Artrose (OA): Medicatie, huidige stand van zaken en nieuwste ontwikkelingen. Ramon Voorneman, reumatoloog

Transcriptie

1 Artrose (OA): Medicatie, huidige stand van zaken en nieuwste ontwikkelingen. Ramon Voorneman, reumatoloog

2 Inleiding: factor patiënt Pat. 1 geen pijn - NSAIDs Pat. 2 veel pijn + NSAIDs

3 Inleiding: factor patiënt Ander lokaal probleem: Meniscusprobleem, bakersecyste etc. Psychologische gevolgen van pijn: Pijn activatiediepe hersenstructuren emoties Doemdenken (catastroferen) Vermijdingsgedrag (fear avoidence) Psychosociale stressoren coping en belastbaarheid Neurofysiologie gevolgen: Aanhoudende pijn synaptischeveranderingen centrale sensitisatie structurele veranderingen in CZS (pijngeheugen)

4 Inleiding: factor patiënt Bij bestudering van effectiviteit van medicatie (en interventies) bij patiënten met OA, realiseer: Pijn bij OA is een ingewikkeld en dynamisch proces Factor mens een belangrijke variabele (*)

5 Opbouw Definitie en beschrijving van OA Disease modifiers bij OA? - Glucosamine- en chondroitinesulfaat - Biologicals - Strontiumranelaat - Nerve Growth Factor inhibitor Pijnstilling volgens WHO pain relief ladder - Paracetamol, NSAIDs/ Coxibs, opioïden Intra-articulaire steroiden, hyaluronzuur Conclusies en vragen

6 OA: Definitie & Beschrijving Definitie: Geen korte werkbare definitie ACR classificatie criteria (1986 en 1991) Pijn (obligaat), combinatie van klinische, laboratorium en röntgen parameters Beschrijving van OA als ziekte /aandoening: Traditioneel: degeneratieve (multifactoriële) aandoening Tegenwoordig: ziekte van het hele gewricht Inflammatie, angiogenese, nerve growth, bone formation

7 OA: Klinische kenmerken Klinische kenmerken: Pijn Dysfunctie Crepiteren Kortdurende opstartpijn en stijfheid Ochtendstijfheid < 30 min Beperkt inflammatie Knie instabiliteit

8 OA: Radiologische kenmerken Gewrichtsspleet versmalling Subchondrale sclerose en (soms) cystevorming Osteofytvorming aan de rand van het gewricht

9 OA: DiseaseModifiers? StructureModificationOA Drugs (SMOADs): Doel degeneratieve schade beperken of omkeren Glucosamine- en chondroitinesulfaat: -Matrix bestanddeel kraakbeen -Veel publicaties, meta-analyses Structure modification: Glucosamine: GEEN (joint spacestudie niet valide) Chondroitine: misschien klein beetje? (Rota) Pijnstilling: Meta-analyse 2000 (JAMA) beperkt effect 2006 (NEJM) intervention GAIT-trial > 1500 pat. GEEN effect

10 OA: Biologicals? TNF-alpha blokkers? - Erosieve handartrose: 2007 pilot(j.rheum) geen effect Strontuimranelaat - Anti-osteoporose medicament - Fase III (Servier): claim: 20-30% reductie in gewrichtsspleet versmalling na 3 jaar publicatie volgt nog. Tanezumab: Nerve Growth Factor inhibitor -Geen SMOAD - Krachtige onderdrukking van pijn fysiologie van pijn

11 Fysiologie: Nociceptoren(NoS) Vrije zenuwuiteinden (parelsnoerachtig) Snelle en langzame pijnvezels pijnbanen CZS Gewrichten: synovium, bot, gewrichtskapsel, omringende ligamenten en spieren.

12 Fysiologie: Nociceptoren(NoS) Welke soorten NoS: - Mechanische NoS Actiepotentiaal (AP) bij forse druk - Thermische AP bij Temp. > 45 graden - Chemische AP bij vrijkomen bepaalde stoffen (bv. histamine) Beïnvloeding ontstaan AP: - Stimulerende signaalstoffen: ontstekingsmediatoren (bijv. prostaglandine) - Remmen van aanmaak stimulerende signaalstoffen (NSAID) - Remmende signaalstoffen: endorfine, morfine

13 NerveGrowthfactor inhibitor Tanezumab = Nerve Growth Factor inhibitor(ngfi) - Indicatie chronische pijn bij OA -Fase II 50% pijnreductie: 57% vs. 20% naproxen - Fase III n=690: significant effectiever dan placebo - NEJM: pijnstilling bij ernstige OA - Studies voorlopig gestaakt: Snel progressieve OA Hypothese:schade door overbelasting in afwezigheid pijn!

14 OA: Pijnstillende medicatie WHO Pain relief ladder voor chronische pijn: Niveau 1: - Niet-opioïden: start paracetamol, zonodigtoevoegen NSAIDsof COX2i of Aspirine. Niveau 2: -Toevoegenzwakke opioiden: tramadol, codeine, buprenorphine. Niveau 3: -Vervangenzwak opioidenvoor sterke opioiden: morfine en fentanyl. Cave: co-medicatie en -morbiditeit

15 Paracetamol Paracetamol Vermindert in geringe mate de pijn bij heup- en knieartrose (1) Weinig bijwerkingen Dosering 3-4 gram/dag Lager bij pre-existente lever-en nierfunctiestoornis, geriatrische patiënt, chronisch gebruik

16 NSAIDsen Cox2i NSAIDs Prostaglandinesynthetaseremmers: Remmen cyclo-oxygenase(cox). Isovormen: COX-1 en COX-2. Traditionele NSAIDs remmen beide isovormen. COX-2 selectieve middelen (cox2i = coxibs) remmen alleen COX-2 en niet het maag- en darmslijmvlies beschermende COX-1 Voordeel Cox2i: geen additionele gastroprotectie nodig Bewezen effectief, groter pijnstillend effect dan paracetamol (1) Topicale NSAIDs?

17 NSAIDsen Cox2i Mogelijke bijwerkingen NSAIDs en Cox2i: - Hypertensie interactie ACE-remmers etc. - Nierfunctie stoornis - Leverbiochemie afwijkingen - Vochtretentie - Bij chronisch gebruik: verhoogd risico op HVZ (uitzondering lijkt naproxen) NSAIDs - Ulcuslijden, vertraging bloedstolling Cox2i - Geen additionele gastroprotectie(ppi)

18 Opioïden Zwakke opioïden - Tramadol en codeine - Matig tot redelijk pijnstillend effect - Bijwerkingen: obstipatie, misselijkheid, diarree, duizeligheid, Sufheid, valneiging, beïnvloeding rijvaardigheid etc. Sterke opioïden - Weinig gebruikt bij OA: Morfine, fentanyl, oxycodon etc. - Uitzondering: buprenorfinepleisters(matige chronische niet maligne pijn) - Bijwerkingen: zie zwakke opioïden(dan erger)

19 Intra-articulaireinjecties KenacortA40 mg: 1 of 0,25 ml (1:1 lido1%) -Knie: pijn ondanks NSAID, effusie (Zang et al, OA Cart. 2008) - Heup: echografisch (Atchia et al, Ann Rheum, jan. 2011) - Pijnstilling matig, kortdurend, herhaalde injectie langer (Bellamy et al, The Cochrane Database Syst Rev 2006) Functioneren geen verandering Hyaluronzuur injecties - Glucosamineglycaan, bestanddeel normaal synoviaalvocht - Knie en heup: traag effect, wel langer effect, wisselend pijnstillend effect. Serie van injecties.

20 Conclusies: 1. OA is als diagnose en ziekteproces nog slecht gedefinieerd 2. In een laat stadium heeft het wel een herkenbare kliniek en röntgenschade 3. Echte Structure Modificators (SMOADs) bestaan nog niet 4. Pijnbehandeling kan via de WHO-pain relief ladder voor chronische pijn + zo nodig intra-articulaire injectie 5. Medicamenteuze behandeling bij OA? Houd rekening met comedicatie en comorbiditeit 6. Houd rekening met factor mens

21 Bronvermelding: 1. Dutch CBO Guidline on osteoarthritis of hip and knee, Osteoarthritis, sec. ed. Kenneth D. Brandt et al 3. Diagnosis and NonsurgicalManagement of OA, fifthed. Kenneth D. Brandt 4. UpToDate 2011, Osteoarthritis 5. Pijn, 2009, Ben van Cranenburgh 6. Osteoarthritis: anupdate with relevanceforclinicalpractice, Bijlsma, Lancet juni Therapeuticoptionsin OA of the hip orknee, M. Gerritsen et al, OARSI recommendations, Osteoarthritis Cartilage, Zhang et al Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen, NHG-standaard Stand van zaken: Conservatieve behandeling van heup-en knieartrose, Systematische stapsgewijze behandelstrategie, C van den Ende, NTVG 2010;154:A BART, A. Sminket. Al. ClinRheumatolaug2011