nutritionday worldwide: uitleg & definities voor de formulieren /6

Transcriptie

1 nutritionday worldwide: uitleg & definities voor de formulieren /6 Algemeen: 1. Datum: 06/11/ Instellingscode: de code (4 getallen) invullen die u van het coördinatiecentrum in Wenen heeft gekregen. 3. Afdelingscode: de code (4 getallen) invullen die u van het coördinatiecentrum heeft gekregen. 4. Patiënt (4 initialen): Initialen aangeven. Voorbeeld Peter Smit => P E S M 5. Patiënt ID (nummer onderzoek): Geef elke patiënt een nummer en bewaar dit goed voor de informatie na 30 dagen. Dit nummer ook op de formulieren 3a en 3b zetten. 6. Geslacht (v/m): invullen v voor vrouw, m voor man. 7. Geboortejaar (JJJJ): In 4 cijfers: Een van de mogelijke antwoorden kiezen en/of een toelichting geven op de stippellijn. (Meer opties zijn mogelijk). 9. Antwoorden door 'JA' of 'NEE' aan te kruisen 10. Kruis een van de mogelijke antwoorden aan streep meer aan indien gewenst. 11. Kies een van de antwoorden, indien u dit niet weet de laatste optie. 12. Een van de antwoorden aanstrepen. FORMULIER 1 afdeling / staf : 13. Actueel aantal bedden van de afdeling: Het aantal bedden dat op het moment van de meting bezet is. 14. Maximaal aantal bedden van de afdeling: Het totaal aantal bedden van de afdeling. 15. Belangrijkste patiëntengroep: De onderstaande codes gebruiken, bij gebruik van meer codes een komma gebruiken. 16. Zorgverleners op de afdeling (exclusief Schoonmaak): Geef aan het totale aantal zorgverleners op de afdeling (artsen, consulenten, verpleegkundigen etc.) tijdens de ochtenddienst op nutritionday en geef aan wie in opleiding is of niet in opleiding. Exclusie van schoonmaak tenzij betrokken bij de voedingszorg. 17. Opmerkingen: Ruimte voor aanvullende informatie en rapportage voor problemen tijdens het invullen van de vragenlijsten.

2 nutritionday worldwide: uitleg & definities voor de formulieren /6 FORMULIER 2 ( alle patiënten van de afdeling ): Te includeren patiënten: Alle volwassen patiënten aanwezig op de afdeling tussen uur tot uur dus van de start van de eerste dienst van de verpleegkundigen op dag 1 tot de start van de eerste dienst van de verpleegkundigen op dag 2 inclusief alle opnamen en ontslagen binnen deze periode. 18. Formuliernummer: Afhankelijk van het aantal patiënten dat op de afdeling is opgenomen heeft u meer dan één van deze formulieren nodig. Geeft het volgnummer hier aan. 19. Patiëntencode 1+2: Bij patiëntencode 1 aangeven of de patiënt hulp nodig heeft bij het invullen van de vragenlijst (H), niet mogelijk (NA) of geen afgifte informed consent (C) om in het onderzoek te participeren. Bij patiëntencode 2 aangeven of de patiënt in terminale fase is (t) of niet (n). 20. Lengte/Gewicht: Gewicht in kg en lengte in cm 21. Hoeveel verschillende geneesmiddelen oraal?: Vul in hoeveel verschillende soorten orale geneesmiddelen de patiënt heeft voorgeschreven gekregen. 22. Opnameduur (dagen): Het totale aantal dagen dat de patiënt in de instelling opgenomen is: Opgelet: dit is inclusief nutritionday. 23. IC-verblijf: Heeft de patiënt op een Intensive care unit gelegen? Svp antwoorden met JA (J) of NEE (N). 24. Duur sinds operatie (dagen): Vul hierin het aantal dagen dat de patient post-operatief is (exclusief OK dag, inclusief nutritionday). 25. Voedingsbehandelplan: Aub het corresponderende nummer invullen. Speciaal dieet is bv natriumbeperkt, lactosevrij, streng vetbeperkt. Niet een diabetesdieet. 26. Vul in wat van toepassing is, meerdere opties mogelijk. *)Voor de vraag 'aangetaste organen': als 14 = kanker, dienen ook de documenten 1 tot 3 ingevuld te worden. Download via de knop 'questionnaires' de relevante documenten op de 'nutritionday' website.

3 nutritionday worldwide: uitleg & definities voor de formulieren /6 Patiëntformulier 3a: Datum, patiëntnummer en initialen, instelling en afdelingscode invullen door de afdelingsmedewerkende. 27. Wat was uw gewicht 5 jaar geleden (kg)?: Vul uw gewicht van 5 jaar geleden in, indien u dit niet weet kunt u de vraag overslaan. 28. Hoeveel pillen en vloeibare geneesmiddelen neemt u dagelijks (totaal aantal)?: Kies het juiste antwoord. Elke dosis is als 1 stuk gerekend, onafhankelijk van hoeveel druppels (10 of 15 etc.) zijn gebruikt. Patiëntformulier 3 b Datum, patiëntnummer en initialen, instelling en afdelingscode invullen door de afdelingsmedewerkende. 29. Keuze aangeven voor één maaltijd: Aub aangeven in de rondjes onder de borden hoeveel u heeft gegeten Aub aangeven welke maaltijd is gebruikt! 31. Geef aan hoeveel glazen/kopjes met dranken heeft gebruikt sinds de vorige maaltijd en gedurende deze maaltijd. 1 glas / kopje is ongeveer 200 ml. Patiënten lijsten uitkomsten (alle patiënten van het onderzoek): Uitkomsent: de uitkomsent worden 30 dagen na nutritionday geëvalueerd. 32. Datum Resultaat: Hier de datum invullen van de uitkomsten dd/mm/jjjj 33. patiëntgegevens: Geef hier patiëntengegevens voor eigen gebruik of plak een patiënten sticker. 34. Kamernummer (optioneel): evt. Kamernummer noteren. 35. Ontslagdatum: Aub datum van ontslag aangeven: dd/mm/jjjj

4 nutritionday worldwide: uitleg & definities voor de formulieren /6 36. Resultaat code (A, B, C, ): Het resultaat vermelden op het Geef de letter aan die overeenkomst met de code. (D=herstel inclusief herstelafdeling in het ziekenhuis, externe instellingen, een ander ziekenhuis of particuliere instelling) 37. Opmerkingen: Ruimte voor aanvullende informatie en rapportage voor problemen tijdens het invullen van de vragenlijsten. Formulier 1_oncologie (behandelplan voeding en kanker van de afdeling) Formulier 1_oncologie moet door een medewerker van de afdeling ingevuld worden. Op dit formulier wordt informatie over de de structuur van de afdeling wat betreft totale organisatie en specifiek oncologie gerelateerde zaken. 38. Kies alstublieft het juiste antwoord. U kunt meer antwoorden aanstrepen indien nodig of geef andere opties aan in de laatste kolom. 39. Kies alstublieft het antwoord per regel door het aanstrepen van de juiste kolom. Kies alstublieft alleen één antwoord in een van de kolommen of kies de laatste optie. Formulier 2_oncologie (afdeling alle patiënten met kanker) Alle volwassen patiënten aanwezig op de afdeling tussen uur tot uur dus van de start van de eerste dienst van de verpleegkundigen op dag 1 tot de start van de eerste dienst van de verpleegkundigen op dag 2 inclusief alle opnamen en ontslagen binnen deze periode. 40. Polikliniek/Afdeling: Geef alstublieft aan of de patiënt een afdeling (w) of poliklinisch (o) opgenomen is. 41. Doel van therapie: Geef aan bij elke patiënt: c=curatief - doel van de therapie is de kanker genezen, p=palliatief - levensverlengende therapie (genezen van kanker is niet mogelijk) of t=terminaael zorg - patiënt zal binnenkort overlijden aan de gevolgen van de kanker. 42. Reden van opname: Geef de reden van de huidige ziekenhuisopname aan. Kies het corresponderende nummer. De code staat onderaan dit 43. Actuele diagnose kanker: Geef de actuele diagnose van kanker aan. Kies het corresponderende nummer. De code staat onderaan dit

5 nutritionday worldwide: uitleg & definities voor de formulieren /6 44. Duur sinds diagnose kanker: Geef aan hoe lang geleden de diagnose kanker is gesteld. Kies het corresponderende nummer. De code staat onderaan dit 45. Stadiëring kanker: Geef het stadium van de huidige kanker aan. kies de stadiëring van 0 - IV of van het stadiëringssysteem gegeven op het 46. Duur sinds eerste therapie voor de huidige vorm van kanker: Geef aan hoe lang geleden de therapie is gestart. Kies het corresponderende nummer. De code staat onderaan dit 47. Therapie situatie: Geef aan welke therapie situatie de patiënt ondergaat. Kies het corresponderende nummer. De code staat onderaan dit 48. Infecties: Geef aan of de patiënt een bewezen infectie heeft. kies (1) voor geen infectie, (2) voor een locale infectie of (3) voor een algehele infectie. Kies het corresponderende nummer. De code staat onderaan dit 49. Bloedwaarde (CRP): Indien het CRP van de patiënt bekend is hier de uitslag geven. Geef de waarde waarin de CRP uitslag is gegeven (mg/dl of mg/l). 50. Bloedwaarde (Albumine): Indien het Albumine van de patiënt bekend is hier de uitslag geven. Geef de waarde waarin de Albumine uitslag is gegeven (g/dl of g/l). 51. Voedingsbehandeling: Geef de huidige voedingsbehandeling aan van de patiënt.. Kies het corresponderende nummer. De code staat onderaan dit Formulier 3_oncologie: Patiëntenformulier Datum, patiëntnummer en initialen, instelling en afdelingscode invullen door de afdelingsmedewerkende. 52. Wat was uw normale gewicht voor u ziek (kanker) werd? Schrijf hier uw normale gewicht in kg voor u ziek (kanker) werd. Sla de vraag over als u het antwoord niet weet. 53. Uw huidige gewicht: schrijf hier uw huidige gewicht in kg. Sla de vraag over als u het antwoord niet weet. 54. Gewichtsverandering: Geef aan of u gewenst of onbedoeld gewicht heeft verloren of bent aangekomen. Kies met een x een van de onderstaande antwoorden. 55. Geef op elke vraag antwoord door in elke rij één van de antwoorden aan te strepen. 56. Activiteiten: Kies met een x een van de onderstaande antwoorden. Elk nummer correspondeert met een van de punten op de formulieren.

6 nutritionday worldwide: uitleg & definities voor de formulieren /6 Bron 45. Stadiëring kanker National Cancer Institute EORTC QLQ c30: TEC3_English.pdf 56. WHO/ECOG Performance Scale Eastern Cooperative Oncology Group Robert Comis M.D. Group Chair Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5: , Leden van de NutritionDay oncologie groep Dr. Jan Arends - Department of Medical Oncology Tumor Biology Centre, Albert-Ludwigs-Universitaet, Freiburg, Germany Dr. Michael Hiesmayr - Dept. of Cardiac- Thoracic- Vascular Anaesthesia & Intensive Care, Medical University Vienna Mag. Elisabeth Hütterer - Dep. of internal Medicine and Dep. of Oncology, Medical University of Vienna Dr. Gabriela Kornek - Dep. of internal Medicine and Dep. of Oncology, Medical University of Vienna Sigrid Kosak, MA - Central Coordination Centre nutritionday worldwide c/o Austrian Society of Clinical Nutrition, Vienna Austria Dr. Alessandro Laviano - Central ESPEN Educational Committee, Department of Clinical Medicine, University of La Sapienza, Viale dell Università 37, I Rome, Italy Dr. Karin Schindler - Senior researcher, Dept. of Endocrinology and Metabolism, Medical Clinic III, Medical University of Vienna Dr. Pierre Singer - Central ESPEN Executive Committee; General Intensive Care Department, Rabin Medical Centre University Hospital, Beilinson Campus Petah Tiqwa, Israel Johanna Tripamer, MSc - Central Coordination Centre nutritionday worldwide c/o Austrian Society of Clinical Nutrition, Vienna Austria