Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar

Transcriptie

1 Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar Basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, (voortgezet) speciaal onderwijs en voortgezet onderwijs Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor een vergoeding, een busabonnement of taxivervoer, als u aan de voorwaarden voldoet. Deze staan in de folder leerlingenvervoer. Samengevat betekent dit dat de afstand tussen uw huis en de school minimaal 4 kilometer moet zijn (of 6 kilometer voor een basisschool). Vul het formulier volledig in. Voor hulp bij het invullen kunt u terecht bij de medewerker leerlingenvervoer, Gebouw De Manenberg, Molenstraat 80, Ede. Geopend: maandag t/m donderdag 09:00 12:00 uur. Heeft u dringende zaken te bespreken dan kunt u telefonisch een afspraak maken, (0318) Slecht of half ingevulde formulieren kunnen niet worden afgehandeld. Persoonsgegevens aanvrager Achternaam en voorletters ouder(s)/voogd(en)/verzorger(s) Voorletters m/v Straat huisnummer Postcode woonplaats Telefoonnummer Tweede telefoonnummer adres Vul dit in als u een vergoeding aanvraagt of een eigen bijdrage heeft i.v.m. verrekening bij bv. een verhuizing of schoolverandering Uw bankrekeningnummer Op naam van: Persoonsgegevens leerling Voornaam en achternaam Roepnaam Geboortedatum m/v Burgerservicenummer Vul dit in als de leerling op een ander adres verblijft Straat Postcode woonplaats huisnummer Aanvraag voor het bezoeken van: regulier basisonderwijs [1] cluster 1 (blind, slechtziend) [4] speciaal basisonderwijs [2] cluster 2 (doof, slechthorend, spraak-taal stoornis) [5] overig regulier voortgezet onderwijs [3] cluster 3 (lichamelijk en/of verstandelijk gehandicapt)[ 6] cluster 4 (langdurig zieken of gedragsproblematiek) [7] Betreft dagelijks vervoer ja nee Betreft weekend vervoer ja nee Maakt de leerling gebruik van een rolstoel? ja nee Maakt de leerling gebruik van een kinderzitje/stoelverhoger? ja nee Aanvraag leerlingenvervoer 1 Bezoekadres: Gemeente Ede, De Manenberg, Molenstraat 80 Postadres: postbus 9022, 6710 HK. Telefoon

2 Schoolgegevens Naam school Straat huisnummer Postcode Vestigingsplaats Ingangsdatum vervoer/vergoeding Schooltijden Geef in het onderstaande schema de begin- en eindtijden aan van de dagen waarop de leerling de school bezoekt. Dit is nodig om het vervoer van uw kind zo optimaal mogelijk te laten verlopen. Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag aanvangstijd ochtend eindtijd aanvangstijd middag eindtijd Beantwoord de volgende vragen Vraag 1 Vervoervoorziening Ontving de leerling in het schooljaar leerlingenvervoer naar deze school? Ja naar vraag 1a Nee naar vraag 2 Vraag 1a Is er na het verkrijgen van de vervoersvoorziening iets veranderd in de situatie van de leerling? Nee Nee ga naar vraag 9 (indien het een basisschool of een speciale basisschool betreft) ga naar de ondertekening (overig (voortgezet) speciaal onderwijs of regulier voortgezet onderwijs) Ja ga verder naar vraag 2 Vraag 2 Richting Heeft de aanvraag betrekking op de voor de leerling dichtstbijzijnde, toegankelijke school? Ja, ga naar vraag 3 Nee, er zijn bezwaren tegen de godsdienstige of levensbeschouwelijke richting van alle dichterbij gelegen scholen die voor de leerling toegankelijk zijn (vul verklaring 4 in) Nee, want Vraag 3 Afstand huis en school Alleen invullen als er week enden vakantievervoer gevraagd wordt Wat is de te reizen afstand? De enkele afstand tussen huis en school bedraagt kilometer De enkele afstand tussen internaat of pleeggezin en het ouderlijk huis bedraagt kilometer Aanvraag leerlingenvervoer 2

3 Vervoer Alleen voor leerlingen die een reguliere school voor basis- en voortgezet onderwijs bezoeken Als uw kind in het regulier voortgezet onderwijs zit en geen lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap heeft, heeft u geen recht op een vergoeding leerlingenvervoer van de gemeente. U kunt een tegemoetkoming schoolkosten en ouderbijdrage aanvragen bij de Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO) Vraag 4a Fietsen Kan de leerling zelfstandig (brom)fietsen? Ja, de leerling kan zelfstandig (brom)fietsen: U ontvangt een vergoeding. Ga door naar vraag 9. Nee, de leerling kan niet zelfstandig (brom)fietsen. Ga door naar vraag 5. Vraag 4b Voor alle overige leerlingen Ja, de leerling is in staat zelfstandig te (brom)fietsen: U ontvangt een vergoeding. voor het speciaal basisonderwijs: ga door naar vraag 9 (eigen bijdrage) voor het overig speciaal onderwijs: ga naar de ondertekening Nee, maar de leerling kan wel onder begeleiding met de (brom)fiets naar school: u ontvangt een vergoeding voor de leerling en begeleider. voor het speciaal basisonderwijs: ga door naar vraag 9 (eigen bijdrage) voor het overig speciaal onderwijs: ga naar de ondertekening Nee, de leerling kan ook niet onder begeleiding met de (brom)fiets naar school, want Afstand naar de school is te groot Andere reden: Vraag 5 Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? Verklaringen zijn op een los inlegvel bijgevoegd Ja voor het speciaal basisonderwijs, ga naar vraag 9 voor het overig speciaal onderwijs, ga naar de ondertekening Ja, maar de reistijd van huis naar school met het openbaar vervoer bedraagt meer dan 1 ½ uur. De reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Vul verklaring 1 Reistijd in en ga naar vraag 9 Nee, maar de leerling kan wel onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school ga naar vraag 6 Nee, de leerling kan ook niet onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen. Vul verklaring 2 in en ga naar vraag 7 Nee, vanwege Ontbreken van openbaar vervoer ga door naar vraag 7 Leeftijd Verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap Anders, namelijk Vraag 6 Begeleiding Waarom is begeleiding noodzakelijk? Leeftijd Onveilige route Verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap Anders, namelijk U ontvangt een vergoeding voor het speciaal basisonderwijs, ga naar vraag 9 voor het overig speciaal onderwijs, ga naar de ondertekening Aanvraag leerlingenvervoer 3

4 Vraag 7 Aangepast vervoer Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van onderstaande redenen: De verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap vereist aangepast vervoer. Verklaringen zijn op een los inlegvel bijgevoegd Vul verklaring 3 in. Openbaar vervoer ontbreekt. Ga door naar vraag 9 De leerling is met het openbaar vervoer naar school (enkele reis), meer dan 1½ uur onderweg. De reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Vul verklaring 1 in en ga door naar vraag 9. Bijzondere omstandigheden. Vul verklaring 3 in. Vraag 8 Eigen vervoer Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren ja nee Aanvrager is wel bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren Wijze van vervoer: Aantal te vervoeren leerlingen: niet bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren Vraag 9 Eigen bijdrage Vul dit alleen in als de leerling een school voor (speciaal) basisonderwijs bezoekt. Dus NIET als leerling speciaal onderwijs (cluster 1 t/m 4) of regulier voortgezet onderwijs bezoekt. Het belastbaar gezinsinkomen van ouders/verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2012 meer dan ,-. U moet een drempelbedrag betalen van 310,- (één zone) of 509,- (twee of drie zones) afhankelijk van de afstand van de woning naar school. minder dan ,-..U moet één van de volgende inkomensverklaringen bijvoegen: - een afschrift van de aanslag inkomstenbelasting van het jaar als het belastbaar inkomen over het jaar 2012 niet is vastgesteld, stuur dan het bedrag van de werkgeversverklaring of de jaaropgaaf van de uitkerende instantie mee met dit aanvraagformulier. Naar waarheid ingevuld, Plaats Datum Handtekening N.B. Het in uw eigen belang is om het aanvraagformulier tijdig in te sturen. De ingangsdatum van het vervoer of de tegemoetkoming kan nooit eerder vallen dan de datum waarop uw volledig ingevulde aanvraag (inclusief noodzakelijke bijlagen) is ontvangen Dit gedeelte niet invullen Bewijsstukken inkomen aanwezig ja nee N.V.T Schoolcode Besliscode Vervoerscode Drempelbedrag Financiële draagkracht Aanvraag leerlingenvervoer 4

5 Verklaringen Dir formulier hoort bij Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar Verklaring 1 Reistijd De reistijd met openbaar vervoer bedraagt meer dan 1½ uur (enkele reis). De totale reistijd met openbaar vervoer van uw woning naar de school (enkele reis) is minuten en bestaat uit: looptijd wachttijd reistijd minuten minuten minuten Verklaring 2 Begeleiding Geef de reden aan waarom u uw kind/pupil niet kan begeleiden: Verklaring 3 Medische/Sociale Indicatie/Bijzondere omstandigheden Wat is de aard van de handicap van de leerling? Geef de reden aan waarom u meent dat uw kind/pupil in aanmerking zou moeten komen voor aangepast vervoer (eventueel verklaring specialist bijvoegen): Verklaring 4 Richtingsbezwaar Als u een vergoeding van de vervoerskosten aanvraagt voor het bezoeken van een school, terwijl één of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij uw woning liggen, voeg dan een schriftelijke verklaring bij dit formulier. U geeft hierin aan dat u overwegende bezwaren heeft tegen de richting van het onderwijs van alle dichter bij uw woning gelegen bijzondere scholen van de soort waarop de leerling is aangewezen. (Schriftelijke verklaring bijvoegen) Aanvraag leerlingenvervoer 5

6 Aanvraag leerlingenvervoer 6