Auditverslag ZNA ZiekenhuisNetwerk Antwerpen

Transcriptie

1 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel Fax Auditverslag ZNA ZiekenhuisNetwerk Antwerpen Oktober 2009

2 Inhoud Inhoud...3 Artikel I.Inleiding Toepassingsgebieden Definities Auditproces Samenstelling van het auditteam...6 Artikel II.Situering van de instelling...7 Artikel III.Leiderschap...9 Sectie III.1Beleidsorganen...9 Sectie III.2Organisatiestructuur...9 Artikel IV.Beleid en strategie...11 Sectie IV.1Beleidscyclus...11 Sectie IV.2Lerende omgeving...11 Sectie IV.3Formele afspraken...12 Artikel V.Middelen...14 Sectie V.1Infrastructuur...14 Sectie V.2ICT...14 Sectie V.3Patiëntendossier...15 Artikel VI.Medewerkers...16 Sectie VI.1Personeelsbeleid...16 Sectie VI.2Artsen...18 Sectie VI.3Vrijwilligers...18 Sectie VI.4Vorming, Training en Opleiding (VTO)...18 Sectie VI.5Bestaffing...20 Artikel VII.Processen

3 Sectie VII.1Organisatie van zorg...21 Sectie VII.2Procedurebeheer...21 Sectie VII.3Fixatiebeleid...21 Sectie VII.4Medicatiedistributie...22 Sectie VII.5Sterilisatie- en desinfectieprocessen...25 Sectie VII.6Klachtenmanagement...27 Artikel VIII.Resultaten...30 Sectie VIII.1Kwaliteitsindicatoren...30 Sectie VIII.2Toegankelijkheid van zorg...30 Sectie VIII.3Tevredenheid patiënten en medewerkers...30 Sectie VIII.4Patiëntgeoriënteerde zorg...30 Sectie VIII.5Continuïteit van zorg...31 Sectie VIII.6Samenwerking...31 Artikel IX.Zorg voor moeder en kind...32 Sectie IX.1Kraamzorg...32 Sectie IX.2Neonatologie...33 Sectie IX.3Melkkeuken...34 Sectie IX.4Zorg voor kinderen...35 Artikel X.Zorg voor psychiatrische patiënten...41 Sectie X.1Kinder- en jeugdpsychiatrie...41 Sectie X.2Psychiatrische zorg voor volwassenen...43 Artikel XI.Zorg voor chirurgische patiënten...47 Artikel XII.Zorg voor kritieke patiënten...54 Sectie XII.1Spoedgevallen...54 Sectie XII.2Intensieve zorgen...61 Artikel XIII.Zorg voor geriatrische patiënten...69 Artikel XIV.Zorg voor oncologische patiënten Auditverslag ZNA, Antwerpen, E 009, oktober 2009

4 Artikel XV.Zorg bij het levenseinde...78 Artikel XVI.Milieu en hygiëne...81 Sectie XVI.1Milieuvergunningen...81 Sectie XVI.2Verbouwingen...82 Sectie XVI.3Ziekenhuisafval...83 Sectie XVI.4Drinkwaterdistributie...85 Sectie XVI.5 Biotechnologie en bioveiligheid...85 Sectie XVI.6Bestrijding en preventie van ongedierte...88 Sectie XVI.7Opslag gevaarlijke producten...88 Sectie XVI.8Therapiebad...89 Sectie XVI.9Legionellabeheersing...90 Artikel XVII.Infectieziektenbeheersing

5 Artikel I.Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 30/9/2009. Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking ging door op dinsdag 5/01/ Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten (NC) 5 Auditverslag ZNA, Antwerpen, E 009, oktober 2009

6 Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van nonconformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld. ZNA heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundige beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, centrum voor chronische nierinsufficiëntie, chirurgisch dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie afdeling, materniteit en N*, melkkeuken, zorgprogramma voor kinderen, K-dienst, PAAZ, zorgprogramma geriatrie, palliatieve functie, Sp-palliatief, gespecialiseerde spoedgevallen en MUG, intensieve zorgen en operatiekwartier en recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleids- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek. Op 2 juli 2009 gaf het ziekenhuis op vraag van het auditteam een toelichting over de visie, de strategie en de organisatie van ZNA. De audit vond plaats op volgende data: 6 oktober 2009 Audit 12 oktober 2009 Audit 6

7 16 oktober 2009 Audit 21 oktober 2009 Audit 26 oktober 2009 Opmaak verslag 30 oktober 2009 Presentatie verslag Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, Er werden 117 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 11 directieleden, 9 stafleden, 33 artsen waarvan 20 medische diensthoofden, 66 verpleegkundigen waarvan 44 hoofdverpleegkundigen, 1 verzorgende, 1 opvoedster, 4 apothekers, 2 paramedici, 2 ombudspersonen, 2 administratief medewerkers en 12 technisch medewerkers. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor moeder en kind, psychiatrische, chirurgische, kritieke, geriatrische en oncologische patiënten komt achtereenvolgens aan bod. Heel specifiek wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep Samenstelling van het auditteam 7 Auditverslag ZNA, Antwerpen, E 009, oktober 2009

8 Michaëla Daelemans Hoofdauditor IVA Inspectie WVG Tom Wylin Auditor IVA Inspectie WVG Veerle Meeus Auditor IVA Inspectie WVG Nele Van Cauteren Auditor IVA Inspectie WVG Tania Vandommele Auditor IVA Inspectie WVG Koenraad Fierens Auditor IVA Inspectie WVG Gerda Schotte Auditor IVA Inspectie WVG Manu Robesyn Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Caroline Broucke Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Frank Noorts Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Patricia Schapmans Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid 8

9 Koen Schoeters Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid 9 Auditverslag ZNA, Antwerpen, E 009, oktober 2009

10 Artikel II. Situering van de instelling Naam ZiekenhuisNetwerk Antwerpen Adres Lange Beeldekensstraat 267 Gemeente 2060 Antwerpen Telefoon 03/ Fax 03/ Website Erkenningsnummer 009 Inrichtende macht Vzw Ziekenhuisnetwerk Antwerpen Lange Beeldekensstraat Antwerpen Voorzitter van de Raad van Bestuur Mevrouw Monica De Coninck Managementcomité Bruno Holthof Mimi Lamote Gie Goyvaerts Rudy Poedts Prof. dr. Dirk Ramaekers Raymond Saelens Nathasja Van Bael Voorzitter, CEO Algemeen Directeur Communicatie, Aankoop en Logistiek Algemeen Coördinator Universitaire Zorgprogramma s Algemeen Directeur Administratie en ICT Algemeen Medisch Directeur Algemeen Directeur Patiëntenzorg Algemeen Financieel Directeur De voormalige OCMW-ziekenhuizen werden verzelfstandigd tot één ziekenhuisnetwerk. Sinds de fusie op 30/06/07 bestaat het Ziekenhuisnetwerk Antwerpen, ZNA, uit ziekenhuisactiviteiten met één erkenningsnummer voor het AZ en één erkenningsnummer voor het PZ. Daarnaast zijn er ook nog ROB en RVT-activiteiten op campus Joostens in Zoersel. ZNA telt 7 campussen. Er zijn 4 algemene ziekenhuizen: ZNA Jan Palfijn, ZNA Middelheim, ZNA Stuivenberg en ZNA Sint-Erasmus. Daarnaast zijn er de gespecialiseerde ziekenhuizen: het ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis (op dezelfde campus als ZNA Middelheim), het ZNA Psychiatrisch Ziekenhuis Stuivenberg (volwassenen), het ZNA UKJA of Universitaire Kinder- en Jeugdpsychiatrie Antwerpen met eenheden op 3 campussen, ZNA Hoge Beuken en ZNA Sint- Elisabeth met afdelingen voor ouderenzorg en revalidatie en ZNA Joostens, de dementiekliniek van 10

11 ZNA. De twee sites ZNA Stuivenberg en ZNA Sint-Erasmus zijn operationeel sterk verbonden, en worden samen STER genoemd. Het managementcomité stuurt alle ZNA-activiteiten aan. De audit behandelt enkel de ziekenhuisactiviteiten van het AZ. Het AZ ZNA is erkend voor 2143 bedden onder volgende kenletters: Campus C D M NIC E G Sp A K+k Totaal Middelheim pall Jan Palfijn Stuivenberg pall, loco Sint-Erasmus Hoge Beuken neuro, loco Sint-Elisabeth loco 242 Joostens 60 psyger 60 ZNA ZNA heeft een erkenning voor verschillende universitaire diensten, in samenwerking met de Universiteit Antwerpen (UA) en het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA): voor radiotherapie, kinder- en jeugdpsychiatrie, volwassenenpsychiatrie, geriatrie en kindergeneeskunde. De exclusieve samenwerking met UZA voor de gemeenschappelijke universitaire dienst pediatrie werd stopgezet in mei ZNA is bezig met verkennende gesprekken met de andere universiteiten voor de dienst kindergeneeskunde. De samenwerkingsakkoorden voor de andere universitaire diensten met UA en UZA zijn onveranderd. 11 Auditverslag ZNA, Antwerpen, E 009, oktober 2009

12 Artikel III. Sectie III.1 Leiderschap Beleidsorganen Het corporate governance handvest van 2006 legt de bevoegdheden vast van de verschillende bestuursorganen, Algemene Vergadering, Raad van Bestuur en managementcomité. (AV) De Raad van Bestuur van ZNA bestaat uit leden van de drie oprichters van ZNA: de Stad Antwerpen (3), het OCMW Antwerpen (7) en Medzina (3) de vzw artsen ZNA. Er is verder een huisarts lid, als vertegenwoordiger van de Koninklijke Geneeskundige Kring Antwerpen. (AV) Artsen participeren op verschillende niveaus aan het beleid van ZNA: -Voorzitter, ondervoorzitter en secretaris van de medische raad zijn via Medzina lid van de Algemene Vergadering. - De Raad van Bestuur telt drie leden van de vzw Medzina. - Maandelijks is er overleg tussen medische raad en het managementcomité. - Er zijn maandelijkse vergaderingen van de financiële commissie. - Twee maal per jaar is er overleg tussen de voltallige medische raad en de voltallige Raad van Bestuur. - Er is een brede participatie van artsen in de zorgstrategische commissie van het ziekenhuis. - Medische diensthoofden zijn op campusniveau betrokken via het overleg met hoofdgeneesheren van elke campus. (SP) Desalniettemin blijkt uit verschillende vergaderverslagen dat de verstandhouding tussen artsen/medische raad en management/raad van Bestuur niet optimaal is. (AV) De medische raad van het ZNA vergadert wekelijks tot tweewekelijks. (AV) Medische diensthoofdenvergaderingen worden op campusniveau door de campushoofdgeneesheren georganiseerd. Op de campussen Jan Palfijn en STER worden er om de twee maanden diensthoofdenvergaderingen georganiseerd. Op campus Middelheim werd de eerste diensthoofdenvergadering sinds enkele jaren in september 2009 georganiseerd. Van de diensthoofdenvergaderingen op campus Jan Palfijn wordt uitgebreide verslaggeving opgemaakt. (SP) De diensthoofdenvergaderingen op de andere campi beschikken enkel over een agenda en niet over een vergaderverslag. (TK) Een overkoepelende Commissie Medische Ethiek (CME) voor ZNA, ook begeleidingscommissie genoemd, werd in juni 2009 opgericht. CME zal vier maal per jaar vergaderen. Drie van de vijftien leden van CME zijn verpleegkundigen. Daarnaast zijn er drie Lokale Ethische Reflectiegroepen (LERG s) voor Middelheim, STER en Jan Palfijn/St. Elisabeth actief. Volgens het huishoudelijk reglement van CME behouden de LERG s hun autonomie op het gebied van ethische adviesverlening. Verder is er een Institutional Review Board (IRB) of toetsingscommissie actief, een expertenpanel voor het verlenen van adviezen over wetenschappelijke protocols. (AV) Op de ZNA-intranetsite heeft de CME een eigen pagina Home Ethiek. Hierop zijn contactgegevens vermeld, wordt een schets gegeven van ethische vraagstukken waarbij CME kan adviseren en zijn het organogram en huishoudelijk reglement van CME bijgevoegd. (SP) 12

13 Er was een tweede vergadering van de overkoepelende CME in september Op basis van vergaderverslaggeving kon in 2009 maar één vergadering van de LERG STER gedocumenteerd worden. In 2008 zijn er 6 vergaderverslagen opgesteld voor LERG STER en LERG Middelheim. De CME maakt geen jaarverslag op waarin de werking en activiteiten in ZNA worden geëvalueerd en toegelicht, er worden enkel registratiegegevens overgemaakt via de beveiligde website van het Raadgevend Comité voor de Bio-ethiek. Er zijn bv. geen cijfers beschikbaar over welke beroepsgroepen (artsen, verpleegkundigen, paramedici) de CME bereikt. (TK) Sectie III.2 Organisatiestructuur Naast het managementcomité op ZNA-niveau heeft elke ZNA-campus een campusdirecteur, een hoofdgeneesheer en een directeur patiëntenzorg, de kerndirectie van de campus. Er is één campusdirectie voor campus Stuivenberg en Sint-Erasmus samen (samen STER genoemd) en één campusdirectie voor campus Middelheim, Koningin Paoloakinderziekenhuis en UKJA. Eén maal per maand komen alle hoofdgeneesheren en directeurs patiëntenzorg van ZNA samen. Daarnaast is het overleg tussen hoofdgeneesheer en medische diensthoofden en tussen directeur patiëntenzorg en hoofdverpleegkundigen op campusniveau georganiseerd. (AV) De medische directie bestaat uit een voltijds medische directeur op ZNA-niveau en uit 2.4 VTE campushoofdgeneesheren, een MKG-arts, een management assistent, een coördinator zorgstrategische invulling, de hoofdapothekers en het hoofd laboratorium, samen 8 VTE. (AV) De voltijdse directeur patiëntenzorg op ZNA niveau neemt momenteel ook ad interim de functie van campusdirecteur Stuivenberg waar. De overkoepelende functie bestaat nagenoeg volledig uit een coördinerende taak. Het contact met de werkvloer beperkt zich tot projecten (vb. het coaching traject spoed Stuivenberg). Daarnaast zijn er zes directeurs patiëntenzorg aangesteld op campusniveau, waarbij een aantal campi gegroepeerd worden: campus Middelheim, het Paola Kinderziekenhuis en UKJA; campus Jan Palfijn en Sint-Elisabeth; campus Stuivenberg en Erasmus. (AV) Er is een evolutie naar kanteling binnen de organisatiestructuur waarbij op campusniveau bedrijfseenheden een duale leiding hebben door een medisch en een verpleegkundig bedrijfsleider, of een medisch en een verpleegkundig afdelingshoofd. (AV) De intensiteit of doorgedrevenheid van duale aansturing is verschillend per bedrijfseenheid. Zo worden, op enkele uitzonderingen na, jaarverslagen niet geïntegreerd opgemaakt. (TK) Integratie van diensten over de campusgrenzen heen was één van de strategische doelstellingen bij de oprichting van ZNA. Globaal genomen is twee jaar na de fusie de campusoverschrijdende werking slechts beperkt gerealiseerd. (TK) o De organisatiestructuur van ZNA is afgestemd op de organisatie van diensten op campusniveau en bevordert onvoldoende deze campusoverschrijdende integratie. (TK) o Voor diensten die al ZNA-breed werken (bv. apotheek, UKJA) werkt deze organisatiestructuur op campusniveau mogelijks als een rem op de communicatielijnen, beleidsvorming en uitvoering. (TK) o In de algemene regeling is voorzien dat er een medisch diensthoofd per campus is. Daarnaast is in de algemene regeling een campusoverschrijdende medische coördinator voorzien. De aanstelling van medische coördinatoren is nog maar voor enkele diensten 13 Auditverslag ZNA, Antwerpen, E 009, oktober 2009

14 gebeurd, bv. voor UKJA en het labo. (AV) Voor de meeste medische diensten zijn er enkel medische diensthoofden op campusniveau aangesteld en geen coördinatoren op ZNA-niveau. (NC) o In de overgangsfase naar het aanstellen van medische coördinatoren op ZNA-niveau wil men via campusoverschrijdende werkgroepen en commissies de zorg op ZNA-niveau afstemmen. Momenteel is enkel de commissie spoedgevallen operationeel. De OK commissie en de polikliniek commissie staan in de startblokken. (TK) Een knelpunt is het vinden van gemandateerde gesprekspartners. Werkgroepen zijn medisch - verpleegkundig samengesteld en focussen momenteel hoofdzakelijk op uniformiseren van gebruikte materialen in functie van het aankoopbeleid. Voorbeelden van werkgroepen zijn: handschoenen, wondzorg, sondes, troussen en catheters en custom packs. (AV) o Sommige diensten werken op niveau van bedrijfseenheden over de campussen heen al beperkt samen bv. voor aanwervingen of aankoopbeleid. (AV) o Patiëntenbegeleiding, zorgontwikkeling, ondersteuning gezondheidsbeleid, ICT en HRM beleid zijn gecentraliseerd en beleidslijnen worden op ZNA niveau uitgezet. (AV) o Er zijn een aantal overkoepelende projecten op ZNA niveau lopende of recent opgestart: PACS, telefonie, VIM, ziekenhuisoverschrijdende investeringslijsten per departement, fixatieprocedure en DNR procedure. Implementatie is nog niet steeds gerealiseerd. (AV) o De ZNA brede aanpak voor het ontwikkelen van klinische paden werd aangevuld met andere methodieken zoals het ontwikkelen van zorgtrajecten met beslissingsbomen op campusniveau. Deze initiatieven hebben tot doel om multidisciplinair vooraf afspraken vast te leggen wie, wat, wanneer voor specifieke patiëntengroepen doet. (AV) o Een aantal wettelijke comités werden pas in 2009 campusoverschrijdend opgericht: de commissie medische ethiek, het medisch-farmaceutisch comité, het comité medische materialen en het transfusiecomité. (AV) o Slechts een beperkt aantal medische disciplines werkt campusoverschrijdend (o.a. cardiologie, vasculaire chirurgie, nefrologie, neurologie en hematologie). (TK) Nog geen enkele associatie van artsen is campusoverschrijdend. (AV) De stuur- en overlegorganen betreffende kwaliteitsbeleid werden recent geherstructureerd. Sinds november 2008 opereert deze in haar huidige vorm. Het Q-team is samengesteld uit de verschillende Q-coördinatoren van de aparte sites en de campushoofdgeneesheer van ZNA Middelheim (sinds september 2009), hoofdzakelijk aangevuld met medewerkers vanuit de werkgroep klinische paden. Elke medewerker van het Q-team heeft een specifieke hoofdactiviteit (bv. project werk, opvolging Vlaams decreet (QHB), interne audits, VIM, ), hiernaast hebben de vorige Q-coördinatoren op hun site nog steeds de rol als aanspreekpunt voor kwaliteitsgerelateerde onderwerpen. De centrale aansturing gebeurt door de algemene medische directeur, de algemene directeur patiëntenzorg, de campushoofdgeneesheer van Middelheim en het verpleegkundig hoofd van het Q team. In functie van het onderwerp nemen ook de andere campushoofdgeneesheren deel aan de activiteiten. (AV) Het organogram dient aangevuld te worden met: (TK) - Verantwoordelijken vrijwilligers - Begeleiders herintreders 14

15 Artikel IV. Sectie IV.1 Beleid en strategie Beleidscyclus De missie van ZNA dateert van 2004 en werd geactualiseerd in Raad van Bestuur, management en ZNA-medewerkers waren betrokken bij het ontwikkelen van deze missie. De tweeledige missie wordt kort geformuleerd als: ZNA biedt kwaliteitsvolle en toegankelijke zorg. Kwaliteitszorg wordt gedefinieerd als geïntegreerde zorg op maat van de patiënt en toegankelijke zorg als drempelverlaging op maat van de patiënt. In brede communicatie wordt dit kort vertaald in: ZNA luistert en ZNA zorgt. (AV) Het jaarverslag 2008 is het vijfde jaarverslag op rij dat op ZNA-niveau wordt geschreven. (SP) Er werd nog geen medisch jaarverslag opgemaakt voor ZNA. Ook de jaren voorheen was er geen medisch jaarverslag op campusniveau. (NC) Een eerste medisch jaarverslag zal voor 2009 opgemaakt worden. Er werd nog geen verpleegkundig jaarverslag opgemaakt. Dit is in ontwikkeling en gepland voor (NC) Er is een ZNA strategisch plan uitgeschreven. Hierin is een duidelijk toekomstbeeld neergeschreven waar men qua zorgorganisatie wil staan in (SP) Het medisch beleidsplan voor de volgende 10 jaar is in ontwikkeling. (AV) Het verpleegkundig departement heeft een beleidsplan (AV) In het kader van de duale aansturing bevelen wij aan de beleidsplannen (en jaarverslagen) van de zorg multidisciplinair uit te werken. (Aanb) Er werd geen klinische sterkte-zwakte analyse opgemaakt door het ziekenhuis. (NC) De MKG-gegevens werden niet opgenomen en geanalyseerd in het kwaliteitshandboek. Los van een sterkte-zwakte analyse gebaseerd op deze MKG gegevens, is het belangrijk dat het ziekenhuis zelf actief op zoek gaat naar gegevens en informatie over hun klinische performantie. Het is belangrijk om op basis van deze gegevens en analyses een duidelijk zicht te krijgen op de huidige stand van zaken van de klinische activiteiten in deze instelling. Het is op basis van deze inzichten dat gemotiveerde keuzes kunnen gemaakt worden naar verbetering. Deze besprekingen moeten volgens het kwaliteitsdecreet leiden tot tenminste één verbeterdoelstelling binnen de klinische performantie. Het is in het kwaliteitshandboek onvoldoende duidelijk waarom gekozen werd voor de huidige verbeterdoelstelling (= malnutritie) en of dit het meest prioritaire klinische knelpunt vormt binnen dit ziekenhuis. Het (de) medische auditcomité(s) zou naar gegevensverzameling en analyse, hier een rol kunnen vervullen. (Aanb) In 2008 gebeurde een interne visitatie van alle medische diensten met het oog op het ontwikkelen van een ZNA-brede zorgstrategie. Van deze gesprekken bestaat verslaggeving met actiepunten. (AV) Een kwart van de diensten van het ziekenhuis maakt een jaarverslag op. Jaarverslagen en beleidsplannen worden door het management niet opgelegd aan diensten maar worden gradueel ingevoerd. Er werd met deze vorm van beleidscyclus gestart in de ondersteunende diensten en het verpleegkundig departement. Voor het medisch departement wacht men op de interne ontwikkeling van betrouwbare registratiegegevens als cijfermatige input van beleidsevaluatie. 15 Auditverslag ZNA, Antwerpen, E 009, oktober 2009

16 Tot nog toe beschikte men binnen ZNA hier nog onvoldoende over. (AV) Sectie IV.2 Lerende omgeving De stuur- en overlegorganen betreffende kwaliteitsbeleid werden recent geherstructureerd. Sinds november 2008 opereert deze in haar huidige vorm. Het Q-team is samengesteld uit de verschillende Q-coördinatoren van de aparte sites, hoofdzakelijk aangevuld met medewerkers vanuit de werkgroep klinische paden. Elke medewerker van het Q-team heeft een specifieke hoofdactiviteit (bv. project werk, opvolging Vlaams decreet (QHB), interne audits, Veilig Incidenten Melden (VIM), ), hiernaast hebben de vorige Q-coördinatoren op hun site nog steeds de rol als aanspreekpunt voor kwaliteitsgerelateerde onderwerpen. De centrale aansturing gebeurt door de algemene medische directeur, de algemene directeur patiëntenzorg en de campushoofdgeneesheer van Middelheim. (AV) De participatie van artsen aan het kwaliteitsbeleid dient te verhogen en dit zowel bij de uitwerking van verschillende kwaliteitsthema s en projecten als in de samenstelling van verschillende project- en werkgroepen betreffende kwaliteitsthema s. Niet enkel is er onvoldoende vertegenwoordiging van leidinggevende artsen. Ook de vertegenwoordiging van op de werkvloer dient verhoogd te worden in het Q-team en in de verschillende commissies. (TK) We bevelen aan de bekendheid van het Q-team, het kwaliteitshandboek en de overkoepelende kwaliteitsprojecten te bewaken en te bevorderen. Uit verschillende metingen bleek dat de kennis over het handboek en de overkoepelende projecten voor verbetering vatbaar zijn. De gesprekpartners stellen zelf dat rond het imago van het Q-team nog gewerkt kan worden. Een ZNA breed kwaliteitslogo gebruikt bij alle communicatie rond kwaliteitsprojecten en initiatieven zou de bekendmaking en brede sensibilisering van wat allemaal onder kwaliteit kan vallen ten goede kunnen komen. (Aanb) ZNA heeft naast het Q-team ook nog overkoepelende Q-teams voor apotheek en voor labo. Momenteel is er geen formele link en doorstroming van informatie tussen de teams onderling. Via de verschillende comités, werkgroepen en eventuele klachten sijpelt bepaalde informatie wel door, maar de communicatie tussen deze teams onderling is te gedeeltelijk en niet gesystematiseerd. (TK) Er werd op de site Stuivenberg een medisch auditcomité geïnstalleerd (2007) onder leiding van de hoofdgeneesheer van Stuivenberg. De samenstelling van dit comité zijn voornamelijk artsen aangevuld met de ombudsman en de coördinator wondzorg. Het onderwerp onverwachte overlijdens wordt hier besproken. De informatie blijft vertrouwelijk maar bepaalde verbeterprojecten werden al ZNA breed opgestart zoals o.a. Oké voor OK en Time-out voor het operatiekwartier. (SP) Er zijn plannen om het medische auditcomité uit te breiden tot een commissie voor de VIM (inhoudelijke uitbreiding en uitbreiding van samenstelling; o.a. directeur patiëntenzorg, hoofdverpleegkundigen, bedrijfsleiders,..) en op elke site te installeren. We bevelen aan het medisch auditcomité in zijn oorspronkelijke goed werkende vorm te behouden, naast een VIMcommissie. Het gevaar bestaat dat men door uitbreiding met andere disciplines en bredere opdrachten het vertrouwen dat bestaat binnen dit goed werkend medisch orgaan zal afzwakken Vertegenwoordiging vanuit dit medisch auditcomité naar de VIM-commissie of linken leggen 16

17 met de VIM commissie kan wel vruchten afwerpen en zijn belangrijk voor het totale overzicht van alle incidenten. (Aanb) Het kwaliteitshandboek is een weerslag van twee situaties. De situatie van ZNA met aparte erkenningsnummers voor elke site en de situatie van ZNA met één erkenningsnummer (sinds 2007). Enerzijds bevat het handboek informatie over het kwaliteitsbeleid en kwaliteitsinitiatieven in de aparte sites, anderzijds worden vanaf juli 2007 ook ZNA overkoepelende acties gerapporteerd. De eenmaking van het erkenningsnummer is de incentive geweest om het kwaliteitsbeleid vanuit een duidelijkere visie te gaan sturen. (AV) Kwaliteitsinitiatieven en verbeteracties gaan veel ruimer dan het kwaliteitshandboek. Los van de gekozen kwaliteitsinitiatieven onder de verplichte 4 domeinen, heeft ZNA tal van overkoepelende projecten opgezet (19 in bijlage bij het handboek). Ook los van deze overkoepelende projecten beschikt het ZNA over tal van verbeterprojecten en vermeldenswaardige initiatieven en verwezenlijkingen. (SP) Het kwaliteitshandboek is onvolledig uitgewerkt. De verschillende stappen, zoals de regelgeving voorschrijft, zijn niet allemaal even goed uitgewerkt. De gegevensverzameling waarop een analyse en een gemotiveerde keuze naar verbeterdoelstellingen dient te gebeuren, ontbreekt voor alle onderdelen binnen het kwaliteitshandboek. Momenteel is het niet duidelijk welke knelpunten het ziekenhuis voor elk domein heeft opgelijst, hoe zij hiertoe gekomen zijn en waarop men de uiteindelijke selectie heeft gebaseerd. (TK) Volgende verbeteracties werden geselecteerd; onder het domein klinische performantie werd gekozen voor malnutritie, voor het domein operationele performantie werd de schoonmaak van gecontamineerde kamers gekozen, op medewerkersvlak kiest men voor de opvolging van absenteïsme en op gebruikersvlak voor financiële informatie. (AV) De doelstellingen zijn niet altijd even SMART opgemaakt. Het is nochtans belangrijk doelstellingen zo specifiek en meetbaar mogelijk te omschrijven, zodat gericht hiernaartoe kan gewerkt worden met specifieke acties en hieraan gekoppelde timing. Metingen op zich mogen niet als verbeterdoelstelling benoemd worden, maar maken deel uit van een actieplan. De opvolging van bepaalde projecten verloopt niet steeds even consequent (bv. bepaalde metingen worden niet uitgevoerd, men heeft geen zicht op (wel of geen) verbeteracties op de afdelingen naar aanleiding van teruggekoppelde resultaten van tevredenheidenquêtes, ). (TK) Momenteel is de verdere uitwerking en opvolging van de verbeterdoelstellingen per domein overgeheveld naar elk een ander departement (respectievelijk werd het klinische domein onder het departement patiëntenzorg gebracht, het domein operationele performantie onder het departement housekeeping, het domein medewerkers onder het departement administratie en het domein gebruikers naar het departement HRM). Het is belangrijk voldoende linken en opvolging te voorzien vanuit deze verschillende departementen met het Q-team. Momenteel is dit onvoldoende geïnstalleerd. (TK) Binnen de evaluatie door de medewerkers is gekozen voor de opvolging van het ziekteverzuim. Het opvolgen van absenteïsme geeft slechts een fractie weer van de evaluatie door medewerkers van het ziekenhuis. Het is belangrijk een systeem uit te werken waarbij een zo volledig en getrouw mogelijke weergave kan bekomen worden van de verwachtingen, noden en waarden binnen de gehele groep van medewerkers. (TK) Men heeft geen volledig zicht op alle kwaliteitsinitiatieven binnen het ziekenhuis. Hierdoor kan het gebeuren dat soortgelijke projecten los van elkaar in ontwikkeling gebracht worden en zo 17 Auditverslag ZNA, Antwerpen, E 009, oktober 2009

18 onnodig en dubbel werk geleverd wordt. (TK) Het is belangrijk te streven naar een systeem waardoor projecten in opstartfase gelokaliseerd kunnen worden en zo nodig gebruik kunnen maken van het Q-team als facilitator bij de uitbouw van hun project. (Aanb) In 2008 stond de campus ZNA Sint-Erasmus voor een belangrijke keuze. Een grondige analyse van de situatie in ZNA Sint- Erasmus deed beseffen dat de activiteiten en configuratie zou moeten veranderen om ZNA Sint-Erasmus een voortbestaan te verzekeren. Dit bleek meteen het moment om enkele vernieuwende ideeën te introduceren om de bekendheid van het ziekenhuis en de samenwerking met de huisartsen van de omgeving aan te halen. Deze zorgstrategische visie van Sint-Erasmus werd mooi uitgewerkt in een draaiboek en goedgekeurd op de Raad van Bestuur. Als antwoord hierop is een kernteam samengesteld om het conceptueel kader te schetsen en de voorbereidingen te treffen om het project in de praktijk vorm te geven. Het project is onderverdeeld in 4 grote hoofdstukken: patiëntenonthaal, kwaliteit, planbare zorg, communicatie. (SP) Bij het ontstaan van ZNA in 2004 bestonden er in de verschillende campussen FONA registraties (op papier) waarbij de nadruk vooral lag op het registreren van fouten, ongevallen en bijna accidenten. (AV) De terugkoppeling bestond voornamelijk uit een statistische verwerking van de gegevens en feedback naar de afdelingen. Gestructureerde analyses en verbeteracties waren niet georganiseerd. Het geheel was vooral een zaak van de patiëntenzorg. (TK) Het ZNA veiligheidsmanagementsysteem is in uitbouw en is nog niet ZNA-breed van toepassing. (TK) Vanaf september 2009 werd op 13 pilootafdelingen (verdeeld over 6 sites) een elektronisch meldsysteem ingevoerd. De afdelingen werden gekozen omwille van hun affiniteit of interesse met het onderwerp (bv. hadden vroeger zelf een eigen meldsysteem, ). (AV) De instelling is mee ingestapt in het FOD-project rond de patiëntenveiligheid. Een cultuurmeting werd uitgevoerd, geanalyseerd en besproken. De uitbouw van het nieuwe incidenten-meldingssysteem is goed doordacht met aandacht voor anonimiteit. Er zijn lessen getrokken uit de ervaringen met de FONA-registratie, de cultuurmeting en het aanvoelen van de noodzaak tot het oprichten van een VIM-commissie(s). (SP) Projectfiches i.v.m. patiëntveiligheid werden opgemaakt met inbegrip van het volledige projectverloop. Recent werd ook een nota uitgewerkt met voorstellen tot de verdere uitbouw van het patiëntenveiligheidsbeleid in ZNA (bv.: voorstellen uitbouw commissie, voorstellen omkadering, ). Men denkt eraan vorming te voorzien voor alle deelnemers van de VIMcommissie (opleiding in retrospectieve en /of prospectieve analyse). Na de testfase wordt het meldsysteem aangepast op basis van de bemerkingen van de pilootafdelingen. (SP) Binnen de uitwerking van het incidentenmeldingsysteem werden heel wat sterke punten vastgesteld zoals het voorleggen van dit systeem aan de medische raad, het uitwerken van een manifest/charter van de patiëntenveiligheid, de risicostratificatie van de meldingen en het anoniem doorgeven van elke melding met hoogste risico score aan de directie, automatische clustering van gelijkaardige incidenten... Het systeem omvat verschillende aspecten van een lerende organisatie. Elke melding krijgt een uniek nummer. Via dit nummer kan de melder zijn melding volgen doorheen het gehele opvolgingsproces. Bij de melding zelf wordt gevraagd naar analyse van het incident en de eventuele verbeteractie. (SP) We bevelen aan het incidentenmeldingsysteem te beschouwen als één van de kanalen waarlangs mogelijke risico s kunnen gedetecteerd worden. Het is aangewezen om los van het 18

19 meldingsysteem ook andere kanalen aan te spreken. Zo is de link met klachten en met kwaliteitsverbetering in het ziekenhuis noodzakelijk om een ruimer beeld te verkrijgen. Ook de klinische aspecten moeten voldoende aan bod komen binnen het globale risicomanagement van het ziekenhuis. Het is belangrijk om naast het meldingsysteem ook actiever op zoek te gaan naar mogelijke klinische risico s (bv. onderzoek van onverwachte overlijdens). (Aanb) We bevelen aan de betrokkenheid van de artsen bij het VIM-systeem en bij de uitwerking van verbeteracties te bewaken. De opname van een arts in de VIM-commissie(s) eventueel aangevuld met specialisten naargelang het gekozen verbeterthema, kan hierbij faciliterend werken. (Aanb) We bevelen aan het thema risicomanagement (klachten, kwaliteitsprojecten, incidentenmelding ) als thema te behandelen bij de inscholing van nieuwe medewerkers. (Aanb) Sectie IV.3 Formele afspraken De algemene regeling met de artsen van ZNA werd in oktober 2006 goedgekeurd. (AV) Er is geen financiële regeling voor ZNA. Er is een financiële regeling in onderhandeling, er is een akkoord over een raamovereenkomst, men verwacht de finalisatie van de financiële regeling eind (NC) Er is geen medisch reglement voor ZNA uitgeschreven. Ontwikkeling van een medisch reglement zal worden aangevat na de finalisatie van de financiële regeling. (NC) Niet alle operatiekwartieren en intensieve zorgen afdelingen beschikken over een reglement waarin de werking en afspraken worden beschreven. (NC) SLA s met ondersteunende diensten en diensten waarmee men samenwerkt, zijn niet steeds uitgewerkt. (AV) Er werden tal van voorbeelden gezien van verslaggeving (van beleidsorganen, officiële comités, spoedoverleg, verbetertrajecten) die op een zeer professionele manier gebeurt. In vergaderverslagen worden beslissingen (bv. in een besluitenlijst) en actiepunten met timing en aanduiding van verantwoordelijken zeer duidelijk neergeschreven. (SP) 19 Auditverslag ZNA, Antwerpen, E 009, oktober 2009

20 Artikel V. Sectie V.1 Middelen Infrastructuur ZNA heeft niet voor al zijn campussen een geldig brandweerattest. (NC) In november 2008 werd het zorgstrategisch plan voor ZNA goedgekeurd door de Vlaamse overheid. Er is een principieel akkoord over de bouw van een nieuw ziekenhuis, ter vervanging van de campi Stuivenberg en Sint-Erasmus. Het eerste lastenboek voor deze nieuwbouw is klaar. Daarnaast zijn er in campus Jan Palfijn verbouwingswerken aan de gang met VIPAsubsidiëring (KOP). De bestaande hospitalisatieafdelingen zullen dan uitgebreid worden met 10 extra bedden, waardoor men afdelingen met 40 bedden creëert. In de huidige fase 2 worden de diensten spoedgevallen, CSA en labo vernieuwd en wordt één vleugel aan het uiteinde uitgebreid. In fase 3 wordt een uitbreiding aan de voorzijde van het ziekenhuis voorzien, in fase 4 de complete renovatie van het bestaande gebouw. Op campus Middelheim is een uitbreiding voorzien voor UKJA en van het medisch-technisch blok. Het financieel technisch plan hiervoor zal in 2010 bij VIPA ingediend worden. Daarnaast zullen een aantal afdelingen gerenoveerd worden met federale middelen. (AV) Er is een groot verschil tussen het aantal erkende bedden (2143) en het aantal opgestelde bedden (1903) in ZNA. (AV) o Twee geriatrische verpleegafdelingen op campus Sint-Elisabeth werden gesloten wegens personeelstekort. Wanneer personeel kan aangetrokken worden wil men deze afdelingen opnieuw openen. o Op campus Middelheim is een wisselafdeling vrijgehouden voor de renovatie van de materniteit. Van zodra deze afdeling vrijkomt, zal deze ingericht worden als een tweede geriatrische afdeling. o Op de campi Stuivenberg en Sint-Erasmus is er de laatste jaren een sterke daling van het aantal klassieke hospitalisaties ten voordele van het aantal daghospitalisaties. Hier zijn minder bedden opgesteld dan erkend, het nieuwbouwproject voorziet hier in een afbouw van erkende bedden. o Men wilt in ZNA drie nieuwe geriatrische afdelingen openen op de campi Hoge Beuken, Jan Palfijn en Stuivenberg, maar deze plannen kunnen voorlopig niet uitgevoerd worden omdat men er kampt met plaatstekort. 20 Naar de toekomst toe voorziet men belangrijke zorgstrategische verschuivingen binnen ZNA. o Op campus Middelheim wil men het aantal opgestelde bedden verhogen met 24G en 30A. Verder zullen alle kinderpsychiatrische bedden van UKJA gecentraliseerd worden campus Middelheim. o Op campus Jan Palfijn wil men het aantal opgestelde bedden optrekken na bouw van een nieuwe beddenvleugel met 53 C/D, 32 G en 6 Sp-palliatief. o Voorlopig wordt uitgegaan van een nieuwbouwziekenhuis voor STER met een capaciteit van 450 bedden.

21 o Na verhuis van de kinderpsychiatrische afdelingen wil men op campus Hoge Beuken 60 G-bedden opstellen. o Voor de andere campi zijn geen wijzigingen in beddenopstelling gepland. Volgens de ZNA-procedure wordt het periodiek onderhoud van toestellen opgevolgd door de diensten zelf, zij dienen de biotechnische dienst te verwittigen als één van hun toestellen een periodiek onderhoud moet krijgen. Sommige toestellen kunnen geprogrammeerd worden en geven zelf aan wanneer ze een periodiek onderhoud moeten krijgen. Deze toestellen worden dan door de diensten binnengebracht op de biotechnische dienst. Deze procedure van periodiek onderhoud is niet door alle betrokkenen gekend en niet sluitend. Bv. op het verloskwartier van campus Middelheim heeft men geen zicht op het periodiek onderhoud van de couveuses. Dit toezicht gebeurt volgens de leidinggevenden vanuit de biotechnische dienst. Verder heeft men geen centraal overzicht op de cyclus van onderhoud van medisch materiaal. (TK) Sectie V.2 ICT Op verschillende niveaus komt onvoldoende ICT-ondersteuning van processen als een knelpunt naar boven (MKG, financiële transparantie, registratiegegevens via patiëntenadministratie voor beleidsondersteuning diensten, ). (TK) Binnen ZNA zijn heel wat softwareapplicaties in gebruik in de zorg. M2M wordt in heel ZNA gebruikt als resultatenviewer. De operatiekwartieren gebruiken verschillende softwaresystemen. Op campus Middelheim gebruikt men een planningssysteem voor het OK binnen E-Care. Naast de planningsmodule bevat dit systeem ook het procedureboek van OK. Op de OK s van de STER-campi werd recent Pro-Track ingevoerd als opvolgingssysteem, verbonden met het planningssysteem Ultra-agenda. Op het OK van Jan Palfijn gebruikt men het plannings- en opvolgingssysteem van Health One. (AV) Op alle spoedgevallendiensten wordt E-Care gebruikt voor het verpleegkundig dossier en als opvolgingssysteem. (SP) Elk op zich functioneren deze uitstekend, maar er is geen campusoverschrijdende koppeling. (Aanb) Men werkt in ZNA nog met klassieke radiologiebeelden. Problemen op het gebied van continuïteit van zorg werden o.a. vastgesteld op de dienst oncologie, waar RX-foto s worden meegegeven aan patiënten en men daardoor soms geen zicht meer heeft op oude beelden en de evolutie van een ziektebeeld. PACS werd recent aangekocht en in het najaar 2009 zal de aanvang van implementatie starten. (TK) Via Monitor V2 zijn een beperkt aantal centraal geregistreerde datagegevens beschikbaar voor verpleegafdelingen. Op de meeste verpleegafdelingen maakt men weinig of geen gebruik van deze data. Als reden hiervoor wordt het gebrek aan gebruiksvriendelijkheid en de problemen betreffende validatie vernoemd. Op één van de geriatrische afdelingen was een hoofdverpleegkundige wel erg vertrouwd met het gebruik van deze data: hier werden ze gebruikt voor benchmarking en kwaliteitsevaluatie. We bevelen aan om vorming te organiseren over het gebruik van dit systeem en data op maat van de afdelingen terug te koppelen. (Aanb) 21 Auditverslag ZNA, Antwerpen, E 009, oktober 2009

22 Sectie V.3 Patiëntendossier Op tal van diensten werd een versnipperd patiëntendossier aangetroffen. (TK) Op het gros van de diensten in ZNA wordt met een papieren patiëntendossier gewerkt. Daarnaast is er een applicatie in M2M die voornamelijk uit een resultatenviewer inclusief ontslagbrieven bestaat. Op sommige plaatsen wordt M2M al als een elektronisch dossier gebruikt. M2M bevat op campus St. Elisabeth bv. het elektronisch dossier voor kinesisten, ergotherapeuten, logopedisten en sociale dienst. Aanvragen voor diëtiste gebeuren via M2M, maar niet alle diëtisten schrijven hun patiëntgerelateerd verslag neer in M2M. Op campus Jan Palfijn wordt M2M gebruikt door de palliatieve equipe, sociale dienst en de psycholoog. Deze informatie is beschikbaar voor verpleegkundigen op de afdeling. Op campus Jan Palfijn wordt een elektronisch medisch dossier gebruikt, Health One (H1). Op de spoedgevallendiensten en OK Middelheim wordt gewerkt met E-Care. Voor PAAZ en EPSI werd een elektronisch patiëntendossier ontwikkeld. (AV) Er bestaan binnen ZNA verschillende medische dossiers voor één patiënt. De verschillende medische dossiers die binnen ZNA van één patiënt bestaan worden niet samengevoegd in een centraal medisch archief. Op elke campus is er een medisch archief. De meeste dossiers worden op de campussen zelf bewaard. Niet alle medische dossiers worden echter in het archief bewaard. Sommige afdelingen bewaren dossiers van patiënten in een eigen archief op de afdeling (bv. op de oncologische afdelingen). Ambulante medische dossiers worden vaak op de consultatie bewaard. Naast de archieven op campusniveau bestaat er een centraal archiefsysteem voor de campussen Middelheim, Jan Palfijn, Sint-Elisabeth en Konigin Paola Kinderziekenhuis. Dossiers met behandeljaar vanaf 1/1/2004 worden in het archief op campus Sint-Elisabeth bewaard. Dossiers met behandeljaar voor 1/1/2004 worden door een externe firma (IronMountain of IMO) in Brussel bewaard. Opvraging van deze dossiers gebeurt per mail, met vermelding van het laatste behandeljaar. De levering gebeurt tweemaal per week in ZNA Middelheim. Bij hoogdringendheid kunnen dossiers naar de aanvrager gefaxt worden. Het systeem van archivering garandeert niet dat behandelende artsen steeds toegang hebben tot alle noodzakelijke medische gegevens. (NC) Sommige medische dossiers van opgenomen patiënten zijn blanco. Zo werden op de afdeling D2 (orthopedie) op campus Stuivenberg 5 medische dossiers ingekeken waarin geen enkele nota terug te vinden was over anamnese, klinisch onderzoek, diagnose of evolutie van de patiënt (soms zelfs na de ingreep). (NC) Sinds 2007 startte ZNA met de introductie van Sara-i bij de huisartsen. Deze webapplicatie stelt huisartsen in de mogelijkheid om de medische gegevens online te raadplegen. (SP) 22

23 Artikel VI. Sectie VI.1 Medewerkers Personeelsbeleid De afdeling HRM binnen ZNA is gecentraliseerd (locatie Stuivenberg) en telt 4 HRM managers. Op de aparte campussen is er steeds iemand lokaal verantwoordelijk voor de personeelsadministratie en de lonen. De centrale cel vorming maakt deel uit van de HRM cel. (AV) Paramedici zijn in loondienst. Enkel op geriatrische en Sp-(revalidatie)afdelingen en op het brandwondencentrum maken ze deel uit van het vaste team en worden ze aangestuurd door de hoofdverpleegkundige van de betreffende afdeling. Paramedici werkzaam op andere afdelingen maken deel uit van de bedrijfseenheid polyvalente zorg en worden aangestuurd door de hoofdkinesist. (AV) Er zijn binnen ZNA 3326 verpleegkundigen werkzaam. (AV) Voor 2394 bedden is er een middenkader vereist van VTE. Men beschikt, verdeeld over de verschillende campi, over 17 VTE verpleegkundig middenkader. (SP) Er is binnen het verpleegkundig departement veel aandacht voor taakuitzuivering zodat verpleegkundigen zich beter kunnen concentreren op patiëntgerelateerde taken en verpleegkundige activiteiten. (SP) Men gaat zo de uitdaging aan om hoogstaande kwalitatieve en veilige zorg te verlenen in combinatie met een gunstige arbeidssituatie voor de zorgverleners en mee te werken aan een professionalisering van het beroep - Via optilog (leeg / vol systeem) worden verpleegkundigen zoveel mogelijk ontlast van logistieke taken. - I- transport optimaliseerde het intern patiëntentransport. Via een centraal oproepnummer kan men vanuit de verpleegafdelingen beroep doen op een logistiek medewerker voor transport van patiënten. Door de centrale dispatching en het aan- en afmelden van de medewerkers is de beschikbaarheid van de logistieke medewerkers gestegen en de wachttijden verkort. - Roomservice met maaltijdbediening door departement hotelservice. - In het kader van redesign verpleegmodel werd een steekproef gedaan bij 840 verpleegkundigen (Multi - momentopname). Hieruit bleek dat verpleegkundigen nog 20% bezig zijn met indirecte patiëntenzorg (veel administratieve taken). Verbeteracties situeerden zich al op gebied van administratieve vereenvoudiging en het elektronisch verpleegdossier zou in de toekomst een meerwaarde kunnen bieden (vb. automatisch genereren van MVG II registratie). - Op een groot aantal diensten worden verpleegkundigen ondersteund door administratieve medewerkers. Afdelingen kunnen zelf invullen hoeveel van hun vooropgestelde personeelstarget ze hieraan besteden. - Ook de keuze voor het zorgmodel teamverpleging met een gestructureerd zorgteam, waarbij men als streefdoel de totaalzorg via patiëntentoewijzing vooropstelt, kadert in deze zienswijze. People management is een belangrijk werkveld binnen het ziekenhuis, met aandacht voor de schaarste aan verpleegkundigen, actieve werving en personeelsretentie. (SP) 23 Auditverslag ZNA, Antwerpen, E 009, oktober 2009

24 Het aanwervingsbeleid is actief via verschillende kanalen: op de website is er een deelsite jobs binnen ZNA, waar men niet alleen alle vacatures kan terugvinden, maar ook getuigenissen, arbeidsvoorwaarden en personeelsvoorwaarden. (SP) Onder de noemer nurse your talent werd een opendeurdag gehouden met rondleidingen en workshops. In het kader van toekomstige potentiële aanwerving worden, vooral tijdens de vakantieperiodes, jobstudenten ingezet als zorgkundigen. In 2008 werden 202 jobstudenten ingezet, samen goed voor 1600 dagen. Voor de werving en de contracten doet men beroep op een interimkantoor. Men heeft geen zicht op de aanvraag van de attesten als zorgkundigen. (TK) Men beschouwt dit als een taak van het interimkantoor, maar dit wordt niet gespecificeerd in het contract met het kantoor. (AB). Voor de begeleiding van stagairs werkt men met stagementoren. Het retentiebeleid werd uitgewerkt met aandacht voor taakuitzuivering, vervolmakingsmogelijkheden (vb. opleiding spoed en intensieve zorgen tot behalen van een bijzondere beroepstitel), aandacht voor ergonomie (cursussen tiltechnieken, aandachtspunt bij renovatie en nieuwbouwprojecten) (SP), aandacht voor balans werk-privé (ruime mogelijkheden op het gebied van jobtime) en incentives (vb. allerhande kortingen binnen de lijst van personeelsvoordelen). Sinds 2009 werden voor alle medewerkers functioneringsgesprekken ingevoerd. Het streefdoel is een jaarlijks gesprek per medewerker. Evaluatiegesprekken gaan tweejaarlijks door. (AV) In 2008 verlieten 80 verpleegkundigen en 191 verzorgenden ZNA. Via exitinterviews tracht men de kennis over eigen sterktes en zwaktes verder uit te breiden. Afhankelijk van de situatie en de keuze van de medewerker kunnen deze doorgaan met het afdelingshoofd, de bedrijfsleider of een HRM medewerker. Er is steeds terugkoppeling naar het verpleegkundig departement. Naar aanleiding van hoge absenteïsmecijfers en meer specifiek een hoog aantal langdurig zieken (voor september 2009 bedroeg het aantal langdurig zieken binnen de zorg 150 medewerkers (80 VTE) op een totaal van 3500 medewerkers) werden een aantal verbeterprojecten opgestart. Voor verpleegkundigen met rugklachten wordt er gezocht naar aangepast werk (groot aandeel administratief werk) zonder loonverlies. Wanneer medewerkers zich ziek melden, dienen ze dit rechtstreeks aan de hoofdverpleegkundige te doen. Op deze manier wordt enerzijds de drempel voor onrechtmatig ziekmelden verhoogd en anderzijds geeft dit de mogelijkheid om een eerste gesprek aan te knopen in het kader van opvolging. Het doel is de drempel voor terugkeer na langdurige ziekte te verlagen door tijdig de nood aan aangepast werk of herscholing bespreekbaar te maken. Bij problematisch verzuim zijn er gesprekken met medewerkers door de hoofdverpleegkundige met ondersteuning van een HRM-medewerker. In het kader van medewerkertevredenheid ging er in 2005 een bevraging door. De resultaten waren weinig bruikbaar en de techniek werd verlaten. Van januari tot mei 2008 werden er door het managementcomité cultuursessies gehouden: een bevraging op het gebied van de waarden binnen de verschillende ZNA campi. Hieruit vloeiden 13 ziekenhuisbrede projecten voort. Er is een mobiliteitsbeleid uitgewerkt. Hierbij wordt het principe gehanteerd dat wie de vraag naar mutatie stelt, binnen de twee maanden naar de andere afdeling kan, mits goedkeuring van de andere afdeling. Doordat men in het verleden merkte dat verpleegkundigen die wilden muteren niet steeds ondersteund of gestimuleerd werden door de hoofdverpleegkundigen, werd hiervoor een centraal meldpunt welzijn per campus opgestart. Wanneer medewerkers niet gericht reageren op een vacature, wordt er een gesprek aangegaan om samen te zoeken welke 24