemmerende factoren worden geklasseerd in zeven algemene categorieën. Deze ordening is gebaseerd op de literatuur, en werd bekomen door de classificaties van verschillende auteurs naast elkaar te zetten (tabel 1). De categorieën zijn: factoren eigen aan protocol, factoren eigen aan de organisatorische context, factoren eigen aan de sociale context, factoren eigen aan de individuele zorgverlener, factoren eigen aan de patiënt, factoren eigen aan de maatschappelijke context en factoren eigen aan de implementatiestrategie. Hieronder worden mogelijke belemmerende factoren, die het implementatieproces, beïnvloeden per categorie beschreven. Bepaalde factoren zijn zeer nauw met elkaar verbonden of beïnvloeden elkaar. Dit wordt ook vastgesteld door Ploeg et al. (2007). De belemmerende factoren zijn in detail per categorie terug te vinden in tabel 4 (bijlage 1). 10

16 Tabel 1: Overzicht van de verschillende classificaties van belemmerende factoren per auteur Grol en Wensing (2005) Fleuren at al. (2002) Francke at al. (2008) Peters et al. (2003) Eigen classificatie organisatorische factoren sociale factoren factoren met betrekking tot de zorgvernieuwing factoren met betrekking tot de organisatie factoren met betrekking tot de omgeving karakteristieken van de richtlijn karakteristieken van de omgeving karakteristieken van de omgeving kenmerken innovatie kenmerken organisatorische context kenmerken sociale context 1. factoren eigen aan protocol, richtlijn of innovatie 2. factoren eigen aan de organisatorische context 3. factoren eigen aan de sociale context individuele factoren individuele factoren factoren met betrekking tot de gebruiker karakteristieken van de professionals karakteristieken van de patiënt kenmerken zorgverlener kenmerken patiënt 4. factoren eigen aan de individuele zorgverlener 5. factoren eigen aan de patiënt maatschappelijke factoren karakteristieken van de implementatiestrategieën kenmerken maatschappelijke & politieke context 6. factoren eigen aan de maatschappelijke context 7. factoren eigen aan de implementatiestrategie Factoren eigen aan het protocol Een protocol dicteert handelingen die moeten gevolgd worden. Richtlijnen daarentegen geven minder gericht advies (Hewitt-Taylor, 2003). Richtlijnen hebben als doel de verpleegkundigen te informeren over wat op dat ogenblik de beste benadering is van de patiënt. Richtlijnen kunnen slechts een beperkte levensduur hebben en moeten steeds opnieuw aangepast worden aan de meest recente inzichten. Het gebruik van richtlijnen is een opkomend element in de 11

17 gezondheidszorg over de hele wereld (Grimshaw et al., 2004). De implementatie van richtlijnen beoogt het toepassen van correcte zorg en vraagt een gedragsverandering van de verpleeg- en de zorgkundige. Marchionni an Ritchie (2007) stellen dat de implementatie van richtlijnen moeilijk is. Zij zien dat de veranderingen in de klinische praktijk vaak minder blijken dan verwacht. Bepaalde eigenschappen van het protocol beïnvloeden de implementatie ervan. Meerdere auteurs beschrijven kenmerken die bijdragen aan de kwaliteit van een protocol en een richtlijn (Clarcke et al., 2005; Grilli en Lomas, 1994; Grol et al., 2007; Saillour Glenisson en Michel, 2003; Shifman et al., 2005; Simpsonet al., 2005). Deze kenmerken die bijdragen aan de kwaliteit van het protocol of richtlijn zijn: het relatief voordeel van het protocol of de richtlijn, complexiteit van het protocol of de richtlijn, zichtbaarheid van de resultaten bij toepassen van het protocol of de richtlijn en de mogelijkheid tot het uittesten van het protocol of de richtlijn. Gebrek aan een kwaliteitsvol protocol is een belemmerende factor (Clarcke et al., 2005). Echter een kwaliteitsvol protocol is geen garantie dat de zorgverleners het protocol ook effectief zullen toepassen (Clarcke et al., 2005). De meest onderzochte factor in verband met de implementatie van een richtlijn, is de complexiteit van het protocol of richtlijn (Francke et al., 2008). Hoe beter het protocol of de richtlijn te begrijpen is, hoe gemakkelijker deze uit te proberen is. Dit verhoogt de kans op een geslaagde implementatie Factoren eigen aan de organisatorische context In deze masterproef wordt de term organisatorische context gebruikt om te verwijzen naar de cultuur, beleidskeuzes en leiderschapstijl van het management en naar de infrastructuur van de gezondheidsinstelling waar de implementatie gebeurt. In de verpleegkundige praktijk is weinig onderzoek gebeurd naar de invloed van de organisatorische context op de implementatie van protocollen. Dit wordt bevestigd door Marchionni en Ritchie (2007) met hun onderzoek naar beïnvloedende factoren op de implementatie van best practice richtlijnen. Wanneer een organisatie cultuur gericht is op leren, wordt dit gekoppeld aan succesvol implementeren (Marchionni en Ritchie, 2007). Organisaties die snel en gemakkelijk 12

18 vernieuwing opnemen, hebben in de meeste gevallen een cultuur van creativiteit, vernieuwen, een relatief horizontale hiërarchie en een sterk leiderschap toegewijd tot de verandering (Sanson-Fischer, 2004). Het kan daarom belemmerend werken dat de gezondheidszorg zich vaak sterk hiërarchisch organiseert met verschillende hiërarchische structuren per professionele groep. Het systeem is vaak bureaucratisch en heeft sociale normen die snelle verandering tegenwerken (Sanson-fischer, 2004). Ploeg et al. (2007) beschrijven dat veranderingen op organisatorisch vlak zoals personeelsverloop, verandering van zorgprocessen en structurele veranderingen op een afdeling, belemmerend kunnen werken op het implementatieproces. Wanneer binnen op de afdeling verhoogde druk is door deze veranderingen, roept de extra vraag om een richtlijn te implementeren soms weerstand op (Ploeg et al., 2007). Weerstand van het team tegen verandering gaat vaak samen met een reactie op andere organisatorische belemmerende factoren zoals hoge werkdruk, hoog personeelsverloop en onstabiliteit binnen de organisatie (Ploeg et al., 2007). In de literatuur is men het er over eens dat beperkingen in materiaal, hoge werkdruk, te kort aan personeel, te veel veranderingen of onstabiliteit binnen de organisatie een negatieve invloed hebben op de implementatie van richtlijnen (Damschroder et al., 2009; Davies et al., 2008; Francke et al., 2008; Grol en Wensing, 2004; Ploeg et al., 2007; Sachs, 2006). Om tot duurzame verandering in de verpleegkundige praktijk te komen moet er inzicht zijn in de cultuur van de gezondheidsinstelling (Marchionni en Ritchie, 2007; Rycroft-Malone et al., 2004). Bovendien verschilt de invloed en het belang van belemmerende factoren van instelling tot instelling (Francke et al., 2008). Gebrek aan ondersteuning van het management belemmert de implementatie van protocol en richtlijnen. De ondersteuning kan gaan van educatie tot aangepast materiaal of hulpmiddelen aanbieden of tot actieve betrokkenheid van de leidinggevende in het implementatieproces (Sachs, 2006). Er moet rekening worden gehouden met het feit dat zorgverleners geconfronteerd worden met heel wat onzekerheden op de afdeling. De verschillende bronnen van deze onzekerheid zijn fluctuaties in patiëntenpopulatie, in zorgbehoefte en gebrek aan controle over de 13

19 zorg (Scott et al., 2008) Factoren eigen aan sociale context Nauw verwant aan de organisatorisch context is de sociale context. De sociale context is een ruim concept waar geen sluitende definitie voor te vinden is in de literatuur (Damschroder et al., 2009). In deze paper wordt de term sociale context gebruikt om te verwijzen naar de sociale omgeving op afdelingsniveau. Hierbij wordt gekeken naar de sociale interacties tussen het team, de hoofdverpleegkundige en de referentieverpleegkundige, en de invloed hiervan op het implementatieproces. De sociale context is een belangrijke factor bij implementatie (Damschroder et al., 2009; Rycroft-Malone et al., 2004). Opeenvolgend worden volgende aspecten binnen de sociale context beschreven: de rol van de directe leidinggevende/ hoofdverpleegkundige, de invloed van de referentieverpleegkundige en het functioneren van het team Rol van de directe leidinggevende/hoofdverpleegkundige Leiders kunnen een zeer grote invloed uitoefenen op veranderingen in de praktijk of op de implementatie van een protocol (ZonMw, 2009). De leiderschapstijl waarmee de hoofdverpleegkundige zijn/haar team leidt en begeleidt is een beïnvloedende factor op de mate van toepassen van richtlijnen en protocollen (Grol en Wensing, 2004; Grol et al., 2007). Gebrek aan effectief leiderschap is een belemmerende factor (Macphee, 2007; Marchionni en Ritchie, 2007). In de literatuur worden een aantal kwaliteiten naar voor geschoven van een effectieve leider. Effectieve leiders beschikken over de kwaliteiten om onzekerheden binnen het team te reduceren. Ze zijn in staat om blokkades voor veranderingen, zoals apathie en lage moraal, om te buigen en weg te werken (Macphee, 2007). Ook vertrouwen is één van de belangrijke componenten voor effectief leiderschap. Indien de mogelijkheid zich stelt om discussie te voeren tussen het team en de leider, creëert dit een veilig gevoel onder de teamleden. Mensen voelen zich veiliger bij verandering als ze de kans krijgen tot dialoog en deelnemen in het nemen van beslissingen (MacPhee, 2007). Wanneer de hoofdverpleegkundige beperkte 14

20 ondersteuning biedt aan het team, heeft dit een negatieve invloed op de implementatie (Franke et al., 2008; Grol et al., 2007; Ring et al., 2005). In de literatuur worden ook de transactionele en de transformele leiderschapstijl beschreven. Beide termen zijn gangbaar in de management literatuur en vinden recent hun ingang in de verpleegkundige publicaties (Marchionni en Ritchie, 2007). Transactioneel leiderschap richt zich op taken en dwingt gezag af door straffen en beloningen. Transformele leiders definiëren visie en waarden, streven naar cohesie tussen de werknemers, ijveren voor een betekenisvolle werkomgeving en streven naar kwaliteitsverbetering. Naast de leiderschapsstijl zijn kennis en interesse van de hoofdverpleegkundige van cruciaal belang. Gebrek aan kennis of interesse bij de hoofdverpleegkundige is een belemmerende factor (Grol et al., 2007) Functioneren van het team Als sociale context kunnen de groepsprocessen en de onderlinge beïnvloeding binnen teams bekeken worden, zoals de houding en het gedrag van collega s, hun interesse in de vernieuwing en de bereidheid om daaraan bij te dragen. Teamwerk is essentieel in de zorgverlening (Leggat, 2007). Alhoewel het belang van goed functionerende teams binnen een organisatie al heel lang bekend is, heeft deze visie pas recent belangstelling gekregen binnen de gezondheidszorg (Grol et al., 2007). Het succes van een team berust op de mate waarin men een duidelijk gemeenschappelijk doel nastreeft. Effectieve teams richten zich op het zorgproces, verdelen taken en rollen op een heldere wijze (Grol et al., 2007). Ze leiden nieuwe zorgverleners op om die rollen goed te kunnen vervullen. Binnen de effectieve teams worden duidelijke structuren voor overleg en informatie-uitwisseling ontwikkeld (Grol et al., 2007). Wanneer teamleden dezelfde waarden ervaren, vergroot dit het vertrouwen in elkaar (MacPhee, 2007). Belemmeringen om tot verandering van routines te komen binnen het team, kunnen te maken hebben met afwezigheid van onderlinge controle en feedback op elkaars handelen (Grol et al., 2007). Naast het functioneren van het team, hebben de heersende normen 15

21 over het toe te passen protocol binnen het team, een invloed op de implementatie ervan. Zorgverleners stemmen hun gedrag af op de heersende groepsnormen (Peters et al., 2003). Een negatieve attitude binnen het team ten opzichte van het protocol, is een duidelijke belemmerende factor om tot succesvolle implementatie te komen (Ploeg et al., 2007). Weerstand van het team tegen verandering gaat vaak samen met een reactie op andere organisatorische belemmerende factoren zoals hoge werkdruk hoog personeelsverloop en onstabiliteit binnen de organisatie (Ploeg et al., 2007) Aanwezigheid van referentieverpleegkundige Om meer zicht te krijgen op de invloed van de referentieverpleegkundige, is gebruik gemaakt van de zoektermen opinion leader OR champion. Een referentieverpleegkundige verdiept zich in bepaalde deelaspecten van de zorg, in deze situatie decubitus en decubituspreventie. In sommige gevallen kan de referentieverpleegkundige ook als consulent of trainer benoemd worden. De referentieverpleegkundige kan optreden als lokale opinieleider op de afdeling. Een lokale opinieleider is iemand die door de collega s wordt geraadpleegd voor advies en optreedt als rolmodel (Damschroder et al 2009). Een champion kan iemand zijn met klinische expertise die de implementatie van het protocol op zich neemt en de groep stimuleert om dit te doen (Ploeg et al., 2007). Gebrek aan een referentieverpleegkundige, lokale opninieleider of champion is een belemmerende factor (Ploeg et al., 2007; Ring et al., 2005) Factoren eigen aan de zorgverlener Belemmerende factoren eigen aan de zorgverlener zijn alle factoren die de verpleeg- en zorgkundigen ervan weerhouden om tot gewenst gedrag te komen. Bij onderzoek naar implementatie van de richtlijnen blijkt in de meeste gevallen (huis)artsen de belangrijkste doelgroep te zijn. Veel literatuuroverzichten rapporteren de doelgroep van de richtlijn niet, noch wordt beschreven of het over implementatie bij één beroepsgroep gaat of implementatie van multidisciplinaire richtlijnen (Francke et al, 2008). Uit enkele studies komt eveneens naar voor dat verpleegkundigen 16

22 belang hechten aan hun eigen opgebouwde expertise in het werkveld. Wanneer onderzoeksresultaten afwijken van hun eigen overtuigingen is de kans groter dat deze niet geloofd worden, wat implementatie bemoeilijkt (Rycroft-Malone et al., 2004; Sitzia, 2001). Om bij de zorgverlener tot gewenst gedrag te komen is er steeds meer aandacht voor verschillende theorieën (Grol et al., 2007, Grol en Wensing, 2005). Enkele voorbeelden van deze theorieën zijn: het model Diffusion of Innovation van Rogers (1983) en de Theory of Planned Behavior van Azjen en Fisbein (1991). Eveneens wordt er gesteld dat attitude een belangrijke factor is waarbij dan een positieve attitude tegenover preventie van decubitus noodzakelijk is om tot goede preventie te komen in de praktijk (Moore, 2004). Grol et al. (2007) beschrijven volgende belemmerende factoren eigen aan de zorgverlener: niet op de hoogte zijn van het protocol, gebrek aan kennis, een negatieve attitude, gebrek aan motivatie tot veranderen, vasthouden aan gedragsmatige routine. In het literatuuroverzicht van Sachs (2006) gericht op implementatie van verpleegkundige richtlijnen in de praktijk, wordt beschreven dat gebrek aan motivatie een negatieve invloed heeft op de implementatie. Uit onderzoek van Moore et al. (2004) blijkt dat indien de kennis aanwezig is dit nog geen garantie is om ook effectief de juiste preventieve maatregelen te nemen Factoren eigen aan de patiënt Kenmerken en voorkeuren van patiënten en familie hebben een invloed op de motivatie van de zorgverlener om een protocol toe te passen (Ploeg et al., 2007). Patiënten hebben bepaalde prioriteiten ten aanzien van zorg en preventie, en die voorkeuren kunnen afwijken van de voorkeuren van de zorgverlener (Grol et al., 2007). Wanneer patiënten weerstand bieden tegen het protocol, heeft dit een negatieve invloed op het toepassen van het protocol (Canaba et al., 2003). Het effect van meningen van patiënten op implementatie kan deels verklaard worden door de interpretatie van deze meningen door de zorgverlener (Grol et al. 2007). Zo kunnen de behoefte van de zorgverlener om aardig gevonden te worden en de behoefte van de zorgverlener om conflicten met de patiënt te vermijden in de weg staan om adequate preventie of zorg toe te passen (Grol et al. 2007). 17

23 Factoren eigen aan de maatschappelijke context Beloningen en financiële prikkels kunnen invloed hebben op het handelen van individuen en organisaties (Grol, 2007). De aandacht van de overheid voor een aspect binnen de gezondheidszorg kan een bevorderende factor zijn. Dit kan met campagnes of studies (Grol et al., 2007). Er wordt hierop niet verder ingegaan, omdat verpleegkundigen moeilijk te bevragen zijn over de invloed van maatschappelijke kenmerken op implementatie Factoren eigen aan de implementatiestrategieën Meerdere auteurs geven aan dat de implementatie best op een gestructureerde manier verloopt (Davies et al. 2008; Franke et al., 2007; Grol et al., 2007). Gebrek aan inzicht in de effectiviteit van implementatiestrategieën en de afwezigheid van een gestructureerd implementatieproces zijn belemmeringen om tot verandering in de praktijk te komen (Grol et al., 2007). Een strategie op maat helpt voorkomen dat er met overbodige en kostbare activiteiten lukraak aan de slag gegaan wordt en dit zonder het gewenste resultaat. De strategie moet nauwkeurig zijn afgestemd op de specifieke doelgroep, de knelpunten en behoeften (Grol et al., 2007). Davies et al. (2008) zien dat gecombineerde strategieën tot verbetering van de praktijk kan leiden. Er bestaat geen significante relatie tussen het aantal gebruikte strategieën en de gemeten effecten bij het implementeren van richtlijnen (Grimshaw et al., 2004). Toch is het aannemelijk dat gecombineerde interventies effectiever zijn dan enkelvoudige interventies, omdat zo meer knelpunten voor verandering weggenomen worden (Davies et al., 2008; Grol et al. 2007). Tooher et al. (2003) concluderen dat hoe breder en gevarieerder de strategieën zijn om een protocol van decubituspreventie te implementeren hoe meer effectief hun effect lijkt op lange termijn. Verder wordt vastgesteld dat gebrek aan educatie een belemmerende factor is (Grol et al., 2007). Hierbij geven Ploeg et al. (2007) aan dat educatie in kleine groepen een belangrijk element is tot succesvol implementeren. Wanneer de eindgebruiker van het protocol niet betrokken wordt tijdens het ontwikkelen ervan, verkleint dit de kans op een succesvolle implementatie (Davies, 1994; AGREE, 2010; Sachs, 2006). Door het betrekken van verpleegkundigen zal het protocol 18

24 beter aansluiten bij de behoeften en de ervaren problemen op de afdeling (Grol, 2007). Wanneer de verpleegkundigen niet betrokken worden of geen inspraak krijgen bij het ontwikkelen van het protocol kan dit als een belemmerende factor beschouwd worden. Hierbij wordt ook het belang van feedback beschreven (Grimshaw et al., 2004; Grol et al., 2007). Feedback is het teruggeven van informatie over het eigen handelen. Dat kan aan een zorgverlener zijn, maar ook aan een afdeling of een instelling. Het doel is het inzicht vergroten in het eigen handelen, wat mensen prikkelt om hun handelen te wijzigen. Wanneer de zorgverlener geen feedback over eigen handelen krijgt, zal dit de kans om tot de gewenste zorg te komen verkleinen Belemmerende factoren bij decubituspreventie Dit deel van de literatuurstudie focust op studies die handelen over belemmerende factoren bij decubituspreventie. Voor dit literatuuroverzicht zijn de databanken Web of Science, Pubmed, the Cochrane Database en Google Scholar geraadpleegd. Er is hierbij gebruik gemaakt van de zoektermen pressure ulcer, prevention, implementation en barrier en van de sneeuwbalmethode. Artikels van januari 1999 tot december 2009 zijn geïncludeerd. Na een grondige selectie op basis van titel en abstract, zijn er 13 relevante artikels weerhouden. Zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek werd opgenomen in dit overzicht. Artikels die niet gratis beschikbaar waren via de databanken van Universiteit Gent werden niet geïncludeerd. Hieronder worden de belemmerende factoren besproken volgens de categorieën: factoren eigen aan het protocol en risico-inschatting, factoren eigen aan de zorgverlener, factoren eigen aan de organisatorische context, factoren eigen aan de sociale context en factoren eigen aan de implementatiestrategie. Uit de literatuurstudie blijkt dat een decubituspreventieprotocol niet altijd aanwezig is, soms verouderd is en vaak niet goed onderbouwd is (Buss, 2004; Halfens et al., 2003; Wipke-Devis et al, 2004). Opvolging van het protocol varieert sterk van instelling tot instelling (Sabila et al., 2004; Buss et al., 2004). Sabila et al. (2003) stellen vast 19

25 dat het correct opvolgen van het protocol in instellingen varieert van 29 tot 51 procent. Uit kwantitatief onderzoek blijkt dat sommige zorgverleners het gebruik van een preventieprotocol niet nodig vinden in de dagelijkse praktijk (Buss et al., 2004). In sommige gevallen is de zorgverlener niet eens op de hoogte van de aanwezigheid van een protocol (Buss et al., 2004). Een volgende belemmerende factor tot adequate decubituspreventie is gebrek aan accurate risico-inschatting (Wipke-Devis et al., 2004). Zorgverleners bepalen de risicogroep niet op systematische wijze en vaak niet frequent genoeg (David, 2001). Ook hebben zij onvoldoende inzicht in de mogelijke risicofactoren voor decubitus (Wipke-Devis et al., 2004). Over het toepassen van de huidinspectie lopen de meningen in de literatuur uiteen. Binnen retrospectieve studies wordt gezien dat huidinspectie op roodheid het meest geïmplementeerd is (Gunningberg et al., 2001; Sabila et al., 2003). Binnen een think aloud studie stellen Funkesson et al. (2007) dat slechts enkele zorgverleners het belang van continue huidinspectie inzien. Bij factoren van de individuele zorgverlener zien Moore et al. (2004) dat gebrek aan educatie en training door de zorgverlener zelden als belemmerende factor ervaren wordt (Moore et al., 2004). Ondanks deze laatste bevinding toont onderzoek (Funkesson et al., 2007; Gerrish et al., 1999; Gunningberg et al., 2001; Wipke-Devis et al., 2004; O Hare, 2008) aan dat kennistekort wel degelijk een belemmerende factor is bij decubituspreventie en dat er nood is aan educatie. Men kan uit dit laatste besluiten dat kennistekort aanwezig is, maar dat de zorgverlener dit eigen kennistekort niet als belemmerende factor percipieert of in voldoende mate herkent. Kennistekort situeert zich op meerdere gebieden: inzicht in risicofactoren (Gunningberg et al., 2001; Wipke-Devis et al., 2004; Wurster, 2007), adequate risico-inschatting (David, 2001; Gunningberg et al., 2001; Wurster, 2007), inzicht in prevalentie van decubitus (Buss et al., 2004; Halfens et al., 2001; Moore et al., 2004) en inzicht in het protocol en adequate preventie (Buss et al., 2004). Naast dit kennistekort steunen de zorgverleners hun handelingen bovendien meer op de basiskennis uit de opleiding, op traditie en routine dan op de meest recente inzichten in verband met decubituspreventie (Buss et al., 2003; Funkesson et al., 2007; 20

26 Vlaeminck, 2002). Een positieve attitude ten opzichte van decubituspreventie is noodzakelijk maar geen garantie dat er adequate preventie toegepast wordt (Moore et al., 2004). Decubituspreventie is de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener. Toch spelen belemmerende factoren eigen aan de organisatorische context een rol. Vanuit het management moet een professionele omgeving ontwikkeld worden met effectief leiderschap en betrokkenheid (Clarcke et al., 2005). Onderzoek van Halfens et al. (2001) en Buss et al. (2004) toont aan dat ondersteuning door de organisatie en het management een belangrijke factor is tot het succesvol implementeren van een preventieprotocol. Er moeten voldoende middelen ter beschikking gesteld worden in termen van materiaal, personeel en ondersteuning (Gerrish et al., 1999), zoals aanbieden van extra educatie en per afdeling een referentieverpleegkundige decubitus aanstellen (Halfens et al., 2001). Gebrek aan preventiemateriaal komt slechts in één studie als belemmerende factor naar voor (Gerrish et al., 1999). In het onderzoek van Moore et al. (2004) naar de gepercipieerde belemmerende factoren bij decubituspreventie van de zorgverlener komt naar voor dat een grote groep zorgverleners tijdsgebrek en personeelstekort als belangrijkste belemmerende factoren aanduiden. Binnen de factoren eigen aan de sociale context spelen de hoofdverpleegkundigen een cruciale rol in de preventie van decubitus (Wurster, 2007). Zij zijn de personen bij uitstek om hun personeel te betrekken bij het ontwikkelen, plannen, implementeren en evalueren van een protocol. Ook heeft de directe leidinggevende een belangrijke invloed op de perceptie van belemmerende factoren bij de zorgverleners (Litaker et al., 2008). De hoofdverpleegkundige moet betrokkenheid tonen met decubituspreventie (Buss et al., 2004). Gebrek aan controle en feedback door de hoofdverpleegkundige over de toegepaste preventie is een belemmerende factor (Xakellis et al., 2001). Wanneer hoofdverpleegkundigen geen prevalentiecijfers ter beschikking hebben om zich te positioneren binnen en buiten de instelling, wordt dit door hen als een belemmerende factor ervaren (Buss et al., 2004, Halfens et al., 2001). Decubituspreventie wordt toegepast door een team. De individuele zorgverlener kan geen adequate decubituspreventie toepassen wanneer niet alle leden van het team zich inzetten (Moore et al., 2004). Samenwerking versterkt 21